注解傷寒論 卷九

金.成無己

辨不可下病脈証並治法第二十

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;微反在上,澀反在下。微則陽氣不足,澀則無血。陽氣反微,中風、汗出而反躁煩;澀則無血,厥而且寒。陽微(趙本有“則”字)不可下,下之則心下痞硬。
陽微下之,陽氣已虛,陰氣內甚,故心下痞硬。
動氣在右,不可下。下之則津液內竭,咽燥、鼻乾、頭眩、心悸也。
動氣在右,肺之動也。下之傷胃動肺,津液內竭。咽燥鼻乾者,肺屬金主燥也;頭眩心悸者,肺主氣而虛也。
動氣在左,不可下。下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇。雖有身熱,臥則欲蜷。
動氣在左,肝之動也。下之損脾而肝氣益勝,複行於脾,故腹內拘急,食不下,動氣更劇也。雖有身熱,以裡氣不足,故臥則欲蜷。
動氣在上,不可下。下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。
動氣在上,心之動也。下之則傷胃,內動心氣。心為火主熱,《針經》曰︰心所生病者,掌中熱。肝為臟中之陰,病則雖有身熱,臥則欲蜷,作表熱裡寒也;心為臟中之陽,病則身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌,作表寒裡熱也。二臟陰陽寒熱,明可見焉。
動氣在下,不可下。下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清穀,心下痞也。
動氣在下,腎之動也。下之則傷脾,腎氣則動,腎寒乘脾,故有腹滿、頭眩、下清穀、心下痞之証也。
咽中閉塞,不可下。下之則上輕下重,水漿不下,臥則欲蜷,身急痛,下利日數十行。
咽中閉塞,胃已不和也。下之則閉塞之邪為上輕,複傷胃氣為下重,至水漿不下,臥則欲蜷,身急痛,下利日數十行,知虛寒也。
諸外實者,不可下。下之則發微熱,亡脈厥者,當臍(趙本作“齊”)握熱。
外實者,表熱也,汗之則愈,下之為逆。下後裡虛,表熱內陷,故發微熱。厥深者,熱亦深,亡脈厥者,則陽氣深陷,客於下焦,故當臍握熱。
諸虛者,不可下。下之則大渴,求水者易愈;惡水者劇。
《金匱玉函》曰︰虛者十補,勿一瀉之。虛家下之為重虛,內竭津液,故令大渴。求水者,陽氣未竭,而猶可愈;惡水者,陽氣已竭,則難可製。
脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒。上實下虛,意欲得溫。
微弦為虛,虛者不可下也。
虛家下之是為重虛。《難經》曰︰實實虛虛,損不足益有餘。此者,是中工所害也。
微則為咳,咳則吐涎,下之則咳止,而利因不休,利不休,則胸中如虫嚙,粥入則出,小便不利,兩脅拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休,而谷氣多入,此為除中,口雖欲言,舌不得前。

《內經》曰︰感於寒,則受病。微則為咳,甚則為泄、為痛。肺感微寒為咳,則脈亦微也。下之,氣下咳雖止,而因利不休,利不休則奪正氣,而成危惡。胸中如虫嚙,粥入則出,小便不利,兩脅拘急,喘息為難者,裡氣損也。頸背相引,臂為不仁,極寒反汗出,身冷如冰者,表氣損也。表裡損極,至陰陽俱脫,眼睛不慧,語言不休。《難經》曰︰脫陽者見鬼,脫陰者目盲。陰陽脫者,應不能食,而谷多入者,此為除中,是胃氣除去也,口雖欲言,舌不得前,氣已衰脫,不能運也。
脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;浮反在上,數反在下。浮為陽虛,數為無(醫統本作“亡”)血,浮為虛,數為(趙本作“生”)熱。浮為虛,自汗出而惡寒;數為痛,振寒而(趙本作“而寒”)栗。微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脅,振寒相搏,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數、發熱、狂走見鬼,心下為痞,小便淋瀝,(趙本作“漓”)小(趙本作“少”)腹甚硬,小便則尿血也。
