訂正仲景全書傷寒論注 | 清 吳謙 |
經云︰諸痙項強，皆屬於濕。又云︰諸暴強直，皆屬於風。論曰︰太陽病，發汗太多，因成痙。夫六氣皆足以致痙，不專在濕也；六經皆有痙証，亦不專在太陽一經也。蓋身以後，屬太陽，凡頭項強急，項背几几，脊強反張，腰似折，髀不可以曲， 如結，皆太陽痙也。身以前屬陽明，頭面動搖，口噤齒齘，缺盆紐痛，腳攣急，皆陽明痙也。身之側屬少陽，口眼喎邪，手足牽引，兩脅拘急，半身不遂，皆少陽痙也。至若腹內拘急，因吐利後而四肢攣急者，未嘗非太陰痙也。惡寒蜷臥，尻以代踵，脊以代頭，俯而不能仰者，未嘗非少陰痙也。睪丸上升，宗筋下注，少腹裡急，陰中拘攣，膝脛拘急者，未嘗非厥陰痙也。大抵痙以狀名，而痙因筋急，故凡六經筋病，皆得以痙稱之。其因於風寒者，必發熱惡寒而無汗，其脈浮緊，其狀身強直而口噤，即經所云︰諸病強直，皆屬於風者也。其勢勁急，故名曰剛痙。其因於風濕者，發熱汗出，不惡寒，其脈浮緩，其狀項強几几，而身不強直，即經所云︰諸痙項強，皆屬於濕者也。其勢濡弱，故名曰柔痙。若夫因誤汗亡陽，津竭無以養筋而致痙者，即本論所云︰太陽病，發汗太多而成痙，又非因濕因風，而卻因燥者也。蓋痙之始，本非正病，多雜於他病之中，如婦人之脫血，跌撲之破傷，俱能致痙。今見患此者，悉指為風，殊非確論。學人當於証中審察風、寒、濕、燥、內外、虛實之因，分別施治，庶不致誤，慎勿概指為風也。
傷寒所致太陽病，痙、濕、暍，此三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之。
【按】“傷寒所致”四字，甚無所謂，衍文也。
【注】傷寒，太陽經中之一病，非謂太陽經惟病傷寒也。蓋以六氣外感之邪，人中傷之者，未有不由太陽之表而入者也。痙，風邪也。濕，濕邪也。暍，暑邪也。夫風寒暑濕之病，固皆統屬太陽，然痙、濕、暍三種，雖與傷寒形証相似，但其為病傳變不同，故曰宜應別論也。
【集注】方有執曰︰痙、濕、暍三者，皆風寒之變証。既成變証，則當別為立論。然自風寒變來，本屬太陽，猶有風寒涉似之疑，須當並為辨論。
病身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。
【注】病患身熱惡寒，太陽証也。頸項強急、面赤目赤，陽明証也。頭熱，陽鬱於上也；足寒，陰凝於下也。太陽之脈，循背上頭；陽明之筋，上挾於口。風寒客於二經，則有頭搖、口噤、反張、拘強之証，故名痙病也。
【集注】方有執曰︰此以痙之具証。言身熱頭熱，面赤目脈赤，陽邪發於陽也。足寒，陰邪逆於陰也。獨頭面搖，風行陽而動於上也。卒，忽然也。噤，寒而口閉也，言忽然唇口吻合，噤急而飲食不通也。背反張者，太陽之脈挾背，寒則筋急而拘攣，熱則筋緩而縱馳也。然剛、柔二痙，則各見証之一偏，惟風寒俱有而致証者，則具見也。
鄭重光曰︰此總論痙之經俞皆病，氣血並傷，而為強急反張之証也。風濕俱有，故為痙之具証也。
太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙。
【注】太陽病發熱，脈當浮大，脈若沉細，兼少陰也。今發熱脈沉細，而名曰痙者，何也？以其已病痙証，而得沉細脈，不可名太陽、少陰傷寒之脈，當名太陽風濕痙病之脈也。因風邪鬱於陽，故病發熱也。濕邪凝於陰，故脈沉細也。此承上條痙病得沉細脈之義，非謂太陽病發熱，脈沉細，即名之曰痙病也。
【集注】方有執曰︰發熱，太陽未除也。沉，寒也。細，濕也。
程知曰︰脈沉細，法宜救裡，而痙又為燥熱之病，故《金匱》謂難治。謂未可輕同於太陽發熱脈反沉之例也。
張璐曰︰發熱脈當浮數，而反沉細，知邪風為濕氣所著，所以身雖發熱，而脈不能浮數，是陽証見陰脈，故
《金匱》指為難治也。
程應旄曰︰痙病有同有獨，固以其獨者名之矣。然脈在太陽，更有獨而無同，以頭面搖，口噤背反張之証，合沉細之脈，雖有太陽發熱等証，不致為傷寒所溷，乃可定其名曰痙也。
太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
