重訂廣溫熱論 | 清 何廉臣 |
自吳氏溫病條辨、王氏溫熱經緯二書行世，而醫家始知傷寒自傷寒，溫熱自溫熱，然皆言新感溫暑居多，而於伏氣溫熱之理由，尚未發明盡致。茲將歷代前哲言伏氣溫熱之因、症、脈、治，一一詳述於後。
黃帝內經曰︰冬傷於寒，春必病溫。尺膚熱甚，脈盛躁者，其脈盛而滑者，病且出也。有病溫者，汗出輒複熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食……病名陰陽交，交者死也。故病溫，虛甚死。經又曰︰冬傷於寒，春生癉熱。熱病，太陽之脈，色榮顴骨，……與厥陰脈爭見者，死期不過三日。少陽之脈，色榮頰前，……與少陰脈爭見者，死期不過三日。熱病三日，而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽五十九刺。熱病七八日，動喘而弦者，急刺之。熱病七日八日，脈微小，病者溲血，口中乾，一半日而死，脈代者一日死。熱病已得汗出，而脈尚躁，喘且複熱，勿刺膚，喘甚者死。熱病七日八日，脈不躁，躁不散數，後三日中有汗；三日不汗，四日死；未曾汗者，勿腠刺之。熱病不知所痛，耳聾不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在骨髓，死不可治。熱病已得汗，而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死。其得汗而脈靜者生。熱病者，脈尚躁甚，而不得汗者，此陽脈之極也，死。脈盛躁，得汗而靜者生。凡熱病不可刺者有九︰一曰汗不出，大顴發赤，噦者死；二曰泄而腹滿甚者死︰三曰目不明，熱不已者死；四曰老人嬰兒熱而腹滿者死；五曰汗大出，嘔，下血者死；六曰舌本爛，熱不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓熱者死；九曰熱而痙者死，腰折、螈 、齒噤 也。此九者，不可刺也。當瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足（廉按︰此二句實治溫熱之總訣）。此軒岐之論溫熱也。
秦越人難經曰︰濕溫、溫病、熱病，……其所苦各不同。濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急。溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經所在而取之。熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀。又曰︰……熱病在內者，取其會之氣穴也（廉按︰腑會太倉，臟會季脅，筋會陽陵泉，髓會枕骨，血會膈俞，骨會大杼，脈會太淵，氣會三焦外一筋直兩乳內，此謂八會，為當時治熱病者取穴用針之法）。此扁鵲之論溫熱也。
張長沙傷寒論（張石頑云︰仲景溫病、熱病諸例，向來混入傷寒六經例中，致使後世有以黃芩白虎湯誤治傷寒者，有以黃芩白虎証誤呼傷寒者；良由混次不分，以致蒙昧千古。今將溫熱諸條，另析此篇，俾學人知傷寒論自有溫熱症治也。）曰︰太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語；若加燒針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者，梔子豉湯主之。（廉按︰陸氏云︰心中懊憹三句，語意當在汗下溫針之上。）若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢。譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。（廉按︰陸氏云︰白虎湯主之，語意在汗下之上。）傷寒脈浮滑，此表有寒，裡有熱，白虎湯主之。傷寒，脈滑而厥者，裡有熱也，白虎湯主之。傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表症者，白虎加人參湯主之。
