訂正仲景全書傷寒論注

清 吳謙

卷一

《傷寒論》,後漢張機所著,發明《內經》奧旨者也。並不引古經一語,皆出心裁,理無不該,法無不備。蓋古經皆有法無方,自此始有法有方。啟萬世之法程,誠醫門之聖書﹗但世遠殘闕,多編次傳寫之誤。今博集諸家注釋,採其精粹,正其錯訛,刪其駁雜,補其闕漏,發其餘蘊,於以行之天下,則大法微言,益昭諸萬世矣﹗

辨太陽病脈証並治上編

太陽主表,為一身之外藩,總六經而統榮衛。凡外因百病之襲人,必先於表。表氣壯,則衛固榮守,邪由何人﹗經曰︰雖有大風苛毒,勿之能害是也。若表氣虛,則榮衛之氣不能御外,故邪得而乘之。經曰︰虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。衛,陽也;榮,陰也。風,陽邪也;寒,陰邪也。邪之害人,各從其類,故中風則衛受之,傷寒則榮受之。衛分受邪,則有汗為虛邪,桂枝証也。榮分受邪,則無汗為實邪,麻黃証也。榮衛俱受邪,均無汗,皆為實邪,大青龍証也。大綱三法,用之得當,其邪立解,用違其法,變病百出。緣風為百病之長,故以風中衛列為上編,寒傷榮與風寒兩傷,列為中、下二篇。其條目俱詳於本篇之下,俾讀者開卷了然,有所遵循也。

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

【注】太陽,膀胱經也。太陽之為病,謂太陽膀胱經之所為病也。太陽主表,表統榮衛,風邪中衛,寒邪傷榮,均表病也。脈浮,表病脈也。頭項強痛惡寒,表病証也。太陽經脈,上額交巔,入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。惡寒者,因風寒所傷,故惡之也。首揭此條,為太陽病之提綱。凡上、中、下三篇內稱太陽病者,皆指此脈証而言也。

【按】榮衛二者,皆胃中後天之穀氣所生。其氣之清者為榮,濁者為衛。衛即氣中之剽悍者也;營即血中之精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣血;以其流行之用而言,則曰營衛。營行脈中,故屬於陰也;衛行脈外,故屬於陽也。然營衛之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣,故又皆以氣言,曰營氣、衛氣也。

【集注】滑壽曰︰脈在肉上行,主表也。
方有執曰︰表即皮膚,榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮,知病在太陽表也。項,頸後也。惡寒者,該風而言也。風寒初襲而鬱於表,不能再勝風寒之外忤,故畏惡之。
程應旄曰︰太陽經之見証,莫確於頭痛惡寒,故首揭之。
吳人駒曰︰頭為三陽之通位,項為太陽之專位,有所障礙,不得如常之柔和,是為強痛。

太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。

【注】太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛,即發熱者。以風、衛皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉鬱而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈証者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈証而言也。

【集注】方有執曰︰脈緩即下文陽浮而陰弱之謂。言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。
汪琥曰︰中風,非東垣所云中腑、中臟、中血脈之謂。蓋“中”字與“傷”字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以“中”字別之也。脈緩當作浮緩看。浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當仿此。

太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

【注】太陽中風,即上二條合而言之,又詳舉其証以出其治也。後凡稱太陽中風者,皆指此脈此証也。陰陽指榮衛而言,非指尺寸浮沉也。陽浮,即越人曰“三菽之浮,肺之浮也”。肺主皮毛,取之而得者,即衛分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脈,取之而得者,即營分之浮也。營分之浮較之衛分之浮,則無力而弱,故曰︰陽浮而陰弱也。衛為風客,則衛邪強而發熱矣。故曰︰陽浮者熱自發。營受邪蒸,則營不固而汗出矣。故曰︰陰弱者汗自出。營衛不和,則肌表疏緩,故有嗇嗇之惡寒,淅淅之惡風,翕翕之發熱也。然在皮膚之表,非若傷寒之壯熱無汗,惡寒雖近烈火而不減,惡風雖處密室而仍畏也。

皮毛內合於肺。皮毛不固,風邪侵肺,則氣壅而鼻鳴矣。胸中者,陽氣之本。衛陽為風邪所干,不能敷布,則氣上逆而為乾嘔矣。故宜桂枝湯,解肌固表,調和營衛也。

【集注】程應旄曰︰嗇嗇惡寒者,肌被寒侵,怯而斂也。淅淅惡風者,肌因風洒,疏難御也。翕翕發熱者,肌得熱蒸,合欲揚也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容,較之傷寒之見証,自有浮、沉,淺、深之別。

枝枝湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切三兩) 大棗(擘,十二枚)
上五味, 咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力。溫覆令一時許,遍身 ,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服,當小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜周時觀之。服一劑盡,病証猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【按】桂枝湯方,桂枝下有“去皮”二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌發汗之功?宜刪此二字。後仿此。

【方解】名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走陰營。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝,是於和營中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裡,且以調和諸藥。以桂芍之相須,薑棗之相得,藉甘草之調和,陽表陰裡,氣衛血營,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪不能少留,將來之邪,不得複入也。又妙在溫覆令一時許, 微似有汗,是授人以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌發汗、調和營衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一二証即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出,麻黃証也。脈浮緊,麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無汗,已用麻黃發汗,汗解後複煩,脈浮數者;與下後脈仍浮,氣上沖者;及下後下利止,而身痛不休者,經中皆用此以解外。誠以此時表雖未解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且經汗下,津液已傷,故脈証雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用。又謂專走肌表,不治他病。不知此湯,倍芍藥、生薑,加人參,名桂枝新加湯,用以治榮表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裡虛心悸,腹中急痛;再加黃 ,名黃耆建中湯,用以治虛損虛熱、自汗盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。適寒溫服,啜熱稀粥以助藥力,欲使穀氣內充,易為釀汗也。溫覆令一時許,微似有汗,不令如水流漓,謂不可過汗也。蓋取汗,在不緩不急,不多不少。緩則邪必留連,急則邪反不盡。汗多則亡其陽,汗少則病必不除。若一服汗出病差,謂病輕者,初服一升病即解也。停後服,不必盡劑,謂不可再服第二升,恐其過也。若不汗,更服,依前法,謂初服不汗出未解,再服一升,依前法也。又不汗後服,謂病仍不解,後服第三升也。小促其間,半日許令三服盡,謂服此第三升,當小促其服,亦不可太緩,以半日三時許為度,令三服盡,始適中其服之宜也。若病重者,初服一劑,三升盡,病不解,再服一劑,病猶不解,乃更服三劑,以一日一夜周十二時為度,務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者,即此之謂也。

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。

【注】此釋上條陽浮陰弱之義也。經曰︰邪氣盛則實,精氣奪則虛。衛為風入則發熱,邪氣因之而實,故為衛強,是衛中之邪氣強也。營受邪蒸則汗出,精氣因之而虛,故為營弱,是營中之陰氣弱也。所以使發熱汗出也,欲救邪風者,宜桂枝湯。

【集注】方有執曰︰上言陽浮而陰弱,此言營弱衛強。衛強即陽浮,營弱即陰弱,彼此互言而互相發明者也。救者,解救救護之謂。不曰風邪,而曰邪風者,以本體言也。

病患臟無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

【注】此釋上條榮衛不和之証,而又就其時發熱汗出者,以明其治也,臟,裡也。無他病,謂裡無他病也。有時發熱,有時不熱,有時汗出,有時不汗出,其表病流連而不愈者,非榮不和,是衛強不與榮和也。當於未熱未汗之時,預用桂枝湯解肌發汗,迎而奪之,以遏其勢,則熱退汗斂,而病自愈矣。

