讀醫隨筆 | 清 周學海 |
冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同
冬傷於寒，是感受冬時閉藏之令太過也。不藏精與按蹺，是疏泄之太早，冬行春令，而奉生者少也。判然兩義，王好古混而同之，張景岳、喻嘉言從而和之。一若冬時只有疏泄太早之病，而無閉藏太過之病，是不通也。且《內經》冬不藏精、冬不按蹺，不與四時遞言。何者？此但主陽舒陰斂之義，對夏暑汗不出而言，不合四時五行循環之氣也；冬傷於寒，是與春傷於風、夏傷於暑、秋傷於濕遞言，皆各因其時令本氣之太過也。夫冬傷於寒者，寒氣外逼，則衛氣內陷，而榮氣為所灼耗也。冬日皮膚宜溫，夏日皮膚宜涼。若冬日薄衣露處，皮膚皆寒，則腠理致密，衛氣略無伸舒，而內積於榮分，津液隱為所銷，內熱有太盛欲焚之慮矣。人身八萬四千毛孔，皆氣所出入之道也；氣不出入，則必內郁。西醫謂人身有炭氣、有養氣之分。養氣即平氣也。炭氣即郁濁之毒氣也。冬傷於寒，束住衛氣，郁而不舒，則為炭氣，其發病為溫熱，不亦宜乎！不藏精者，榮氣外泄，與此異矣。然二者病機雖各不同，而多出於貧苦。何者？力食則汗泄非時，而不藏精；游手則薄衣露處，而傷於寒。其病也，一由宣泄之太早，一由閉遏之太過，雖同為溫病，而治法又有不同矣。不藏精者，宜固本而養陰；傷於寒者，宜宣郁而解表也。諉曰︰不藏精即傷於寒也，以虛為實，其治法有不誤而殺人者乎？
燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。《內經》以痿 為肺熱葉焦，以諸痙強直皆屬於濕，其義最可思。故治法有發汗利水以通津液者，有養陰滋水以祛痰涎者。張石頑曰︰常有一種燥証，反似濕痺，遍身疼煩，手足痿弱無力，脈來細澀而微。(重按則芤，以陰虛也。)此陰血為火熱所傷，不能榮養百骸，慎勿誤認濕痺而用風藥，則火益熾而燥熱轉甚矣。宜甘寒滋潤之劑，補養陰血，兼連、柏以堅之。又曰︰凡脈浮取軟大，而按之滑者，濕並在胃之痰也；按之澀者，濕傷營經之血也。夫《內經》云︰濕流關節。又云︰地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。如此，則血液不得流通，而燥結之証見矣。故濕之証，有筋急，(《內經》因於濕，大筋軟短也。)口渴，(有欲飲、有不欲飲者。)大便秘結，(肺中濁氣不降。)小便赤澀；(太陽經、腑氣皆郁滯。)燥之証，有肢痿，胸滿溏瀉，(微溏而瀉不多。)痰堅，(粘結胸中，力咯不出。)咳嗽。(濕咳夜甚、臥甚；燥咳晝甚、勞甚；)更有病濕脈澀，以氣滯也，必兼弦緊；病燥脈滑，以陰虛也，必兼芤弱，按之即無。此皆同形而異實也，宜求其本而委曲以治之。
按︰風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉見燥化。何者？亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣。故吾嘗說六氣之中，皆有正化，惟燥是從轉化而生。前人謂燥不為病，非無燥病也，謂無正感於燥之病也。凡轉筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛，皆燥化之極致也，皆從濕、寒、風、熱轉來。
燥濕同病者，燥中有濕，濕中有燥，二氣同為實病，不似同形者之互見虛象也。張石頑曰︰每有脾濕肺燥之人，陰中之火易於上升，上升則咽喉作痛而乾咳，須用貝母之潤，以代半夏之燥，煨薑之柔，以易乾薑之剛，更加薑汁竹瀝，以行其滯。又有素稟濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩少壯時每多患此，較之中年以後觸發者更劇，又與尋常濕熱治法迥異，當推東垣、河間類中風例，庶或近之。原文云︰素稟濕熱而挾陰虛者，以其平時嬌養，未慣馳驅，稍有憂勞，或縱恣酒色，或暑濕氣交，即虛火挾痰飲上升，輕則胸脅痞滿，四肢乏力，重則周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人，則外盛中空，加以陰虛則上實下虛，所以少壯犯此最多。若用風藥勝濕，虛火易於僭上；淡滲利水，陰津易於脫亡；專於燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方，皆為合劑。複有陰陽兩虛，真元下衰，濕熱上盛者，若乘於內，則不時喘滿、眩暈；溢於外，則肢體疼重麻瞀。見此，即當從下真寒上假熱例治之，否則防有類中之虞。即此痰厥昏仆，舌強語澀，或口角流涎，或口眼喎斜，或半肢偏廢，非內熱招風之患乎？歷觀昔人治法，惟守真地黃飲子，多加竹瀝、薑汁，送下黑錫丹，差堪對証。服後半日許，乘其氣息稍平，急進大劑人參，入竹瀝、薑汁、童便，啐時中分三次服之。喘滿多汗者，生脈散以收攝之。若過此時，藥力不逮，火氣複升，補氣之藥又難突入重圍矣。服後元氣稍充，喘息稍定，更以濟生腎氣丸，雜以黑錫丹一分，緩圖收功可也。至於但屬陽虛而陰不虧者，斷無是理。雖邪濕干之，亦隨寒化，不能為熱也。即使更感客邪，自有仲景風濕、寒濕治法可推，不似陰虛濕熱之動輒扼腕也。按此論義理精微，治法確鑿，真不厭百回讀云。
