重訂廣溫熱論

清 何廉臣


論溫熱兼症療法

溫熱伏邪也。凡言兼者,伏邪兼他邪,二邪兼發者也,治法以伏邪為重,他邪為輕,故略治他邪,而新病即解。約而計之,大約有八。


其一兼風,病名風溫。初起一二日,見症與伏邪略同;惟鼻塞、鼻鳴、咳嗽、清涕,與伏邪異。脈亦多浮,而與伏邪之不浮、不沉而數者亦異。治法惟葛根蔥白湯最合;勢重者,防風解毒湯、荷杏石甘湯、繆氏竹葉石膏湯選用︰勢輕者,桔梗湯、加味梔豉湯選用。咳,加前胡、杏仁、蘇子;痰多,加栝蔞、川貝、竺黃之類。

大抵伏邪兼寒,能令病勢增重;兼風反令病勢易解。以寒主凝澀,則伏邪內鬱,郁一分,病勢增固一分;風主游揚,則伏邪外疏,疏一分,病勢解散一分。雖然,溫熱屬伏火,一兼風邪,風助火勢,火假風威,病勢最急,尤宜速治,稍緩則津枯液涸,痙厥兼臻,醫家病家,不可不預防也。


其二兼寒,病名冷溫。初起一二日,必有頭痛、發熱、身痛,惡寒諸表症,與傷寒頗同,而以脈辨則不同。伏邪多軟數而不浮;兼寒則多浮數、浮弦、浮大,甚至有浮緊者。再以症辨,亦多有不同,伏邪多汗,兼寒則無汗。但受寒者,無煩躁、口苦、口臭症;伏邪兼寒,必有煩躁、口苦、口臭症也。一遇此等,更當辨其受寒與伏邪孰輕孰重。熱重寒輕者,煩躁口臭症多,無汗惡寒必少,則當以荷杏石甘湯、蔥豉白虎湯、梔豉芩葛湯選用,或六神通解散尤捷。寒重於熱者,惡寒無汗必甚,煩躁必輕,則宜用蘇羌飲、蔥豉加葛根湯等,先散其外束之新寒,若在冬令,寒束於外,既無汗惡寒,邪鬱於內,複見煩躁者,麻杏石甘湯亦可正用。若挾寒濕,九味羌活湯去生地,最為的當。此症若治寒遺熱,必有斑、黃、狂、衄之變;治熱遺寒,複有嘔、利、痞、厥之憂,馴至沉困,不可不知。然此皆為初起一二日言之也,若日久則伏邪勃發,表寒不能自存而為熱,則惟以治伏邪之法治之而已。


其三兼暑,病名暑溫,一名暑熱。初起一二日,身大熱,背微惡寒,與傷寒略同。但傷寒先惡寒而後發熱,雖熱甚亦周身惡寒。暑溫則先發大熱,熱極而後背惡寒。繼則但熱無寒,口大渴,汗大出,且必有面垢齒燥,心煩懊憹,便閉溺澀,或瀉不爽等兼症。脈則右洪數,左脈反小,甚則厥深熱深,手足逆冷,脈滑而厥。治法宜察病勢。勢輕者,但先輕宣上焦,如桔梗東加苦杏仁、青蒿露,或五葉蘆根東加西瓜翠衣、銀花露之類;勢重者,必整肅上中二焦,如荷杏石甘湯、竹葉石膏湯之類,甚則三黃石膏湯去麻黃;加薄荷、青蒿。若熱深肢厥,神識昏迷者,熱厥也,即熱氣閉塞空竅所致,必須辛涼重劑兼芳香開竅,如白虎東加鮮竹葉、童桑枝,瓜霜紫雪丹之類,挾痰者,加竹瀝、竺黃、石菖蒲、川貝、白薇,新定牛黃清心丸,犀珀至寶丹等選用。若肝風內動,手足發痙,必須熄風清火,涼血透絡,如犀羚白虎湯重加桑葉、丹皮、菊花、鉤藤、童便等之類。若熱盛爍肺,絡仿咯血者,必須涼血降火,整肅絡熱,如白虎湯重加鮮竹茹、鮮茅根、童便等之類;血再不止,加鮮生地、犀角汁,若熱盛傷氣,脈大而芤者,必須清熱扶氣,白虎加人參湯主之。若喘喝欲脫,汗多脈散者,必須斂津益氣,千金生脈散主之。惟其間挾酒濕食滯,肌熱無汗,胸膈痞滿者,最忌白虎法清涼寒潤,必須苦辛開泄︰小陷胸加枳實,合瀉心法最效;間有表見身痛宜參用香薷、秦艽,裡見腹滿宜參用蒼朮、濃朴者,正不必以寒涼逆折其邪也。雖然,伏邪兼風、兼寒四時皆有,至若兼暑一症,惟長夏有之,故溫熱症總以風溫、冷溫為最多。