【按】反惡寒之“反”字，衍文也。剛痙証應惡寒，非反也。
【注】痙病既屬太陽，當以太陽虛實例之。故曰︰太陽病發熱無汗，惡寒，為實邪，名曰剛痙；發熱汗出，不惡寒，為虛邪，名曰柔痙。此詳申上二條痙病虛實，非謂太陽病，發熱無汗、惡寒，汗出不惡寒，即名之曰剛、柔痙病之証也。
【集注】程知曰︰太陽病，發熱，無汗，惡寒，為傷寒；發熱，汗出，惡風，為傷風；發熱，汗出，不惡寒，為溫熱。以証有頸項強急，甚則反張，故不謂之風寒、溫熱病，而謂之痙也。
張璐曰︰《金匱》云︰太陽病無汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不能言，欲作剛痙，葛根湯主之。即是申明此條之義，而補其治法也。無汗而小便少者，以太陽、陽明二經之熱，聚於胸中，延傷肺金清肅之氣，內外不能宣通故也。又云︰太陽病，其証備，身體強几几然脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之，即是申明此條之義，而補其治法也。其証備，則發熱汗出等証，《金匱》已詳，不必贅矣。
太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。
【注】此略其証脈，單舉痙之頸項強急者，以明其治也。太陽脈，下項循肩挾脊；陽明脈循喉嚨，入缺盆，貫膈、下乳內廉。太陽主後，前合陽明；陽明主前，後合太陽。今邪壅於二經之中，故有几几拘強之貌也。太陽之強，不過頸項強；此痙之強，則不能俯仰，項連胸背而俱強，故曰項背強几几也。無汗惡風，實邪也，宜葛根湯發之，即桂枝東加麻黃、葛根，兩解太陽、陽明之邪也。
【集注】方有執曰︰几几，鳥之短羽者，動則引頸几几然。形容病患之頸項俱病者，俯仰不能自如之貌。
太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
【注】太陽病，項背強几几，無汗惡風者，實邪也。今反汗出惡風者，虛邪也，宜桂枝加葛根湯，解太陽之風，發陽明之汗也。
【集注】汪琥曰︰太陽病項背強矣，複几几然，頸不得舒，頸之經屬陽明，項背與頸几几然，其狀當無汗，今反汗出、惡風，仲景法︰太陽病汗出惡風者，桂枝湯主之。今因其几几然，故加葛根於桂枝湯中，以兼祛陽明經之風也。
桂枝加葛根湯方
於桂枝湯內，加葛根三兩，餘依桂枝湯法。
太陽病，發汗太多，因致痙。
【注】以上論痙，皆外感風、寒、濕而為病也。若太陽病發汗太多，津液大亡，表氣不固，邪風乘虛而入，因成痙者，乃內虛之所致也，不可以柔痙、剛痙例之，宜以桂枝加附子湯，以固表祛風為主治。由此推之，凡病出汗過多，新產亡血過多，而變生此証者，皆類此也。
【集注】程應旄曰︰即此一端推之，則知此病得之亡津亡血，而因虛致寒，因虛致燥者不少。蓋陽氣者，柔則養筋，發汗太多，則亡其陽，而損其經脈之血液故也。
濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黃。
【注】濕家，謂病濕之人。濕之為病，或因外受濕氣，則一身盡痛，或因內生濕病，則發熱身黃。若內外同病，則一身盡痛發熱，身色如熏黃也。熏黃者，濕盛之發黃，屬脾之瘀濕，故其色暗如煙熏也。不似傷寒熱盛之發黃，屬陽明之鬱熱，故其色明如橘子色也。
【集注】張璐曰︰濕証發黃，須分陰陽表裡，陽濕在裡，茵陳蒿湯；在表，麻黃連招赤小豆湯。陰濕在裡，白朮附子湯；在表，麻黃白朮湯，此陰濕在表而發黃也。《金匱》有云︰濕家身煩痛，可與麻黃加朮湯。蓋寒與濕合，不宜大汗，故加白朮。以麻黃得朮，則汗不致於驟發；白朮得麻黃，則濕滯得以宣通也。
濕家病，身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，納藥鼻中則愈。