【集注】方有執曰︰時以暫言。衛氣不和者,表有邪風而不和也。先其時者,言於未發熱之先也。
程知曰︰陰虛諸病,亦時發熱自汗。若裡無他病,而時熱自汗,則為衛受風邪,未得解散,宜於將發之時,先用桂枝湯乘其欲動而擊之。
程應旄曰︰桂枝為解肌之劑,而有時云發汗者,何也?以其能助衛氣升騰,使正氣得宣而汗出,與麻黃湯逐邪氣,使汗從外泄者不同。
汪琥曰︰及其發熱自汗之時,用桂枝湯發汗則愈。苟失其時,則風邪入裡,病熱必深,桂枝湯非所宜矣。

病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛生脈外,複發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

【注】此又釋上條榮衛所以不和之義也。言病有時常自出汗者,此為榮氣已和也。榮氣和而熱仍不解者,則是衛外之氣猶不諧,而不與榮氣共和諧也。所以榮氣雖和,而時時自汗出,病猶不解也。蓋以榮行脈中,衛行脈外,衛不和,則榮雖和而病不解。故複發其汗以抑衛而和榮,榮衛和而病自愈矣。亦宜桂枝湯。

【集注】方有執曰︰此與上條同。上以暫言,此言常者,謂無時不然也。上言臟,臟為陰而主裡。此言榮,榮亦陰而主裡。以暫言,故其詞略;以常言,故其詞詳。兩相互發,義不殊也。
喻昌曰︰此明衛受邪風,榮自汗出之理。凡汗出榮和,而發熱不解,是衛強不與榮和也。複發其汗,伸風邪從肌竅外出,斯衛不強而與榮和矣。正如中酒發狂,酒去其人帖然也。榮受寒邪,不與衛和,宜麻黃湯亦然。
吳人駒曰︰上條發作有時,此則無時。而不自汗出,但熱不解者,亦屬榮衛不和。蓋榮衛相得之為和,而榮不得獨為之和也。
張錫駒曰︰衛氣者,所以肥腠理,司開闔,衛外而為固也。今受邪風,不能衛外,故常自汗出而熱不解,此為榮氣和而衛不和也。
魏荔彤曰︰前以桂枝解肌者,和其衛而時發熱之熱止;此以桂枝發汗者,和其衛而常自汗之汗止。蓋發其表而熱解矣。故總結之曰︰榮衛和則愈。

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【注】太陽病,服桂枝湯,外証不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加煩,是表邪太盛。若遽與桂枝,恐更生煩熱。故宜先行刺法,疏其在經邪熱,然後卻與桂枝,發其肌腠風邪,俾外內調和,自然汗出而解矣。

【集注】方有執曰︰桂枝全在服法,發汗切要如經。若服不如法,汗不如經,病必不除,所以反煩。反者,轉也。言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中,按之引於耳中,手足少陽脈之會,刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際,同身寸之一寸,大筋內宛宛中,督脈、陽維二經之會,刺可入同身寸之四分。
張志聰曰︰風池、風府雖非太陽穴道,乃屬太陽經脈所循之部,故刺之以衰太陽之病勢。
魏荔彤曰︰恐誤認此為已傳之躁煩,故標出以示人。言不解則太陽之証俱在,但添一煩,知其非傳裡之煩,而仍為表未解之煩也。

欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。

【注】汗之不解而煩,太陽証仍在者,是表邪盛也;有陽明証者,是裡熱盛也。然亦有欲自解而未解先煩者,則又為邪正相爭,作汗之兆也。當其煩時,解與不解,固不可定,但診其六脈俱浮,則知邪欲還表,當汗出而解矣。

【集注】程知曰︰天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,當以脈浮決之。設脈不浮則煩,又為入裡之候矣。
程應旄曰︰如診得脈浮,即是邪還於表之兆,切勿妄治其煩,使汗卻而當解者反不解也。
沈明宗曰︰夫自解証,有從衄解,有從下血而解,有從下利而解,有從小便暗除而解者。此即太陽戰汗之一端,或從脈辨,或從証參。仲景妙義,散見諸篇,務必合參則備。

病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。

【注】病至六七日,手足陰陽三部脈皆至而浮,忽然大煩,口噤不能言,躁擾不寧者,此邪正俱實,爭勝作汗之象。故曰︰必欲解也。

【集注】成無己曰︰手足三部脈皆至,為正氣盛,邪氣雖甚,必欲解也。

著脈和,其人大煩,目重臉,內際黃者,此欲解也。

【按】臉字當是“瞼”字。瞼,眼弦也。作臉字,非。

【注】脈和而大煩者,其解未可卜也。若其人目重瞼者,是瞼覆下垂目欲合也,為陰來濟陽之兆。內際黃者,為胃氣來複之征,故曰︰此欲解也。

問曰︰脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰︰寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。

【注】脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當愈也。

【集注】《內經》曰︰寸口、人迎兩者相應若引繩,大小齊等者,名曰平人。
程知曰︰大小、浮沉、遲數同等,謂三部九候無相失也。蓋大不甚大,小不甚小,浮不甚浮,沉不甚沉,遲不甚遲,數不甚數,為沖和平等之象也。

病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。

【注】病謂中風、傷寒也。有初病即發熱而惡寒者,是謂中風之病,發於衛陽者也。有初病不發熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發於榮陰者也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽合七數,陰合六數也。

【集注】方有執曰︰此推原中風、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也。發,起也。愈,瘳也。
程知曰︰此辨太陽病有發熱有不發熱之故也。風,陽也;衛,亦陽也。寒,陰也;榮,亦陰也。中風、傷寒均為表証。而風入衛,則邪發於陽而為熱;寒入榮,則邪發於陰而不即熱。陽行速,故常過經而遲愈一日;陰行遲,故常循經而早愈一日。觀此,則風寒之辨了然矣。
魏荔彤曰︰風傷衛,寒傷榮,既在太陽,則未有不發熱者,但遲速有間耳。至於惡寒則同也。發於陽、發於陰之義,不過就風為陽衛亦陽、寒為陰榮亦陰而言,殊未及於三陰也。

問曰︰凡病欲知何時得,何時愈?答曰︰假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。

【注】凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。

【集注】方有執曰︰日中、夜半以大略言,餘時可仿此意而推也。

太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。

【注】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經盡,至七日以上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經,故自愈也。再者,再傳陽明經也,謂其邪已傳經盡,熱盛不衰,欲再轉屬陽明故也。針足陽明,以泄其熱,使其邪不再傳,則愈矣。

【集注】方有執曰︰七日以上者,該六日而言也。
魏荔彤曰︰方有執謂針以遏其邪,喻昌謂針以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡針刺者,泄其盛氣也。故前言刺風池、風府,亦主泄其風邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經穴,必有實欲再傳之勢,方可刺之。
閔芝慶曰︰太陽受病,以次而終於厥陰為傳經盡。諸經受病,至七日以上自愈者,為行其經盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經,厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不於厥陰未傳太陽之前,預針太陽;而必待傳陽明,然後針陽明哉﹗於此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉屬陽明耳。