其四兼濕,病名濕溫,一名濕熱;其五兼燥,病名溫燥,一名燥熱。其實即濕火、燥火症也,已詳前溫熱即是伏火篇,茲不贅。惟戴氏原論︰謂伏邪多汗,兼暑更多汗,則表必虛,故發表之味,不可妄用。至濕熱最宜分利燥脾,木通為上,滑石次之,豬苓、赤苓、澤瀉又次之,蓋分利則濕與熱皆從清道出,邪有去路。此論真足啟迪後學也。


其六兼毒,病名溫毒,一名熱毒,通稱時毒。有風毒、穢毒之別。風毒者,即風溫時毒也,症勢較各種溫熱症為尤重。治法當分三種︰

一、溫毒 腮及發頤 初起咽痛喉腫,耳前後腫,頰腫,面正赤;或喉不痛,但外腫︰甚則耳聾,口噤難開,俗名大頭瘟、蝦蟆溫者是也。加減普濟消毒飲主之,或用代賑普濟散,一日五六服,或咽下或含漱,最效;荊防敗毒散加金汁,亦妙。外腫處貼水仙膏,貼後,若皮間有小黃瘡如黍米者,不可再敷水仙膏,過敷則痛甚而爛,須易三黃二香散敷之。若熱毒熾盛,神昏譫語者,必須清涼解毒,芳香宣竅,如伍氏涼血解毒湯、費氏清火解毒湯之類,加瓜霜紫雪丹主之。若熱結便閉,神昏痙厥者,必須大劑涼瀉,拔萃犀角地黃湯,加金汁、元明粉主之;下後,可用竹葉地黃湯,涼血救液。總之,此症凡用疏散,須防化燥,必佐苦寒甘涼,以清火救津也。凡用清涼,須防冰伏,必佐活血疏暢,恐凝滯氣血也。

二、溫毒發斑 不因失汗、失下,初起脈浮沉俱盛,壯熱煩躁,起臥不安,外或頭面紅腫,咽喉腫痛,吐膿血,面赤如錦紋,身痛如被杖︰內則煩悶嘔逆,腹痛狂亂,躁渴,或狂言下利。如是而發斑者,點如豆大而圓,色必紫黑而顯,胸背腰腹俱稠。毒氣彌漫營衛,三焦壅閉,燔灼氣血,斯時而任白虎之化斑、犀角大青之解毒,邪毒得涼而愈郁,反致不救;惟下之則內壅一通,邪氣因有出路,斑毒亦從而外解矣。治法惟紫草承氣湯、拔萃犀角地黃湯二方合用,加金汁、皂角刺最效。病勢極重者,症必渾身發臭,不省人事,口開吹氣,舌現黑苔黑瓣底,必須用十全苦寒救補湯,生石膏加重四倍,循環急灌,一日夜連投多劑,病患陸續瀉出極臭之紅黑糞,次日舌中黑瓣漸退,始漸輕減,若下後,斑不透,犀角大青湯;已透;熱不退,本湯去升麻、黃芩,加西洋參、鮮生地、銀胡、地骨皮,清潤之。發斑已盡,外熱已退,內實不大便,間有譫語,只須雪羹調葉氏神犀丹,以清泄之。至其辨法,發斑紅赤者為胃熱,紫為胃傷,黑為胃爛也。大抵鮮紅起發者吉,雖大不妨;稠密成片,紫色者,半死半生︰雜色青紫者,十死不一生矣,惟斑色紫者雖為危候,黃連解毒合犀角地黃湯連投數劑,亦可十中救二三;若斑黑色而下陷者,必死。

三、溫毒喉痧 俗稱爛喉痧。多發於春冬之際,不分老幼,遍相傳染,發則始必惡寒,後但壯熱煩渴,斑密肌紅,宛如錦紋,咽喉痛疼腫爛,或紅腫而痛,或但痛不腫不紅,甚則白腐喉爛︰微者飲食如常,甚則胸痞咽阻不能食。脈形弦數,或濡數,或沉數,或沉弦不數,或右寸獨大,或兩寸並沉,或左部兼緊。惟痧有一見即化者,有透後始化者。其症雖一團火熱內熾,而表分多風邪外束。醫家見其火熱甚也,率投以犀、羚、芩、連、梔、柏、膏、知之類,寒涼強遏,輒至隱伏昏閉,或喉爛廢食,延挨不治;或便瀉內陷,轉眼凶危。