【注】此申上條，詳其証出其脈，以別其治也。濕家病，身上疼痛發熱，面黃而喘，此內生外受之濕病也。外宜羌活勝濕湯，內宜茵陳五苓散，喘甚大陷胸丸。若更頭痛鼻塞而煩，其脈大，証類傷寒，但其人裡和能食，知非傷寒，不可發汗，乃濕邪之病在頭，故頭痛鼻塞，惟宜納藥鼻中，取黃水從涕出，自可愈也。所納之藥，即瓜蒂散類也。
【集注】鄭重光曰︰身上疼痛發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞，則寒濕之邪客於上焦。經曰︰因於濕，首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。
太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痺。濕痺之候，其人小便不利，大便反快。但當利其小便。
【注】濕家脈浮細，濕在外也，當汗之。今太陽病，關節疼痛而煩，小便不利，大便反快，脈不浮細而沉細，是濕邪內盛而為濕痺不通之候也。故但當利其小便，使濕從小便而去，乃濕淫於內之正治也。
【集注】成無己曰︰濕盛則濡泄。小便不利，大便反快者，濕氣內流也。但當利其小便，以宣泄腹中濕氣。古云︰治濕不利小便，非其治也。
方有執曰︰此以濕之入裡者言也。關節疼痛者，寒濕之氣，走注內滲，所以脈沉而細也。痺以疼痛言。小便不利，大便反快者，濕即水，水不外滲，則橫流不遵故道。利其小便者，導其遵故道而行也。
張志聰曰︰關節者，腰背肘膝之大關，大筋之所統屬，不同於骨節也。濕流關節，大筋不和。故疼痛痺閉也。濕傷太陽，筋脈澀滯，故名濕痺，利其小便，則水道行而決瀆無愆，濕邪去而筋脈調和矣。
濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆、向火。若下之早則噦，胸滿，小便不利，舌上如苔者；以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水，而不能飲，口燥煩也。
【注】濕家但頭汗出，乃濕氣上淫之汗，非陽明之熱不得越也。濕家背強，乃濕氣澀滯之重強，非痙病之拘強也。欲得覆被向火，非外惡寒，乃濕盛生內寒也。若誤以濕淫之頭汗，為陽明瘀熱之頭汗而下之，寒濕之氣，乘虛入胸則胸滿，入胃則噦矣。寒濕不化，故小便不利。胸中有寒，故舌上滑白如苔。丹田有熱，故口燥渴。欲得水而不能飲，由胸中有寒濕故也。
【集注】成無己曰︰傷寒則無汗，濕家雖有汗而不能周身，故但頭汗出也。
程應旋曰︰雖渴欲得水似熱，而不能飲可辨，則只是口燥煩，而實非胸中燥煩可知，証同病別也。
濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。
【注】此承上條濕家誤下之逆也。濕家誤下，胸滿而噦，小便不利，舌上如苔，口燥渴不能飲，已屬逆矣，尚在可治。此誤下後，額汗不已，微喘不止，是陽脫於上也；小便反利，下利不止，是陰脫於下也。陰陽相離，故死也。
【集注】方有執曰︰治濕當利其小便，而以小便利主死，何也？誤治而陰陽散亡也。
程知曰︰濕之中人，陰先受之，故本經濕証，多從助陽溫散為治，若妄下，則陽虛陰盛而不可救矣。額上汗出微喘，虛陽欲上脫也；二便不禁，盛陰欲下脫也。陰陽離決，死矣﹗
病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。
【注】病者，謂一身盡痛之病患也。濕家一身盡痛，風濕亦一身盡痛。然濕家之痛，則重著不能轉側；風濕之痛，則輕掣不可屈伸，此痛之有別者也。至於發熱，濕家之熱，早暮不分微甚；風濕之熱，則日晡必劇。此得之於汗出當風，或久傷濕，複受風冷所致也。
【集注】張志聰曰︰汗出當風，則為風濕；久傷取冷，則為寒濕。
張錫駒曰︰發熱日晡所劇者，日晡而陽氣衰，陰氣盛，濕為陰邪，故主旺時而甚也。
問曰︰風濕相摶，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？答曰︰發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。