風家表解而不了了者,十二日愈。

【注】風家,謂太陽中風也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者,在經餘邪未盡耳。十二日經盡之時,餘邪盡,自然愈也。

【集注】魏荔彤曰︰此條申明太陽中風病愈後,風邪留滯之証,應聽其自愈也。

太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(重出,衍文。)桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。

【注】夫桂枝湯本為解肌,中風表虛之藥也。若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,乃傷寒表實之病,不可與也。常須識此為麻黃湯証,勿令誤與桂枝湯也。

【集注】程應旄曰︰可與不可與,在毫厘疑似之間。誤多失之於倉卒,須常將營衛之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。

若酒客病,不可與桂枝湯。得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【注】酒客,謂好飲之人也。酒客病,謂過飲而病也。其病之狀︰頭痛、發熱、汗出、嘔吐,乃濕熱熏蒸使然,非風邪也。若誤與桂枝湯服之,則嘔,以酒客不喜甘故也。

【集注】成無己曰︰酒客內熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。

凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

【注】凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品能動熱助湧故也。若其人內熱素盛,服桂枝湯又不即時嘔出,則益助其熱,所以其後必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。

【集注】劉宏璧曰︰桂枝氣味甚薄,酒客不可與者,舉一以例其餘也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,於甘辛極熱之類,全無顧忌。仲景豈意後人如此之愚哉﹗即如產後不宜寒冷,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍,於三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知聖人一語,該括無窮。味薄者尚不可與,其味濃者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當戒。世俗不能引伸觸類,徒以鹵莽滅裂為事。可見上古醫書,非精詳玩味,烏能有得耶﹗

太陽病,發汗,遂漏不止。其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

【注】太陽中風,本當解肌,若大發其汗,如水流漓,因而遂漏不止。其人必腠理大開,表陽不固,故惡風也。液傷於內,膀胱津少,故小便難也。液傷於外,複加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者,是於固陽斂液中,和營衛解風邪也。

【集注】方有執曰︰此太陽中風誤汗之變証。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經,而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。
程知曰︰此陽氣與陰液兩亡,複加外風襲人,與真武証微細有別。真武湯是救裡寒亡陽之失,急於回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急於溫經者。

桂枝加附子湯方

於桂枝湯方內,加附子一枚,餘依桂枝湯法。

【集解】柯琴曰︰是方以附子加入桂枝湯中,大補表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出後,而大煩渴,是陽陷於裡,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝、麻黃湯發汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裡者多;用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【注】大煩渴,陽明証也。洪大,陽明脈也。中風之邪,服桂枝湯,大汗出後不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。

【集注】張璐曰︰白虎湯,實解內蒸之熱,非治外經之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實非。蓋陽明在經之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,並無藉於石膏也。

白虎加人參湯方(見陽明篇)

太陽病,三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。

【注】太陽病,三日,發汗後熱不解,若仍陣陣發熱有汗而不解者,是太陽表証未罷也,則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱,有汗而不解者,乃屬陽明裡証不和也,故用調胃承氣湯。

【集注】程應旄曰︰太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表証雖罷,而汗與熱仍不解也。第征其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿 而來,此即大便已硬之征,故曰屬胃也。熱雖聚於胃,而未見潮熱、譫語等証,主以調胃承氣湯者,於下法內從乎中治,以其為日未深故也。
汪琥曰︰言太陽病,不可拘以日數,但見屬胃之証,即可下也。病方三日,曾經汗矣,其熱自內騰達於外,非表邪不解,乃太陽之邪轉屬於胃,病熱不能解也。

調胃承氣湯方(見陽明篇)

太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。

【注】太陽病,發汗後,或大汗出,皆令人津液內竭,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水,當少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱裡飲已成也,經曰︰膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。令邪熱熏灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內輸水府,則氣化津生,熱渴止而小便利矣。

【集注】張兼善曰︰白虎治表証已解,邪傳裡而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓。藉桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。朮、澤、二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。
喻昌曰︰脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,証成消渴,則蓄飲証具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。裡熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳﹗
程應旄曰︰“微熱”字對下條“發熱”字看,彼以發熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、後五苓主治亦俱有別也。

中風發熱,六七日不解而煩,有表裡証。渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【注】中風發熱,六七日不解而煩者,是有表証也。渴欲飲水,水入則吐者,是有裡証也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃乾,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入裡,與飲相摶,三焦失其蒸化,而不能通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相格於上,水無去路於下,故水入則吐。小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內利。多服暖水,令其汗出尿通,則表裡兩解矣。

【集注】方有執曰︰中風發熱,必自汗出。六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內燥也。表以外証未罷言,裡以煩渴屬腑言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,湧溢而為格拒,所以謂之水逆。與五苓散兩解表裡,汗出而愈也。
喻昌曰︰傷風証原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉增煩渴,邪入於腑,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表裡俱解,是一舉而兩得也。

五苓散方

豬苓(去黑皮,十八銖) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩,六株) 白朮(十八銖) 桂(半兩)
上五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。

【方解】是方也,乃太陽邪熱入腑,水氣不化,膀胱表裡藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病。若水盛於熱,則水壅不化,水蓄於上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛於水,則水為熱灼,水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二証皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽明之裡,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,咸走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也;用白朮之燥濕,健脾助土,為之堤防以製水也;用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。白朮藉桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發熱不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之裡,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裡不實,小便不利者,無不效也。

【集解】程應旄曰︰太陽為標,膀胱為本。中風發熱,標受邪也。六七日不解,標邪轉入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與麻黃、桂枝二湯,雖同為太陽經之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治裡,表與本所主各有別矣。

【按】此條謂有表裡証者,非發熱有汗,口乾煩渴,水入則消,小便自利,太陽、陽明之表裡証也。乃發熱無汗,口潤煩渴,水入則吐,小便不利,太陽、膀胱之表裡証也。此病雖未發明無汗小便不利之証,若汗出小便利,則渴飲之水得從外越下出,必無水逆之証。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水發汗,故知必有無汗小便不利之証也。

太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。

【注】太陽初病,不欲飲水,將傳陽明,則欲飲水,此其常也。今太陽初病,即飲水多,必其人平素胃燥可知。設胃陽不衰,則所飲之水,亦可以敷布於外,作汗而解。今飲水多,而胃陽不充,即使小便利,亦必停中焦,而為心下悸。若更小便少,則水停下焦,必苦裡急矣。

【集注】方有執曰︰飲水多而心下悸者,心為火臟,水多則受製也。小便少則水停,所以裡急也。
汪琥曰︰太陽病,小便利者,是膀胱之腑無邪熱也。若其人飲水多,此熱在上焦,心火亢甚,小便雖利,而渴飲水多,則水停犯火,必心下悸。若其人飲水多而小便少,此熱在下焦,為太陽邪熱,隨經入腑,水積不行,膀胱之裡,必苦急也。

發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。

【注】上條未發汗飲水多,胃熱津少也。此條發汗後飲水多,津亡胃乾也。而不病心下悸、苦裡急者,蓋以水不停於中焦、下焦,而停於上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水澆洗也。飲水多者必喘,是飲冷,冷傷於內也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒傷於外也,均傷肺,故俱喘。

