訂正仲景全書傷寒論注

清 吳謙

卷六

辨太陰病脈証並治全篇

六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有濃薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人之臟氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠知乎此,又何疑乎?陽邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶﹗自後漢迄今,千載以來,皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經陰邪,謂為直中,抑知直中乃中寒之証,非傳經之邪耶﹗是皆未曾熟讀仲景之書,故有此誤耳﹗如論中下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裡,乃攻其表,溫裡宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽陽邪,傳入太陰,邪從陰化之寒証也。如少陰病下利,白通湯主之,此太陰寒邪,傳少陰之寒証也,如下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳厥陰之寒証也。皆歷歷可據,豈得謂傷寒陰不相傳,無陽從陰化之理乎?夫太陰濕土,純陰之臟也,故病一入太陰,則邪從陰化者多,從陽化者少。從陰化者,如論中腹滿,吐食,自利,不渴,手足自溫,時腹自痛,宜服理中、四逆輩者是也。從陽化者,如論中發汗後不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯;腹滿大實痛者,宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中,故腹滿、腹痛兩皆有之。然腹滿為太陰主病,心下滿為陽明主病,其陽明亦有腹滿者,以陽明腹滿與熱同化,故必有潮熱、自汗、不大便之証,而不似太陰與濕同化,有發黃、暴煩、下利穢腐之証也。誠能更於腹之時痛,大實痛,腹滿痛處,詳審虛實,斟酌溫下,則了無餘義矣。故以此括之,自知太陰之要法也。

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。

【按】吳人駒曰︰“自利益甚”四字,當在“必胸下結硬”句之下,其說甚是。若在“吐食不下”句之下,則是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景複曰若下之,無所謂也。

【注】太陰,脾經也,甚脈布胃中,絡於嗌。寒邪傳於太陰,故腹滿時腹自痛,寒邪循脈犯胃,故吐食不下,此太陰裡虛,邪從寒化之証也,當以理中、四逆輩溫之。若腹滿嗌乾,不大便,大實痛,始為太陰裡實,邪從熱化之証,當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛,而誤認為太陰實熱之滿痛而下之,則寒虛相摶,必變為臟結痞硬,及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱,後凡稱太陰病者,皆指此証而言也。

【集注】程應旄曰︰陽邪亦有腹滿,得吐則滿去而食可下者,今腹滿而吐,食不下,則滿為寒脹,吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛,得利則痛隨利減者,今下利而時腹自痛,則利為寒利,痛為寒痛也。曰胸下陰邪結於胸下之陰分,異於陽邪結胸之在胸,且按之而痛也。曰結硬,無陽以化氣則為堅陰,異於痞之濡而軟也。彼皆陽從上陷而阻留,此則陰從下逆而不歸,寒熱大別也。
吳人駒曰︰自利有時,而腹自痛,非若積蓄而常痛者,若以諸痛為實,從而下之,其滿益甚,必令胸下皆為結硬,而自利益甚矣。

傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。

【注】傷寒四五日,邪入太陰之時也。腹中痛,若不轉氣下趨者,屬陽明也。今腹中痛,轉氣下趨少腹者,乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實,而妄議下之意也。

【集注】方有執曰︰腹中痛轉氣下趨者,裡虛不能守,而寒邪下迫也。
張璐曰︰腹痛亦有屬火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者,定屬寒痛無疑。
魏荔彤曰︰此重在預防下利,而非辨寒熱也。玩“若”字、“欲”字,可見其辨寒邪者,自有別法。

自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。

【注】凡自利而渴者,裡有熱,屬陽也。若自利不渴,則為裡有寒,屬陰也。今自利不渴,知為太陰本臟有寒也,故當溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。

【集注】程知曰︰言太陰自利為寒,宜溫者也。少陰屬腎水,熱入而耗其水,故自利而渴。太陰屬脾土,寒入而從其濕,則不渴而利,故太陰自利當溫也。
程應旄曰︰三陰同屬臟寒,少陰、厥陰有渴証,太陰獨無渴証者,以其寒在中焦,總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火,底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴。太陽一照雷雨收聲,故發熱則利止,見厥而複利也。
魏荔彤曰︰“自利”二字,乃未經誤下、誤汗、誤吐而成者,故知其臟本有寒也。