按上所論，乃脾濕熱而腎虛燥之事也。嘗考《金匱》黑疸，亦即脾胃濕熱流積於腎之所致也。《折肱漫錄》云︰脾胃濕熱盛，則克傷腎水。《內經》云︰腎者，胃之關也。水之入胃，其精微洒陳於臟腑經脈，而為津液，其渣滓下出於膀胱，而為小便，皆賴腎中真陽有以運化之。腎陽不足，則水之清濁不分，積而為飲，泛而為腫，此脾腎濕寒之証也。若脾胃濕熱，腎陰又虛，則濕熱下陷於腎，而為黑疸。何者？腎惡燥者也。腎燥而適脾濕有餘，遂吸引之不暇矣，遂不覺並其熱而亦吸之矣。濕熱膠固，菀結濁氣，不得宣泄，熏蒸漸漬，久郁下焦，致血液之中久不得引受清氣，而色為濁暗矣，故為黑疸也。若早治得法，腎陰早複，則陽氣有所助，而力足以運濁不出矣。若其始腎陰不虧，則本無借於脾之濕，而不致吸受其毒矣，故黑疸發原於腎燥也。故治法往往有滋陰與利水並用者，此之謂也。(按︰腎氣丸，即滋陰利水之劑。內澤瀉、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黃、薯蕷、山萸，滋陰之藥也；丹皮、附子，所以行經通絡也。)
寒熱同形者，寒極似熱，陰寒逼其微陽外越也；熱極似寒，所謂熱深厥深也。更有久服溫補，清濁混處，畏寒異常，攻以寒下之劑，而陽達寒退者。前人之名論、治案夥矣。同病者，真寒、真熱二氣並見也。如傷寒大青龍証，是寒束於外，衛陷於內，而化熱也。其人必胃熱素盛者。太陽中 ，是先傷於暑，後傷冷水，乃寒熱兩感之病也。《內經》論瘧，義亦如此。此表寒裡熱也。須辨其淺深輕重，氣分血分，而分治之。表熱裡寒，則有內傷生冷，外傷烈日，發為霍亂者；瓜果酒肉，雜然並食，發為痢疾者。至於上熱下寒，是肺熱腎寒，內虛之病也；亦有下受寒濕，逼陽上升者；前人皆有名論。獨有上寒下熱，真陽怫郁之証，近日極多。其脈沉之見滑，或兼大；浮之見弦，或兼細。其病因，或由久受濕寒，陽氣不得流通，或因微熱，過服清肅之劑。每怪前賢，絕無論及，及讀許叔微破陰丹一案，乃深嘆其獨具只眼也。又有氣寒血熱、血寒氣熱之辨，即仲景榮寒衛熱、衛寒榮熱之事也。血熱則脈形緩大，氣寒則起伏不大而無力，血寒則脈形緊小，氣熱則來勢盛大而有力矣。此亦前人之所未及也，惟葉天士通絡之說，於此等病治法甚合。吾每竊取而用之，其效殊捷。又有其人本寒而傷於熱，及本熱而傷於寒，日久往往與之俱化。若初起未化，與邪盛而不化者，其治法須仿《內經》治勝安伏之義，恐得藥後複化也。
鄉人李信道得疾，六脈沉不見，深按至骨，則若有力。按︰周本“若”字作“弦緊”。頭痛，身溫，煩躁，指末皆冷，中滿惡心，兩更醫矣。醫皆不識，止供調氣藥。予因診視曰︰此陰中伏陽也。仲景法中無此証，世人患此者多。若用熱藥以助之，則為陰邪隔絕，不能導引真陽，反生客熱；若用冷藥，則所伏真火，愈見消爍。須用破散陰氣，導達真火之藥，使火升水降，然後得汗而解。授破陰丹二百粒，作一服，冷鹽湯下。不半時，煩躁狂熱，手足躁擾按︰周本“躁”作“燥”。其家大驚。予曰︰此俗所謂換陽也，無恐。須臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏達旦方止，身涼而病除。硫黃、水銀、陳皮、青皮四味，面丸，冷湯下，名破陰丹。
(篇中所援諸論，並出張石頑《醫通》)
《內經》云︰陰盛生內寒，陰虛生內熱。其証候不同矣。陰虛之脈，數散而澀；陰盛之脈，遲緊而澀。其脈象不同矣。陰虛宜甘潤填陰，陰盛宜辛溫振陽。其治法更不同矣。況陰盛格陽於外，與陰虛陽越於外，其機括尤不同也。陰踞於內，升降不調，陽欲內返而不得，此陰力之能格陽也；陰虛不能維陽，無根之陽不能內返，游弋於外，此微陽之自外越也。而前賢每以脈浮而大，按之無力，為陰寒內盛之脈；以面熱戴陽，煩躁不安，為陰寒內盛之証。喻嘉言所譏為傳派不清者也，殊不知此正陰虛陽越之事。其治宜溫潤填陰以安陽，無大熱溫經以回陽也。至於脈沉細而疾，渴欲飲水，煩躁悶亂，此陰痼於外，陽怫於內之象也，而曰陰盛格陽，水極似火，不亦誤乎？即用熱劑，如許氏之破陰，亦徹外陰以透伏陽，豈驅逐伏陰之謂乎？若夫所謂內外有熱，其脈沉伏，不洪不數，但指下沉澀而小急，此為伏熱，不可誤認虛寒，以溫熱治之，是益其熱也。此又陰虛而陽氣下陷，入於陰中，所謂榮竭衛降者也，與上文陰盛陽郁之証，又自霄壤。大抵陰盛於內，為內實，其脈象決無按之反芤者，非牢即堅，即細緊耳！