四診抉微 卷之三 問診

清 林之瀚


問診

《靈樞‧師傳篇》曰︰入國問俗,入家問諱,上堂問禮,臨病患問所便,使其受病本末,胸中洞然,而後或攻或補,何愁不中乎?

人品起居

凡診病者,先問何人,或男或女(男女有陰陽之殊,脈色有逆順之別,故必辨男女,而察其所合也),或老或幼(年長則求之於腑,年少則求之於經,年壯則求之臟),或為仆外家。在人下者,一動一靜,不能自由。寡婦僧尼,遭逢不偶,情多鬱滯。形之肥瘦,肥人多濕,瘦人多火(男人可望而得,此指女人故問)。次問得病,起於何日,病新可攻,病久可補。飲食胃氣,肝病好酸,心病好苦,脾病好甘,腎病好鹹,肺病好辛。內熱好冷,內寒好溫。安穀者昌,絕穀者亡。夢寐有無,陰盛之夢,大水恐懼;陽盛之夢,大火燔灼;陰陽俱盛,相殺毀傷;上盛夢飛,下盛夢墮;甚飽夢與,甚飢夢取;肝盛夢怒,肺盛夢哭;短蟲若多,則夢聚眾;長蟲若多,自擊毀傷。

嗜欲苦樂

問其苦樂,以知其病。好食某味,病在某臟,當分逆順,以辨吉凶。心喜熱者,知其為寒;心喜冷者,知其為熱。好靜惡動,知其為虛;煩躁不寧,知其為實。傷食惡食,傷風惡風,傷寒惡寒,或常縱酒。(縱酒者,不惟內有濕熱,而且防其乘醉入房。)或久齋素(清虛固保壽之道,然亦有太枯槁而致病者,或齋素而偏嗜一物,如面筋熟栗之類,最為難化,故須詳察),始終境遇,須辨三常。封君敗傷,及欲侯王,常貴後賤,雖不中邪,病從內生,名曰脫營息,故傷敗結。留薄歸陽,膿積寒炅,暴樂暴苦,始樂後苦,皆傷精氣,精氣竭絕,形亦尋敗樂,病生於肉,治以針石;形苦志樂,病生於筋,治以熨引;形苦志苦,病生咽嗌,調以甘藥;形數驚恐,經絡不通,病生不仁,按摩膠藥。起居何似(起居,凡一切房室之燥濕,坐臥之動靜,所包者廣,如肺病好曲,脾病好歌,腎病好吟,肝病好叫,心病好多言之類,當一一審之),曾問損傷(或飲食不當,或勞役不時,或為庸醫攻補失宜之屬),便利何如(熱則小便黃赤,大便硬塞,寒則小便澄白,下利清穀之類),曾服何藥(如服寒不驗,服熱不靈,察症與脈,思當變計),有無脹悶(胸腹脹悶,或氣或血或食,或虛或實,皆當以脈參之),性情常變,一一詳明。

十問篇

(張景岳先生著)一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九因脈色察陰陽,十從氣味章神見。見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。

上十問者,乃延醫之要領,臨症之首務也。明此十問,則六變具存,而萬物形情,俱在吾目中矣。醫者為難,難在不識病本,而施誤治耳。誤則殺人,天道可畏;不誤則濟人,陰德無窮。學人欲明是道,必須先察此要,以定意見,以為階梯,然後再采群書,廣其知識,又何誤焉?有能熟之胸中,運之掌上,非止為人,而為己不淺也,慎之,寶之。

十問篇

問寒熱者,問內外之寒熱,欲以辨其在表在裡也。人傷以寒,則病為熱,故凡身熱脈緊,頭疼體痛,拘急無汗,而且得以暫者,必外感也。蓋寒邪在經,所以頭痛身疼,邪閉皮毛,所以拘急發熱。若素日無疾,而忽見脈症若是者,多因外感。蓋寒邪非素所有,而突然見此,此表症也。若無表症,而身熱不解,多屬內傷,然必有內症相應,合而察之,自得其真歟。