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，口渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。服桂枝湯大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（以上三陽發溫熱例）師曰︰伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痺也，病患雲實喉中痛，雖爾，今複下利。
少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不瘥者，與桔梗湯。少陰病，下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承湯。（以上少陰發溫熱例）（廉按︰張石頑曰︰溫熱自裡達表，故三陽合病最多。
發於三陽者易治，發於三陰者難治。然發於三陰者，必有所因，或因冷酒傷脾，或因郁怒傷肝，或因色欲傷腎，皆元氣先傷，伏邪乘虛而發，設用甘溫調補，豈不助邪轉熾；若行苦寒峻攻，真元立致消亡，雖長沙複起，恐難為力矣。）濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被複向火，若下之早，則噦，胸滿，小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得飲，而不能飲，則口燥煩也。（廉按︰丹田有熱是伏邪，胸中有寒是新感寒濕，此濕痺之偏於熱者，即是濕遏熱伏之一証。但頭汗出，亦是濕熱上蒸，惟背強欲得被複向火，確是新感寒濕。
然必兼一身盡痛，關節煩疼。若純是寒濕，誤下必下利不止而死矣。實因濕未化燥，熱未成實，醫者下之太早，故噦而胸滿，小便不利矣。張氏石頑主用黃連湯和解其上下之寒熱，卻是濕溫救誤之良法，故余仿其例，引為長沙論濕溫之症。）此仲景之論溫熱也。
王氏傷寒例曰︰冬時嚴寒，……中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病，暑病者，熱極重於溫也。是以辛苦之人，春夏多溫熱病者，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。若更感異氣，變為他病者（廉按︰異氣者，謂伏邪將發未發之際，又感別異之時氣，引發伏邪而出也），當依兩感症病而治之。如脈陰陽俱盛，重感於寒者，變為溫瘧；陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇於風，變為風溫；陽脈洪數，陰脈實大者，更遇溫熱，變為溫毒，溫毒為病最重也；陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇瘟氣，變為溫疫。此叔和之論溫熱也。
巢氏諸病源候論曰︰……辛苦之人，春夏必有溫熱病者，皆由其冬時觸冒之所致。有冬月觸冒寒毒，伏至春暖始發病者；有冬月天時溫暖，人感其氣，未即發病，至春又被積寒所折，毒氣不得發泄，至夏遇熱，溫毒始發者。皆由表裡受邪，經絡損傷，臟腑俱病也。其候多端，姑言其要︰
孫氏千金方曰︰風溫之病，脈陰陽俱浮，汗出體重，其息必喘，其形狀不仁，默默但欲眠，下之者，則小便難；發其汗者，必譫語；加燒針者，則耳聾難言；但吐下之，則遺矢便利，如此疾者，宜服葳蕤湯。又治溫熱病方十︰