惟陰虛者，精血內空，陽氣外迫，其脈則浮大而芤矣。第陰盛之人，有陽虛，有陽不虛；陰虛之人，有陽盛，有陽不盛。從陰引陽，從陽引陰，喻嘉言有三分七分、晝服夜服之論矣。此專就虛勞一病言之也。若尋常雜病，只於本病對治劑中，用藥略有偏寒偏熱、兼升兼降、重散重斂之不同耳！即如陰盛之人，陽虛者，直用溫經回陽矣；陽不虛者，用溫化之藥，加以微苦微酸，清肅浮陽，使之內合也。陰虛之人，陽盛者，是內熱也，宜甘潤咸潤以填陰，佐以參、耆、升、柴補氣建中之品，提挈陽氣出返陽位也；陽不盛者，即浮陽外越也，宜溫潤兼補脾腎，酸辛並用可矣。此內傷治法之大略也。總宜審察脈象，以決病機，無惑於重按全無是為伏陰之說，庶不致寒熱攻補之倒施耳！ 東垣治一人腳漆痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力，是火郁於內，逼陰於外也。精不固者，髓中混以濕熱也。小柴胡去參，加茯苓、膽草、黃柏苦寒瀉之而愈。
節庵治一壯年，夏間勞役後，食冷物，夜臥遺精，遂發熱，痞悶。至晚，頭額時痛，火熱上乘也；兩足不溫，脾氣不下也。醫謂外感夾陰，以五積散汗之，煩躁，口渴，目赤，便秘。明日，以承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁更劇，腹脹喘急，舌苔黃黑，已六七日矣。診其脈，六七至而弦勁，急以黃龍湯，下黑物甚多，腹脹頓寬，煩躁頓減，但夜間仍熱，舌苔未盡，更與解毒湯，合生脈散，加地黃，二劑熱除，平調月餘而安。
近日時疫之病，有所謂喉痧者，初起脈俱沉細，三部以兩尺為甚，兩尺又以左手為活A 其初至數尚清，應指有力，一二日後漸見躁疾，模糊伏匿，按之即散。舊謂︰瘟病邪從中道，起於陽明，其脈右大於左。竊謂︰此乃熱濁之毒氣熏蒸肺胃，脈形必是緩長洪大，渾渾不清，為氣濁而中焦濕熱也。近時病情，乃邪伏少陰，或冬暖不寒，陽氣不潛，陰精消散；或膏粱無節，脾胃濁熱下流，克傷腎水；或房室無度，陰精下奪，至春陽氣欲升，陰精不能載陽上達。故虛陽之已升者，中道而止於咽喉，不能達於大表也。其毒氣之未能全升者，下陷於腎中，熏蒸燔灼，陰盡而死。所謂逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉也。治法，嘗擬用豬膚湯、麻辛附子湯，二方並用，減麻黃，附子改用生者，並重加黨參，以達其毒，毒散陰可存矣。世每泥於喉証發於肺胃之成法，用苦寒清降，以清肺胃，故熱毒愈無由達也。張石頑曰︰傷寒以尺寸俱沉為少陰；少陰一經，死証最多，為其邪氣深入，正氣無由自振也。若夫春夏溫病熱病，而見沉小微弱短澀者，此伏熱之毒滯於少陰，不能撐出陽分，所以身大熱而足不熱者，皆不救也。惟沉而實，見陽明腑實証者，急以承氣下之，不可拘於陽証陰脈例也。凡時行疫癘，而見沉脈，均為毒邪內陷，設無下証，萬無生理。此論可謂詳矣。至謂脈沉無下証必死者，為其不可下也，下之亦必死。然則於萬死之中，而求一生，宜何道之從？曰︰不從下奪，而從上；重填其陰，以舉其陽，庶有幾乎！何者？此人金水並虛，木火並實，實者散之，虛者滋之；金複則自上而挈之，水複則自下而托之。如此而不生，可告無罪矣。近有自負明醫，專用桂、附、椒、薑，燥陰耗血，謬稱托邪外出，引火歸原，應手輒斃。其罪與用苦寒清上者等。
傷寒陽明病，有熱入血室証。婦人傷寒，經水適來適斷，血室空虛，邪易陷入，有熱入血室証。其証皆譫言妄語，甚或狂走見鬼，午前明了，午後昏瞀，入夜尤甚，倦臥，不知飲食，不能轉側。其病之輕重，固由熱之微甚，而亦有血虛、血實之分。血實，則邪熱之濁氣有所聚而見重；血虛，則津枯神散，邪不得聚，反能略知人事。其治法亦有偏重攻血，偏重養津之殊矣。
趙晴初曰︰凡外感之病涉心者，皆在心包絡與血脈也。邪入包絡則神昏，邪入血脈亦神昏，但所入之邪有淺深，所現之証有輕重。如邪入包絡，包絡離心較近，故神昏全然不知人事；如入血脈，血脈離心較遠，故呼之能覺，與之言亦知人事。若任其自睡而心放，即昏沉矣。有邪在血脈，因失治而漸入包絡者，此由淺而入深也；有邪在包絡，因治得其法，而漸歸血脈者，此由深而出淺也。又有邪盛勢銳，不從氣分轉入，不由血脈漸入，而直入心包絡者，陡然昏厥，其証緩則不過一日，速則不及一時告斃，以其直入包絡，而內犯心也。(此論血脈，心包邪有淺深，証有微甚也。)
李東垣曰︰傷寒傳至五六日間，漸變神昏不語，或睡中獨語；一二日，目赤，唇焦，舌乾，不飲水，稀粥與之則咽，不與則不思，六脈細數而不洪大，心下不痞，腹中不滿，大小便如常；或傳至十日以來，形貌如醉人狀，虛見，神昏，不得已，用承氣下之，誤矣。不知此熱邪傳手少陰經也，導赤瀉心湯主之。與食則咽者，邪不在胃也；不與則不思，以其神昏也。既不在胃，誤與承氣下之必死。傷寒溫熱傳變，多有此証，不可不察也。