理中丸方

人參 白朮 甘草(炙) 乾薑(各三兩)
上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎溫服之,日三四,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法以四物,依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

加減法︰若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩。吐多者,去朮加生薑三兩。下多者,還用朮;悸者,加 茯苓二兩。渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加乾薑,足前成四兩半。腹滿者,去朮加附子一枚。服湯後,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。

【集解】程應旄曰︰陽之動,始於溫,溫氣得而穀精運,穀氣升而中氣贍,故名曰理中,實以燮理之功,予中焦之陽也。蓋謂陽虛即中氣失守,膻中無發宣之用,六腑無洒陳之功,猶如釜薪失焰,故下至清穀,上失滋味,五臟凌奪,諸証所由來也。參、朮、炙草,所以守中州,乾薑辛以溫中,必假之以燃釜薪而騰陽氣,是以榖入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五臟六腑皆受氣矣,此理中之旨也。若水寒互勝,即當脾腎雙溫,加之以附子,則命門益而土母溫矣。白朮補脾,得人參則壅氣,故臍下動氣,吐多腹滿,皆去朮也。加桂以伐腎邪,加生薑以止嘔也,加附子以消陰也。下多者,濕勝也,還用朮燥濕也。渴欲飲水,飲渴也,加朮使飲化津生也。心下悸,停水也,加茯苓導水也。腹中痛,倍人參,虛痛也。寒者,加乾薑,寒甚也。

傷寒,本自寒下,醫複吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之“下”字,當是“格”字,文義始相屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合。

【注】經曰︰格則吐逆。格者,吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。本自寒格,謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒,醫見可吐、可下之証,遂執成法,複行吐、下,是寒格更逆於吐下也,當以理中湯溫其太陰,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,則非寒格乃熱格也,當用乾薑、人參安胃,黃連、黃芩降胃火也。

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑 黃連 黃芩 人參(各三兩)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裡;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裡宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

【注】傷寒,醫不分表裡、寒熱、虛實而誤下之,續得下利清穀不止者,寒其裡也。雖有通身疼痛之表未除,但下利清穀不止,裡寒已盛,法當急救其裡;俟便利自調,仍身疼痛不止,再救其表可也。救裡宜四逆湯,溫中勝寒;救表宜桂枝湯,調營和衛也。

【集注】王三陽曰︰此証當照顧協熱利,須審其利之色何如?與勢之緩急,不可輕投四逆、桂枝也。
喻昌曰︰攻裡必須先表後裡,始無倒行逆施之患。惟在裡之陰寒極盛,不得不急救其裡,俟裡証稍定,仍救其表,蓋謂救裡後再行救表也。

下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。

【注】此詳上條不先救裡而發其表,以明太陰、少陰同病之証也。下利清穀,太陰寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表。若誤攻其表,即使汗出,太陽表解而太陰寒凝,必脹滿矣。

下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裡,乃攻其表,溫裡宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【注】此承上條互發其証,以明先裡後表之治也。下利腹脹滿者,裡寒邪也;身體疼痛者,表寒邪也。凡表裡寒邪之証同見,總以溫裡為急。故當先溫其裡,後攻其表,溫裡宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【集注】方有執曰︰裡虛表實,惟其虛也,故必先之,惟其實也,故可後焉。

發汗後,腹脹滿者,濃朴生薑半夏甘草人參湯主之。

【注】發汗後表已解而腹滿者,太陰裡虛之脹滿也。故以濃朴生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿,補中降逆也。

【集注】成無己曰︰吐後脹滿,與下後脹滿,皆為實者,言邪氣乘虛入裡而為實也。發汗後則外已解,腹脹滿知非裡實,由太陰不足,脾氣不通,故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。
汪琥曰︰此條乃汗後氣虛腹脹滿,其人雖作脹滿而內無實形,所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。
張錫駒曰︰此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹,故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿,則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉輸,濁氣不降,清氣不升,而脹滿作矣。

