成都中醫藥大學
張廷模教授
阿膠是一種動物藥，是用馬科的動物驢皮加工而成的，所以有的稱為驢皮阿膠。關於阿膠的“阿”字的讀音，這個字本身也是個破音字，所以在沒學中藥以前，尤其是在學這味藥以前，讀阿[a]膠那可以原諒。學了以後，那就不能再讀阿[a]膠了，它應該讀阿[e]膠。為什麼它應該讀阿[e]膠呢？因為在東漢的時候，山東就有一個縣就叫做東阿[e]縣。東阿縣的得名是因為當地有一口品質很好的一口井，水質非常好，叫東阿井。用這個井水來熬的膠，文獻裡面介紹品質很好。它好在什麼地方呢？就是說東阿井熬的膠，冬不皸裂，冬天氣溫再低、再寒冷，它不產生裂紋，不皸裂；夏不粘臭，夏天不發軟、不粘手，沒有特殊的氣味。品質是很好的，冬不皸裂、夏不粘臭。因為這樣子就以山東東阿縣產的阿膠，自古就享有盛名，所以這個藥自古以來就稱為阿[e]膠，所以它不應該讀阿[a]膠，它是因為東阿縣和東阿井這樣由來的，所以關於名稱，簡單說一下。
阿膠作為一個補血藥，它也是可以用於各種血虛證，肝血虛、心血虛，配伍的情況，也是在前面我們講熟地、當歸都詳細地介紹了，概述當中也有，就不再重複。作為補血藥的阿膠，它最主要的特徵是因為它兼有止血作用。它的補血作用可以用於多種血虛證，加上它是比較平和的，所以一般的血虛證它都可以使用。出血證很容易導致血虛，阿膠對於這種血虛證，就是兼有出血的血虛證，它既能止血，又能補血，這是其他的補血藥所沒有的這樣一個特點，這是阿膠獨具有的。所以阿膠主要就是用於因為出血或者兼有出血而引起的血虛證，這是最佳的主治證。在《中藥學》學了以後，大家要學方劑，在《方劑學》當中，就有專門一類的方叫補血劑，到那個時候可能大家會發現一個問題，阿膠是一個很好的補血藥，但是代表的補血方裡面，幾乎沒有一個方裡面是使用阿膠的，其餘的補血藥在補血方裡面都有，我們講的唯獨沒有阿膠，其實這也是前人使用阿膠很準確的一種反映。因為我們在《方劑學》當中介紹的補血劑，雖然也可以針對像現代醫學上的貧血，但是更多的是我昨天講概述的時候講過，中醫的血虛主要是指的心肝功能失調，主要還不在血液本身的量不夠或者品質低下，典型的中藥，典型的補血的方劑，它主要也是調整心肝功能，所以它並不是主要在治療我們現代醫學上的貧血。當然我前面說過了，不是不能治，完全能治，但是不是它的主要的處方的意圖。阿膠不一樣，阿膠對於調整心肝功能這方面的作用，恰好沒有前面那些藥那麼好，比如說心血虛出現了一些神志的症狀，可能當歸這些藥、首烏這些藥就有明顯作用，阿膠沒有。或者因為肝血虛出現了視力方面的問題，或者肢體的麻木疼痛，可能那些藥就更重要，阿膠在這方面也不是很明顯。現代研究阿膠治療的血虛證主要就是貧血，主要不在調整心肝功能，它就能夠使血液的量和質都提高。前人用於出血引起的血虛證，應該就是說一種失血性的貧血，所以用了阿膠以後，效果很好。所以在調整心肝功能的補血方當中，它就顯得不很重要。由於補血劑主要收集的是調整心肝功能的，所以裡面沒有使用阿膠的，這個也是很正常的。知道這一點以後，我們今後在臨床上使用阿膠的時候，就可以加以明白，所以單純的用來調整功能，可能阿膠不一定是很恰當，不一定是首選的藥，比較次要。如果是真正為了改善患者的貧血狀態，阿膠可能就用得更多，有時候可能還要作為一個主要的藥物使用。這裡補充說明一點，幫助大家理解。這個教材上沒有，僅供參考。
