醫學衷中參西錄 醫論

7.太陽病小青龍湯証


7.太陽病小青龍湯証

《傷寒論》原文︰傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。

水散為氣,氣可複凝為水。心下不曰停水,而曰有水氣,此乃飲水所化之留飲,形雖似水而有粘滯之性,又與外感互相膠漆,是以有以下種種諸病也。乾嘔者水氣粘滯於胃口也,發熱者水氣變為寒飲,迫心肺之陽外越也,咳者水氣浸入肺中也,渴者水氣不能化津液上潮也,利者水氣溜入大腸作瀉也,噎者水氣變為寒痰梗塞咽喉也,小便不利少腹滿者,水氣凝結膨脹於下焦也,喘者肺中分支細管皆為水氣所彌漫也。

【小青龍湯原方】麻黃三兩去節,桂枝三兩去皮,芍藥三兩,五味子半升,乾薑三兩切,甘草三兩炙,細辛三兩,半夏半升湯洗。

上八味,以水一斗先煮麻黃,減二升去上沫,納諸藥煮取三升,去滓溫服一升。若微利者,去麻黃,加蕘花如雞子大熬(炒也),令赤色;若渴者,去半夏加栝蔞根三兩;若噎者,去麻黃加附子一枚炮;若小便不利少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩;若喘者去麻黃加杏仁半升。

[按︰] 蕘花近時無用者,《醫宗金鑒》注,謂系芫花之類,攻水之力甚峻,用五分可令人下數十次,當以茯苓代之。又噎字,注疏家多以呃逆解之,字典中原有此講法,然觀其去麻黃加附子,似按寒痰凝結梗塞咽喉解法,方與所加之藥相宜。

【後世所用小青龍湯分量】
麻黃二錢,桂枝尖二錢,芍藥三錢,五味子錢半,乾薑一錢,甘草錢半,細辛一錢,半夏二錢,
煎一盅作一次服。

小青龍湯所兼主諸病,喘居其末,而後世治外感痰喘者,實以小青龍湯為主方,是小青龍湯為外感中治痰飲之劑,實為理肺之劑也。肺主呼吸,其呼吸之機關在於肺葉之辟,其辟之機自如,喘病自愈。是以陳修園謂︰小青龍湯當以五味、乾薑、細辛為主藥,蓋五味子以司肺之,乾薑以司肺之辟,細辛以發動其辟活潑之機,故小青龍湯中諸藥皆可加減,獨此三味不可加減。

按︰陳氏此論甚當,至其謂細辛能發動辟活潑之靈機,此中原有妙理。蓋細辛人皆知為足少陰之藥,故傷寒少陰証多用之,然其性實能引足少陰與手少陰相交,是以少陰傷寒,心腎不交而煩躁者宜用之,又能引諸藥之力上達於腦,是以陰寒頭疼者必用之,且其含有龍腦氣味,能透發神經使之靈活,自能發動肺葉辟之機使靈活也。

鄒潤安謂︰凡風氣寒氣,依於精血、津液、便溺、涕唾以為患者,並能曳而出之,使相離而不相附,審斯則小青龍湯中之用細辛,亦所以除水氣中之風寒也。仲景之方,用五味即用乾薑,誠以外感之証皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸斂之力甚大,能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽,惟濟之以乾薑至辛之味,則無礙。誠以五行之理,辛能勝酸,《內經》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨証品驗,則另有心得,蓋五味之皮雖酸,其仁則含有辛味,以仁之辛濟皮之酸,自不至因過酸生弊,是以愚治勞嗽,恆將五味搗碎入煎,少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效,不必定佐以乾薑也。

特是醫家治外感痰喘喜用麻黃,而以小青龍湯治外感之喘,轉去麻黃加杏仁,恆令用者生疑。近見有彰明登諸醫報而議其非者,以為既減去麻黃,將恃何者以治外感之喘乎?不知《神農本草經》謂桂枝主上氣咳逆,吐吸,是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由於外感,亦恆兼因元氣虛損不能固攝,麻黃雖能定喘,其得力處在於瀉肺,恐於元氣素虛者不宜,是以不取麻黃之瀉肺,但取桂枝之降肺,更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐,是以能穩重建功也。