張石頑曰︰有一種舌苔，中黑而枯，或略有微刺，色雖黑而無積苔，舌形枯瘦而不甚赤。其証煩渴，耳聾，身熱不止，大便五六日或十餘日不行，腹不硬滿，按之不痛，神識不昏，晝夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或帶笑，或嘆息。此為津枯血燥之候，急宜炙甘草湯，或生料六味丸，換生地，合生脈散，加桂，滋其化源，庶或可生，誤與承氣必死，誤與四逆亦死。(此與上條，皆論血乾之証也。)
(附虛勞將死，其人反清)
凡人周身百脈之血，發源於心，亦歸宿於心，循環不已。熱入血脈，必致遺毒於心，故、譫妄也。前論患溫熱者，津枯血少，則神明不昏，晝夜不寐。何也？蓋血實則濁聚，血虛則神散也。更有津血全無，神明全散，溫毒之極，至於發斑，而人清反異於平日者，此為不治。前人未道，獨車質中曰︰溫病發斑，獨有陽証人清者，見洪滑之脈，宜細心參酌，勿可輕許妄治。又曰︰發斑証，神氣清楚，仰臥不能屈伸者不治，神氣昏沉者可生。張石頑曰︰溫熱之病，外感與正氣相搏，則神氣昏瞀；內傷正氣本虛，則神志清明，至死不惑。此皆閱歷深到之言，昔賢所未齒及也。曾憶某年秋月，天津盛疫，溫毒發斑，患者身如釜蟹，鼻準獨白，其人倦臥難動，神清語朗，臨死猶委婉言談。起病即屬不治，且專在幼童，傳染至速，其死在五六日之間。不過一月，死者數千，真奇慘也。夫邪攻包絡，或入血脈，與夫血液燔灼乾澀，神機既息，清氣全無，自應昏昧，反見精靈，能知門外之事，與人言皆曲盡情理，甚於平日，總由血虛津枯，菁華已竭，元神離根而外越，不較之元氣離根而上越者，更危乎？故凡病傷寒、溫熱、痘疹、斑痧、癰疽，為日稍久，轉見神氣清明，長臥難動者，即為心絕，是命盡也。每見讀書苦思之士，一病溫熱，陽明未實，血室未熱，即見譫妄者，心虛氣怯，望風先靡也。又見孤臣、寡婦，憂愁郁結，飲食不甘，夜不成眠，漸見肌肉消瘦，毛髮、面色轉見鮮美，目光外射，直視不瞬，及至臨死，談論欷 ，拱謝而逝。觀者莫不異之，此皆元神離根而外越也。
《靈樞》口問︰人之自嚙舌者，何氣使然？曰︰此厥逆上走，脈氣輩(《甲乙》作皆。)。少陰氣至，則自嚙舌；少陽氣至，則自嚙頰；陽明氣至，則自嚙唇矣。《素問‧陽明脈解》︰陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則棄衣而走，登高而呼；或至不食數日，反能逾垣上屋者。四肢為諸陽之本，陽盛則四肢實，實則能登高也；熱盛於身，故棄衣而走也；陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏，而不欲食，故狂走也。二者証見於氣，而病本於血。何者？凡血熱極，津枯而燥，則肉癢難忍，雖抓搔至血流，猶不能止，恨不刀割而針刺也；熱勢稍殺，則痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液為之合和也。津液為火灼竭，則血行愈滯；火熱既盛，則氣行愈悍，血滯於前，氣悍於後。凡氣之行也，前者往，後者續，以是循環無已。今則前氣滯而未往，後氣悍而湧至，氣氣相擠，而迫於血脈之中，於是血脈之中逼迫不通，脹悶萬狀，其餘氣旁溢於細絡，更與脈外之氣相逆，則皮膚之下又隱隱作癢，遂不自覺其自嚙，破肉環形而不可止矣。仲景亦謂︰持強擊實，以手把刃，坐作瘡也。故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸無完膚，展轉床蓐，氣盡而死者。世皆指為冤業，孰知傷寒時病，此類極多，實為心脾血熱之所致耶！此固由邪熱太亢，而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾，本承氣、白虎証，而妄用四逆、理中，勢必至此矣。醫者指為鬼祟，以文其過；病家認為夙業，以誣死人，豈不枉哉！事已至此，無策可施矣。若先於勢未盛時，重用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子之屬，大劑溫涼服之，猶可救也。凡患時氣熱病，初宜清熱養液，如白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母之類，以掣出熱邪；若大便不利，証顯陽明，即防熱入血分，三承氣不可緩也。夫血猶舟也，津液水也。醫者於此，當知增水行舟之意。葉天士所謂救陰不在補血，而在養津。即此義也。苟不知此，妄行溫補，或妄發散，則血燥而氣盛，氣盛則壅，壅於小絡，則為嚙；壅於大經，則為狂走。其輕者壅於肌腠，亦變為癮疹，欲出不出，而同歸於死。經曰︰脈氣輩至者，駢至也。駢至，故陽盛氣實，脈脹自破也。
