溫熱經緯 | 清 王士雄 |
《傷寒論》師曰︰伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痺也。病患云︰實咽中痛，雖爾今複欲下利。
張路玉曰︰冬月感寒，伏藏於經，至春當發，故曰以意候之。今月之內言春分候也。若脈微弱者，其人真元素虧，必不發於陽而發於陰，以少陰之脈循喉嚨，伏邪始發，熱必上升，故必喉中痛似傷。腎司開闔，經之熱邪不能外發，勢必內攻，其後下利也。
章虛谷曰︰此條仲景教人辨冬伏寒邪，春發之溫病，當以心意測候之也。如今月之內，欲有發伏氣之病者，必無其氣而有其病，病與時氣不合，即知其病因舊有伏氣而發。假令舊有伏氣者，須審其脈，知其邪從何處而出也。若脈微弱，知其邪雖化熱，未離少陰，循經脈而上灼，當喉中痛似傷者，卻非外邪入內之喉痺，是內熱欲出之喉痛也。何也？若春時外感風邪，脈浮而弦數，先見發熱惡寒之外証，今脈微弱，則非外感，而反喉痛，則確知為內發之伏熱，是無其氣而有其病也。伏熱上行，不得外散，勢必又從下走，故曰實咽中痛。雖爾，今複欲下利也。然亦有兼外感者，即審其脈証，皆可照此辨之也。觀仲景標中風、傷寒、暑熱等病之脈，與《難經》同。惟《難經》言溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也。各隨其經所在而取之。是言溫病初由伏邪，隨氣血流行在諸經中，及其邪之發也。不知從何經而動，既發之後，各隨其邪所在之經而治之。其發無定處，故無一定之脈象可示也。今仲景又教人審脈以辨邪發之經，如脈微弱，即知其邪未離少陰，必當有咽痛、下利等証，正與《難經》互相發明者也。故如下文云邪出三陽，熱勢大盛，其脈浮大上關上，則是脈隨証變，証隨脈見。其發也，既無定處，則無定証，既無定証，則無定脈，故《難經》不標脈象也。由是觀之，其與外感之邪，而有定証、定脈者，迥不同矣，故仲景與《難經》無異也。 少陰病，脈微細，但欲寐也。二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥者，與桔梗湯。
張路玉曰︰陰邪為病，其發必暴，所以伏氣發於少陰，必咽痛，仲景遂以緩法治之。甘草味甘，其性最緩，因取以治少陰伏氣發溫之最急者。蓋甘先入脾，脾緩則陰火之勢亦緩，且生用力能瀉火，故不兼別味，獨用以取專功也。設不瘥，必是伏邪所發勢盛，緩不足以濟急，更加桔梗升載其邪，使發於陽分之陰邪，盡從陽分而散，不致仍複下陷入於陰分也。倘治稍失宜，陰津為熱邪所耗，即用祛熱救陰之藥，恐無及也。
葉香岩曰︰春夏溫熱之病，必自內而及外。汪按︰此專指伏氣之病。
尤拙吾曰︰少陰為陰，寒邪亦為陰，以陰遇陰，故得藏而不發。是以傷寒之邪，自太陽遞入三陰；溫病之邪，自少陰傳出三陽。
章虛谷曰︰風寒外閉少陰而咽痛者，仲景用半夏散辛溫開泄之法矣。此少陰伏熱內發，循經上灼而咽痛，雖不合用辛溫開泄，亦不可用涼藥以遏其外出之勢。故用甘草甘平和中，導邪外達。如不瘥，更加桔梗上通其氣。楊云︰據此則桔梗分兩宜輕。蓋火鬱不得外出故痛，通其氣使火外達，則痛自止矣。傷寒之邪，自表入裡，故先太陽，而後至少陰；溫病之邪，自裡出表，故先少陰，而後出太陽。歷來不辨源流，故各條次序亦紊，而傷寒、溫病，攙混不清也。
淦按︰伏氣為病，皆自內而之外，不止春溫一病。蓋四時之氣，皆有伏久而發者，不可不知也。
少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。
張路玉曰︰下利咽痛，胸滿心煩，少陰之伏邪，雖發陰經，實為熱証，邪熱充斥，上下中間，無所不到，寒下之藥，不可用矣。又立豬膚湯以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意頗同。陽微者，用附子溫經；陰竭者，用豬膚潤燥。同具散邪之意，比而觀之，思過半矣。