治法︰初起時,急進解肌散表,使溫毒外達,如劉氏桔梗湯去黃芩,加紫草、丹皮、栝蔞皮、川貝母之類,或加減普濟消毒飲去板藍根,加紫花地丁、野菊葉、大青、葦莖之類。若蟬衣、葛根、皂角刺三味,痧點隱約不透者,可暫用以透達,見痧點後,切不可用。如冬天寒甚,痧毒因外寒束縛,而不得透出者,暫用蜜炙麻黃,少則三分,多至五分,但取輕揚之性,以達毛竅;往往一劑立見,見後切勿再用。且喉痧未有無痰涎者,方中必加生蘿卜四兩、鮮青果四枚,煎湯代水。其次即當下奪。燎原之勢,非杯水所能滅,所以僅施清滋不為功。下藥首推風化硝、生錦紋,其次青瀉葉、郁李淨仁,又次淡海蟄、生蘿卜;其方如陳氏四虎飲、拔萃犀角地黃湯,加元明粉、金汁之類,最效。其用下之法,略如吳又可洽疫之意,必大便行過數次,脈靜身涼,苔轉薄白,飲食漸複,然後內無留邪,火不複熾矣。然此為病勢最重者言之。若進解肌散表後,表邪已解,火熾已盛,痧透脈弦,喉爛舌絳,口渴神煩,二便尚通者,只須重用清化,如陳氏奪命飲、犀羚二鮮湯之類足矣。清泄餘火,喻氏清燥救肺湯、陳氏清肺飲、曹氏桑丹瀉白散三方加減;善後調理,或養胃陰,如葉氏養胃湯之類;或和胃氣,如金匱麥門冬湯之類;或清養肺液,如耐修子養陰清肺湯之類;或滋腎涼肝,如桑麻六味湯之類,對症酌用可也。