弱在關,則陰氣內弱;濡在巔,則陽氣外弱。浮為虛,浮在上,則衛不足也,故云陽虛。陽虛不固,故腠理汗出、惡寒;數亦為虛,數在下則榮不及,故云亡血。亡血則不能溫潤腑臟,脈數而痛,振而寒栗。微弱在關,邪氣傳裡也,裡虛遇邪,胸下為急,喘而汗出,脅下引痛,振寒如瘧。此裡邪未實,表邪未解,醫反下之,裡氣益虛,邪熱內陷,故脈數、發熱、狂走見鬼,心下為痞,此熱陷於中焦者也。若熱氣深陷,則客於下焦,使小便淋瀝,小腹甚硬,小便尿血也。
脈濡而緊,濡則胃(趙本醫統本並作“衛”)氣微,緊則榮中寒。陽微衛中風,發熱而惡寒;榮緊胃氣冷,微嘔心內煩。醫為(趙本作“謂”)有大熱,解肌而發汗。亡陽虛煩躁,心下苦痞堅。表裡俱虛竭,卒起而頭眩。客熱在皮膚,悵怏不得眠。不知胃氣冷,緊寒在關元。技巧無所施,汲水灌其身。客熱應時罷,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巔。體惕而又振,小便為微難。寒氣因水發,清穀不容間。嘔變反腸出,顛倒不得安。手足為微逆,身冷而內煩。遲欲從後救,安可複追還。
胃冷榮寒,陽微中風,發熱惡寒,微嘔心煩。醫不溫胃,反為有熱,解肌發汗,則表虛亡陽,煩躁,心下痞堅。先裡不足,發汗又虛其表,表裡俱虛竭,卒起頭眩。客熱在表,悵怏不得眠。醫不救裡,但責表熱,汲水灌洗以卻熱,客熱易罷,裡寒益增,栗而振寒。複以重被覆之,表虛遂汗出,愈使陽氣虛也。
巔,頂也。顛冒而體振寒,(醫統本作“頂冒顛體振寒”)小便難者,亡陽也。寒因水發,下為清穀,上為嘔吐,外有厥逆,內為躁煩,顛倒不安,雖欲拯救不可得也。《本草》曰︰病勢已過,命將難全。
脈浮而大,浮為氣實,大為血虛。血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利,而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射,榮竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消,而成暴(趙本注︰“一云黑”)液。醫複以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如污泥而死。
衛為陽,榮為陰。衛氣強實,陰血虛弱,陽乘陰虛,下至陰部。陰部,下焦也。陽為熱則消津液,當小便赤而難;今反小便利而大汗出者,陰氣內弱也。經曰︰陰弱者,汗自出。是以衛家不微而反更實,榮竭血盡,干煩而不眠,血薄則肉消,而成暴液者,津液四射也。醫反下之,又虛其裡,是為重虛,孤陽因下而又脫去,氣血皆竭,胃氣內盡,必下如污泥而死也。
脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能複,正氣卻結於臟,故邪氣浮之,與皮毛相得。脈數者,不可下,下之則(趙本無“則”字)必煩利不止。
數為熱,止則邪氣結於經絡之間,正氣不能(醫統本作“得”)複行於表,則卻結於臟,邪氣獨浮於皮毛。下之虛其裡,邪熱乘虛而入,裡虛協熱,必煩利不止。
脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆。(趙本有“也”字)
浮大屬表,故不可下。病欲吐者,不可下。
嘔多,雖有陽明証,不可攻之。
為邪猶在胸中也。
太陽病,(趙本有“有”字)外証未解,不可下,下之為逆。
表未解者,雖有裡証亦不可下,當先解外為順;若反下之,則為逆也。經曰︰本發汗而複下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。
夫病陽多者熱,下之則硬。
陽熱証多,則津液少,下之雖除熱,複損津液,必便難也。或謂陽多者表熱也,下之則心下硬。