又曰︰凡熱病新瘥後，食堅實難消之物，胃氣尚虛弱，不能消化，必更結熱，適以藥下之，則胃氣虛冷，大利難禁，不下之必死，下之複危，皆難救也。熱病及大病之後，多坐此死，不可不慎也。故凡溫熱病新瘥後，但得食糜粥，寧少食令飢，慎勿飽，不得他有所食，雖思之勿與之也。引日轉久，可漸食羊肉白糜若羹汁，雉兔鹿肉不可食，豬狗肉亦然。又當靜臥，慎勿早起梳頭洗面，非但體勞。亦不可多言語，用心使意勞煩。凡此皆令人勞複。餘勞尚可，女勞則死，當吐舌數寸，或吐涎而死。故溫病新瘥，未滿百日，氣力不平複，而犯房室，名為陰陽易之病，皆難治多死。此思邈之論溫熱也。
王氏外台秘要曰︰……溫熱病，頭痛，骨肉煩疼，口燥心悶者……外寒內熱者，或已下之，餘熱未盡者，或熱病自得利，有虛熱煩渴者，宜服古今錄驗知母解肌湯。或已下及自得下，虛熱未歇者，除麻黃，加知母葛根。病熱未除，因而夢泄者，除麻黃，加白薇、人參各二錢，則止。冬溫未即病，至春被積寒所折，不得發，至夏熱，其春寒解，冬溫毒始發出。肌中斑爛隱疹如錦紋，而咳心悶，嘔吐清汁，眼赤口瘡，下部亦生瘡，宜服古今錄驗漏蘆橘皮湯，得下為佳。下後餘症未除，更服葛根橘皮湯。溫毒發斑，赤斑者五死一生，黑斑者十死一生，宜服備急黑奴丸。若渴，但與水，須臾當寒，寒訖便汗，則解。日移五丈不覺，更服一丸。此療六日胸中當大熱，口噤，名壞病，醫所不療，服此丸多瘥。若但溫毒發斑，宜服肘後黑膏，使毒從皮中出，則愈。
溫病有熱，飲水暴冷而呃者，宜服短劇茅根湯，枇杷葉飲子亦效，茅根橘皮湯尤佳。肺腑臟熱，暴氣斑點，宜服刪繁香豉湯。溫毒病吐下後，有餘熱而渴，宜服深師芍藥湯。此 孫之論溫熱也。
朱氏類証活人書云︰夏至以前，發熱惡寒，頭疼身痛，其脈浮緊者，此名溫病也。病由冬傷於寒，伏至夏至以前，發為溫病，蓋因春溫暖之氣而發也。治法解肌湯最良。熱多者，煩渴發熱，不惡寒，或虛煩，並竹葉石膏湯次第服之。脈尺寸俱浮，頭疼身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，默默但欲眠，此名風溫也。其人素傷於風，因複傷於熱，風熱相薄，即發風溫。主四肢不收，頭疼身熱，當自汗出不解，治在少陰厥陰，不可發汗。發汗即譫言獨語，內煩躁擾，不得臥，若驚癇，目亂無精。療之者複發其汗，如此死者，醫殺之也。治法宜葳蕤湯。若身灼熱者，知母干葛湯；渴甚者，栝蔞根湯；脈浮身重汗出者，漢防己湯。兩脛逆冷，滿腹滿，多汗，頭目痛苦，妄言，此名濕溫也。病由濕熱相薄，則發濕溫。其脈陽濡而弱，陰小而急，治在太陰，不可發汗。汗出必不出言，耳聾，不知痛所在，身青面色變，名曰重 。如此死者，醫殺之也。白虎加蒼朮湯主之。初春病患肌肉發斑癮疹如錦紋，而咳心悶，但嘔清汁，此名溫毒也。溫毒發斑者，冬時觸冒疹毒，至春始發。病初在表，或已發汗吐下，而表証未罷，毒氣不散，故發斑，黑膏主之。又有冬月溫暖，人感乖戾之氣，冬未即病，至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣暄熱，溫毒始發，則肌肉斑爛癮疹如錦紋，而咳心悶，但嘔清汁，葛根橘皮湯主之，黃連橘皮湯尤佳。病患先熱後寒，尺寸脈俱盛，此名溫瘧也，白虎加桂枝湯主之。久不愈者，服瘧母煎丸，當自愈。夏月發熱惡寒，頭疼，身體肢節痛重，其脈洪盛者，此名熱病也。病由冬傷於寒，因暑氣而發為熱病。治法桂枝石膏湯主之，梔子升麻湯亦可選用。此奉議之論溫熱也。