其間外治之法,亦足補方藥之不逮,今擇外治十要,以補其缺。

  1. 要備撐嘴鉗︰凡牙關緊閉之時,若用金鐵之器,硬撐其口,必傷其齒,用烏梅、冰片搽擦不開者,則必用撐嘴鉗,緩緩撐開其口,牙環寬而齒不受傷,最為靈妙。
  2. 要備壓舌片︰凡看喉之際,將舌壓住,則喉關內容之形色,一目了然。
  3. 要備杏仁核彎刀︰凡杏仁核腫大,勢必漲塞喉關,藥食難下,必用彎刀于杏仁核上,放出膿血,喉關寬而藥食可下,且無誤傷帝丁之弊,較中國喉槍、喉刀尤為便利。
  4. 要備照喉鏡︰察看喉關之內容,能隱微畢顯,以補助目力所不及。
  5. 要備皮膚針︰以便射入血清,急解喉痧之毒,奏功最捷,此名血清療法。據上海工部局報告,凡治喉痧初起,歷試輒驗。
  6. 要提 以泄毒︰用異功散(斑蝥四錢,去翅足,糯米炒黃,去米不用;血竭、沒藥、乳香、全蠍、元參、各六分,麝香、冰片、各三分,共研細末),如蠶豆大,放膏藥上,貼患處喉外兩旁,一周時起 ;夏日貼二三時即能起 ,不必久貼。起 後速即挑破,擠出黃水。倘紫色或深黃色,宜用藥貼於 之左右,仍照前挑看,以出淡黃水為度。再用大蒜頭搗爛,如蠶豆大,敷經渠穴(在大指手腕處,寸口動脈陷中),男左女右,用蜆殼蓋上扎住,數時起 ,挑破揩乾,以去毒氣。
  7. 要漱喉以去毒涎︰取鮮土牛膝根葉,搗汁一碗,重湯燉溫,不時漱喉。漱畢,即低頭流去毒涎,再漱再流,須耐心十餘次,毒涎方淨。此品為治喉聖藥,善能消腫散血止痛化痰,無論何種喉症,用之皆效,以其能去風痰毒涎也。凡喉症,以去風痰毒涎為第一要義,倘紅腫白腐,用紫金錠三錢熱水沖化,俟冷含漱患處,吐出,再含再漱。此法不獨能去喉腐,且能導吐風痰。
  8. 要吹鼻以通氣吐痰︰凡喉痧,肺氣無不窒塞,首用吹鼻一字散(豬牙皂七錢,雄黃二錢生研,藜蘆末一錢,蠍尾七枚,共為細末),吹少許入鼻孔,即噴嚏出而吐毒痰。若鼻塞喉閉,必用喉閉塞鼻棗。(蟾酥七分,細辛四分,辰砂三分,麝香二分五厘,冰片二分五厘,豬牙皂四分,半夏三分,辛夷四分,巴豆四分去油,牛黃二分,雄黃四分。研極細末,用紅棗切破一頭,去核,將藥少許納入棗內,用線扎封棗口),左痛塞右鼻,右痛塞左鼻;若小孩鼻小,棗不能塞,或用棉花包藥扎塞亦可,但不能令藥靠肉,以免腫爛之患。若喉閉勢重者,用兩棗將兩鼻齊塞。治喉痧喉閉,氣息不通,命在垂危者,有起死回生之功,較之用臥龍丹、紫金丹、開關各法不能得嚏,百無一生者,不若此棗一塞,痰氣漸松,人事轉醒,洵多神效也。
  9. 要吹喉以解毒去腐,退炎止痛;首用爛喉去腐藥(用杜牛膝根葉汁之晒乾淨末一兩,蘇薄荷末五分,浣花青黛五分,梅花冰片三分。共研勻,瓷瓶密藏,不可泄氣受潮,如潮但可晒乾再研,不可火烘),以流去毒涎,接吹錫類散(象牙屑、焙珍珠粉各三分,飛青黛六分,梅花冰片三厘;壁窠二十枚,牆上者佳;西牛黃,人指甲焙,男病用女,女病用男,分別配合,各五厘。將各焙黃之藥,置地上出火氣,研極細粉,密裝於瓷瓶內,勿使泄氣。專治爛喉時症及乳蛾、牙疳、口舌腐爛。凡屬外淫為患,諸藥不效者,吹入患處,瀕死可活),以去腐止爛。末用珠黃散(珍珠粉六分,西牛黃三分,京川貝、 龍骨各四分, 青果核三枚,共研細末,瓷瓶密藏),以清餘毒而生肌。
  10. 要刮後頸以散毒︰于頸窩處,搽真薄荷油少許,用錢一文,如刮痧樣,往下順刮,須千餘刮,顯出塊點,用瓷片鋒刺破,即以蜞口吮出惡血;無蜞時,則用小吸氣筒,以吸出之,散毒最效。此治喉痧、喉痺及各種風火喉症之第一妙法也。

至若所謂穢毒者,即濕溫時毒也。一名濕溫挾穢,又名濕穢。凡夏秋間俗稱痧氣、痧穢者,多屬此症。初起惡寒,繼則純熱,頭重脹痛,胸脘痞滿,惡心欲嘔,腹痛悶亂,膚熱自汗,肌肉煩疼,四肢倦怠,右脈濡滯,舌白或黃。治法雖均宜芳香化濁,如藿香正氣散加減。然當辨其偏於熱重者,必兼舌苔黃膩,心煩口渴,宜用枳、桔、梔、豉,合小陷胸湯,加青蒿、滑石。偏於濕重者,必兼舌苔白膩,口粘不渴,宜用藿朴二陳東加佩蘭葉、蒼朮、白檀香、白蔻末之類。如膚發黃豆,或如疙瘩塊,癢而麻木者,此濕毒從皮膚排泄也,前方加杜赤小豆、土茯苓、連翹、皂角刺,透發之。輕則但發白 ,如水晶色,前方合千金葦莖湯,輕宣之。如濕毒阻滯筋肉,一身盡痛者,前方加羌活、防風、桂枝、秦艽,疏通絡脈以發散之。如濕毒阻滯胸膈,氣壅而呃者,前方加廣皮、淡竹茹、公丁香、柿蒂、沉香汁,開降之。如濕毒阻滯清竅,神識如蒙者,前方加太乙紫金丹開泄之,蘇合香丸亦效。如濕毒挾食,阻滯胃腸,不飢不食不便者,前方加小枳實、海南子、炒黑丑,疏逐之。如濕毒入絡,氣鬱化脹,便溏溺澀者,前方合二金湯疏泄之,薛氏開鬱通絡飲合寬膨散,奏效尤捷。如濕毒久羈三焦,氣滯胸痺,神昏竅阻,少腹硬滿,大便不下者,此必有濁痰粘涎膠結於內也,宜宣清導濁湯。去寒水石,加控涎丹、琥珀末、鮮石菖蒲,開逐之。如濕毒兼誤食生冷,寒凝氣阻,三焦俱閉,二便不通者,胃苓湯合半硫丸主之。如濕毒因多服苦寒,濁滯久留下焦,下注直腸而氣閉,肛門墜痛,胃不喜食,舌苔腐白者,朮附湯合半硫丸挽救之。


