注解傷寒論 卷六

金.成無己

辨少陰病脈証並治法第十一

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。
少陰為病,脈微細,為邪氣傳裡深也。衛氣行於陽則寤,行於陰則寐。邪傳少陰,則氣行於陰而不行於陽,故但欲寐。
少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛有寒,不能製水,故令色白也。
欲吐不吐,心煩者,表邪傳裡也。若腹滿痛,則屬太陰;此但欲寐,則知屬少陰。五六日,邪傳少陰之時。自利不渴者,寒在中焦,屬太陰;此自利而渴,為寒在下焦,屬少陰。腎虛水燥,渴欲引水自救。下焦虛寒,不能製水,小便色白也。經曰︰下利欲飲水者,以有熱故也。此下利雖渴,然以小便色白,明非裡熱,不可不察。
病患脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而複吐利。
脈陰陽俱緊,為少陰傷寒,法當無汗;反汗出者,陽虛不固也,故云亡陽。以無陽陰獨,是屬少陰。《內經》曰︰邪客少陰之絡,令人嗌痛,不可內食。少陰寒甚,是當咽痛而複吐利。
少陰病,咳而下利譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責少陰汗也。
咳而下利,裡寒而亡津液也,反以火劫,強責少陰汗者,津液內竭,加火氣煩之,故譫語、小便難也。
少陰病,脈細沉數,病為在裡,不可發汗。
少陰病,始得之,反發熱脈沉者,為邪在經,可與麻黃附子細辛湯發汗。此少陰病,脈細沉數,為病在裡,故不可發汗。
少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,複不可下之。
脈微為亡陽表虛,不可發汗;脈弱澀為亡陽裡虛,複不可下。
少陰病脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩下利,必自愈。
少陰病,脈緊者,寒甚也。至七八日傳經盡,欲解之時,自下利,脈暴微者,寒氣得泄也。若陰寒勝正,陽虛而泄者,則手足厥,而脈緊不去;今手足反溫,脈緊反去,知陽氣複,寒氣去,故為欲解。下利煩躁者逆;此正勝邪微,雖煩下利,必自止。
少陰病,下利,若利自止,惡寒而蜷臥,手足溫者,可治。
少陰病下利,惡寒,蜷臥,寒極而陰勝也;利自止,手足溫者,裡和陽氣得複,故為可治。
少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被者可治。
惡寒而蜷,陰寒甚也;時時自煩,欲去衣被,為陽氣得複,故云可治。
少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。
少陰中風,陽脈當浮,而陽脈微者,表邪緩也;陰脈當沉,而陰脈浮者,裡氣和也。陽中有陰,陰中有陽,陰陽調和,故為欲愈。
少陰病欲解時,從子至寅上。
陽生於子。子為一陽,丑為二陽,寅為三陽,少陰解於此者,陰得陽則解也。
少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至(趙本注︰“一作足”)者,灸少陰七壯。
經曰︰少陰病,吐利躁煩四逆者,死;吐利,手足不厥冷者,則陽氣不衰,雖反發熱,不死。脈不至者,吐利,暴虛也,灸少陰七壯,以通其脈。
少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。
膀胱,太陽也。少陰太陽為表裡。少陰病至八九日,寒邪變熱,複傳太陽。太陽為諸陽主氣,熱在太陽,故一身手足盡熱;太陽經多血少氣,為熱所乘,則血散下行,必便血也。
少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出,(趙本有“者”字)是名下厥上竭,為難治。
但厥無汗,熱行於裡也,而強發汗,虛其經絡,熱乘經虛,迫血妄行,從虛而出,或從口鼻,或從目出。諸厥者,皆屬於下,但厥為下厥,血亡於上為上竭,傷氣損血,邪甚正虛,故為難治。
少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。