劉河間傷寒六書云︰有表而熱者，謂之表熱；無表而熱者，謂之裡熱。凡表裡俱熱之症，或半在表，或半在裡，汗之不可，吐之又不可，法當和解；用涼膈、天水二散合服，水煎解之。或表熱多、裡熱少，天水一，涼膈半；或裡熱多、表熱少，涼膈一，天水半，合和解之。若仍不能退其熱者，用黃連解毒湯，直清裡熱。熱勢更甚者，大柴胡合大承氣湯下之，雙除表裡之熱，大柴胡合三一承氣湯亦佳。下症未全，不可下者，用白虎湯，或知母石膏湯。其症初起，有暴發而為熱者，病在心肺，宜用局方雄黃解毒丸。有裡病積熱者，病在腎肝，宜用局方妙香丸。如上焦熱而煩者，宜用牛黃散。但上焦熱，無他症者，宜用桔梗湯。中焦有濕熱，不能食而熱者，脾虛也，宜以藿、朴、白朮、陳皮之類治之。中焦有實熱，能食而熱者，胃實也，宜以梔子黃芩湯或三黃丸之類治之。
臟腑熱極，大便閉結者，宜用大黃牽牛散。若病久憔悴，寢汗發熱，五臟齊損，瘦弱虛煩，腸 下血，骨蒸痿弱，四肢無力，不能運動者，此久熱骨蒸也，病在下焦肝腎，宜養血益陰，熱能自退，當歸、生地合錢氏地黃丸之類。如熱入血室，發狂不認人者，宜用牛黃膏以宣解之。如陽狂奔走罵詈，不避親疏，此陽有餘，陰不足，宜用當歸承氣湯下之。若兩脅肋熱，或一身夜熱，或日晡肌熱者，皆為血熱也，四順飲子主之，若小便閉而不通，臍下狀如複碗，痛悶不可忍者，乃腸胃乾涸，膻中氣不下，三焦氣不化也，宜用八正散加沉香、木香，令氣通達，小便自通。此守真之論溫熱也。
李氏此事難知云︰冬傷於寒，春必溫病，蓋因房室勞傷與辛苦之人，腠理開泄，少陰不藏，腎水涸竭而得之。無水則春木無以發生，故為溫病。至長夏之時，時強木長，因絕水之源，無以滋化，故為大熱病也。……邪之所感，淺者其病輕而易治，深者其病重而難治，尤深者其病死而不治。此東垣之論溫熱也。
朱氏脈因証治云︰因房勞辛苦之過，腠理開泄，少陰不藏，觸冒冬時殺厲之氣，嚴寒之毒，中而即病，曰傷寒。不即病，寒毒藏於肌膚之間，至春變為溫病，至夏變為熱病，皆熱不得發泄，鬱蒸於內，遇感而發，雖曰傷寒，實為熱病，死症甚多。
王氏溯洄集云︰傷寒，以病因而為病名︰溫病、熱病，以天時與病形而為病名。傷寒即發於天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理︰故非辛甘溫之劑，不足以散之，此仲景桂枝、麻黃等湯之所以必用也。溫病、熱病，後發於天令暄熱之時，伏熱自內而達於外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之。此仲景桂枝、麻黃等湯獨治外者之所以不可用，而後人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散之類兼治內外者之所以可用也。夫即病之傷寒，有惡風惡寒之証者，風寒在表，而表氣受傷故也；後發之溫病、熱病，有惡風惡寒之証者，重在風寒新中，而表氣亦受傷故也。若無新中之風寒，則無惡風惡寒之証，故仲景曰︰太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。溫病如此，則知熱病亦如此。……且溫病、熱病，亦有先見表証而後傳裡者。蓋伏熱自內達外，熱鬱腠理，不得外泄，遂複還裡而成可攻之証，非如傷寒從表而始也。或者不悟此理，乃於春夏溫病、熱病而求浮緊之脈，不亦疏乎﹗殊不知緊為寒脈，有寒邪則見之，無寒邪則不見也。其溫病、熱病或見緊脈者，乃重感不正之暴寒，與內傷過度之冷食也。豈其本然哉﹗夫溫病、熱病之脈，多在肌肉之分而不甚浮，且右手反盛於左手者，誠由郁熱在內故也。其或左手盛或浮者，必有重感之風寒，否則非溫病、熱病，自是暴感風寒之病耳﹗凡溫病、熱病，若無重感，表証雖間見，而裡病為多，故少有不渴者。斯時也，法當治裡熱為主，而解表兼之，亦有治裡而表自解者。余每見世人治溫熱病，雖誤攻其裡，亦無大害；誤發其表，變不可言。此足以明其熱之自內達外矣。其間有誤攻裡而致大害者，乃春夏暴寒所中之新感症，邪純在表，未入於裡故也，不可與溫病、熱病同論。……雖然，傷寒與溫病、熱病，其攻裡之法，若果是以寒除熱，固不必求異，其發表之法，斷不可不異也。若溫病、熱病被時行不正之氣所發，及重感異氣而變者，則又當觀其何時何氣，參酌而治，尤不可例以仲景即病傷寒藥通治也。此安道之論溫熱也。
