葉天士醫案精華


痢將兩月,目微黃,舌白口乾唇燥赤,腹滿,按之軟,竟日小便不通,病者自述肛門窒塞,努掙不已,僅得迸出粘積點滴。若有稀糞,自必傾腸而多,思夏秋間暑濕內著為痢,軒岐稱曰滯下,謂滯著氣血,不獨食滯一因。凡六腑屬陽,以通為用,五臟為陰,藏蓄為體,為瀉後痢,脾傳腎則逆,即土克水意。然必究其何以傳克之由,蓋伏邪垢滯,從中不清,因而下注矣。遷延日久,正氣因虛。仲景論列三陰,至太陰篇中,始挈出腹滿字樣,脾為柔臟,惟剛藥可以宣揚驅濁,但今二腸窒痺,氣不流行,理中等法,決難通腑,考內經二虛一實者治其實,開其一面也。然必溫其陽,佐以導氣逐滯,欲圖扭轉機關,舍此更無他法。

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舌白渴不欲飲,心腹熱,每痢必痛,肛墜,痢又不爽,微嘔有痰,口味有變,頭中空痛,兩頰皆赤,此穀氣蒸濕,熱鬱於腸胃,清濁交混,忽加煩躁,難鳴苦況,法當苦寒泄熱,辛香流氣,滲泄利濕,蓋積滯有形,濕與熱本無形質耳。

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夏秋痢疾,固是濕熱傷氣,脾胃氣滯,後重裡急不爽,古方香連丸,取其清裡熱,必佐理氣,謂氣行斯濕熱積聚,無容留矣。知母生地,滋陰除熱,治陰分陽亢之火,與痢門濕熱大異,蓋滋則呆滯,氣鈍窒塞,宜乎欲便不出,究竟濕熱留邪仍在,附桂熱燥,又致肛墜,痛如刀割,理中益氣,東垣成法,僅僅升舉下焦清陽,未能直透腸中,再用大黃重藥,兼知母生地等味,更令傷及下焦,書義謂諸痢久都屬腎傷,小腹墜忌冷,顯然是下症。議用升陽,亦須下治。

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暑必挾濕,傷在氣分。古稱滯下,此滯字非停滯飲食,言暑濕內侵,腑中流行阻遏而為滯矣。消導升舉溫補,暑邪無有出路,胸痞不飢不食,粘膩未已,而肛門沉墜裡結,三焦皆受邪蒸,上下渾如兩截,延為休息痢疾,纏綿展轉,豈旦晚驟愈之病。

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瀉痢兩月,肢高浮腫,高年自屬虛象,但胸脘痞悶,納穀惡心,每利必先腹痛,是夏秋暑熱鬱滯於中,虛體挾邪,焉有補澀可去邪扶正之理,恐交節令變症,明是棘手重症矣。

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脈右數左細數,面垢舌燥,白苔點點,肌膚甲錯,左脅動氣,伏暑當秋涼而發,初病如瘧,當從苦辛寒法,裡邪熾烈,變為下痢,胃津液劫,陰液大耗,昔賢於熱病受涸,急以救陰為務,苟胃關得蘇,漸以冀安,否則犯喻氏所指客邪內陷。液枯致危之戒矣。

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瀉痢起於長夏,醫謂時令濕熱,胃苓湯芩芍法,固非謬訛,因高年腎陽肝陰先虧,使客氣內擾,阻遏中流,乏砥柱坐鎮,致狂瀾滔天耳,病經兩旬不減,重陰無陽,驗諸神識甚清,其外邪為少,而內損為多,八脈無權,下無收攝,漏卮不已,理必生陽泄,下焦冷,此皆陰陽二氣絕微,治病則夯,治本則宜,非置之不理。實究天人而已。

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初起無寒熱,即瀉痢嘔惡不食,乃噤口痢重病。夫暑邪之傷,由口鼻吸氣而入,邪與水穀交混,蒸變濕熱,釀為積滯膿血,腸胃氣窒,欲解不能通爽,遂致裡急後重,香連苦辛,理氣導濕清熱,初用頗是,皆緣勞碌之人,非膏粱溫養之質,淡薄積勞,中氣易傷,四十日來,積少痛緩,醫稱病解,而食不下咽,不知飢飽。診得脈弦形衰,舌白,不渴飲水,日瀉數行,全是胃倒氣奪,中宮損極,下關不攝。谷不能咽,焉能承受湯藥,藥味氣劣,胃衰必惡,久痢久瀉,務在能食。古人非醒脾胃,即安腎攝納,再詢粉漿下咽,或嗆或噎。議以上脘宜通其清陽,下焦當固其滑脫,仿古方中參苓白朮散末,當以米飲日服二次,間以不膩滑之物,食些少勿多,以示胃之所喜為補,必須胃氣漸蘇,方可轉危為安。

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邪陷瘧後變痢,傷及厥陰,症見氣上撞心,飢不能食,乾嘔腹痛,全是肝病。肝為至陰之臟,相火內寄。仲景治法,不用純剛燥熱之藥,以肝為剛臟故也。今正交土○,土木為讎,五日內未為穩當。

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當年痢久,用三神丸得效,是脾腎兩困,兼由氣分之滯,體質陽虛,遇冷病加。今病起長夏,小水不通,必系夏熱阻其宣化,久則氣血凝著,而為腸紅,為與桂苓甘露飲,分消其濕。

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