另外阿膠也是一個滋陰的藥，過去對阿膠的滋陰用四個字滋陰潤燥，主要用於陰虛肺燥，咳嗽咯痰，或者痰中帶血。用阿膠，一方面滋肺陰，治療肺陰虛的燥咳，或者也能夠緩解痰中帶血。但是阿膠的滋陰並不局限在肺，它也不僅僅滋陰潤燥，或者滋陰潤肺，就是在過去的教材裡面，它的功效叫做滋陰潤肺，或者滋陰潤燥，但是主治裡面或者說應用裡面，除了用於陰虛肺燥的這種證候以外，還用於心陰虧耗，尤其是熱病當中，熱邪未盡、心陰受傷出現的心煩不眠。還舉了黃連阿膠雞子黃湯這一類的方劑，用它來滋養心陰，改善心煩不眠的症狀，所以實際上在過去的教材裡面強調的是滋肺和心兩髒的陰，實際上阿膠的滋陰還要廣泛，它對於腎陰、肝陰也是有滋養作用的，肝腎陰虛也可以用阿膠，所以我們書上就把這四髒都並列出來了，就說滋肺、心、肝、腎陰，就是基於這種原因，它治療的陰虛證不僅僅在肺燥，肺陰虛，也不只肺和心兩髒的陰虛，範圍還要廣一些。所以我們書上首先在應用三裡面，先談了肺陰虛用阿膠的情況，像清燥救肺湯這一類裡面用阿膠，談了心陰虛，黃連阿膠雞子黃湯，實際上舉的是這個方。後面也有肝腎陰虛，肝陽上亢，或者虛風內動，這一類的肝腎陰虛證當中，其實完全可以使用，它也是一個作用部位比較廣泛的一個滋陰的藥物。所以這是在功效上的一點改動。當然我們把它記成滋陰潤燥，也可以。因為其他書也是這樣寫的，我們這裡就作一些充實吧！
阿膠是一個比較特殊的藥材，它是一個膠類的藥。膠類的藥作湯劑的時候，就要烊化服，所以我們書上說入湯劑就要烊化兌服。什麼叫烊化兌服？就是先把阿膠放在一個碗裡面，少量的加一點水，比如加個一二十毫升或者二三十毫升水，放在鍋裡面去蒸，讓它加熱了以後熔化，熔化了以後把它攪勻，攪勻了，比如說你藥湯要服幾次？服三次，你每一次就取三分之一，到它攪在熱的藥湯裡面，一起就吞下去、喝下去，這個就叫“烊化兌服”，兌在煎好的藥湯裡面。烊化實際上就是加熱讓它熔化，加熱了以後熔化的意思。如果說阿膠要作為丸散劑，膠類的藥是沒有辦法粉碎的，粉碎的過程當中就要發熱，一發熱它就變軟，變軟了就和其他藥就粘在一起，粘性是很強的。怎麼辦呢？一般就要先把它炒成阿膠珠。炒的方法，阿膠是這種長方塊，比如說稍稍的在熱的地方，比如說在鍋蓋上，讓它加熱，它就變軟，變軟了把它切成一樣大小的這樣的小塊，大小一定，基本上相等的這種小塊，然後鍋裡面放上比如說海蛤粉，或者蒲黃這一類的輔料，先在鍋裡面炒，炒到溫度很高，一般可能都在兩三百度，然後把阿膠的小塊馬上放到裡面去，阿膠馬上就膨脹，就像那爆米花一樣，最後就變成這種圓珠狀，小的方塊就變得非常酥脆，用手的指頭都能把它搓成比較細的那種粉末，很脆的，這種就稱為阿膠珠。它就可以作丸散，便於製劑。就不至於在加工炮製的時候和其他藥材粘在一起，這是在用法上比較特殊的兩個地方。一個湯劑兌服，作為丸散劑就要先炒珠，然後再粉碎。其他的膠類藥，比如說我們昨天講的鹿角膠，也是同樣的處理，或者其他的龜甲膠等等。凡是膠類的藥，這種方法都是一樣的。