【集注】魏荔彤曰︰此申明本條喘急一証,有因水而成者。蓋渴而飲水多之喘,與不渴而灌之亦喘,其由雖不同,而致病則一也。

發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注】太陽病,下之後微喘者,表未解也,當以桂枝加濃朴杏仁湯,解太陽肌表,而治其喘也。太陽病桂枝証,醫反下之,下利脈促,汗出而喘,表未解得,當以葛根黃連黃芩湯,解陽明之肌熱,而治其喘也。今太陽病發汗後,汗出而喘,身無大熱而不惡寒者,知邪已不在太陽之表;且汗出而不惡熱,知邪亦不在陽明之裡。其所以汗出而喘,既無大熱,又不惡寒,是邪獨在太陰肺經,故不可更行桂枝湯,可與麻黃杏子甘草石膏湯,發散肺邪,而汗、喘自止矣。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(去節,四兩) 杏仁(去皮尖,五十枚) 甘草(炙,二兩) 石膏(綿裹,碎,半斤)
上四味以水七升,先煮麻黃減二升,去白沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集注】柯琴曰︰石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以無汗煩躁,得薑、桂以宣衛外之陽;白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒,故不用薑桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米。其意重在存陰,不慮其亡陽也。故於麻黃湯去桂枝之監製,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除內蘊之實熱,斯溱溱之汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。

下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注】此詳上條,受病兩途,同乎一治之法也。又有下後身無大熱,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝湯,可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗後喘,此之下後喘,雖其致病之因不同,而其所見之証不異,所以從其証,不從其因,均用此湯,亦喘家急則治其標之法也。

【集注】方有執曰︰汗與下雖殊,其為反誤致變之喘則一。惟其喘一,故同歸一治也。

太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裡未和也,十棗湯主之。

【按】下利之“下”字,當是“不”字。若是“下”字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬滿痛,始屬裡病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可攻也。發作之“作”字,當是“熱”字。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯証也。且“作”字與上下句文義皆不相屬。

【注】太陽中風,表邪也。不利嘔逆,裡飲也。表邪解者,乃可攻裡飲也。審其人微汗 不輟,發熱有時,頭痛,若仍惡寒,是表未解,尚不可攻。若不惡寒,則為表已解矣。而更見裡未和之心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,水蓄無所從出之急証,故徑以十棗湯峻劑,直攻水之巢穴而不疑也。

【按】傷寒表未解,水停心下,嘔逆者,是寒束於外,水氣不得宣越也,宜小青龍湯汗而散之;中風表未解,水停心下而吐者,是飲格於中,水氣不得輸泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻裡之飲証也。至如十棗湯與下編之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方,皆治飲家有表裡証者。十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解,而有痞硬滿痛之裡未和,故專主攻裡也。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治頭痛、發熱、無汗之表未解,而兼有心下滿微痛之裡不和,故不主攻裡,當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚,亦有別矣。

【集注】杜任曰︰十棗湯惟壯實者宜之,不宜輕用。
方有執︰乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。 汗出至短氣,言証雖有裡,猶未可下。直至汗出不惡寒,方是承上起下,言當下以出其治也。
喻昌曰︰此証與結胸頗同。但結胸者,邪結於胸,其位高;此在心下及脅,其位卑。然必表解乃可攻之,亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗,亦與陷胸湯相仿,因傷寒下法,多為胃實而設。胃實者邪熱內盛,不得不用硝黃以蕩滌之。今証在胸脅而不在胃,則蕩滌之藥無所用,故取蠲熱逐飲於胸脅之間,以為下法。
張志聰曰︰頭痛,表証也。然亦有在裡者,如傷寒不大便五六日,頭痛有熱者,與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛,為表解裡有飲,用十棗湯。則凡遇風寒頭痛,表未解之証,當審別矣。
程應旄曰︰所可惑者,頭痛外惟身汗一証,表裡難辨。汗出發熱惡寒,則微有表;若汗出發熱不惡寒,則只從不惡寒處認証,知表已解,裡氣為飲邪摶結不和,雖頭痛亦屬裡邪上攻,非關表也。
魏荔彤曰︰太陽之邪既入裡,宜下矣。又有不下胸膈,不下腸胃,而下心與脅下者,較下結胸博位稍卑,較下胃實部位又稍高,此下中之又一法也。須認明同一下也,証不同而法自別。蓋太陽、陽明之交,必辨表裡而施汗下。彼之在裡應下,乃邪熱挾食物為胃實;此之在裡應下,乃邪熱挾水飲為飲實。二者俱必待表解而後下,此大同也。

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘,十枚)
上三味等分,各別搗為散。以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,納藥末。強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

【方解】仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一處而止。此則水邪留結於中,心腹脅下痞滿硬痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜;裡飲實盛,又非淡滲之品所能勝;非選逐水至峻之品,以直折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可直攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛,以毒藥攻邪,必傷及脾胃,使無沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻,參朮所不能君,甘草又與之反,故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後,糜粥自養。一以使穀氣內充;一以使邪不複作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用,豈知承製之理乎﹗

太陽病,外証未解不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。

【注】太陽病外証未解者,謂桂枝湯之表証未解也。凡表証未解,無論已汗未汗,雖有可下之証,而非在急下之例者,均不可下。下之為逆也。欲解外者,仍宜桂枝湯主之。

【集注】王肯堂曰︰但有一毫頭痛惡寒,即為表証未解,不可下也。
程應旄曰︰若下後外証未解者,仍當解外,有是証用是藥,不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。
汪琥曰︰下之為逆,逆者,為病在外而反攻其內,於治法為不順也。

太陽病,先發汗不解,而複下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。

【注】太陽病,先發汗表未解,仍宜汗之,而複下之,治失其宜矣。脈浮者不愈,蓋以脈浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今誤下未成逆,脈仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝湯解外則愈也。

【集注】程應旄曰︰愈不愈辨之於脈。其愈者,必其脈不浮而離於表也。若脈浮者,知尚在表,則前此之下,自是誤下,故令不愈。從前之誤,不必計較,只據目前。目前之証,不必計較,只據其脈。脈若浮,知尚在外,雖日久尚須解外則愈。有是脈,用是藥,亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也。

本發汗而複下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

【注】立治逆之法,不外乎表裡;而表裡之治,不外乎汗下。病有表裡証者,當審其汗、下何先,先後得宜為順,失宜為逆。若表急於裡,本應先汗而反下之,此為逆也;若先汗而後下,治不為逆也。若裡急於表,本應先下,而反汗之,此為逆也;若先下而後汗,治不為逆也。

【集注】程知曰︰言汗下有先後緩急,不得倒行逆施。
汪琥曰︰治傷寒之法,表証急者即宜汗,裡証急者即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。

太陽病,下之,其脈促不結胸者,此為欲解也。脈浮者必結胸,脈緊者必咽痛,脈弦者必兩脅拘急,脈細數者頭痛未止,脈沉緊者必欲嘔,脈沉滑者協熱利,脈浮滑者必下血。

【按】脈促當是“脈浮”,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是“脈促”,始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是“脈細數”,脈細數當是“脈緊”,始合論中二經本脈。脈浮滑當是“脈數滑”,浮滑是論中白虎湯証之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。

【注】病在太陽,誤下,為變不同者,皆因人之臟氣不一,各從所入而化,故不同也。誤下邪陷,當作結胸,反不結胸,其脈浮,此裡和而不受邪,邪仍在表為欲解也。若脈促者,為陽結實邪之脈,故必結胸也。脈細數,少陰邪熱之脈;咽痛,少陰邪熱之証。誤下邪陷少陰,法當從少陰治也。脈弦,少陽之脈;兩脅拘急,少陽之証。誤下邪陷少陽,法當從少陽治也。脈緊,太陽脈;頭痛,太陽証。誤下邪仍在表,法當從太陽治也。脈沉緊,寒邪入裡之脈;欲嘔,胃陽格拒之証。有表誤下,邪陷在胃,法當從陽明治也。脈沉滑,宿食脈。有表誤下,協熱入裡下利,法當從協熱下利治也。脈數滑,積熱脈。有表誤下,邪陷入陰,傷營下血,法當從下膿血治也。