《針經》曰︰多熱者易已,多寒者難已。此內外寒極,純陰無陽,故云不治。
少陰病,吐利,躁煩,四逆者死。
吐利者,寒甚於裡;四逆者,寒甚於表。躁煩則陽氣欲絕,是知死矣。
少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死。
下利止,則水穀竭,眩冒則陽氣脫,故死。
少陰病,四逆惡寒而身蜷,脈不至;不煩而躁者,死。(趙本注︰“一作吐利而躁逆者死”) 四逆惡寒而身蜷,則寒甚。脈不至則真氣絕。煩,熱也;躁,亂也。若憤躁之躁,從煩至躁,為熱來有漸則猶可;不煩而躁,是氣欲脫而爭也,譬猶燈將減而暴明,其能久乎。
少陰病,六七日,息高者,死。
腎為生氣之源,呼吸之門。少陰病六七日不愈而息高者,生氣斷絕也。
少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,複煩躁,不得臥寐者,死。
陰氣方盛,至五六日傳經盡,陽氣得複則愈;反更自利,煩躁,不得臥寐,則正氣弱,陽不能複,病勝臟,故死。
少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛(趙本作“細辛附子”)湯主之。
少陰病,當無熱,惡寒;反發熱者,邪在表也。雖脈沉,以始得,則邪氣未深,亦當溫劑發汗以散之。

麻黃附子細辛(趙本作“細辛附子”)湯方︰麻黃(二兩,去節。甘熱) 細辛(二兩。辛熱) 附子(一枚,炮,去皮,破八片。辛熱)

《內經》曰︰寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛,以辛潤之。麻黃之甘,以解少陰之寒;細辛、附子之辛,以溫少陰之經。
上三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(趙本醫統本並有“諸”字)藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裡(趙本醫統本並無“裡”字)証,故發微汗也。
二三日,邪未深也。既無吐利厥逆諸裡証,則可與麻黃附子甘草湯,微汗以散之。

麻黃附子甘草湯方︰麻黃(二兩,去節) 甘草(二兩,炙) 附子(一枚,炮,去皮。趙本有“破八片”三字)
麻黃、甘草之甘,以散表寒;附子之辛,以溫寒(醫統本作“經”)氣。
上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

《脈經》曰︰風傷陽,寒傷陰。少陰受病,則得之於寒,二三日以上,寒極變熱之時,熱煩於內,心中煩,不得臥也。與黃連阿膠湯,扶陰散熱。

黃連阿膠湯方︰黃連(四兩。苦寒) 黃芩(一。趙本作二,兩。苦寒) 芍藥(二兩。酸平) 雞子黃(二枚。甘溫) 阿膠(三兩。趙本注︰一云三挺。甘溫)
陽有餘,以苦除之,黃芩、黃連之苦,以除熱;陰不足,以甘補之,雞黃、阿膠之甘,以補血;酸,收也,泄也,芍藥之酸,收陰氣而泄邪熱。
上五味,以水五(趙本作“六”)升,先煮三物,取二升,去滓,內膠烊盡,小冷,內雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。
少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。
少陰客熱,則口燥舌乾而渴。口中和者,不苦不燥,是無熱也。背為陽,背惡寒者,陽氣弱,陰氣勝也。
經曰︰無熱惡寒者,發於陰也。灸之,助陽消陰;與附子湯,溫經散寒。
附子湯方︰
附子(二枚。趙本有“炮”字。破八片,去皮。辛熱) 茯苓(三兩。甘平) 人參(二兩。甘溫)白朮(四兩。甘溫) 芍藥(三兩。酸平)
辛以散之,附子之辛以散寒;甘以緩之,茯苓、人參、白朮之甘以補陽;酸以收之,芍藥之酸以扶陰。
所以然者,偏陰偏陽則為病,火欲實,水當平之,不欲偏勝也。
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。
少陰腎水而主骨節,身體疼痛,肢冷,脈沉者,寒成(醫統本作“盛”)於陰也。身疼骨痛,若脈浮,手足熱,則可發汗;此手足寒,脈沉,故當與附子湯溫經。
少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。
陽病下利便膿血者,協熱也;少陰病下利便膿血者,下焦不約而裡寒也。與桃花湯,固下散寒。

