時病論

清 雷豐

卷之八

冬傷於寒大意

經曰︰冬傷於寒。謂交立冬之後,寒氣傷人。其能固密者,何傷之有?一有不謹,則寒遂傷於寒水之經,即病寒熱無汗,脈來浮緊,名曰傷寒是也。一交春令,便不可以傷寒名之。然冬令受寒,有淺深之別焉,深者為中,淺者為冒。蓋中寒者,寒邪直中於三陰之裡,故有吐瀉腹痛,急宜熱劑祛寒。冒寒者,寒邪冒于軀殼之外,則有寒熱身疼,不難一汗而愈。傷寒、中寒、冒寒,略述其概。猶有冬溫之証,不可不詳。冬溫者,冬應寒而反溫,非其時而有其氣,人感之而即病者是也。宜用辛涼之法,慎勿誤用麻、桂、青龍,若誤用之,必變証百出矣。此四者,乃冬時即病之新感也,倘受微寒微溫之氣,當時未發,必待來春而發者,便是伏氣之病,須別諸溫而治之。

或問曰︰曾見東垣之書,已有冬傷於寒,春必病溫等論。先生拾前人之唾余,竟以為獨開生面之創,欺人乎?抑亦自欺之甚也?答曰︰子言過矣﹗豐亦見《此事難知》之內,有論四篇,所云都是五行生克有餘不足,所勝所不勝之理,其義難明,誠難知之書也。豐今分論八篇,以為時証提綱,其理透徹,閱者易知,明出冬傷於寒之新感,所見何証;冬傷於寒,春必病溫之伏氣,所見何証;一一詳明,了如指掌。

與東垣之論,意思懸殊,何嘗拾其唾余,以為己出耶﹗此猶應試,共一題目,而文字實不雷同,奚敢欺人複自欺耳﹗然乎否乎?

傷寒

傷寒者,由冬令之寒邪,傷於寒水之經也。考諸賢之書,皆謂霜降之後,春分以前,有感觸者,是為傷寒。據六氣而推之,似乎不然。蓋霜降之後,猶是燥金主氣,有感之者,是涼氣也。如或天氣大寒,即《金匱》所謂未至而至也,春分以前,正是風木司權,有感之者,是風邪也,如或天氣大寒,即《金匱》所謂至而不去也,若此則界限分矣。其實傷寒之病,確在乎立冬之後,寒水主政之時,一交春令,風木主政,便不可以傷寒名之。即有寒熱為病,與傷寒相似者,便是先賢所謂春應溫而反寒,寒疫之病也。夫傷寒之為病,頭疼身痛,寒熱無汗,脈來浮緊者,宜用辛散太陽法去前胡、紅棗,加紫蘇、蔥白治之,如體實邪盛者,仲聖麻黃湯亦可用之。若果有汗,脈浮而緩,便是傷風之病,倘誤用之,變証蜂起矣。此略述寒邪初傷太陽寒水之經之証也。其傳經、兩感,合痛、並病,及誤治、變証、壞証,仲景書中細詳,可毋重贅。

豐嘗謂凡學時病者,必須參讀仲景《傷寒論》,庶可融會貫通,否則不可以言醫也。

中寒

中寒者,交一陽之後,時令過於嚴寒,突受寒淫殺厲之氣,卒然腹痛,面青吐瀉,四肢逆冷,手足攣蜷,或昏閉身涼,或微熱不渴等証。丹溪曰︰倉卒中寒,病發而暴,難分經絡,溫補自解,斯說似乎滅裂,其實有三陰之別焉。蓋太陰中寒,則脘中作痛,少陰則臍腹作痛,厥陰則少腹作痛。見証既分,更當審其脈象,如沉緩中太陰,沉細中少陰,沉遲中厥陰,若此別之,庶幾導 。如果脈微欲絕,昏不知人,問之不能答,似此難分經絡,始可遵丹溪用溫補之劑,急擬挽正回陽法治之。三陰中寒,皆以甘熱祛寒法治之。若寒中太陰,以乾薑為君,少陰以附子為君,厥陰以吳萸為君。吐甚加藿香、豆蔻,瀉甚加蒼朮、木香,筋攣者佐以木瓜、橘絡,呃逆者佐以柿蒂、丁香。臨証之間,切宜細辨而治,庶無貽誤。