少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。
周禹載曰︰伏邪未發，津液先已暗耗。今得之二三日以上，雖陰火不升，未見咽痛等証，而心煩不得臥，已知陰液消耗，故以芩、連祛熱，膠、芍滋陰，兩得之矣。
少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。楊云︰此當兼有停飲，故方治如此。
章虛谷曰︰此不咽痛，其邪由肺直走腸胃而下利，六七日不止，因而熱從下陷，不得外透，故逆於肺則咳而嘔，乘心則煩、渴、不得眠，以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯，利小便而滋陰，滋其陰則熱隨利去，利其小便，則瀉止而煩渴亦解矣。
少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
張路玉曰︰伏氣之發於少陰，其勢最急，與傷寒之傳經熱証不同。得病才二三日，即口燥咽乾，延至五六日始下，必枯願難為矣。故宜急下以救腎水之燔灼也。○按少陰急下三証︰一屬傳經熱邪亢極；一屬熱邪轉入胃腑；一屬溫熱發自少陰。皆刻不容緩之証，故當急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異派。
章虛谷曰︰上五條皆邪不離少陰，其病之輕重變化，証之虛實不同，有如此者。況又傳於他經，而其變証殆無窮盡，觀仲景隨証設方，辨別施治，其義理精微，有難言喻矣。
太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。
郭白雲曰︰冬傷於寒，至春發為溫病；冬不傷寒，而春自感風溫之氣而病者，亦謂之溫。
雄按︰自感溫病，仲聖未論，詳於葉氏列第三卷。
王安道曰︰溫病如此，則知熱病亦如此，是則不渴而惡寒者，非溫熱病矣。溫熱病而有惡風惡寒之証者，重有風寒新中也。
周禹載曰︰溫病由伏邪自內發出，一達於外，表裡俱熱，熱勢既壯，郁邪耗液，故發而即渴。其表本無邪鬱，內方喜寒，故不惡寒。延至三五日間，或腹滿、或下利者，即此証也，與傷寒之先表後裡者大異，然猶系太陽，以未顯他經之証，明自少陰發出為表裡也。
葉香岩曰︰發熱而渴者，溫病熱邪自內達外。若誤汗之，禍不可言。
沈堯封曰︰此條雖不言脈，以後條參之，其尺部必浮也。
章虛谷曰︰溫病之發而無定處，少陰之表為太陽，熱邪從裡出表，即有發熱頭痛之太陽病也。不惡寒，其非外感之邪可知；渴者，熱從內發之証也。仲景恐人錯認為太陽傷風寒，故特標是伏熱內發之溫病也。其少陰溫病反不標者，因伏氣條內已申明咽痛、下利為少陰初發之溫病也。
雄按︰汪謝城孝廉云︰吳氏《溫病條辨‧上焦篇》首引《傷寒論》云︰太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。今檢《傷寒論》卻未見此數語，使此語真出仲景耶？亦當辨其簡誤，若系吳氏誤記，尤不可不為之辨正，余謂非誤記也。因喻氏嘗云︰仲景治溫証，凡用表藥，皆以桂枝湯，以示微發於不發之意。尤在涇《讀書記》云︰此喻氏之臆說，非仲景之舊章。鞠通自問跳出傷寒圈子，而不覺已入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，捏為聖訓，以竊附於宮牆，而不自知其誣聖誤世之罪，亦可慨已。
汪按︰鞠通發憤著書，力辟升散溫燥之弊，功已不細。然可議處尚多，夢隱此書，去其瑕而存其瑜，乃鞠通之諍友也。