其七兼瘧︰溫熱二病,有似瘧、轉瘧、兼瘧之不同,用藥亦有微異。似瘧者,乃寒熱往來,或一日二三次,或一次,而時無定也︰溫熱兼風寒症,初起多有之。轉瘧者,溫熱症,譫妄煩渴大劇之後,已經大汗、大下,仍有餘邪不解,複作寒熱,轉成瘧象也,溫熱症末路多有之。兼瘧之症,乃寒暑時邪合病也,其症寒熱有常期,瘧症全具,但熱多寒少,且多躁渴擾亂,熱勢迅速,或更昏憒,穢氣觸人為異,秋令多有之。溫熱症所以似瘧者,因伏邪盤踞膜原,欲出表而不能透達,欲陷裡而未得空隙,故見半表半裡之少陽症也,治法以新定達原飲為主。溫熱症所以轉瘧者,因汗下後,邪氣已衰,正氣來複,出與邪爭,故在先陽氣獨亢,有熱無寒者,今則以陰液漸回,而寒熱相爭矣︰在先邪氣充斥,夜燥熱無休止時者,今則邪氣漸退,正氣漸複,而寒熱發作有時矣。

治法以養正為主,祛邪佐之。補中益氣湯、炙甘草湯、柴胡四物湯、參胡三白湯,量餘邪之盛衰,視陰陽之盈虧,酌而用之。至若兼瘧之症,最為難治,吳又可曰︰瘧疾二三發,或七八發,忽然晝夜煩熱,發渴不惡寒,舌上苔刺,心腹痞滿,飲食不進,下症漸具,此伏邪症現,而瘧症隱也。以伏邪方藥治之則生,瘧家方藥治之則劇。治之如法,脈靜身涼。每日或間日,寒熱複作有常期者,伏邪解而瘧邪未盡也,仍以瘧法治之。蓋伏邪初起,本與瘧病不甚相遠,伏邪多濕溫二氣相合,瘧多風寒暑濕四氣相合,其邪氣之雜而不純,橫連膜原,原是一路。但伏邪之火氣,發則為亢陽,故宜清、宜下之症多;瘧之暑氣,停則為鬱滯,故宜宣利之症多耳﹗所以伏邪初起,方用新定達原飲,與瘧之主方用清脾飲,藥品亦多相類;至其傳變,則緩急輕重,迥乎不同。善悟者於此而細參之,思過半矣。


其八兼痢︰伏邪本多自利症,表症初起,即每日解數次稀臭水者是也,詳見後自利條下;更有春夏之交,一得伏邪,即兼下利紅白,而裡急後重者,名為兼痢。初起慎勿作痢治,蓋痢屬裡症,今見伏邪之發熱、頭痛,為表裡俱病,先用透伏邪之法解其表,表解而裡自和,其痢多有不治而愈者。若用治痢之法先清其裡,裡氣虛而表邪陷,輕者增其煩躁、神昏,重者遂至嘔逆、昏憒而危矣。所以古人于時痢初起,專主倉廩湯,一意先解其表,但加陳倉米以和中。俟表症解後,裡熱症具,方可議清議下。不但香連、承氣之類初宜暫緩,即淡滲分利,亦宜緩投於表症未解之先。若表症已解,而裡積未除,則宜葛根芩連湯,加青、陳、楂、曲,清消之,甚加枳實導滯丸緩攻之;中路可用白頭翁湯苦堅之。大凡痢症夾表,先見身熱,即宜緩用苦寒、淡滲、清裡之藥,用之必增嘔逆,此歷驗不爽者,不特時行症兼痢為然。若溫熱病而兼痢,多屬濕熱與積滯,互結胃腸,治法總以疏利、推蕩、清火為主。惟伏邪火毒太甚,驟發即下純紅、純紫惡血,或兼見舌燥、譫妄諸症者,黃連、大黃、犀角、鮮地,又在所急,不可拘此論也。

綜而言之,以上八條,其辨明所以為溫熱兼症,固已不憚逐類詳審,然總以前所列五辨為主。五者之中,必有一二確據,方于溫熱門求治,否則各按各門施治可也。若反混以時邪治之,為害甚矣﹗