【注】此詳風濕相摶，一身盡痛，不惟不可下，即發汗亦不可失其宜也。風陽邪，濕陰邪，風濕相摶，陰陽受邪，故一身盡痛也。法當汗出而解，值天陰雨不止，則濕氣盛，雖發其汗，汗大出而病不愈者，但以風氣去，濕氣在，是故不愈也。以其值濕盛之時，發其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治風濕者，必俟天氣晴明發其汗，但令其汗微微似欲出狀，則風與濕俱去，而病自解矣。
【集注】方有執曰︰陰雨不止，則濕不除，所以益當發汗也。然風濕本由汗出當風而得，則汗之大出者，必反濕轉加甚，微微似欲汗出，而不見出，則濕消而風散矣。此發汗之微機，後之人動輒以大汗為言者，去道遠矣。
張璐曰︰風濕相摶，法當汗出而解，合用桂枝加朮，使微微蒸發，表裡氣和，風濕皆去。正如濕家身煩痛，可與麻黃東加朮同義。
程應旄曰︰濕家不惟不可誤下，即汗亦不可誤汗。風濕相摶一証，一身盡疼痛，雖是微挾表邪，然其脈不浮，終是汗難大汗，治風兼治濕，但使微微似欲汗出者，是其法也。
傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。
【注】此承上條，詳申脈証，以明其治也。傷寒八九日，不嘔不渴，是無傷寒裡病之証也；脈浮虛澀，是無傷寒表病之脈也。脈浮虛，主在表，虛風也；澀者主在經，寒濕也。身體疼煩屬風也，不能轉側屬濕也，乃風濕相摶之証，非傷寒也，與桂枝附子湯溫散其風濕，使從表而解也。若脈浮實者，則又當以麻黃加朮湯，大發其風濕也。如其人有是証，雖大便硬，小便自利，而不議下者，以其非邪熱入裡之硬，乃風燥濕去之硬，故仍以桂枝附子湯去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其發汗，再奪津液也；加白朮，以身重著，濕在肉分，用以佐附子逐濕氣於肌也。
【集注】成無己曰︰煩者，風也。身疼不能自轉側者，濕也。經曰︰風則浮虛。《脈經》曰︰脈來澀者，為病寒濕也。
桂枝附子去桂枝加白朮湯方
附子（炮，去皮，破，三枚） 白朮（四兩） 生薑（切，三兩） 大棗（擘，十二枚） 甘草（炙，二兩）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痺，半日許，複服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、朮，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。
風濕相摶，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
【注】風濕相摶，骨節疼煩，重著不能轉側，濕勝風也。掣痛不可屈伸，風勝濕也。今掣痛不可屈伸，近之則痛劇，汗出、短氣，惡風不欲去衣，皆風邪壅盛，傷肌表也。小便不利，濕內蓄也。身微腫者，濕外薄也。以甘草附子湯微汗之，祛風為主，除濕次之也。以上二條，皆詳風濕之義，以明風濕之治也。
【集注】方有執曰︰摶，捏聚也。言風與濕捏合摶聚，共為一家之病也。煩，風也。痛，濕也。風淫則掣，濕淫則痛，風濕之邪注經絡，流關節，滲骨髓，身體所以煩痛、掣痛而不利也。近之則痛劇者，外邪客於內，迕之則逆也。短氣者，汗多亡陽而氣傷也。惡風不欲去衣者，以重傷，故惡甚也。甘草益氣和中，附子溫經散濕，朮能勝濕燥脾，桂枝祛風固衛，此四物者，所以為風濕相摶之的藥也。
吳人駒曰︰必脈之沉而細者，若浮大而盛，則風多而濕少，附子須在審之。
甘草附子湯方
甘草（炙，二兩） 附子（炮，去皮，破，二枚） 桂枝（四兩） 白朮（二兩）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食。汗止複煩者，服五合。恐一升多者，宜服六七合為妙。