(繆仲淳、柯韻 伯俱有此說，而未暢未確，今為伸其說如下)
飲者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而極粘，化液、化血而未成者也。飲之生也，由於三焦氣化之失運；三焦之失運，由於命火之不足。經曰︰三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。蓋水入於胃，脾氣散精，上輸於肺，此即津也。其渣滓注於三焦，為熱氣蒸動，則不待傳為小便，即外泄而為汗，故汗多則小便少也。下行入於膀胱，而膀胱有上口，無下口，仍借三焦之氣化，始能下出，故曰氣化則能出矣。其在三焦，則曰水；在膀胱，則曰津液者，水在三焦，質清味淡，外泄為汗則味鹹，下泄為溺則氣臊，皆受人氣之變化，而非複清淡之本質矣。故汗與小便，皆可謂之津液，其實皆水也。火力不運，水停中焦，上射於肺。治之之法，補火理氣，是治本也；發汗利小便，是治標也。痰則無論為燥痰，為濕痰，皆由於脾氣之不足，不能健運而成者也。蓋水穀精微，由脾氣傳化，達於肌肉而為血，以潤其枯燥；達於筋骨而為液，以利其屈伸。今脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達於肌肉，而停於腸胃，蘊而成痰矣；已達於皮膜者，又或力不能運達於筋骨，故有皮裡膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨屬屈伸，時或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其氣之升降運化，是治本也；宣郁破瘀，是治標也。燥痰則兼清熱生津，痰乃有所載而出矣。所以必用破瘀者，痰為血類，停痰與瘀血同治也。治痰不得補火，更不得利水；補水、利火，即濕痰亦因火熱郁蒸，愈見膠固滋長，而不可拔矣。此痰飲分治之大義也。至於患飲之人，必兼有痰；患痰之人，亦或有飲，二証每每錯出，此古人治法所以不別也。不知病各有所本，証各有所重。患飲兼痰者，治其飲而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生飲者，治其痰而飲自去，飲重者，即兼用治飲法可也。
(前人每以有聲無痰、有痰無聲。細分咳嗽二字，今概不取。無聲即不得為咳嗽矣，且亦安能無痰？但多少、濃薄、難出易出有不同耳！)
《素問》咳論分五臟、六腑、四時，以決其病之吉凶。凡百病皆以自腑入臟者為漸深，病獨以由臟出腑者為日久。蓋百病是邪氣內侵，咳是真氣外脫耳！咳之為病也，五臟皆為之振動，內氣不寧，漸離其根矣。今條析其証之輕重如左︰卒然咳嗽，連聲不可暫止者，此冷風隨呼吸而襲肺也。此風襲肺則咳嗽，襲胃則吐逆，吐逆更厲於咳嗽，殺人更速，故小兒當風飲食，最所忌也。急宜溫散，以桂枝為君，力製風木猖獗之勢。故凡風勢之來，其風之頭最厲，急入戶避之；即卒無可避，亦宜謹護口鼻為佳。外感風寒，惡寒發熱，亦多有咳嗽者。此風寒由經入肺也，宜先表散，久則兼清降。其咳聲清響，而晝夜相等。經曰︰形寒寒飲則傷肺，咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡入肺也，其聲略重，宜溫胃，略兼利濕。
有清晨咳嗽數十聲，吐出濃痰碗許而始安者，此胃中濕熱蒸肺也。聲如在瓮中者，經所謂聲如從室中言，是中氣之濕也。其咳聲沉重，治宜宣郁流濕；亦有寒濕致此者，但其痰較清，其聲略急，治宜溫健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此腎水上泛，土弱不能行水，水氣沖肺也。聲重而又急，連連不絕，逼迫萬狀，氣不能續，治用仲景小青龍法、真武湯法，分有無外感而治之。
若水氣重甚，目下腫，如新臥起者，十棗湯以瀉之，輕則葶藶大棗湯，但必以附子白朮湯善其後，乃無餘患也。
有停食噯腐吞酸而作咳者，其証喉癢，而天明與日晡嗆咳較甚，此亦挾風濕而然也。治宜滲濕化食，溫化大腸。其病在胃與大腸之氣滯而水停也，宿食不盡，咳必不止。
有因燥而咳者，聲乾無痰，斷續不勻，如為煙所嗆，亦無定時，時吐涎沫。治宜降氣養液。此多由時氣亢旱，燥氣所傷也，過食爆炙者亦有之。靜臥則安，勞動則劇，與水飲晝平夜劇者相反。有陰火爍肺而咳嗽者，此勞氣也。其咳五更黎明，連連不絕，聲乾少痰，喉中燥癢，由於腎竭肝虛，火升液耗，肺不能自潤也。喉中常覺有一點乾結，如樹皮草葉，咳咯不出者，是少陰少精不上潮而脈絡燥結者，非肺燥也。急宜滋潤肝腎，清宣肺胃，開結行瘀，殺蟲。凡風寒咳嗽，亦喉中作癢，但旋癢即咳，癢甚咳急；勞瘵咳嗽，漸癢始咳，咳緩癢微。此為異也。