濃朴生薑半夏甘草人參湯方

濃朴(炙,去皮,半斤) 生薑(切,半斤) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,二兩) 人參(一兩)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

【注】此詳申上條,互發其義,以別其治也。發汗後表已解,腹滿不痛者,乃腹滿時減,減複如故之虛滿也,當溫之,濃朴生薑半夏甘草人參湯証也。今發汗後表不解,腹滿大痛者,乃腹滿不減,減不足言之實滿也,當下之,宜大承氣湯,蓋以裡急,先攻裡後和表也。

【集注】喻昌曰︰“減不足言”四字,形容腹滿如繪。見滿至十分,即減去一二分,不足殺其勢也。此所以縱有外邪末解,而當下無疑耳﹗
程應旄曰︰下之而腹滿如故,即減去一二分,算不得減。下之不妨再下,必當以減盡為度也。
劉宏璧曰︰太陰無可下之法也,設在經則各經已無可下之理,在臟則太陰尤無受下之處,桂枝加大黃湯安能無疑乎?不知脾與胃相表裡也,太陽誤下,太陰受邪,適胃有宿食,則脾因胃之實而實,亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛,已成胃實,又非此湯之所能治,故宜大承氣湯也。

太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

【注】太陰經病,脈當浮緩;太陰臟病,脈當沉緩。今邪至太陰,脈浮不緩者,知太陽表邪猶未全罷也。故即有吐利不食,腹滿時痛一二証,其脈不沉而浮,便可以桂枝發汗,先解其外,俟外解已再調其內可也。於此又可知論中,身痛腹滿下利,急先救裡者,脈必不浮矣。

【集注】王肯堂曰︰病在太陽脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者,俱不當大發汗也,須識無汗亦有用桂枝者。
程知曰︰此言太陰宜散者也。太陰病,謂有腹痛下利証也。太陽脈,尺寸俱浮,今脈浮則邪還於表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黃者,陰病不得大發其汗也,桂枝湯有和裡之意焉。
程應旄曰︰此太陰中之太陽也,雖有裡病,仍從太陽表治,方不引邪入臟。

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

【注】本太陽中風病,醫不以桂枝湯發之而反下之,因而邪陷入裡,餘無他証,惟腹滿時痛者,此屬太陰裡虛痛也,故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表,而內調太陰之裡虛也。若大滿實痛,則屬太陰熱化,胃實痛也,故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表,而內攻太陰之裡實也。

【集注】趙嗣真曰︰太陰腹滿証有三︰有次第傳經之邪,有直入中寒之邪,有下後內陷之邪,不可不辨。
喻昌曰︰太陽病之誤下,其變皆在胸脅以上。此之誤下而腹滿時痛,無胸脅等証,則其邪已入陰位,所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法,以升發太陽之邪,倍芍藥者以調太陰之氣,本方不增一藥,斯為神耳﹗大實、大滿宜從急下,然陽分之邪初陷太陰,未可峻攻,但於桂枝湯中少加大黃,七表三里,以分殺其邪,與大柴胡湯同其義也。
程應旄曰︰誤下太陽而成腹滿時痛,太陰之証見矣。然表邪內陷,留滯於太陰,非臟寒病也。仍用桂枝湯升發陽邪,但倍芍藥以調和之。倘大實而痛,於証似可急下,然陰實而非陽實,仍從桂枝例升發陽邪,但加大黃以破結滯之物,使表裡兩邪各有去路,則寒隨實去,不溫而自溫矣。然此二証雖屬之太陰,實從太陽傳來,則脈必尚浮可知。

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,餘依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯方

桂枝(三兩) 大黃(二兩) 芍藥(六兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集解】柯琴曰︰腹滿為太陰、陽明俱有之証,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢氣凝不利,故滿而時痛;陽明主內,陽明病則腐穢燥結不行,故大實而痛,是知大實痛是陽明病,而非太陰病矣。仲景因表証未解,陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調中,而除腹滿之時痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入陽明,則加大黃以潤胃通結,而除其大實之痛,此雙解表裡法也。凡妄下必傷胃之氣液,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相摶,故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹滿大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆;大實而痛,是燥屎之征。故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調胃之方也。