【方解】風濕之治，用甘草附子湯，即桂枝附子湯去薑、棗加白朮也。去薑、棗者，畏助汗也。加白朮者，燥中濕也。日三服，初服一升，不得汗解，則仍服一升。若微得汗則解，解則能食，是解已徹也，可止再服。若汗出而複煩者，是解未徹也，仍當服之，但不可更服一升，恐已經汗，多服而過汗也，服五合可也。如不解，再服六七合為妙。似此服法，總是示人不可盡劑之意，學人於理有未解處，即於本文中求之自得矣。
太陽中熱者， 是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。
【注】中暑熱病，亦由太陽表入，故曰︰太陽中熱者， 是也。其人汗出惡寒，身熱而渴，頗似太陽溫熱之病。但溫熱無惡寒，以熱從內發，故雖汗出而不惡寒；中 惡寒者，以暑由外入，故汗出而惡寒也。究之於脈，溫熱之浮，必浮而實；中之浮，必浮而虛，以暑熱傷氣也。究之於渴，溫熱之渴，初病不過欲飲水；中 之渴，一病即大渴引飲也。溫熱則傳經，變病不一，中 則不傳，不愈即死也。雖同為太陽經中之病，而虛實施治不同，宜以人參白虎湯主治之。
【集注】方有執曰︰蒸熱謂之暑，傷暑謂之 。汗出惡寒者，太陽表不固也。身熱者，暑邪傷陽也。渴者，亡津液而內燥也。
程知曰︰此辨暑熱脈証也。太陽中熱者，謂是太陽表証而屬中熱也。均是太陽表病，汗出惡寒，身熱而不渴者，為中風；汗出身熱而渴，不惡寒者，為溫病。今汗出惡寒，身熱而渴，則是中 。 者，暑熱之氣也。不言 而言熱，以其胃熱為獨重也。裡有熱，故身熱而渴，暑傷氣，故汗出惡寒。
吳人駒曰︰不可因惡寒而用辛溫，又不可因汗出而固表，惟宜甘寒以解其暑熱可也。
太陽中 者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發汗則惡寒甚，加溫針則發熱甚，數下之則淋甚。
【注】此申上條，詳出証脈，戒人不可妄行汗、下溫針也。太陽中 ，無汗身重疼痛者，似傷寒也，但脈弦細芤遲，非傷寒脈也。且有小便已，而洒洒然惡寒毛聳之証，乃太陽膀胱表氣為暑所傷而然也。手足逆冷者，乃暑傷氣，氣傷不能達四肢，則寒也。小有勞身即發熱，口開前板齒燥者，乃勞則動熱，暑熱益烈，傷陰液也，此皆中 危証。若以發熱無汗，惡寒身痛，誤為傷寒之表，妄行發汗，則表氣愈虛，惡寒更甚也。若以手足逆冷，誤為陽虛，妄加溫針，則暑邪愈盛，發熱更熾也。若以壯熱齒乾，誤為胃火而數下，則水源竭澀，尿淋窘甚也。凡此之証，皆中 妄行汗、下、溫針致變，惟宜以白虎加人參湯主之。或人參湯調辰砂六一散亦可也。
【集注】成無己曰︰經云︰因於暑汗，煩則喘喝。口開，謂喘喝也，喘喝不止，故前板齒燥。
程知曰︰人身之陽，以汗而外泄；人身之陰，以熱而內竭。故 証禁用汗、下、溫針，謂汗則傷陽，下則傷陰，溫針則引火內入也。
張錫駒曰︰洒洒者，惡寒之象也。毛聳者，毫毛豎起也。
太陽中 者，身熱疼重，而脈微弱，此亦夏月傷冷水，水行皮中所致也。
【注】太陽中 之証，身熱疼重者，暑傷形也；脈微弱者，暑傷氣也。以此証脈揆之，亦其人夏月盛暑喜貪風涼，過飲冷水，水氣輸行於皮中，表為邪束，不得汗泄所致也。此時即以香薷飲、大順散汗之，可立愈也。若因循不治，則水氣既不得外泄於表而作腫，勢必內攻於裡而喘脹矣，是又當以葶藶大棗湯或瓜蒂一物散下之也。上條戒人不可汗下，此條示人宜當汗下。仲景之法，多是如此，蓋恐人固執失宜也。
【集注】方有執曰︰身熱疼重，而曰夏月傷冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而惡濕，水滲土而蒸發也。脈微弱者，熱則血乾而氣耗也。然夏月飲水，人之常事，而曰傷何哉？良由暑迫飲之過多，或得之冷水澡洗，暑反內入也。
張璐曰︰按論 三條，首言動而得之之病，謂中 ，屬外因；次言靜而得之之病，雖曰中 ，實暑病也，屬內因；末言因熱傷冷之病，乃中 之變証，屬不內外因，不得以三者混稱也。
程應旄曰︰可見中 之病，大都陽氣在表，而胃中虛冷，所以身熱疼重，而脈微弱。夏月飲冷水，裡陰鬱住表陽，水氣不得宣泄，而行於皮中，多有此証。此則開鬱宣陽，又為 証中增一義也。