十問篇

問汗者,亦以察表裡也。凡表邪盛者,必無汗。而有汗者,邪從汗去,已無表邪,此理之自然也。故有邪盡而汗者,身涼熱退,此邪去也。有邪在經,而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗後,邪雖稍減,而未得盡去者,猶有餘邪。又不可因汗,而必謂其無表邪也,須用脈症而詳察之。

十問篇

問其頭,可察上下;問其身,可察表裡。頭痛者,邪居陽分;身痛者,邪在諸經。前後左右,陰陽可辨;有熱無熱,內外可分。但屬表邪,可散之而愈也。

十問篇

二便為一身之門戶,無論內傷外感,皆當察此,以辨其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道,而其利與不利,熱與不熱,可察氣化之強弱。凡患傷寒而小水利者,以太陽之氣未劇,即吉兆也。後陰開大腸之門,而其通與不通,結與不結,可察陽明之虛實。凡大便熱結,而腹中堅滿者,方屬有餘,通之可也。若新近得解,而不甚乾結,或旬日不解,而全無脹意者,便非陽明實邪。觀仲景曰︰大便先硬後溏者,不可攻。可見後溏者,雖有先硬,已非實熱,色夫純溏而連日得後者,又可知也。若非真有堅燥痞滿等症,則原非實邪,其不可攻也,明矣。

十問篇

問飲食者,一可察胃口之清濁,二可察臟腑之陰陽。病由外感,而食不斷者,知其邪未及臟。而惡食不惡食者可知,病因內傷。而飲食變常者,辨其味有喜惡,而愛冷愛熱者可知。素欲溫熱者,知陰臟之宜暖;素好寒冷者,知陽臟之可清,或口腹之失節,以致誤傷,而一時之權變,可因以辨。故飲食之性情,所當詳察;而藥餌之宜否,可以因推也。

一、凡諸病得食稍安者,必是虛症;得食更甚者,或虛或實皆有之。當辨而治之。

十問篇

胸即膻中,上連心肺,下通臟腑。胸腹之病極多,難以盡悉。而臨症必當問者,為欲辨其有邪無邪,及宜補宜瀉也。夫胸腹脹滿,則不可用補;而不脹不滿,則不可用攻,此不知飢飽,似脹非脹,中空無物,乃痞氣耳,非真滿也。此或以邪陷胸中者有之,或脾虛不運者有之,病者不知其辨,但見胃氣不開,飲食不進,問之亦曰飽悶,而實非真有脹滿,此在疑虛疑實之間,若不察其真確,未必不補瀉倒施,必多致誤,則為害不小。

一、凡今人病虛症者極多,非補不可。但用補之法,不宜造次。欲察其可補不可補之機,則全在察胸腹之寬否如何,然後以漸而進,如未及病,再為放膽用之,庶無所礙,此用補之大法也。

一、凡勢在危急,難容少緩,亦必先問其胸寬者,乃可驟進。若元氣真虛,而胸腹又脹,是必虛不受補之症。若強進補劑,非惟無益,適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。

十問篇

耳雖少陽之經,而實為腎臟之官,又為宗脈之所聚,問之非惟可辨虛實,亦且可知生死。凡人之久聾者,此一經之閉,無足為怪,惟是因病而聾者,不可不辨。其在《熱論篇》則曰︰傷寒三日,少陽受之,故為耳聾。此以寒邪在經,氣閉而然。然以余所驗,則未有不凡病是症,其屬氣虛者什九,氣閉者什一耳。