冒寒

冒寒之病,偶因外冒寒邪,較傷寒則輕,比中寒甚緩。蓋傷寒傷乎六經,中寒直中乎裡,惟冒寒之病,乃寒氣罩冒于軀殼之外,而未傳經入裡也。是以遍體 疼,頭亦微痛,畏寒發熱而乏汗,脈象舉之而有餘,宜辛溫解表法治之。服藥之後,務宜謹避風寒,覆被而臥,俾其微微汗出而解,否則傳經入裡,當審何經而分治之。倘或伏而不發,來年必發為春溫、風溫等病,不可以不知也。

冬溫

昔賢謂冬應寒而反溫,非其時而有其氣,人感之而即病者,名曰冬溫是也。其勞力辛苦之人,動作汗出,溫氣乘襲,多在於表;其冬不藏精之人,腎經不足,溫氣乘襲,多在於裡。冬溫雖發於冬時,然用藥之法,與傷寒迥別。蓋溫則氣泄,寒則氣斂,二氣本屬相反,誤用辛溫,變証迭出矣。其証頭痛有汗,咳嗽口渴,不惡寒而惡熱,或面浮,或咽痛,或胸疼,陽脈浮滑有力者,乃溫邪竄入肺經也,宜用辛涼解表法
加連翹、象貝治之,口渴甚者,溫邪入胃腑也,再加蘆根、花粉治之。如或下利,陰脈不浮而滑,溫邪已陷於裡也,宜以清涼透邪法加葛根、黃芩治之。倘熱勢轉劇,神氣昏憒, 語錯亂,舌苔轉黑者,不易治也,勉以祛熱宣竅法治之,紫雪丹亦可用之。種種變証,不能盡述,須仿諸溫門中之法可也。

或問︰冬溫發熱而不惡寒,倘惡寒者,為何病也?答曰︰冬溫惡寒,偶亦有之,良由先感溫氣,即被嚴寒所侵,寒在外而溫在裡,宜用辛溫解表法先去寒邪,繼用涼解裡熱法而清溫氣。又問曰︰傷寒冒寒皆惡寒,何以別之?曰︰傷寒冒寒初起無口渴,以此別之?曰︰溫邪當發為冬溫,倘其微者,伏而不發,為何病也?曰︰伏而不發,來春必變為溫毒也。凡治時病者,新邪伏氣,切要分明,庶不至千里毫厘之失。

又問︰先生之書,專為六氣而設,風、寒、暑、濕、燥,皆已詳明,何獨火証不詳?恐為不全之書,而火証可補述否?答曰︰子不知君火秉權之候,有溫病、溫毒也;相火主政之時,有熱病、暑病也。君相司令而病者,非火証而何?何不全之有哉﹗況火為陽邪,其証最著,如脈數有力,舌苔黃燥,或目赤,或口渴,或喉痛,或溺紅,皆火証也,法當清涼治之。其餘五志之火,龍雷之火,悉屬內傷,茲不論之。

擬用諸法

辛散太陽法︰(見前)

挽正回陽法︰(見前)

甘熱祛寒法︰治寒邪直中三陰之証。

甘草(二錢,炙) 淡乾薑(一錢) 淡附片(一錢) 淡吳萸(一錢)
用開水略煎,冷服。

此即仲景四逆湯也。擬加吳萸之大熱,祛厥陰之寒邪,以之治寒中三陰,最為中的。 庵原解曰︰寒淫於內,治以甘熱,故以薑、附大熱之劑,伸發陽氣,表散寒邪;甘草亦散寒補中之品,又以緩薑、附之上僭也。必冷服者,寒盛於中,熱飲則格拒不納,經所謂“熱因寒用”,又曰“治寒以熱,涼而行之”是也。

辛涼解表法︰(見前)

清涼透邪法︰(見前)

祛熱宣竅法︰(見前)

辛溫解表法︰(見前)

涼解裡熱法︰(見前)