愚初為人診病時,亦不知用也。猶憶歲在乙酉,鄰村李××,三十餘,得外感痰喘証,求為延醫。其人體豐,素有痰飲,偶因感冒風寒,遂致喘促不休,表裡俱無大熱,而精神不振,略一合目即昏昏如睡,胸膈又似滿悶,不能飲食,舌苔白膩,其脈滑而濡,至數如常。投以散風清火利痰之劑,數次無效。繼延他醫數人延醫,皆無效。遷延日久,勢漸危險,複商治於愚。
愚諗一老醫皮××,年近八旬,隱居渤海之濱,為之介紹延至。診視畢,曰︰“此易治,小青龍湯証也。”遂開小青龍湯原方,加杏仁三錢,仍用麻黃一錢。一劑喘定。繼用苓桂朮甘東加天冬、濃朴,服兩劑痊癒。

愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書未到,遂廣閱《傷寒論》諸家注疏,至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處,不覺狂喜起舞,因嘆曰︰“使愚早見此名論,何至不知用小青龍湯也。”從此以後,凡遇外感喘証可治以小青龍湯者,莫不投以小青龍湯。而臨証細心品驗,知外感痰喘之挾熱者,其肺必脹,當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏,且必重加生石膏方效。

迨至癸巳,李××又患外感痰喘,複求愚為延醫,其証脈大略如前,而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃,加杏仁三錢,為其有熱又加生石膏一兩。服後,其喘立止。藥力歇後,而喘仍如故。連服兩劑皆然。此時皮姓老醫已沒,無人可以質正,愚方竭力籌思,將為變通其方,其岳家滄州為送醫至,愚即告退。後經醫數人,皆延自遠方,服藥月餘,竟至不起。愚因反複研究,此証非不可治,特用藥未能吻合,是以服藥終不見效。徐靈胎謂︰“龍骨之性,斂正氣而不斂邪氣”,故《傷寒論》方中,仲景於邪氣未盡者,亦用之。外感喘証服小青龍湯愈而仍反複者,正氣之不斂也。遂預擬一方,用龍骨、牡蠣(皆不)各一兩以斂正氣,蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰,名之曰從龍湯,謂可用於小青龍湯之後。

平均小青龍湯之藥性,當以熱論。而外感痰喘之証又有熱者十之八九,是以愚用小青龍湯三十餘年,未嘗一次不加生石膏。即所遇之証分毫不覺熱,亦必加生石膏五六錢,使藥性之涼熱歸於平均。若遇証之覺熱,或脈象有熱者,則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參於湯中者,即其脈分毫無熱,亦必加生石膏兩許以輔之,始能受人參溫補之力。至其証之或兼煩躁,或表裡壯熱者,又宜加生石膏至兩半或至二兩,方能奏效。蓋如此多用石膏,不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監製麻黃,若遇脈之實者,仍宜用麻黃一錢,試舉一案以征明之。

堂姊丈褚××,體豐氣虛,素多痰飲,薄受外感,即大喘不止,醫治無效,旬日喘始愈,偶與愚言及,若甚恐懼。愚曰︰此甚易治,顧用藥何如耳。《金匱》小青龍加石膏湯,為治外感痰喘之神方,輔以拙擬從龍湯,則其功愈顯,若後再喘時,先服小青龍湯加石膏,若一劑喘定,繼服從龍湯一兩劑,其喘必不反複。若一劑喘未定,小青龍加石膏湯可服至兩三劑,若猶未痊癒,繼服從龍湯一兩劑必能痊癒。若服小青龍加石膏湯,喘止旋又反複,再服不效者,繼服從龍湯一兩劑必效。遂錄兩方贈之,褚××甚欣喜如獲異珍。後用小青龍湯時,畏石膏不敢多加,雖效實無捷效,偶因外感較重喘劇,連服小青龍兩劑,每劑加生石膏三錢,喘不止而轉增煩躁。急迎為診視,其脈浮沉皆有力,遂即原方加生石膏一兩,煎湯服後其喘立止,煩躁亦癒,繼又服從龍湯兩劑以善其後。

[按︰]

小青龍湯以驅邪為主,從龍湯以斂正為主。至斂正之藥,惟重用龍骨、牡蠣,以其但斂正氣而不斂邪氣也(觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知)。又加半夏、牛蒡以利痰,蘇子以降氣,芍藥清熱兼利小便,以為餘邪之出路,故先服小青龍湯病減去十之八九,即可急服從龍湯以收十全之功也。寒溫中,皆有痰喘之証,其劇者甚為危險。醫者自出私智治之,皆不能效,惟治以小青龍湯,或治以小青龍加石膏湯,則可隨手奏效。然寒溫之証,兼喘者甚多,而有有痰無痰,與虛實輕重之分,又不必定用小青龍湯也。今即愚所經驗者,縷析條分,臚列於下,以備治外感作喘者之採用。