無陽陰強,大便硬者,下之則(趙本無“則”字)必清穀腹滿。
無陽者,亡津液也;陰強者,寒多也。大便硬則為陰結,下之虛胃,陰寒內甚,必清穀腹滿。
傷寒發熱,頭痛,微汗出。發汗,則不識人;熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛,背強;加溫針則衄。
傷寒則無汗,發熱,頭痛,微汗出者,寒邪變熱,欲傳於裡也。發汗則亡陽,憎熱,故不識人;若以火熏之,則火熱傷氣,內消津液,結為裡實,故喘,不得小便,心腹滿;若反下之,則內虛津液,邪欲入裡,外動經絡,故短氣,小便難,頭痛,背強;若加溫針,益陽增熱,必動其血而為衄也。
傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥。厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸漸大,(趙本下無“漸”字)是其候也。如此者惡寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛;(趙本有“若”字)熱多者,目赤脈多,睛不慧,醫複發之,咽中則傷;若複下之,則兩目閉,寒多者(趙本無“者”字)便清穀,熱多者(趙本無“者”字)便膿血;若熏之,則身發黃;若熨之,則咽燥。若小便利者,可救之;(趙本有“若”字)小便難者,為危殆。
脈陰陽俱緊,則清邪中上,濁邪中下,太陽少陰俱感邪也。惡寒者少陰,發熱者太陽,脈欲厥者,表邪欲傳裡也。惡寒甚者,則變熱,翕翕汗出,喉中痛,以少陰之脈循喉嚨故也。熱多者,太陽多也;目赤脈多者,睛不慧,以太陽之脈起於目故也。發汗攻陽,則少陰之熱因發而上行,故咽中傷。若複下之,則太陽之邪,因虛而內陷,故兩目閉。陰邪下行為寒多,必便清穀;陽邪下行為熱多,必便膿血。熏之,則火熱甚,身必發黃。熨之,則火熱輕,必為咽燥。小便利者,為津液未竭,猶可救之;小便難者,津液已絕,則難可製而危殆矣。
傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛,目黃,衄不可製,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則兩(趙本無“兩”字)目閉。貪水者,(趙本有“若下之其”四字)脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰栗,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則裡冷不嗜食,大便完谷出;若發汗,則口中傷,舌上白苔,煩躁,(趙本醫統本並作“躁”)脈數實,不大便,六七日後,必便血;若發汗,則小便自利也。
傷寒發熱,寒變熱也。口中勃勃氣出,熱客上膈也。頭痛目黃,血(醫統本作“衄”)不可製者,熱蒸於上也。《千金》曰︰無陽即厥,無陰即嘔。貪水者必嘔,則陰虛也;惡水者厥,則陽虛也。發熱口中勃勃氣出者,咽中已熱也,若下之亡津液,則咽中生瘡,熱因裡虛而下,若熱氣內結,則手足必厥。設手足溫者,熱氣不結而下行,作協熱利,下重便膿血也。頭痛目黃者,下之,熱氣內伏,則目閉也。貪水為陰虛,下之又虛其裡,陽氣內陷,故脈厥聲嚶,咽喉閉塞。陰虛發汗,又虛其陽,使陰陽俱虛而戰栗也。惡水為陽虛,下之又虛胃氣,虛寒內甚,故裡冷不嗜食。陽虛發汗,則上焦虛燥,故口中傷爛,舌上白苔而煩燥(醫統本作“躁”)也。經曰︰脈數不解,合熱則消穀喜飢。至六七日不大便者,此有瘀血,此脈數實,不大便六七日,熱蓄血於內也。七日之後,邪熱漸解,迫血下行,必便血也。便血發汗,陰陽俱虛,故小便利。
下利,脈大者,虛也,以其(趙本無“其”字)強下之故也。設脈浮革,固爾腸鳴者,屬當歸四逆湯主之。(趙本無“主之”二字,有“當歸四逆湯方”詳見卷六)
脈大為虛,以未應下而下之,利因不休也。浮者,按之不足也;革者,實大而長微弦也。浮為虛,革為寒,寒虛相搏,則腸鳴,與當歸四逆湯,補虛散寒。