【按】脈促固陽脈也。若促而有力為實,則為結胸實邪之診;若促而無力為虛,則為胸滿虛邪之診。故論中有脈促結胸,頭汗小潮熱者,用陷胸湯攻之;脈促胸滿,汗出微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法,則可以類推矣。

【按】咽痛,少陰寒熱俱有之証也。咽乾腫痛者為熱,不乾不腫而痛者為寒,故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。

【集注】方有執曰︰凡在太陽皆表証也。誤下則變証雜出,而不可以一途拘之。
程知曰︰不宜下而下之,諸變不可勝數,此之謂也。今咽痛脅急欲嘔,是寒邪入裡之變。頭痛熱利下血,是風邪入裡之變。所以然者,脈浮滑數為陽,沉弦緊細為陰也。
程應旄曰︰據脈見証,各著一必字,見勢所必然。考其源頭,總在太陽病下之而來,故雖有已成壞病、未成壞病之分,但宜以活法治之,不得據脈治脈、據証治証也。

太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日複下之,此作協熱利也。

【按】四日複下之,“之”字,當是“利”字。上文利未止,豈有複下之理乎?細玩自知,是必傳寫之誤。

【注】太陽病,謂頭項強痛而惡寒也。二三日見不得臥,但欲起之証,謂已傳陽明也。

心下,胃之分也。必結,謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也,則當下之。今脈微弱,是胃分有寒而結也,法不當下,不當下而下之,謂之反下。二三日正當解太陽、陽明之表,反下之,表熱乘虛入裡,必自利。設利自止,是其入胃實而同燥化,必作結胸矣。今利未止,四日仍複下利,是其人胃虛而同濕化,故必作協熱利也。

【集注】程知曰︰此表証誤下,有結胸、熱利之變,不可不慎也。脈既微弱,則是寒結心下,法當溫散。醫見心下結,而下之使利,是治之反也。
汪琥曰︰太陽病,二三日,不臥欲起,心下熱結,似乎可下,然脈微弱,其人本有寒分,豈可下乎?

太陽病,外証未除,而數下之,遂協熱而利;利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。

【注】此承上條脈微弱,協熱利,互詳其証,以明其治也。外証未除,謂太陽病未除。而數下之,是下非一次也。裡因數下而虛,遂協表熱而利,利下不止,裡虛不固也。心下痞硬,裡虛而邪結也。外証既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,裡因下虛而從寒化也,其脈必如上文之微弱,故用參、朮、薑、草以溫裡,此溫補中兩解表裡法也。若其脈有力者,又當從甘草瀉心湯之法矣。

【集注】喻昌曰︰誤下而致裡虛,外熱乘之,變而為利不止者,裡虛不守也。痞硬者,正虛邪實,中成滯礙,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以裡適虛,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虛痞下利之法也。
李中梓曰︰經云,桂枝証醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯,何用藥有溫涼之異耶?蓋彼証但曰“下之”,此則曰“數下之”;彼証但曰“利下”,此則曰“利不止”。合兩論味之,自有虛實之分矣。
程知曰︰表証誤下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、連。心下痞硬者,治以桂枝、參、朮。一救其表邪入裡之實熱,一救其表邪入裡之虛寒,皆表裡兩解法也。
程應旄曰︰協熱而利,向來俱作陽邪陷於下焦,果爾,安得用理中耶?蓋不知利有寒熱二証也。

桂枝人參湯方

桂枝(四兩) 甘草(炙,四兩) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,納桂更煮,取三升去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

太陽病,桂枝証,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。

【注】此承上條又言協熱利之脈促者,以別其治也。太陽病桂枝証,宜以桂枝解肌,而醫反下之,利遂不止者,是誤下,遂協表熱陷入而利不止也。若表未解,而脈緩無力,即有下利而喘之裡証,法當從桂枝人參湯以治利,或從桂枝加杏子濃朴湯,以治喘矣。今下利不止,脈促有力,汗出而喘,表雖未解,而不惡寒,是熱已陷陽明,即有桂枝之表,亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,芩、連、甘草為之佐,其意專解陽明之肌表,兼清胃中之裡熱,此清解中兼解表裡法也。若脈沉遲,或脈微弱,則為裡寒且虛,又當用理中東加桂枝矣。於此可見上條之協熱利,利不止,心下痞硬,表裡不解者,脈不微弱必沉遲也。

【按】協熱利二証,以脈之陰陽分虛實,主治固當矣。然不可不辨其下利之粘穢、鴨溏,小便或白或赤,脈之有力無力也。

【集注】成無己曰︰病有汗出而喘者,謂自汗出而喘也,是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,謂因喘而汗出也,是裡熱氣逆所致,故與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裡熱也。
方有執曰︰利與上條同。而上條用理中者,以痞硬、脈弱屬寒也。此用芩、連者,以喘汗、脈促屬熱也。
喻昌曰︰太陽病,原無下法,當用桂枝解外,醫反下之,則邪熱之在太陽者,未傳陽明之表,已入陽明之裡。所以其脈促急,其汗外越,其熱上奔則喘,下奔則泄,故舍桂枝而用葛根,以專主陽明之表,加芩、連以清裡熱,則不治喘而喘止,不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表裡之變法也。
汪琥曰︰誤下虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止,此非腸胃真虛証,乃胃有邪熱,下通於腸而作泄也。脈促者,脈來數時一止複來也,此為陽獨盛之脈也。脈促見陽,知表未解,此表乃陽明經病,非猶太陽桂枝之表証也。喘而汗出者,亦陽明胃腑裡熱氣逆所致,非太陽風邪氣壅之喘,亦非桂枝湯汗出之証也。故當解陽明表邪,清胃腑裡熱也。

葛根黃芩黃連湯方

葛根(半斤) 黃芩(三兩) 黃連(三兩) 甘草(炙,二兩)
上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【集解】柯琴曰︰外熱不除,是表不解;下利不止,是裡未和。誤下致利,病因則同。一則脈微弱,心下痞硬,是脈不足而証有餘也;一則脈促而喘,反汗自出,是脈有餘而証不足也。表裡、虛實,當從脈辨,況弱脈見於數下後,則痞硬為虛,更可知也。故用理中之辛甘溫補,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝証本脈緩,誤下後而反促,陽氣內盛,邪蒸於外,故汗出也;熱暴於內,火逆上沖,故為喘也;暴注下迫,故為利也。故君清輕升發之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力純,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。

【按】若微惡寒者,當是汗出微惡寒方合。若無“汗出”二字,乃表未解,無取乎加附子也。

【注】太陽病,表未解而下之,胸實邪陷,則為胸滿,氣上沖咽喉不得息,瓜蒂散証也。胸虛邪陷,則為氣上沖,桂枝湯証也。今下之後,邪陷胸中,胸滿脈促,似乎胸實而無沖喉不得息之証,似乎胸虛又見胸滿之証,故不用瓜蒂散以治實,亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛,以和太陽之表,去芍藥之酸收,以避胸中之滿。若汗出微惡寒,去芍藥,方中加附子主之者,以防亡陽之變也。

