傷寒論輯義 | 清 沈金鰲 |
太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。（結硬。玉函。作痞堅。脈經。千金翼。不下下。有下之二字。無自利二字。及若下之必四字。）
〔程〕腹滿而吐。食不下。則滿為寒脹。吐與食不下。總為寒格也。陽邪亦有下利。然乍微乍甚。而痛隨利減。今下利益甚。時腹自痛。則腸虛而寒益留中也。雖曰邪之在臟。實由胃中陽乏。以致陰邪用事。升降失職。故有此下之則胸中結硬。不頂上文吐利來。直接上太陰之為病句。如後條設當行大黃芍藥者亦是也。曰胸下。陰邪結於陰分。異於結胸之在胸。而且按痛矣。曰結硬。無陽以化氣。則為堅陰。異於痞之濡而軟矣。彼皆陽從上陷而阻留。此獨陰從下逆而不歸。寒熱大別。
〔鑒〕吳人駒曰：自利益甚四字。當在必胸下結硬句之下。其說甚是。若在吐食不下句之下。則是已吐食不下。而自利益甚矣。仲景複曰若下之。無所謂也。
黃仲理曰。宜理中湯。陰經少有用桂枝者。如此証。若脈浮。即用桂枝湯微汗之。若惡寒甚不已者。非理中四逆不可。黃自利益甚四字。不允當。故姑從吳人駒之說。且脈經千金翼。文有異同。可知此條固有差錯也。
傷寒蘊要曰：凡自利者。不因攻下而自瀉利。俗言漏底傷寒者也。大抵瀉利。小便清白不澀。完穀不化。其色不變。有如 溏。或吐利腥穢。小便澄澈清冷。口無燥渴。其脈多沉。或細。或遲。或微。而無力。或身雖發熱。手足逆冷。或惡寒蜷臥。此皆屬寒也。凡熱症。則口中燥渴。小便或赤。或黃。或澀。而不利。且所下之物。皆如垢膩之狀。或黃。或赤。所去皆熱臭氣。其脈多數。或浮或滑。或弦或大。或洪也。亦有邪熱不殺谷。其物不消化者。但脈數而熱。口燥渴。小便赤黃。以此別之矣。
太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。
〔錫〕太陰中風者。風邪直中于太陰也。
〔魏〕太陰病。而類于太陽之中風。四肢煩疼。陽脈微而熱發。陰脈澀而汗出。純乎太陽中風矣。然腹自滿。有時痛。下利益甚。吐而不能食。是非太陽之中風。宜表散也。
〔錢〕四肢煩疼者。言四肢酸疼。而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟。而主四肢故也。（脾病四肢不得稟水穀氣。見素問陽明脈解。）陽微陰澀者。言輕取之而微。重取之而澀也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經。營陰不利於流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來云皆長。為陰中見陽長。則陽將回。故為陰病欲愈也。
太陰病，欲解時，從亥至丑上。
〔成〕脾為陰主。王于丑亥子。向王。故為解時。
〔柯〕經曰：夜半後而陰隆為重陰。又曰：合夜至雞鳴。天之陰。陰中之陰也。脾為陰中之至陰。故主亥子丑時。
太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。
〔汪〕夫曰太陰病。當見腹滿等候。診其脈不沉細。而浮。則知太陽經風邪。猶未解也。故宜桂枝湯。以汗解之。
〔鑒〕即有吐利不食腹滿時痛一二証。其脈不沉而浮。便可以桂枝發汗。先解其外。俟外解已。再調其內可也。於此又可知論中身痛腹滿下利。急先救裡者。脈必不浮矣。
〔程〕條中有桂枝湯。而無麻黃湯。桂枝胎建中之體。無礙于溫也。
案舒氏云：此言太陽病。是必腹滿而吐。腹痛自利矣。証屬裡陰。脈雖浮亦不可發汗。即令外兼太陽表証。當以理中為主。內加桂枝。兩經合治。此一定之法也。今但言太陰病。未見太陽外証。其據脈浮。即用桂枝。專治太陽。罔顧太陰。大不合法。恐亦後人有錯。此說有理。
自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（玉函。千金翼。無服字。輩。脈經。作湯。）
〔鑒〕凡自利而渴者。裡有熱。屬陽也。若自利不渴。則為裡有寒。屬陰也。今自利不渴。知為太陰本臟有寒也。故當溫之。四逆輩者。指四逆理中附子等湯。而言也。
〔魏〕以其人脾臟之陽。平素不足。寒濕凝滯。則斡運之令不行。所以胃腸水穀不分。而下泄益甚。自利二字。乃未經誤下誤汗吐而成者。故知其臟本有寒也。
〔舒〕口渴一証。有為實熱。亦有虛寒。若為熱邪傷津。而作渴者。必小便短大便硬。若自利而渴者。乃為火衰不能熏騰津液。故口渴。法主附子。助陽溫經。正所謂釜底加薪。津液上騰。而渴自止。若寒在太陰。於腎陽無干。故不作渴。
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。（以一字。玉函。作所以然者四字。暴煩下利。千金翼。作煩暴利。）
〔錢〕緩。為脾之本脈也。手足溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發黃也。如此而至七八日。雖發暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之征也。下利雖一日十餘行。必下盡而自止。脾家之正氣實。故腸胃中有形之穢腐去。穢腐去。則脾家無形之濕熱亦去故也。此條當與陽明篇中。傷寒脈浮而緩云云至八九日。大便硬者。此為轉屬陽明條互看。