有喉中 然，似有物以梗之，頗礙呼吸，呼吸觸之，即偶咳一兩聲，言語發聲多不能暢，必先咳一兩聲，乃能出言。此脾濕不運，濁氣上蒸也。治宜健脾行滯，疏利大腸，使濁氣下降即愈矣。更有咽中如炙臠，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。《內經》及《中藏經》、《脈經》多論此病，或以為腎，或以為膽，或以為肺，或以為大腸，或以為脾，有氣橫逆，有氣郁結，橫逆即濕濁不降，郁結者憂思莫解，大便必秘，經所謂“二陽之病發心脾”者也。(喉中 一証，《素問‧咳論》以此為心咳之証。又曰︰心脈大甚，為喉 。《金匱》五水篇論此，為寒結關元，腎氣上沖。)
若夫肺癰、肺痿，則由肺家燥熱太盛，實由脾家濕熱熏蒸太久，濁氣日增，清氣不複，漸致液竭血沸而腐敗矣。初起可治，宜清熱宣郁，養液行瘀。三消、五隔諸証，亦是如此。此血熱之所致也。
陳修園謂︰久咳肺燥，可用人參生津。此必病起風熱，素無水飲，日久風去熱存故也。
若風寒久咳，肺氣不降，水道不調，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜無寧刻矣。水飲上射，浮熱逆升，俗每自謂熱咳，求用涼藥，醫亦以肅肺，自求速效，遂令風寒永無出路，而成勞損矣。故吾謂︰今日咳勞，皆小青龍証也。
喘之為病也，其類有四︰曰氣急，曰氣逆，曰氣短，曰氣脫。其因有寒，有熱，有虛，有實。縷析於下︰氣急者，寒也。氣之呼吸，取道肺脘，而胃脘附之，二脘者，氣之所並行也。或風寒從毛竅，從背脊，入於肺絡，侵及肺脘；或飲食寒冷太過，傷於胃脘。二脘相附，其氣相通，有寒則彼此相移，二脘俱縮而不展，不展則氣之道窄。寒微但嗆咳而已，甚則肺中諸竅皆緊，氣出不利，逼迫膻中不得上達，風寒與水飲相搏，夜不安枕，漸致搖肩仰息矣。經曰︰形寒寒飲則傷肺，氣逆而上行。非逆而上也，乃伏而不得上也。近時醫見嗆咳，即投清降，以致二脘得藥愈緊，陽氣愈下，結愈上促，病者煩 不堪，如有捉其咽喉，縛其胸膈者是也。故近時患小青龍証，無不終致勞損者，徐靈胎謂為風寒不醒成勞病也。
氣逆者，痰也。有濕寒，有濕熱，病屬在裡，非由外感，肥人多有此証。凡人之氣，由口鼻呼吸出入者，其大孔也；其實周身八萬四千毛孔，亦莫不從而噓吸。痰阻經隧，則氣之呼吸不得旁達，而聚於膻中，只能直上咽喉，出於口鼻，已覺沖激矣。更有時痰涎壅盛，橫格膻中，而氣道愈狹矣，此濕寒、濕熱成痰成飲者所常有也。此人若感風寒，即近哮証矣。
氣短者，熱也。亦有水氣射肺，非風寒之外束，非痰証之有形，乍覺呼吸至膈而止，不能下達。非全不達也，入遲出疾，不能久留於內也。所以然者，肝、腎血熱，陰氣不斂也。又有感受風熱，肺中津液為亢氣所耗，不得柔潤，膻中乾燥，孔竅生煙，是氣管因津液而燥急，氣行不能開闔勻布也。傷暑者必有此証。凡氣之流行，必有津以潤 之，始能開闔滑利，燥則陰虛陽亢，覺開而不得闔矣。水氣射肺者，或因渴飲乍多，或因汗出乍閉，濕逼熱氣上沖，如火得水以沃之，非真有膠固之水飲也。更有略無所因，而脾胃不運，大便久秘，腸中濁氣上蒸於肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰︰平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
注謂︰實為飲邪，非也，大便秘結之故也。(溫病有燥屎沖膈，氣喘、舌黑、齒枯者，不治。)
氣脫者，乃真喘也。真氣離根，呼吸至胸而還，不能下達丹田，自覺氣無所依，張皇失措，搖肩俯仰，煩躁不寧，無力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精，陰脫而陽無所戀矣。急則危在頃刻，緩亦不過數日。仲景曰︰少陰病，下利止，息高者是也。亦有下焦肝腎久受寒濕，漸逼命火上越，肺氣不能下納者。
其他自覺氣少下陷，呼吸不足、不利，而不見喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或稟賦不足，或脾胃有濕，或大病初愈，或過泄傷氣，不可枚舉，然病因大略如此，但有微甚而已。
夫氣急者，氣不得出也，哮之微者，非喘也。氣逆者，氣不得散也，近於嘔噦而非嘔噦，亦非喘也。氣短者，氣不得聚，呼吸不續，近於喘矣，以其乍見，無他証，故無傷於根本也。
三者皆病在於肺，而兼在胃。氣脫者，散而不聚，升而不降，病獨在腎。與前証情形迥別，本最易辨，惟夫氣急之人，氣逆之甚，漸至於脫者，其形想象，然病至此，真氣已孤，直謂之脫亦可矣。嘗診一婦，自冬病喘，至春不愈，始延予診。至則見其形狀，非喘也，乃哮也。寒氣束肺，氣塞不出，日久邪深，真氣內陷，便溏下氣，肺中寒涎注滿，真氣已不能到；其脈兩關以下洪大滑數，兩關以上細微如絲，其膚外涼內熱，重撫如焚，病患自覺頭上胸中不知何處，缺少一件本體，是肺中已無生氣矣；夜靜晝劇，陽氣孤危，其哮逼苦狀，實不忍見。予謝不敏，延後一月始歿。故知邪氣逼塞，非正氣自脫者，雖至極危，猶可稍延時日云。