備用成方

麻黃湯︰治傷寒太陽病,惡寒發熱,頭痛項強,無汗而喘,脈浮而緊者。

麻黃 桂枝 杏仁 甘草
水煎,溫服,覆取微汗。

葛根湯︰治傷寒太陽未罷,又傳陽明,脈浮長,緣緣面赤,頭痛連額,發熱惡寒而無汗,目痛鼻乾不得眠等証。

葛根 麻黃 桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗
水煎,溫服,取微似汗。

小柴胡湯︰治傷寒少陽病,往來寒熱,口苦耳聾,脅滿脈弦,目眩,不欲食,心煩喜嘔,及婦人傷寒,熱入血室等証。

柴胡 人參 製夏 黃芩 甘草 生薑 大棗
水煎,溫服。

理中湯︰治傷寒太陰病,自利不渴,寒多而嘔,腹痛便溏,脈沉無力,或厥冷拘急,或結胸吐蛔,及感寒霍亂。

人參 白朮 炮薑 炙草
本方加附子名附子理中湯。

真武湯︰治少陰傷寒腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,或咳或嘔,或小便利,及太陽病發汗,汗出不解,仍發熱,心悸頭眩,筋惕肉瞤,振振欲擗地,氣虛惡寒。

附子 白芍 白朮 茯苓
加生薑,煎服。

四逆湯︰治三陰傷寒,身痛腹痛,下痢清穀,惡寒不渴,四肢厥冷,或反不惡寒,面赤煩躁,裡寒外熱,或乾嘔,或咽痛,脈沉微細欲絕。

附子 乾薑 炙甘草
水煎,冷服。

豐按︰傷寒之方,計有一百一十三道,長沙書中,已全備矣。凡學醫者,必須熟玩。今錄此六方,不過明六經傷寒之用,其寒邪化熱,及傳變諸方,不能盡錄,當閱傷寒之書,自明著矣。

千金陽旦湯︰治冬溫脈浮發熱,項強頭痛。

桂枝 白芍 黃芩 甘草
加薑、棗,煎服。

千金陰旦湯︰治冬溫內寒外熱,肢節疼痛,中挾寒食。

即陽旦東加乾薑。

豐按︰陽旦湯,主治先感冬溫,又被風寒所遏之病。陰旦湯主治體質本寒,忽受冬溫之病。如咳嗽口渴甚者,薑、桂究難浪用。凡一切溫熱之病,最忌辛溫之藥,偶或用之,非本質屬寒,即外加寒氣,倘拘於陽旦陰旦,為冬溫一定之方,不亦惑乎﹗

臨証治案

傷寒調治失法變証

須江毛某,患傷寒之病,壯熱不退,計半月來,前醫當汗不汗,當下不下,調治失法,變為神昏譫語,循衣摸床,舌苔黃燥,脈來沉實,此傷寒誤治之變証也。速宜攻下之劑,蕩熱保津,倘以硝、黃為砒鴆者,則不可救。即以大承氣東加生地、石膏,煎一大劑,午後服頭煎,未見動靜,薄暮服次煎,至四更時分,得硬屎數十枚,譫語漸少,手足漸定,肌膚微汗,身熱退清,神識亦稍省矣。次日複邀豐診,脈形仍實不柔,舌苔尚少津液,此餘熱未淨也,當守原方,再服一帖。其兄恐藥力太過。

豐曰︰必要脈象轉柔,舌苔轉潤,裡熱始盡,否則餘邪複聚,遂難治矣。複將原方煎服,服下又得硬屎數枚。其兄急來問曰︰次煎可服否?豐曰︰往診再議。幸得脈轉平緩,舌苔亦見有津,改用仲景炙甘草湯除去桂枝、薑、棗,加入柏子、茯神,連服數煎,得全瘥耳。

程曦曰︰凡治病必以脈舌為主。若遇神昏譫語,循衣摸床之証,倘其脈見軟弱者,舌淡苔微者,皆不可攻也。必須脈來沉實,或大有力,舌苔黃燥,或起芒刺,方可攻之。以上見証,有虛有實,或補或攻,當細別之,又不可執于承氣一法也。