太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。

【注】太陰為病,必腹滿而痛,治之之法,當以脈消息之。若其人脈弱,則其中不實,雖不轉氣下趨少腹,然必續自便利。設當行大黃、芍藥者,宜減之,以胃氣弱難堪峻攻,其便易動故也。由此推之,可知大便硬者,不論在陰在陽,凡脈弱皆不可輕下也。

【集注】程知曰︰此言太陰脈弱,恐續自利,雖有腹痛,不宜用攻,與建中湯相發明也。
喻昌曰︰此段叮嚀與陽明篇中互相發明。陽明曰︰不轉矢氣,曰︰先硬後溏,曰︰未定成硬,皆是恐傷太陰脾氣。此太陰証而脈弱,恐續自利,雖有腹痛,減用大黃、芍藥,又是恐傷陽明胃氣也。
汪琥曰︰或問大黃能傷胃氣,故宜減;芍藥能調脾陰,何以亦減之?答曰︰脈弱則氣餒不充,仲景以溫甘之藥能生氣;芍藥之味酸寒,雖不若大黃之峻,要非氣弱者所宜多用,故亦減之。

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。

【注】傷寒脈浮而緩,手足熱者,為系在太陽,今手足溫,故知系在太陰也。太陰屬濕,濕與熱瘀,當發身黃,小便自利者,則濕不蓄,熱不瘀,故不能發黃也。若至七八日,大便硬,則為轉屬陽明,今既不硬,雖暴煩下利日十餘行,必當自止,何也?以脈浮緩手足溫,知太陰脾家素實,邪不自容,腐穢當去故也。

【集注】程知曰︰言自利之証,脈浮緩,手足溫,則為脾實也。太陰脈本緩,故浮緩雖類太陽中風,而手足自溫,則不似太陽之發熱,更不似少陰、厥陰之厥逆,所以為系在太陰也。太陰濕熱相蒸,勢必發黃,然小便利,則濕下泄而不發黃矣。此雖暴煩頻利,有似少陰之証,然其利當自止。所以然者,以脈浮緩,手足溫,知其人脾氣實,而非虛寒之比,其濕熱所積之腐穢,自當逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,則誤矣。
程應旄曰︰太陰得浮緩、手足溫之脈証,則胃陽用事,自無臟寒之痛,陰鬱或有之。小便不利必發黃,雖發黃不為陰黃。若小便自利者,不能發黃,陰欲鬱而陽必驅,至七八日,雖暴煩下利日十餘行,必自止。所以然者,脈不沉且弱而浮緩,手足不涼而自溫,陰得陽以周護則不寒,不寒則不虛,是為脾家實也。經曰︰陽道實陰道虛,陰行陽道,豈肯容邪久住,此則腐穢當去故耳。
汪琥曰︰下利煩躁者死,此為先利而後煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利,是脾家之正氣實,故不受邪而與之爭,因暴發煩熱也。

太陽中風,四肢煩痛,陽微陰澀而長者,為欲愈。

【注】太陰中風者,謂此太陰病是從太陽中風傳來者,故有四肢煩疼之証也。陰陽以浮沉言,夫以浮微沉澀之太陰脈,而兼見陽明之長脈,則為陰病陽脈,臟邪傳腑,故為欲愈也。

【集注】程知曰︰傷寒,陰邪也,故自利,宜用四逆。傷風,陽邪也,故煩痛見於四肢。凡太陰病脈浮者,多是太陰中風。
喻昌曰︰微澀之中,更察其脈之長而不短,知元氣未漓,其病當自愈也。

太陰病,欲解時,從亥至丑上。

【注】邪之解也,必於所旺之時,亥、子、丑乃太陰所旺之時也。當此旺時,故邪不能勝而自解矣。