又按︰喘有三焦之辨。經云︰邪氣在上，此風寒傷肺，氣之不得升也；濁氣在中，此濕熱痰飲聚於胃，氣之滯於升降也；清氣在下，此寒濕之地氣，從下焦腳膝之筋骨上入肝腎，直搗命門，命火不得安其宮，肺氣不得歸其窟，有呼無吸，此氣之不得降也，是真喘也。其上二焦之病，非喘也，乃哮也。然哮亦有二，皆風寒與痰飲相結，但互有輕重耳！凡不分四時，受寒即發，發即氣閉迫塞欲死，滴水不入，徹夜無眠者，此上焦之風寒重於痰飲者也，數日即愈，複如常人矣。凡春暖即愈，秋涼即發，發即呼吸短促，晝夜相等，飲食減少或如常者，此中焦痰飲，因天寒肺氣不舒而激發者也。若不新感風寒，其病勢未至逼急欲死也。治之之法，上焦之治，從小青龍；中焦之治，從平胃散。各隨輕重而互參之。此即太陽、陽明之別也。太陽者，風寒由肺俞內侵肺絡，入傷肺脘，是病起於氣分，致太陽之氣化不行，而後水邪上泛也。陽明者，是胃中本有濕痰，肺中久為濁氣所據，天寒呼吸寒氣，而肺中濁氣遂結矣。一由俞絡，一由呼吸，故治異也。若夫正氣離根，氣上不下，及胸而還，稍動即汗出，久臥又氣阻，僅能伏幾危坐者，命火熄，水邪肆，陰風慘淡，日色無光，是何等象耶！治之惟黑錫丹一法，差堪嘗試，不敢必效也。經曰︰喘喘連屬，其中微曲。此言脈也。而摩繪喘病，亦自逼真，謂其氣連連直上，微有反曲耳！然則喘之為氣升不降也，豈可與氣塞而不得出者同稱耶？
發熱，惡寒，無汗，脈緊，為傷寒；發熱，惡風，有汗，脈緩，為中風。中風者，津液為風所鼓動而外泄，外雖潤而內實燥也；若加之以溫邪，或誤用麻、辛發散，便有鼻乾，氣促，唇紅，舌燥，面赤如醉，孔竅生煙之患矣。傷寒者，腠理為寒所緊束而不得泄，外雖燥而內實潤也；惟久而化熱，衛氣不得泄越，而內灼以耗其榮，乃有鼻燥氣迫之事。喻嘉言謂︰傷風小恙，亦有戴陽，總由真陰素虧，一經風熱熏灼，遂致津液不能上騰，而呼吸逼迫，乾燥萬狀耳！故知治傷寒者，亦有時不可徑用辛溫；而治傷風者，斷不可不佐以清潤。
傷寒、傷風，汗之太過，或為亡陽，或傳為陽明內實，昔人論之詳矣。汗之不徹，身膚作癢，面色正赤，仲景有二一、各半湯之治矣。更有津液素充者，傷寒發熱，日久不退，往往面色正黃，皮膚 腫，有時作癢，甚且搔之破而流汁，余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣皆黃，汁流如涎，著手皆粘，氣味腥臭，此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再熱久不退，必為灼乾；或過用涼藥清熱，熱退汁凝，阻塞玄府，衛氣不通，營氣不行，將成血痺骨蒸，而入勞瘵之途矣。故仲景以二一、各半湯，助生新津而峻汗之，其意深矣。舊解以二湯為緩汗法者，非也。
痙、厥、癲、癇四者，皆有猝倒無知之証，而病名各異者，其病機、病體有不同也。痙之病成於燥也，屬於太陽，故項背必強，甚者角弓而反張矣。此筋病也。《內經》、仲景謂痙屬於濕者，推其原也。無論濕寒、濕熱，必化燥而後痙，是津液凝結也。厥亦有寒熱之分，而身不強，是衛氣逆亂之病也，病在脈外，皆屬於實。其虛而厥者，直脫而已。雖曰有寒、有熱，究竟統歸於熱，但有外寒逼熱而然者，總是榮氣消耗，衛氣無所系戀，而奔逸迫塞於心包也。癲無寒熱之分，而有久暴之別，是營氣窒閉之病也，病在脈中 。經曰心營肺衛，又心主知覺。心包絡之脈，為痰血所阻塞，則心之機神停滯而無知矣。是營氣壅實，而衛氣力不足以推蕩之，蓄積以致此也。又心與小腸脈絡相通，小腸脈中有凝痰瘀血，阻窒心氣，亦發為癲也。厥之病，氣實而血虛；癲之病，血實而氣虛。其邪皆實，其正皆虛。若夫癇者，由於血熱，發於肝風，手足抽掣，五獸同鳴。昔人以五獸分五臟，而總歸於肝者，肝藏血，熱生風，風性動也。此臟病外連經絡，蓋氣血俱實者也，而其本必由於寒。錢仲陽以小兒急、慢驚風，為陰陽癇，乃別一証，名同而實異也。急驚由於肝熱生風化燥，其証尚介癇 、痙之間。其異乎痙者，手足拘攣，而不必反張；異乎癇者，手足抽掣，而絕無獸鳴也。慢驚則全屬脾臟陰陽兩虛，故陰邪內拒，虛陽上迫，氣機乍窒，卒然無知也。虛則易脫，故稱難治。方中行作《痙書》，以小兒驚風屬之，亦只可指為痙之類，不可徑指為此即是痙也。《千金方》曰︰溫病熱入腎中，亦為痙；小兒病癇熱甚，亦為痙。其意是以癇為驚風，而以痙專屬之拘攣縮急之証也。