〔喻〕暴煩下利。日十餘行。其証又與少陰無別。而利盡穢腐當自止。則不似少陰之煩躁有加。下利漫無止期也。
〔汪〕成注云：下利煩躁者死。此為先利而後煩。是正氣脫。而邪氣擾也。茲則先煩後利。是脾家之正氣實。故不受邪。而與之爭。因暴發煩熱也。下利日十餘行者。邪氣隨腐穢而去。利必自止。而病亦愈。
本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。 （玉函。無本字。爾。全書。程本。作而。脈經。千金翼。無爾字。千金翼。作加大黃湯主之。無桂枝二字。大實痛以下。成氏及諸本。為別條。非也。）
〔錢〕本太陽中風。醫不汗解。而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。因誤下傷脾。故多用之。以收斂陰氣也。
〔汪〕如腹滿痛甚者。其人胃家本實。雖因太陽病誤下。熱邪傳入太陰。然太陰之邪。已歸陽明。而入於腑。此非裡虛痛。乃裡實痛也。成注云：大實大滿。自可下除之。故加大黃。以下裡實。其仍用桂枝湯者。以太陽之邪。猶未盡故也。
〔程〕因而二字。宜玩。太陰為太陽累及耳。非傳邪也。
內台方議曰。表邪未罷。若便下之。則虛其中。邪氣反入裡。若脈虛弱。因而腹滿時痛者。乃脾虛也。不可再下。與桂枝加芍藥湯。以止其痛。若脈沉實。大實滿痛。以手按之不止者。乃胃實也。宜再下。與桂枝湯。以和表。加芍藥大黃。以攻其裡。
桂枝加芍藥湯方（○玉函。加上。有倍字）
桂枝（三兩去皮） 芍藥（六兩） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘） 生薑（二兩切）
上五味，以水七升，煮取三升。去滓。溫分三服。本云桂枝湯。今加芍藥。（溫分。千金翼。作分溫。）
桂枝加大黃湯方
桂枝（三兩去皮） 大黃（二兩○玉函。作三兩。成本。作一兩。） 芍藥（六兩） 生薑（三兩切） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘）
上六味，以水七升，煮取三升。去滓。溫服一升，日三服。
〔柯〕腹滿。為太陰陽明俱有之証。然位同而職異。太陰主出。太陰病。則腐穢氣凝不利。故滿而時痛。陽明主內。陽明病。則腐穢燥結不行。故大實而痛。是知大實痛。是陽明病。而非太陰病矣。仲景因表証未解。陽邪已陷入太陰。故倍芍藥。以益脾調中。而除腹滿之時痛。此用陰和陽法也。若表邪未解。而陽邪陷入陽明。則加大黃。以潤胃通結。而除其大實之痛。此雙解表裡也。凡妄下。必傷胃之氣液。胃氣虛。則陽邪襲陰。故轉屬太陰。胃液涸則兩陽相搏。故轉屬陽明。屬太陰。則腹滿時痛。而不實。陰道虛也。屬陽明。則腹滿大實。而痛。陽道實也。滿而時痛。是下利之兆。大實而痛。是燥屎之征。故倍加芍藥。小變建中之劑。少加大黃。微示調胃之方也。
〔汪〕案桂枝加大黃湯。仲景雖入太陰例。實則治太陽陽明之藥也。與大柴胡湯。治少陽陽明証義同。
〔錢〕考漢之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升。而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。案李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩。而下之微矣。
案方氏云：曰桂枝加。則以本方加也。而用芍藥六兩。水七升。不合數。皆後人之苟用者。此說非也。
總病論曰：小建中湯。不用飴 。芍藥為君。止痛複利邪故也。
聖濟總錄：芍藥湯。治產後血氣攻心腹痛。即桂枝加芍藥湯。無生薑大棗。
聖惠方：赤芍藥散。治小兒初生。及一年內兒。多驚啼不休。或不得眠臥。時時肚脹。有似鬼神所為。即桂枝加大黃湯。去薑棗。加白朮五味。
太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱易動故也。（【原注】下利者。先煎芍藥三沸○成本。無下利云云九字注文。）
〔程〕前條之行大黃芍藥者。以其病為太陽誤下之病。自有浮脈驗之。非太陰為病也。若太陰自家為病。則脈不浮。而弱矣。縱有腹滿大實痛等証。其來路自是不同。中氣虛寒。必無陽結之慮。目前雖不便利。續自便利。只好靜以俟之。大黃芍藥之宜行者減之。況其不宜行者乎。誠恐胃陽傷動。則洞泄不止。而心下痞硬之証成。雖複從事于溫。所失良多矣。胃氣弱。對脈弱言。易動。對續自便利言。太陰者。至陰也。全憑胃氣鼓動。為之生化。胃陽不衰。脾陰自無邪入。故從太陰為病。指出胃氣弱來。
〔錫〕曰便利。其非大實痛可知也。曰設當行。其不當行可知也。總之傷寒無分六經。一切皆以胃氣為本。
〔印〕案本經凡下後。皆去芍藥。蓋以芍藥為苦泄也。
案錫駒云：續者，大便陸續，而利出也。汪氏云：大便必接續自利而通。蓋續者，謂雖今不便利，而續必便利之義，非自利陸續頻並之謂。程注為得。