一、聾有輕重。輕者病輕,重者病重。若隨治漸輕,可察其病之漸退也,進則病亦進矣;若病至聾極,甚至絕然無聞者,此誠精脫之症。餘經歷者數人矣,皆至不治。

十問篇

問渴與不渴,可以察裡症之寒熱,而虛實之辨,亦從而見。凡內熱之甚,則大渴,喜飲冰水不絕,而腹堅便結,脈實氣壯者,此陽証也。

一、凡口雖渴,而喜熱不喜冷者,此非火証,中寒可知。既非火証,何以作渴?則水虧故耳。

一、凡病患問其渴否,則曰口渴;問其欲飲湯水否,則曰不欲。蓋其內無邪火,所以不欲飲湯水,真陰內虧,所以口無津液。此口乾也,非口渴也,不可以干作渴治。

一、凡陽邪雖盛,而真陰又虛者,不可因其火盛喜冷,便云實熱。蓋其內水不足,欲得外水以濟,水涸精虧,真陰枯也,必兼脈証細察之,此而略差,死生立判。余嘗治垂危最重傷寒有如此者,每以峻補之劑,浸冷而服,或以冰水、參附之劑,相間迭進,活人多矣。常人見之,咸以為奇,不知理當如是,何奇之有?然必其乾渴燥結之甚者,乃可以參附、涼水並進,若無實結,不可與水。

十問篇

脈色者,血氣之影也,形正則影正,形邪則影邪,病生於內,則脈色必見於外。

故凡察病者,須先明脈色。但脈色之道,非數言可盡,故得其要,則在乎陰陽虛實四者而已,四者無差,盡其善矣。第脈法之辨,以洪滑者,為實為陽;微弱者,為虛為陰,無待言也。然仲景曰︰若脈浮大者,氣實血虛也。陶節庵曰︰不論脈之浮沉大小,但指下無力,重按全無,便是陰症。《內經》以脈大四倍以上為關,皆屬真虛,此滑大之未必為陽也。形色之辨,以紅黃者為實熱,青黑為陰寒,而面赤戴陽者,為陰不足,此紅赤之未必為實也。總之,求脈之道,當以有力無力辨陰陽,有神無神察虛實。和緩者,乃元氣之來;強峻者,乃邪氣之至。

病值危險之際,但以此察元氣之盛衰,邪正之進退,則死生關系,全在乎此,此理極微,談非容易,姑道其要,以見凡欲診病者,既得病因,又必須察脈色,辨聲音,參合求之,則虛實陰陽,方有真據,否則得此失彼,以非為是。醫家之病,莫此為甚,不可忽也。

十問篇

凡製方用藥,乃醫家開手作用第一要著。而胸中神見,必須發泄於此。使不知氣味之用,必其藥性未精,不能取效,何神之有?此中最有玄妙,勿謂其淺識易知,而勿加之意也。余少年時,每將用藥,必逐件細嘗,既得其理,所益無限。

見定雖然事不難,也須明哲毋招怨。

明哲二字,為見機自保也。夫醫患不明,明則治病何難哉?而所患者,在人情耳。

人事之變,莫可名狀,如我有獨見,豈彼所知,使彼果知,當自為矣,何藉於我?而每有病臨危劇,尚執淺見,從旁指示曰,某可用,某不可用,重之云太過,輕之言不及,倘一不而渠不知覺,忽惑人言,舍此慕彼,凡後至者,欲顯己長,必談前短,及其致敗,反以嫁讒,是當見機之二也。有病入膏肓,勢必難療,而憐其苦求,勉為舉手,當此之際,使非破格出奇,何以濟急?倘出奇無功,徒駭人目,事後亦招浮議,是當見機之三也。其或有是非之場,爭競之所,幸災樂禍,利害所居者,近之恐涉其害,是當見機之四也。有輕醫重巫,可無可有,徒用醫名,以盡人事,及尚有村鄙之夫,不以彼病為懇,反云為我作興,吁,誠可哂也,此其相輕孰甚,是當見機之五也。有議論繁雜者,有親識要功者,有內情不協者,有任性反複者,皆醫中最忌,是當見機之六也。凡此六者,皆當默識,而惟縉紳之間,尤當加意,蓋恐其不以為功,而反以為罪,何從辨哉?此雖曰吾盡吾心,非不好生,然勢不我由者,不得不見機進止,此明哲自治,所必不可少也。