桃花湯方︰赤石脂(一斤,一半全用,一半篩末。甘溫) 乾薑(一兩。辛熱) 粳米(一斤。趙本醫統本並作升。甘平)
澀可去脫,赤石脂之澀,以固腸胃;辛以散之,乾薑之辛,以散裡寒;粳米之甘以補正氣。
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末,方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。
少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止便膿血者,桃花湯主之。
二三日以至四五日,寒邪入裡深也。腹痛者,裡寒也;小便不利者,水穀不別也;下利不止便膿血者,腸胃虛弱下焦不固也。與桃花湯,固腸止利也。
少陰病,下痢(趙本醫統本並作“利”)便膿血者,可刺。
下焦血氣留聚,腐化則為膿血。刺之,以利下焦,宣通血氣。
少陰病,吐利,手足厥(趙本作“逆”)冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。(趙本有“吳茱萸湯方”詳見卷五)
吐利手足厥冷,則陰寒氣甚;煩躁欲死者,陽氣內爭。與吳茱萸湯,助陽散寒。
少陰病,下痢,(趙本醫統本並作“利”)咽痛,胸滿心煩者,(趙本無“者”字)豬膚湯主之。
少陰之脈,從腎上貫肝膈,入肺中,則循喉嚨;其支別者,從肺出,絡心注胸中。邪自陽經傳於少陰,陰虛客熱,下利,咽痛、胸滿、心煩也,與豬膚湯,調陰散熱。

豬膚湯方︰
豬膚(一斤。味甘寒)
豬,水畜也,其氣先入腎。少陰客熱,是以豬膚解之。加白蜜以潤躁除煩,白粉以益氣斷利。
上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和(趙本醫統本並有“令”字)相得,溫分六服。
少陰病,二三日咽痛者,可與甘草湯;不瘥者,(趙本無“者”字)與桔梗湯。
陽邪傳於少陰,邪熱為咽痛,服甘草湯則瘥;若寒熱相搏為咽痛者,服甘草湯,若不瘥,與桔梗湯,以和少陰之氣。

甘草湯方︰甘草(二兩)
上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

桔梗湯方︰
桔梗(一兩,醫統本有“味”字。辛甘,微溫) 甘草(二兩,醫統本有“味”字。甘平)
桔梗辛溫以散寒,甘草味甘平以除熱,甘梗相合,以調寒熱。
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫(趙本作“溫分”)再服。
少陰病,咽中傷生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。
熱傷於絡,則經絡乾燥,使咽中傷,生瘡,不能言語,聲不出者,與苦酒湯,以解絡熱,愈咽瘡。

苦酒湯方︰半夏(洗,破,如棗核大,趙本無“大”字,十四枚。辛溫) 雞子(一枚,去黃,內上苦酒著雞子殼中。甘微寒)
辛以散之,半夏之辛,以發聲音;(醫統本作“音聲”)甘以緩之,雞子之甘,以緩咽痛;酸以收之,苦酒之酸,以斂咽瘡。
上二味,內半夏,著苦酒中,以雞子殼,置刀 (趙本作“環”)中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不瘥,更作三劑。
少陰病咽中痛,半夏散及湯主之。
甘草湯,主少陰客熱咽痛;桔梗湯,主少陰寒熱相搏咽痛;半夏散及湯,主少陰客寒咽痛也。

半夏散及湯方︰半夏(洗。辛溫) 桂枝(去皮。辛熱) 甘草(炙。甘平。以上各等分)

《內經》曰︰寒淫所勝,平以辛熱,佐以甘苦。半夏、桂枝之辛,以散經寒;甘草之甘,以緩正氣。
以上三味,(趙本作“右三味等分”)各別搗篩已,合治之,白飲和,服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕,更煎(趙本作“煮”)三沸,下火令小冷,少少咽之。(趙本有“半夏有毒,不當散服”二句)

少陰病,下利,白通湯主之。
少陰主水。少陰客寒,不能製水,故自利也。白通湯溫裡散寒。

白通湯方︰蔥白(四莖。辛溫) 乾薑(一兩。辛熱) 附子(一枚,生用。趙本無“用”字,去皮,破八片。辛熱)