若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
張隱庵曰︰名曰溫者，積寒成熱而發也，宜辛涼發散，楊云︰此語誤矣，非治此証之法。條內無“太陽病”三字，是無表邪也，何必辛涼發散。微汗出而解。若誤用辛溫之藥，發汗已，身反灼然熱發者，名曰風溫。蓋發汗則陰液外泄，風熱之邪更甚，而身如燒灼也。脈陰陽俱浮者，風熱之邪，自裡出表，故浮也。風熱傷氣，故汗出而身重多眠也。楊云︰此証最易出汗，故條中有自汗之文，不必以辛溫誤散而然也。肺氣通於鼻而主皮毛，風熱在表，而睡息必鼾也。夫心主言，肺主聲，肺熱受傷，故語言難出，此因風熱過甚，而陰氣消沮，故為病如是焉。若被妄下，則愈亡陰液於後，而小便不利於前矣，津液傷則州都之官失守，不能約束而失溲矣。足太陽之脈，入目系而出項，津液內亡，則目系不能轉而直視矣。若加以火攻，風火交熾，脾土轉病，身必發黃。火攻之甚劇，則神志散越，如驚如癇，時 時 矣。是以一逆尚可苟延時日，如再以火熏之，是再逆促命期矣。楊云︰注家皆以此條承上文而來，故所注如此。其實，上條乃溫病提綱，此條並不與上條連貫也。汪按︰楊評極精，然病名風溫而脈浮，參以辛涼，未為過也。自汗固不必由於誤表，然誤表致成此候者亦有之，後文白虎加人參湯，石膏亦辛甘之味。
沈堯封曰︰溫熱二病，古人往往互稱，醫者只須認定脈証，擬何方治，不必拘於名式。《難經》云︰熱病之脈，陰陽俱浮。本條云︰風溫為病，脈陰陽俱浮。兩証脈相同也。三陽合病，但欲眠睡，身重難以轉側。本條身重多眠，兩証病相似也。熱病合病，俱主以白虎湯，則此條雖無主治，似可從白虎湯擬法。
章虛谷曰︰太陽外感之邪，若發汗已，必熱退身涼矣。今熱邪從少陰而發，既經外發，當清其熱，乃誤發其汗，反傷津氣，助其邪勢，故身更灼熱，因而勾起其肝風，鼓蕩其溫邪，故名曰風溫。其為病也，虛陽外浮，熱邪漫溢，故脈陰陽俱浮。津液外泄，自汗不止，氣乏神昏，則身重多眠睡。內風上鼓，而機竅窒塞，故鼻息必鼾，語言難出，其非外受風邪之証可見矣。若被下者，謂未經誤汗，非謂汗後又下也。蓋邪伏少陰，熱灼水枯，咽乾口燥，法當急下，此熱已發出太陽，而少陰空虛，若下之傷陰，則小便不利，而直視失溲，則氣亦脫矣。如被汗下而被火攻者，外火助內熱，熏蒸而發黃，劇則火邪擾心如驚癇，肝風熾盛而 ，皆敗壞之象也。若止火熏之，一逆尚可引日苟延，若既汗又下而再逆之，更促其命期也。
雄按︰彼冬溫春溫之先犯手太陰者，皆曰風溫，乃吸受之溫風也。此伏邪內發，誤汗致逆者，亦曰風溫，乃內動之虛風也。然風溫在肺，只宜清解。若誤以辛熱之藥汗之，亦有自汗多眠，鼻鼾難語之變。
淦按︰鼻鼾是肺腎相關，子母同病，自汗出，乃陰不內守，心液外越也。未必盡是少陰一經之証。
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
張路玉曰︰此本溫熱病，誤認風傷衛，服桂枝湯也。若風傷衛，服湯後必微汗而解矣。不知此本溫熱，誤服桂枝湯，遂至脈洪大，大汗，煩渴不解。若誤用麻黃，必變如上條之危殆。蓋桂枝治自外入之風邪，石膏治自內發之熱邪，故白虎湯為熱邪中 之的方，專解內蒸之熱，非治在經之熱也。大汗傷津，故加人參以救液，則煩渴自解矣。
尤拙吾曰︰溫邪非發散可愈，即有表証，亦豈辛溫可發，桂枝湯為傷寒表病而裡和者設，溫証邪從裡發，而表且未病，誤用桂枝，適足以助邪而耗液。蓋伏寒化熱，少陰之精，已被劫奪，更用辛熱，是絕其本而資之脫也。若曰少陰本寒標熱，邪入其界，非溫不散，然溫病之發，寒已變熱，其欲出之勢，有不待引之而自出者，其不能出者，必皆陰精已涸者也，不然寧有不出者耶？