汪氏証治要訣云︰溫與熱有輕重之分，故仲景云︰若遇溫氣，則為溫病，更遇溫熱，則為溫毒。熱比溫為尤重故也。苟但冬傷於寒，至春而發，不感異氣，名曰溫病，病稍輕。溫病未已，更遇溫氣，變為溫毒；亦可名曰溫病，病較重。此伏氣之溫病也。又有不因冬月傷寒，至春而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫，如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同。此新感之溫病也。以此觀之，是春之病溫，有三種不同︰有冬傷於寒，至春發為溫病者；有溫病未已，更遇溫氣，則為溫病，與重感溫氣相雜而為溫病者；有不因冬傷於寒，不因更遇溫氣，只於春時感春溫之氣而病者。若此三者，皆可名為溫病，不必各立名色，只要辨其病源之不同而已。此石山之論溫熱也。
王氏傷寒準繩云︰從立春節後，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣發於外，冬時伏寒，變為溫病。按活人所云︰溫病有二︰其用升麻解肌湯者，乃正傷寒太陽証，惡寒而不渴者，特以其發於溫暖之時，故謂之溫病爾；其用竹葉石膏湯者，乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也，必須細別，勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病，四時皆有之，不獨春時而已，發汗不解，身灼熱者，為風溫。其証脈浮汗自出，身重多眠。其病不獨見於春間。脛冷，腹滿、頭痛、渴而熱者，為濕溫。汗少者，白虎加蒼朮；汗多者，白虎加桂枝。陽脈洪數，陰脈實大者，遇溫熱變為溫毒；初春發斑咳嗽，其病最重。若無汗者，以三黃石膏湯汗之；若有自汗者，宜人參白虎湯主之；煩熱錯語不得眠者，白虎黃連解毒湯主之；表熱又盛者，加葛根；若內實大便不通，宜三黃瀉心湯下之，或大柴胡東加芒硝下之亦可。若斑出如錦紋者，多難治，人參化斑湯，元參、升麻合黑膏，大青四物湯主之。若冬傷於寒，至夏而變為熱病者，此則遇時而發，自內達表之病，俗謂晚發是也，又非暴中暑熱新病之可比。但新中暑病脈虛，晚發熱病脈盛。此肯堂之論溫熱也。
方氏丹溪心法附餘云︰溫熱之病，皆由秋冬之時，外感風寒，內傷飲食，其時天氣收藏，不能即發，以致氣血怫郁，變為積熱。至春夏之際，又因外感內傷，觸動積熱，其時天氣升浮，故能發出。其熱自內達外，初以表裡俱熱，宜用涼膈散、雙解散之類，辛涼之劑，兩除表裡之熱。久則表熱微而裡熱甚，又宜用大柴胡湯、三一承氣湯之類，苦寒之劑以瀉之，則熱退身涼而病自已也。但涼膈、雙解，治表裡俱實者最妙，如初起表虛者多自汗，二方中宜去麻黃、薄荷︰裡虛者多泄瀉，二方中宜去芒硝、大黃。若表裡俱虛，而燥熱煩渴者，宜用人參白虎湯。今人不諳伏氣溫熱之証，表裡俱熱。認作即病傷寒之証，表熱裡和。便用麻黃湯、桂枝湯、五積散、聖散子辛溫之劑以發表，則內熱愈甚，而斑黃狂亂之証起矣，或未用辛涼之劑以發表，便用承氣湯苦寒之劑以攻裡，則表熱未去，而結胸虛痞之証作矣。故治溫熱病，全在初起時辨明發表、攻裡之先後，方可施治。此古庵之論溫熱也。
自上古以迄前明，歷代前哲論溫熱之因、症、脈、治，可謂言之詳明矣﹗奈近今傷寒專家，尚不知傷寒自傷寒，溫熱自溫熱，更不知傷寒自表傳裡，溫熱自裡達表之病理；凡遇伏氣溫熱，率稱傷寒，辛溫發表，雜藥亂投，以致輕者重，重者危，危者莫救。間有明知溫熱，首用辛涼清解，或苦辛開泄者，反誣其將邪遏進。殊不知溫熱之邪，自內而出，病本熱結在裡，表裡俱熱，自宜雙解表、中、裡三者之熱為正治，何遏之有哉。茲集諸家名論以表彰之，俾學人知溫熱本証，自有精當之療法矣﹗