《內經》曰︰腎苦燥,急食辛以潤之。蔥白之辛,以通陽氣;薑附之辛,以散陰寒。
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。
少陰病,下利脈微者,與白通湯;利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。
少陰病,下利,脈微,為寒極陰勝,與白通湯複陽散寒。服湯利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,寒氣太甚,內為格拒,陽氣逆亂也,與白通東加豬膽汁湯以和之。《內經》曰︰逆而從之,從而逆之。又曰︰逆者正治,從者反治。此之謂也。服湯脈暴出者,正氣因發泄而脫也,故死;脈微續者,陽氣漸複也,故生。
白通加豬膽汁(趙本醫統本並有“湯”字)方︰蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚,生,去皮,破八片) 人尿(五合。鹹寒) 豬膽汁(一合。苦寒)

《內經》曰︰若調寒熱之逆,冷熱必行,則熱物冷服,下嗌之後,冷體既消,熱性便發,由是病氣隨愈,嘔噦皆除,情且不違,而致大益。此和人尿、豬膽汁鹹苦寒物於白通湯熱劑中,要其氣相從,則可以去格拒之寒也。
以上三(趙本作“右五”)味,以水三升,煮取一升,去滓,內膽汁、人尿,和令相得,分溫再服,若無膽亦可用。
少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。
少陰病二三日,則邪氣猶淺,至四五日邪氣已深。腎主水,腎病不能製水,水飲停為水氣。腹痛者,寒濕內甚也;四肢沉重疼痛,寒濕外甚也;小便不利,自下利者,濕勝而水穀不別也。《內經》曰︰濕勝則濡泄。與真武湯,益陽氣散寒濕。

真武湯方︰
茯苓(三兩。甘平) 芍藥(三兩。酸平) 生薑(三兩,切。辛溫) 白朮(二兩。甘溫)附子(一枚,炮,去皮,破八片。辛熱)

脾惡濕,甘先入脾。茯苓、白朮之甘,以益脾逐水。寒淫所勝,平以辛熱;濕淫所勝,佐以酸平。附子、芍藥、生薑之酸辛,以溫經散濕。
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
後加減法︰(趙本無“後加減法”四字)
若咳者,加五味(趙本醫統本並有“子”字)半升,細辛、乾薑各一兩。(趙本作“細辛一兩,乾薑一兩”)
氣逆咳者,五味子之酸,以收逆氣。水寒相搏則咳,細辛、乾薑之辛,以散水寒。
若小便利者,去茯苓。
小便利,則無伏水,故去茯苓。
若下利者,去芍藥,加乾薑二兩。
芍藥之酸泄氣,乾薑之辛散寒。
若嘔者,去附子,加生薑,足前成(趙本作“為”)半斤。
氣逆則嘔,附子補氣,生薑散氣。《千金》曰︰嘔家多服生薑。此為嘔家聖藥。
少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,(趙本作“色赤”)或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之。
下利清穀,手足厥逆,脈微欲絕,為裡寒;身熱,不惡寒,面色赤為外熱。此陰甚於內,格陽於外,不相通也,與通脈四逆湯,散陰通陽。

通脈四逆湯方︰甘草(二兩,炙) 附子(大者一枚,生用,去皮,破八片) 乾薑(三兩,強人可四兩)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脈即出者愈。
面色赤者,加蔥九莖。
蔥味辛,以通陽氣。
腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩。
芍藥之酸,通寒利。腹中痛,為氣不通也。
嘔者,加生薑二兩。
辛以散之,嘔為氣不散也。
咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩。
咽中如結,加桔梗則能散之。
利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩。(趙本有“病皆與方相應者,乃服之”十字)
利止脈不出者,亡血也,加人參以補之。經曰︰脈微而利,亡血也。四逆加人參湯主之,脈(熊校記︰□病皆與方相應者,乃可服之。汪本病上增脈字。按舊鈔本趙本,此二句皆屬正文,直接加人參二兩句下,惟乃下無可字,計凡十字,並非成氏注語也。元人開版時漏寫,隨改作小字,添入夾行,特於上空格以區別之,初無缺字)病皆與方相應者,乃可服之。
少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
四逆者,四肢不溫也。傷寒邪在三陽,則手足必熱;傳到太陰,手足自溫;至少陰則邪熱漸深,故四肢逆而不溫也;及至厥陰,則手足厥冷,是又甚於逆。四逆散以散傳陰之熱也。