【按】上條脈促,喘而汗出不惡寒,下利不止,云屬實熱。此條脈促胸滿,汗出微惡寒,不喘不下利,反屬虛寒者何也?上條是裡熱蒸越之汗,故汗出不惡寒,陽實也,喘而下利,皆為熱也。此條乃表陽不固之汗,故汗出微惡寒,陽虛也,即不喘利亦為寒也。要知仲景立法,每在極微處設辨,恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義,卻不在汗出上辨寒熱,而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱;不在脈促上辨寒熱,而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實,而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。

【集注】喻昌曰︰此條之微惡寒,合上條觀之,則脈促、胸滿、喘而汗出之內,原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條,特以“微惡寒”三字發其義。可見陽虛則惡寒矣;又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。
程應旄曰︰有陽盛而見促脈,亦有陽虛而見促脈者,當辨之於有力無力,仍須辨之於外証也。
沈明宗曰︰誤下擾亂陰陽之氣則脈促,邪入胸膈幾成結胸,但結滿而未痛耳﹗故以桂枝湯單提胸膈之邪,使從表解。去芍藥者,惡其酸收,引邪內入故也。若脈促胸滿而微惡寒,乃虛而 ,陽氣欲脫,又非陽實之比,所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒,與未下之惡寒,迥然用別。而汗後之惡寒,與未汗之惡寒亦殊。

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯內去芍藥,餘依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,炮去皮,破八片,餘依前法。

太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加濃朴杏子湯主之。喘家作,桂枝東加濃朴杏子佳。

【注】太陽病當汗,而反下之,下利脈促,喘而汗出不惡寒者,乃邪陷於裡,熱在陽明,葛根黃芩黃連湯証也。今太陽病當汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷於胸,未入於胃,表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表,加濃朴、杏子以降逆定喘也。喘家,謂素有喘病之人。遇中風而喘者,桂枝湯皆宜用之,加濃朴杏子為佳也。

【集注】方有執曰︰喘者,氣逆於上,故呼吸不順而聲息不利也。微者,聲息緩,不似大喘之氣急也。以表尚在,不解其表,則喘不可定,故用桂枝解表,加濃朴利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。
喻昌曰︰此風邪誤下作喘,治法之大要。其寒邪誤下作喘,當用麻黃、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰︰微喘表未解,則是表邪因誤下上逆,與虛証不同。
程應旄曰︰喘之一証,有表有裡,不可不辨。下後汗出而喘,其喘必盛,屬裡熱壅逆火炎故也。下後微喘,汗必不大出,屬表邪閉遏氣逆故也;仍用桂枝湯解表,內加朴、杏以下逆氣。
魏荔彤曰︰凡病患素有喘証,每感外邪,勢必作喘,故謂之喘家。

桂枝加濃朴杏仁湯方

於桂枝湯方內,加濃朴二兩,杏仁五十個,餘依桂枝湯方。

【按】戴原禮曰︰太陽病有喘咳,無汗喘者,宜麻杏石甘湯;有汗喘者,宜桂枝加濃朴杏仁湯;無汗咳者,宜小青龍湯。少陽病無喘有咳,咳者,宜小柴胡東加五味乾薑。陽明病無咳有喘,內實喘者,宜大承氣湯;下利者,宜葛根黃芩黃連湯。三陰惟少陰有喘咳,喘者宜四逆東加五味、乾薑;咳者陰邪下利,宜真武東加五味、乾薑;陽邪下利,宜豬苓湯。然喘皆危候也。

太陽病,下之後,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法。若不上沖者,不可與之。

【注】太陽病,表未解而下之,裡實者,邪陷則為結胸,大陷胸湯証也;裡虛者,邪陷則為下利,桂枝人參湯証也。胸實者,邪陷則為胸中痞硬,氣上沖咽喉不得息,瓜蒂散証也。今胸虛邪陷於胸,故但為氣上沖,是表尚未罷,然無壅滿不得息痞硬之証,故不可吐下,仍當解表,可與桂枝湯,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之氣,得以四達,自不致內壅而上沖矣。若不上沖者不可與也。

【集注】方有執曰︰氣上沖者,陽主氣而上升,風屬陽邪,下後入裡乘虛而上沖也。不上沖,則非陽邪可知,故不可與。

病如桂枝証,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。

【注】病如桂枝証,乃頭項強痛,發熱汗出,惡風脈浮緩也。今頭不痛,項不強,是桂枝証不悉具也。寸脈微浮,是邪去表未遠,已離其表也。胸中痞硬,氣上沖喉不得息,是邪入裡未深而在胸中,必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸,不在肌腠,解肌之法,無可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻裡之法,亦無所施。惟有高者越之一法,使胸中寒飲一湧而出,故宜吐之以瓜蒂散也。

【集注】程應旄曰︰痞硬一証,因吐下者為虛,不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸,中、下二焦為之阻絕,自不得不從上焦為出路。所謂“在上者因而越之”是也。
汪琥曰︰傷寒一病,吐法不可不講,所以仲景以此條特出之太陽上編者,以吐不宜遲,與太陽汗証之法相等,當於二三日間,審其証而用此法也。
沈明宗曰︰素有痰飲內積,稍涉風寒,引動其痰,即外如桂枝湯証,但無頭痛項強,知非風邪中表矣。
張錫駒曰︰氣上沖咽喉不得息者,邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黃,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香鼓一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【方解】胸中者,清陽之府。諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達,以致胸滿痞硬,熱氣上沖,燥渴心煩, 欲吐。脈數促者,此熱鬱結也;胸滿痞硬,氣上沖咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脈遲緊者,此寒鬱結也。凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病,諒非汗下之法所能治,必得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,陽氣得複,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂極苦,赤豆味酸,相須相益,能疏胸中實邪,為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉穀氣以保胃氣也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷,勝於汗下,所謂汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精義,置之不用,可勝惜哉﹗然諸亡血虛家,胸中氣液已虧,不可輕與,特為申禁。

病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。

【注】此總釋結胸與痞硬之因也。中風陽邪,故曰病發於陽也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作結胸。傷寒陰邪,故曰病發於陰也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作痞硬。所以成結胸與痞硬者,以表未解而下之太早故也。病發於陰,不言熱入者,省文耳。然病發於陽而誤下者,未嘗無痞硬;病發於陰而誤下之,亦時成結胸。良由人之氣體不同,或從實化,或從虛化也。

【集注】張兼善曰︰風邪入裡則結胸,寒邪入裡則為痞。然此皆太陽病之所由來,非別陰証陽証也。

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。

【按】“數則為虛”句,疑是衍文。

【注】太陽病,脈浮而動數,浮則為風邪脈也,數則為熱邪脈也,動則為諸痛脈也。頭痛發熱,太陽証也。熱蒸於陽,陽虛則自汗出,熱蒸於陰,陰虛則盜汗出,陰虛當惡熱,今反惡寒,故知此非陰虛之盜汗,乃表未解之盜汗,微微而出也。表未解當解表,醫反下之,遂使動數之熱脈變為寒遲。蓋動數乃表邪欲傳,因下而逆於膈中,故不傳而脈亦變也。表客陽邪,乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛,短氣不能布息,煩躁,心中懊憹,心下因硬,徑從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化,不成結胸,但頭汗出至頸,餘處無汗,則熱不得越也。小便不利,則濕不得瀉也,熱濕合化,故身必發黃也。