《金匱》云︰奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，複還止，此從驚恐得之。《素問》曰︰人有生而病癲者，此得之在母腹中時，有所大驚，氣上而不下，精氣並居，故令子發為癲也。是奔豚與癲，皆生於驚。《金匱》遍論雜病，而無癲癇，竊疑奔豚即癇也。癇作豬聲者最多，豕水蓄，屬腎，奔豚發於腎也。《千金方》第十四卷風眩門，小續命湯方前引徐嗣伯曰︰痰熱相感而動風，風心相亂則悶瞀，故謂之風眩。大人曰癲，小兒為癇，其實是一，此方為治，萬無不愈。而奔豚為患，發多氣急，死不可救。故此一湯，是輕重之宜。觀此，是以奔豚為癲癇之重者。私嘗論之，痙、厥，暴病也，其因皆津耗血乾而氣悍，脈管迫塞之所致也。治之重以涼潤生津，辛香泄氣，而佐以行血豁痰之品，病可即愈矣。癲、癇、痼疾也，有得寒即發者，有得怒、得勞即發者，其機不外《內經》氣上不下之一語。其所以不下之故，必由寒濕從下上犯，從脛足腰髀之經脈內侵彌漫，先使腎陽不得下通，邪氣漸漸入於脊膂，上逼心胃，陽氣不得下降，故癲癇之人，即未發病，目多不能下視，兩 足行動隱隱不便，腎丸時或隱痛，如 疝之狀，二便不能調暢。推此以求治法，必須用辛溫，如細辛、羌活、 本、威靈仙、生附子、吳茱萸、小茴香以通經脈之寒；而以牛膝抑之下行，更以破血，如虻蟲、 蟲、蠐螬、延胡索、五靈脂、當歸鬚、穿山甲、 砂、雄黃、枯礬溫化之品，以通小腸膂脊血脈之瘀，而以二丑導之下出。作為丸散，緩服久服，庶可漸瘳。又有寒濕自肺胃撲滅心陽，使心氣乍抑而熄，昏厥如死者，此寒濕傷於腦氣，所謂陽中霧露之邪也。與中寒相類，用辛溫發散，使水氣從上揚出，與寒濕從下上逆者不同。此多見於暴病，而痼疾亦間有之。其人常俯視不抑，目胞下垂如睡，面色自額至顴深黑者是也。夫天下病，有熱而不可清，虛而不可補者，其惟癲癇乎！
夫時汗出而不愈，是邪不以汗解，其邪必非可汗解矣。乃曰先其時發汗則愈，何也？按原文云︰此衛氣不和也。桂枝湯是從榮通衛，衛為風邪所擾，不能內和於榮，發其汗者，是助榮之力以出而和於衛，榮衛之氣相合，邪無地自客矣。其自汗不愈者，衛與榮乖，正氣不能固護於外，津液泄於其隙，而不與邪相值也。發其汗則 蒸遍，真氣充周矣。風邪鼓衛氣於外，今更從邪氣之後，壯榮氣以逐風邪也。
榮行脈中，衛行脈外，俱日夜五十度周於身，若或遲速互有參差，即病矣。衛傷於風，則衛行速，而榮不能應之；榮不能應則衛力亦有不繼，而腠理豁疏矣，故時汗出也。桂枝湯是鼓榮之液，以潤衛之燥，俾開合利而機關密也。榮傷寒脈緊無汗之麻黃証，是榮衛俱傷於寒也，前人謂寒傷榮不傷衛者，誤矣。其專榮傷於寒者，是寒濕下受，不從皮毛，而直竄經砥A 內入筋骨，血液凝聚，其行漸遲，不與衛應，而寒熱病作矣。近時寒瘧，多是寒濕下受，治宜仿九味羌活湯法，重溫下焦，開通少陰、太陽之表裡經氣，非桂枝、柴胡所能勝任也。桂枝湯止汗之力勝於發汗，故欲發汗者，必啜熱粥溫覆以助之。
《千金方》曰︰凡服止痢藥，初服皆劇，愚人不解，即止其藥不服，此特不可。但使藥與病源的相主對，雖劇但服，不過再三服，漸漸自知，惟非其主對者，本勿服也。《慎柔五書》謂︰久服寒涼，陽氣郁陷者，改用四君、保元，溫脾理肺，陽氣升舉，邪氣漸漸退出於表。退至陽明，則有嘔吐、便溏、水泄之事矣；退至少陽，則有頭痛、寒熱往來之事矣；退至太陽，則有發熱，惡風寒、項脊強痛之事矣。此時正宜加力輔正，隨証施治，以收全功，不得疑為新受外感，更不得疑為藥誤，改用他法，再誤即難治矣。竊謂︰今人最慮肝陽，每於傷風頭痛，即曰肝陽上升，即以清涼澆灌，及至真火下陷，陰霾彌漫，頭重顱脹，仍曰肝陽太亢。明者用宣陽逐陰之劑以挽之，稍見陽氣上達，口乾微渴，即斥為藥誤，助動肝陽，必求滅陽而死。可慨也！
如治外感，外証雖減，而內証轉劇，此即邪氣之內陷也。外邪內陷，治之能使漸透於表，表証日增，而內証日減，此即正氣之充而漸複也。先見惡寒、發熱，治之但使寒熱稍輕，而增見胸滿、嘔吐、不食，是風寒內陷矣；先見胸腹膨脹，治之但使膨脹不見，而轉見大便滑泄不禁，是正氣下脫矣。故有外証見增，而實為醫之功；外証見減，而轉為醫之過者。醫家、病家於此，皆須有定識定力，不為搖惑，方能臨變不改，亦能臨變知改矣。
周慎齋曰︰脾氣虛而脈弦者，服補中益氣湯後，必發瘧；脾氣虛而濕勝者，服補中益氣湯後，必患痢。此邪尋出路也，仍服前湯，自愈。(此與《慎柔五書》意同。)
朱丹溪治一虛人患痢，先用六君，多服久服，病証日增，略不為動，正氣既充，以治痢藥一劑迅掃之，而病除矣。此絕頂識力也。又凡寒濕內伏，必先用溫藥，使化濕熱。其化熱時，痞滿昏倦，反不如初時之神氣清爽也。
更有猝然變証可駭者，尤須有定識以鎮之。如許叔微治李信道，伏陽肢冷，與破陰丹，不半時，煩躁狂擾。曰︰此換陽也。逾時，果汗出而定。此即仲景所謂其人大煩、口噤、躁擾，為欲解也。又趙晴初謂治某傷寒，日久失下，與四物承氣加減，片晌腹中刺痛欲死，口噤目瞪，不省人事；至天明，下黑糞累累而解。