傷寒吐蛔

新定章某,患傷寒六、七日來,身熱如焚,前醫初用辛散,繼用苦寒,熱仍不退,更加嘔逆吐蛔,四末微冷,急來求治於豐。診其脈,細小而沉,舌苔白薄。豐曰︰此陰陽錯亂之証,將成蛔厥之征。思先哲云︰雜病吐蛔責於熱,傷寒吐蛔責於寒。即用椒、薑以溫其中,桂枝以透其表,參、附以扶其正,連、梅以安其蛔,更佐豆蔻和中止嘔也。令服一劑,嘔逆已定,四末轉溫,惟軀熱未清。姑守舊方,除去薑、附,加入芩、柴,一服中機,後議數方並效,調理半月得安。

陽體中寒仍用熱劑而愈

水姜某,稟體屬陽,生平畏嘗熱藥,一日腹中作痛。比豐診之,兩手之脈皆沉遲,舌根苔白。豐曰︰此寒氣中于太陰,理當熱藥祛寒。曰︰素不受熱藥奈何?曰︰既不任受,姑以溫中化氣為先,中機最妙,否則再商。即以豆蔻、砂仁、吳萸、烏藥、木香、濃朴、蘇梗、煨薑,服之未驗。複診其脈,益見沉遲,四肢逆冷更甚。豐曰︰寒邪深入,誠恐痛厥,非薑、附不能效也。雖然陽臟,亦當先理其標。即用甘熱祛寒法加肉桂、白芍治之,遂中病機,腹痛頓減,脈形漸起,手足回溫,改用調中,始得安適。可見有病有藥,毋拘稟體陰陽,但陽體中寒,辛熱不宜過劑;陰質患熱,寒涼不可過投;遵《內經》“衰其大半而止”最妥。

冬溫肺胃合病

城北方某,木火體質,偶患冬溫,約有半月矣,治療乏效,轉請豐醫。按之脈形洪數,兩寸極大,苔黃舌絳,口渴喜涼,喘咳頻頻,甚則欲嘔,痰內時有鮮紅。思《內經》有肺咳之狀,咳甚唾血,胃咳之狀,咳甚欲嘔之文。此顯系肺胃受邪,明若觀火矣。見前方都是滋陰滋血之劑,宜乎冰炭耳。豐用清宣金臟法去桔梗,加花粉、鮮斛治之,迭進五劑,諸証漸平,調治旬餘遂愈。

冬溫新感適值經行

徽歙鮑某之女,閨中待字,經水素不調勻,一月兩期,難免血海無熱。一日忽患冬溫,發熱咳嗽,胸閉喉疼,天癸又至。斯時用芩、連、梔子,以卻其溫,實有礙乎經事。倘用歸、芎、艾葉,以調其經,實有礙乎溫氣。細推其証,口不作渴,其邪在肺而不在胃,腹不作痛,其經因熱而不因寒。古人雖謂室女莫重于調經,然今溫邪告急,不得不先治標。其實清肺之方,治上而不妨下。遂用牛蒡、象貝、桔梗、射干、桑葉、薄荷、蔞皮、叭杏,青果為引。連服三劑,軀熱退清,咳嗽亦衰大半,但腹內轉疼,天癸滴瀝靡盡。仍照原方,益以香附、澤蘭,又服數煎,諸恙平複矣。

冬溫傷陰將欲成損

豐于冬至赴龍掃墓,經過安仁街,適有楊某患冬溫未愈,有相識者,謂豐知醫,楊即懇診。查其所服之方,非辛溫散邪,即苦寒降火,皆未得法。其脈細小滑數,咳嗽痰紅,發熱顴赤,此溫熱傷陰之証也。當用甘涼養陰,辛涼透熱,虛象已著,急急堤防,若再蔓延,必不可挽。即用清金寧絡法去枇杷葉、麥冬,細地改為大地,再加丹皮、地骨、川貝、蟬衣治之,服至五帖,熱退紅止矣。豐返,複過其處,見病者面有喜色,謂先生真神醫也,病勢減半,惟KT 咳嗽數聲,日晡顴赤而已。診之脈亦稍和,此欲愈之象也。

姑照原方去旱蓮、蟬蛻,加龜版、鱉甲,令其多服,可以免虛。歲暮以茶食來謝,始知其恙全可。