雄按︰先曾祖云︰風寒為病，可以桂枝湯發汗而愈。若發汗而熱反灼者，乃風溫病，溫即熱之謂也。後人不為詳玩，謂風溫為汗後壞病，抑何固耶？夫病本熱也，加以桂枝之辛熱，故液為熱迫而汗大出，液去則熱愈灼，故大煩渴而脈洪大，連上條似論一証，主以白虎加人參，正《內經》風淫熱淫，治以甘寒之旨也。又《醫林改錯》謂︰發熱有汗之証，從未見桂枝湯治愈一人，是亦溫病也。
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。
張路玉曰︰黃芩湯乃溫病之主方，即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也。蓋桂枝主在表風寒，黃芩主在裡風熱，不易之定法也。其生薑辛散，非溫熱所宜，故去之。溫病始發，即當用黃芩湯去熱為主，傷寒傳至少陽，熱邪漸次入裡，方可用黃芩佐柴胡解之，此表裡寒熱之次第也。
周禹載曰︰明言太少二陽，何不用二經藥？非傷寒也。傷寒由表入裡，此則自內發外，無表何以知太少二陽？或脅滿，或頭痛，或口苦引飲，或不惡寒而即熱，故不得謂之表也。如傷寒合病，皆表病也，今不但無表，且有下利裡証，傷寒協熱利，必自傳經而入，不若此之即利也。溫何以即利？外發未久，內鬱已深，其人中氣本虛，豈能一時盡泄於外，勢必下走作利矣。
雄按︰少陽膽木挾火披猖，嘔是上沖，利由下迫，何必中虛始利，飲聚而嘔乎？半夏、生薑專開飲結，如其熱熾，宜易連、茹。楊云︰此注精當，非前注所及。
三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。
周禹載曰︰溫氣發出，乃至三陽皆病，其邪熱溷實，不言可知，故其脈浮大也。意邪伏少陰時，則尺脈亦已大矣。
今因由內發外，由下達上，而浮大見於關以上，故曰“上關上”也。邪雖上見陽位，少陰之源未靖則欲眠，尚顯本証。而目合則汗，即為盜汗，又顯少陽本証。何以獨見少陽？因母虛子亦虛，而少陰邪火與少陽相火同升燔灼也。所以稍異熱病者，但目合則汗，不似熱病之大汗不止也。然何以不言太陽、陽明二經証？以浮為太陽經脈，大為陽明經脈也。
雄按︰御纂《醫宗金鑒‧正誤篇》云︰浮大上之“上”字，當是“弦”字，始合三陽合病之脈。至治法，繆仲淳擬用︰百合一兩，麥冬五錢，知母、栝蔞根、白芍藥各二錢，鱉甲三錢，炙甘草一錢，竹葉五十片。
楊云︰此條與發汗已，身灼熱之風溫，正是一串。初起為此病，汗後則為風溫証。徐亞枝云︰楊侯嘗語余曰︰《傷寒論》當逐條分讀，不必固求連綴次序，其意以洄溪《傷寒類方》，但當因証以論方，不必循經而論証，為直截了當。蓋逐條分讀，則其間脈絡貫通處自見，若泥次序求連綴，不免鑿矣。及讀此評，益服其讀書另具只眼。
《金匱》曰︰溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
尤拙吾曰︰此與《內經》論瘧文不同，《內經》言其因，此詳其脈與証也。癉瘧、溫瘧俱無寒，但熱，俱嘔，而其因不同。癉瘧者，肺素有熱，而加外感，為表寒裡熱之証，緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故不作寒也；溫瘧者，邪氣內藏少陰，至春夏而始發，為伏氣外出之証，寒蓄久而變熱，故亦不作寒也。脈如平者，病非外感，故脈如其平時也。骨節疼煩、時嘔者，熱從少陰出外，舍於腎之所合，而上並於陽明也。白虎甘寒除熱，桂枝則因勢而達之耳﹗
雄按︰喻氏謂仲景論瘧，既云︰弦數者，多熱矣。而複申一義曰︰弦數者風發。見多熱不已，必至於極熱，極熱則生風，風生則肝木侮土，而傳其熱於胃，坐耗津液，此非可徒求之藥，須以飲食消息，止其熾熱，即梨汁、蔗漿，生津止渴之屬，正《內經》“風淫於內，治以甘寒”之旨也。