  1. 氣逆迫促,喘且呻,或兼肩息者,宜小青龍湯減麻黃之半,加杏仁。熱者加生石膏。
  2. 喘狀如前,而脈象無力者,宜小青龍湯去麻黃,加杏仁,再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數者,宜再加知母。
  3. 喘不至呻,亦不肩息,唯吸難呼易,苦上氣,其脈虛而無力或兼數者,宜拙擬滋陰清燥湯。
  4. 喘不甚劇,呼吸無聲,其脈實而至數不數者,宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數者,宜減麻黃之半,加生石膏、知母。
  5. 喘不甚劇,脈洪滑而浮,舌苔白濃,胸中煩熱者,宜拙擬寒解湯。服後自然汗出,其喘即癒。
  6. 喘不甚劇,脈象滑實,舌苔白濃,或微兼黃者,宜白虎湯少加薄荷葉。
  7. 喘而發熱,脈象洪滑而實,舌苔白或兼黃者,宜白虎東加栝蔞仁。
  8. 喘而發熱,其脈象確有實熱,至數兼數,重按無力者,宜白虎加人參,再加川貝、蘇子。若虛甚者,宜以生山藥代粳米。
  9. 喘而結胸者,宜酌其輕重,用《傷寒論》中諸陷胸湯、丸,或拙擬蕩胸湯以開其結,其喘自愈。
  10. 喘而煩躁,胸中滿悶,不至結胸者,宜越婢加半夏湯,再加栝蔞仁。若在暑熱之時,宜以薄荷葉代方中麻黃。

至於麻黃湯証恆兼有微喘者,服麻黃湯原方即癒。業醫者大抵皆知,似無庸愚之贅言。然服藥後喘雖能愈,不能必其不傳陽明。惟於方中加知母數錢,則喘愈而病亦必癒。若遇脈象虛者,用小青龍湯及從龍湯時,皆宜加參,又宜酌加天冬,以調解參性之熱,然如此佐以人參、天冬,仍有不足恃之時。曾治一人年近六旬,痰喘甚劇,脈則浮弱不堪重按,其心中則頗覺煩躁,投以小青龍湯去麻黃加杏仁,又加生石膏一兩,野台參四錢,天冬六錢,俾煎湯一次服下,然仍恐其脈虛不能勝藥,預購生杭萸肉(藥局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑,其酸斂之性大減,殊非所宜)三兩,以備不時之需。乃將藥煎服後,氣息頓平,閱三點鐘,忽肢體顫動,遍身出汗,又似作喘,實則無氣以息,心怔忡莫支,診其脈如水上浮麻,莫辨至數,急將所備之萸肉急火煎數沸服下,汗止精神稍定,又添水煮透,取濃湯一大盅服下,脈遂複常,怔忡喘息皆癒。繼於從龍湯中加萸肉一兩,野台參三錢,天冬六錢,煎服兩劑,痰喘不再反複。

[按︰]

此証為元氣將脫,有危在頃刻之勢,重用山萸肉即可隨手奏效者,因人之臟腑惟肝主疏泄,人之元氣將脫者,恆因肝臟疏泄太過,重用萸肉以收斂之,則其疏泄之機關可使之頓停,即元氣可以不脫,此愚從臨証實驗而得,知山萸肉救脫之力十倍於參、也。因屢次重用之,以挽回人命於頃刻之間,因名之為回生山茱萸湯。

其人若素有肺病常咳血者,用小青龍湯時,又當另有加減,宜去桂枝留麻黃,又宜於加杏仁、石膏之外,再酌加天冬數錢,蓋咳血及吐衄之証,最忌桂枝,而不甚忌麻黃,以桂枝能助血分之熱也。憶歲在癸卯,近族舅母劉媼,年過五旬,曾於初春感受風寒,愚為診視疏方中有桂枝,服後一汗而癒,因其方服之有效,恐其或失,粘於壁上以俟再用。至暮春又感受風溫,遂取其方自購藥服之,服後遂至吐血,治以涼血降胃之藥,連服數劑始愈。