四逆散方︰甘草(炙。甘平) 枳實(破,水漬炙干。苦寒) 柴胡(苦寒) 芍藥(酸微寒)

《內經》曰︰熱淫於內,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之。枳實、甘草之甘苦,(醫統本作“苦甘”)以泄裡熱;芍藥之酸,以收陰氣;柴胡之苦,以發表熱。
上四味,各十分,搗篩,白飲和,服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下痢。(趙本醫統本並作“利”)
肺寒氣逆則咳。五味子之酸,收逆氣;乾薑之辛,散肺寒。並主下痢者,肺與大腸為表裡,上咳下痢,治則頗同。
悸者,加桂枝五分。
悸者,氣虛而不能通行,心下築築然悸動也。桂,猶圭也。
引導陽氣,若熱(熊校記︰若執以使,汪本執改熱,於義不通。按注意,言加桂以導陽,猶之執圭以為使,故上言桂猶圭也,此執字即根圭字來,使讀去聲,明桂為散中之佐使藥,主引導也)以使。
小便不利者,加茯苓五分。
茯苓味甘而淡,用以滲泄。
腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。
裡虛遇邪則痛,加附子以補虛。
泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。
泄利下重者,下焦氣滯也,加薤白以泄氣滯。
少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩,不得眠者,豬苓湯主之。(趙本有“豬苓湯方”詳見卷五)
下利不渴者,裡寒也。經曰︰自利不渴者,屬太陰,以其臟寒故也。此下利嘔渴,知非裡寒;心煩不得眠,知協熱也。與豬苓湯滲泄小便,分別水穀。經曰︰複不止,當利其小便。此之謂歟?少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。(趙本有“大承氣湯方”詳見卷五)
傷寒傳經五六日,邪傳少陰,則口燥舌乾而渴,為邪漸深也。今少陰病得之二三日,邪氣未深入之時,便作口燥咽乾者,是邪熱已甚,腎水乾也,急與大承氣湯下之,以全腎也。
少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急(趙本作“可”)下之,宜大承氣湯。(趙本注︰“一法用大柴胡”)
少陰,腎水也。青,肝色也。自利色青,為肝邪乘腎。《難經》曰︰從前來者為實邪。以腎蘊實邪,必心下痛,口乾燥也,與大承氣湯以下實邪。
少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。
此少陰入腑也,六七日,少陰之邪入腑之時,陽明內熱壅甚,腹滿,不大便也。陽明病,土勝腎水則干,急與大承氣湯下之,以救腎水。
少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。(趙本有“四逆湯方”詳見卷二)
既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,不雲急溫;此少陰病脈沉而雲急溫者,彼雖寒甚,然而証已形見於外,治之則有成法;此初頭脈沉,未有形証,不知邪氣所之,將發何病,是急與四逆湯溫之。
少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,複不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,急(趙本作“當”)溫之,宜四逆湯。
傷寒表邪傳裡,至於少陰。少陰之脈,從肺出,絡心注胸中。邪既留於胸中而不散者,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,陽氣受於胸中,邪既留於胸中,則陽氣不得宣發於外,是以始得之,手足寒,脈弦遲,此是胸中實,不可下,而當吐。其膈上有寒飲,亦使人心中溫溫而手足寒,吐則物出,嘔則物不出,吐與嘔別焉。胸中實,則吐而物出;若膈上有寒飲,則但乾嘔而不吐也,此不可吐,可與四逆湯以溫其膈。
少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣;反少者,當溫其上灸之。(趙本注︰“《脈經》云:灸厥陰,可五十壯”)
脈微為亡陽,澀為亡血。下利嘔而汗出,亡陽亡血也。津液不足,裡有虛寒,必數更衣;反少者,溫其上,以助其陽也,灸之以消其陰。