【集注】成無己曰︰動數變遲,而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽分,脈不得而沉也。
朱震亨曰︰太陽病、表未解而攻裡,裡已虛矣。雖見浮而動數之陽脈,一經誤下,則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛,短氣躁煩,虛之甚矣。借曰︰陽氣內陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不緩於承氣,下而又下,寧不畏其重虛耶?即陽病實邪下後,若胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹者,亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下後,明有虛証乎﹗

按︰震亨所論治,以梔子豉湯吐之,亦是未成結胸,從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者,不論已成未成結胸,則又當從《活人書》溫補法矣,不可混施也。
方有執曰︰太陽之脈本浮,動數者亦傳也。太陽本自汗,而言微盜汗,本惡寒,而言反惡寒者,稽久而然也。膈,心胸之間也。拒,格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣,邪氣也。短氣,促氣不能布息也。懊,心為邪亂而不寧也。陽氣,客氣之別名也,以本外邪,故曰客氣。以邪本風,故曰陽氣。以裡虛因而陷入,故曰內陷。自“若不結胸”句至末,以變之輕者而言也。

大陷胸湯方

大黃(去皮,六兩) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一錢)
上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,納芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

【集解】方有執曰︰上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸湯。平邪蕩寇,將軍之職也,以大黃為君;鹹能軟堅,以芒硝為臣;徹上徹下,破結逐水,以甘遂為佐;惟大實者,乃為合法。如挾虛或脈浮,不可輕試。

太陽病,重發汗而複下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮熱,從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。

【注】此承上條互發其義,以詳其証治也。太陽病,重發汗而複下之,津液傷矣。不大便五六日,胃腑燥矣。舌上燥渴,胃中乾也。日晡潮熱,胃熱盛也。從心下至少腹,硬滿而痛不可近者,謂胸腹之中上、下俱硬結實大痛,手不可近,故以大陷胸湯主之無疑也。

【集注】《內台方議》曰︰“日晡所”作“日晡所發”。
方有執曰︰此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡,日加申時也。小有,微覺有也。蓋不大便,燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,皆似陽明內熱。惟小有潮熱,不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主,而凡有一毫太陽証在,皆不得入陽明例者,亦以此也。
程知曰︰太陽結胸兼陽明內實,故用大陷胸湯,由胸脅以及腸胃,皆可蕩滌無餘。若但下腸胃結熱,而遺胸上痰飲,則非法矣。
吳人駒曰︰一腹之中,上、下邪氣皆盛,証之全實者,其脈常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脈自漸出也。

小結胸,病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。

【注】大結胸,邪重熱深,病從心下至少腹,硬滿痛不可近,脈沉實,故宜大陷胸湯,以攻其結,瀉其熱也。小結胸,邪淺熱輕,病正在心下硬滿,按之則痛,不按不痛,脈浮滑,故用小陷胸湯以開其結,滌其熱也。

【集注】程應旄曰︰按陷胸條曰︰“心下痛按之石硬”。又曰︰“心下滿而硬痛”。此曰︰“病正在心下”。則知結胸不拘在心下與胸上,只在痛不痛上分別,故痞証亦有心下硬者,但不痛耳。
張錫駒曰︰湯有大小之別,証有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸証,皆致不救,遂諉結胸為不可治之証。不知結胸之不可治,只一二節,餘皆可治者,苟不體認經旨,必致臨時推諉,誤人性命也。
魏荔彤曰︰小結胸無實熱之邪,但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔,但正在心下而已;不能實力作痛,惟按之痛而已;診之不沉而深,惟浮而輕淺而已;不能作石硬,惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用,而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間,病機治法昭然已。又云︰痞陰邪,結胸陽邪,然於陽邪中又有大小之分,學人審之。於凡寒熱雜合之証,無大實大熱。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(洗,半斤) 栝蔞實(大者,一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】黃連滌熱,半夏導飲,栝蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結;攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。分溫三服,乃緩以治上之法也。

傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。

【注】傷寒表不解,誤下成痞,此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者,乃其變也。今傷寒六七日,結胸不因誤下而成此熱實之証,若脈沉緊,裡實脈也。心下痛,按之石硬,裡實証也。此為脈病皆實,故以大陷胸湯主之也。

【集注】喻昌曰︰“熱實”二字,形容結胸之狀甚明,見邪熱填實於胸而不散漫也,浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,此與中風之陽邪結胸迥別,所以不言浮也。又曰︰陽邪誤下成結胸,陰邪誤下成痞。然中風間有痞証,傷寒間有結胸証,又不可不知。
程應旄曰︰雖曰陽邪內陷,然“陰陽”二字從虛實寒熱上區別,非從中風傷寒上區別,表熱盛實轉入胃腑,則為陽明証;表熱盛實不轉入胃腑,而陷入於膈,則為結胸証。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成裡實。觀此條曰︰“傷寒六七日”,又曰︰“脈沉而緊”,則可知矣。
汪琥曰︰或問脈沉緊,焉知非寒實結胸?答曰︰胸中者,陽氣之所聚也。邪熱當胸而結,直至心下,石硬且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見者,烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法,但當憑証最為有準。

寒實結胸,無熱証者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。

【按】無熱証之下,與三物小陷胸湯,當是“三物白散”,“小陷胸湯”四字,必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相屬︰小陷胸漏,乃栝蔞、黃連。皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之証乎?“亦可服”三字,亦衍文也。

【注】結胸証,身無大熱,口不燥渴,則為無熱實証,乃寒實也,與三物白散。然此証脈必當沉緊,若脈沉遲或証見三陰,則又非寒實結胸可比,當以枳實理中湯治之矣。

【集注】王肯堂曰︰熱實結胸,及寒實結胸,《活人書》不拘寒熱,但用陷胸湯,不瘥者用枳實理中丸,即應手而愈。
方有執曰︰“寒以飲言,飲本寒也,又得水寒,兩寒摶結而實於胸中,故謂無熱証也。
程知曰︰結胸有大小之別,寒熱之異,不得概用硝、黃也。
鄭重光曰︰水寒結實在胸,則心陽被據,自非細故,用三物白散下寒而破結,皆不得已之兵也。

三物白散方

桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 貝母(三分)
上件二味為末,納巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。

【方解】是方也,治寒實水結胸証,極峻之藥也。君以巴豆,極辛極烈,攻寒逐水,斬關奪門,所到之處,無不破也;佐以貝母,開胸之結;使以桔梗,為之舟楫,載巴豆搜逐胸邪,悉盡無餘。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量強羸,鮮能善其後也。故羸者減之,不利進熱粥,利過進冷粥。蓋巴豆性熱,得熱則行,得冷則止。不用水而用粥者,藉穀氣以保胃也。

傷寒十餘日,熱結在裡,複往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。

【注】傷寒十餘日,熱結在裡,若胸脅滿硬者,此結胸也。今不滿硬,複往來寒熱者,乃少陽表裡病,非結胸也,當與大柴胡湯兩解之。但結胸証,亦有水結者。水結胸不但表無大熱,裡亦無大熱也。有結胸狀,頭微汗出者,此水停於胸,為熱氣上蒸使然也。故曰水結在胸脅也。亦以大陷胸湯主之,飲熱並攻也。

【集注】方有執曰︰水即飲也,以不實硬,故曰水結。胸脅亦裡也,以熱結不高,故曰在裡。
程知曰︰此言熱結於裡兼少陽者,則不宜陷胸;水結於胸者,雖無大熱,猶宜大陷胸也。
程應旄曰︰大柴胡與大陷胸,皆能破結。大柴胡之破結,使表分無留邪;大陷胸之破結,使裡分無留邪。
林瀾曰︰此言水結胸之與熱結在裡不同也。十餘日,邪深入腑之時,然熱結在裡,而猶有半表半裡之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩解之。若但胸脅結滿,初無大熱,收斂入內者,此亦不得為大柴胡証,必水結胸脅也。何以知之?水結胸者,頭汗出,今但頭微汗,為水結胸明矣。與大陷胸湯。

結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。

【注】結胸從心上至少腹,硬滿痛不可近,則其勢甚於下者,治下宜急攻之,以大陷胸湯。結胸從胸上,滿硬項強,如柔痙狀,則其熱甚於上者,治上宜緩攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治緩行,下而和之,以其病勢緩急之形既殊,湯丸之製亦異也。故知此項強乃結胸之項強,下之則和,非柔痙之項強也。

【集注】成無己曰︰項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,但能仰而不能俯,是項強也。
程知曰︰項強如柔痙者,胸中邪氣緊實,項勢常昂,有似柔痙之狀,然痙病身手俱張,此但項強原非痙也,借此以驗胸邪十分緊逼耳。
汪琥曰︰下之則和者,言邪實去,胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙,恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解,反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強,表証已解,裡証甚急,治法宜下也。

大陷胸丸方

大黃(半斤) 葶藶子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。

結胸証,其脈浮大者,不可下,下之則死。

【注】結胸証,若脈大,是為胃實,知結熱已實乃可下,下之則愈。今其脈浮大,是尚在表,知熱結未實,故不可下。若誤下之,未盡之表邪複乘虛入裡,誤而又誤,結而又結,病熱彌深,正氣愈虛,則死矣。

【集注】張兼善曰︰結胸為可下之証,若脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其裡,外邪複聚則死矣。
程知曰︰結胸亦有不可下者,宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分,得寸脈浮,關脈沉或沉緊,則為在裡可下也。若脈浮大,則邪猶在表,下之是令其結而又結也,故死。

結胸証悉具,煩躁者亦死。

【注】結胸証悉具,謂硬滿而痛,結在膈之上下也。悉具者,謂胸之下,少腹之上,左右兩脅,無不硬滿而痛也。較之大結胸為尤甚,此時宜急下之,或有生者;若複遷延,必至邪勝正負,形氣相離,煩躁不寧,下亦死,不下亦死矣。

【集注】方有執曰︰結胸証全具,已主死矣。而更加以煩躁,即不再下,亦主死也。
程應旄曰︰結胸証,妄下不可,失下亦不可。總在適當其宜,則去邪即所以安正也。
魏荔彤曰︰此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸証具,脈兼見浮大,而加以煩躁,方可卜其死。不然,煩躁亦結胸証中之一也,何遽云死耶﹗

問曰︰病有結胸,有臟結,其狀何如?答曰︰按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。

何謂臟結?答曰︰如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰臟結。舌上白苔滑者,難治。

【注】邪結三陽,名曰結胸;邪結三陰,名曰臟結。二者皆下後邪氣乘虛入裡所致,而其脈與証之狀則不同。其硬滿而按之痛,結胸証也。寸脈浮、關脈沉,結胸脈也。寸浮主胸主表,關沉主胃主裡,是知其邪由胸表陷入胃裡而結也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,臟結証也。寸脈浮、關脈細小沉緊,臟結脈也。細小沉緊主臟結寒痛,是知其邪由胸表陷入臟裡而結也。臟結雖硬滿而痛,如結胸狀,然結胸病,屬裡壅塞,必不能飲食;臟結病,屬裡空虛,故飲食如故。結胸屬實熱,故硬痛不大便而脈沉石;臟結屬虛寒,故硬痛下利而脈細緊也。舌上白苔滑者,胸中無熱可知。臟結陰邪,得之為順,尚可以理中輩溫之;結胸陽邪,得之為逆,不堪攻之,故難治也。

【集注】成無己曰︰氣宜通也,以塞故痛。邪結陽分,則陰氣不得下通;邪結陰分,則陽氣不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。
方有執曰︰此設問答以明結胸、臟結之同異。臟結之時時下利者,陰邪結於陰臟而寒甚也。以寒甚,故脈小細緊,此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結於陽,臟結以陰邪結於陰故也。
汪琥曰︰結胸証,其人本胃中有飲食,下之太早,則食去不盡,外邪反入,結於胸中,以故按之則痛,不能飲食。臟結証,其人胃中本無飲食,下之太過,則臟虛,邪入與寒結於陰分,所以狀如結胸,持之不痛,能飲食,時下利也。
魏荔彤曰︰人知此條為辨結胸,非指臟結而論,不知正謂臟結與痞有相類,而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也,痞與臟結陰邪也。痞則尚有陽浮於上,臟結則上下俱無陽,是皆誤下、誤吐之過也。

【按】此條“舌上白苔滑者難治”句,前人舊注皆單指臟結而言,未見明晰,誤人不少。蓋舌苔白滑,即結胸証具,亦是假實;舌苔乾黃,雖臟結証具,每伏真熱。臟結陰邪,白滑為順,尚可溫散;結胸陽邪,見此為逆,不堪攻下,故為難治。由此可知,著書立論,必須躬親體驗,真知灼見,方有濟於用。若徒就紙上陳言,牽強附會,又何異按圖索驥耶。

病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結,死。

【注】病臟結之人,若脅下素有痞連在臍旁,新舊病合,痛引少腹,入陰筋者,其邪又進厥陰,乃屬臟結之死証也。

【集注】程知曰︰宿結之邪,與新結之邪交結而不解,痞連臍旁,脾臟結也;痛引少腹,腎臟結也;自脅入陰筋,肝臟結也;三陰之臟俱結矣,故主死。

臟結無陽証,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。

【注】臟結無三陽証。不發熱,無太陽也;不往來寒熱,無少陽也;其人反靜,無陽明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可溫不可攻也。

【集注】方有執曰︰苔滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田,陰也。胸中,陽也。熱反在陰而寒反在陽,所以為不可攻也。
程知曰︰經於臟結白苔滑者,只言難治,未嘗言不可治也。只言臟結無熱舌苔滑者,不可攻,未嘗言臟結有熱舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有熱,胸中有寒之証,必有和解其熱,溫散其寒之法。俾內邪潛消,外邪漸解者,斯則良工之苦心乎﹗

病在陽,應以汗解之,反以冷水 之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以 之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

【注】病在陽,謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之,而反以冷水 之灌之,則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去,故熱煩益甚也。水寒外束,膚熱乍凝,故肉生膚粟,熱入不深,故意欲飲水反不甚渴也,故以文蛤散內疏膚熱。若不瘥,與五苓散外解水寒;則皮粟、身熱當解矣。若不解且惡寒,引衣自覆,是尚有表也。當以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯,汗已出,熱粟俱解,而腹中增痛,又為表已和裡未調也,宜與桂枝湯倍加芍藥,調裡以和其表。若渴欲飲水而不腹痛,則不須調太陰裡,而仍當調太陽腑矣,宜仍取乎五苓也。

文蛤散方

文蛤(五兩)
上一味,為散,沸湯和一錢匕服,湯用五合。

【按】文蛤即五倍子也。