另外，教材上還有一味藥，龍眼肉，這個不要求。這個就是桂圓。入藥的部位實際上就是它的種子外面的假種皮，就是吃的那個甜的那一部分。這個很簡單，它既是一個補血藥，又是一個補氣藥（補心脾之氣）。作用都很微弱，所以一般作為一個輔助的藥。本身它就是一種水果，所以藥效作用不強。大家知道有這個藥，今後學歸脾丸這一類的方因為涉及到這個藥，它很次要。前面這五味藥都是比較重要的藥，補血藥也就講這五味藥。
下面大家翻到376頁，補虛藥的第四節，補陰藥。補陰藥就是以補陰為主要功效，主要用於治療陰虛證的藥物。我們書上把補陰再把它細化，就是說能夠滋養陰液，糾正陰液虧虛，實際上就是說的補陰，所以按照書上這樣記也可以，簡單的記就是我說的以補陰為主要功效，主要用於陰虛證的這樣的一類藥物稱為補陰藥，也叫滋陰藥、養陰藥。滋陰、養陰，它相同的術語有幾種不同的說法，或者不同的稱謂。
這一類藥的基本功效，可以說補陰、也可以說滋陰、也可以說養陰、有的也可以說益陰。主治證就是陰虛證，這一點和補陽藥不一樣，補陽藥它基本功效是補腎陽，主要是用於腎陽虛證。人體的腎陰也是真陰，也是陰的根本。補陰藥為什麼不是以補腎陰為主要功效？主要治療腎陰虛證的呢？關鍵是藥物所決定了。前面的補陽藥能夠補心陽、補脾陽的，因為已經在溫裡藥當中介紹了，剩下來在補虛藥這一章裡面的補陽藥，基本上都是補腎陽的，所以在解釋它的含義的時候，是根據藥物的實際情況。補陰藥就不一樣，它涉及的藥物，五臟六腑的陰都有補陰的藥，所以我們學習補陰藥這一節的時候，就要清楚補陰下面包括了補肺陰、補心陰、補脾陰、補胃陰、補肝陰、補腎陰。相應的就有心陰虛、肺陰虛、脾陰虛、胃陰虛、肝陰虛、腎陰虛，這樣不同的陰虛證，具體的這種不同的臟腑的陰虛證，《中醫診斷學》裡面也是已經學過了，這是需要複習的。
但是我們要向大家說明的，就是人體的陰液對於人體有什麼基本的生理作用？人體的陰液對於人體有兩大基本作用：一個就是濡潤作用，人體的肌膚、孔竅、內臟為什麼能夠滋潤？關健是有陰液的濡潤；第二，是制約陽氣，使陽氣不偏亢，保持相對的平衡狀態。反過來講，如果人體的陰液虧耗了，出現了陰不足的狀態，它產生的病理變化，主要也就表現在兩方面的失調：一方面，不能濡潤，出現的就是乾燥，就是內燥，比如說口乾舌燥、大便乾燥、皮膚乾燥，或者眼角乾燥、毛髮比較乾燥，不能濡潤；另外，陰虛不能制約陽氣，就是虛熱內生，出現虛熱。所以陰虛證的共同表現，一是乾燥；二是虛熱。在不同的臟腑，它結合不同的生理功能。在肺，除了乾燥，比如說燥痰，鼻腔乾燥，痰比較乾燥，這樣的一些症狀以外；還有主要與肺有關的咳喘。在心，除了共有的一些陰虛的症狀，就是心神失養，心悸失眠、心煩，這個和心血虛的症狀基本上是一樣的。
另外就是在脾胃，那脾胃主要表現在口渴為主的；當然還有，比如說脘腹出現的一些不適的症狀，痞悶不舒，或者幹嘔，噁心呃逆，或者腸燥便秘等等等等。那麼在肝腎陰虛呢？那主要就出現的虛火內生，或者五心煩熱，骨蒸潮熱，盜汗；或者肝陰虛可以出現視力降低，眼目乾澀，月經失調等等，很多臨床表現，就具體的結合到診斷學的內容。
要說明一點就是很長時間，強調補陰藥治療的陰虛證，肺陰虛、心陰虛、肝陰虛、腎陰虛，加一個胃陰虛，沒有脾陰虛。我們這個書脾陰虛和胃陰虛都並列出來，其實脾陰虛是客觀存在的，只不過說脾和胃相比較，臨床上胃陰虛更常見。因為根據中醫的理論，脾是屬陰土，它喜歡溫燥；胃是陽土，喜歡涼潤。所以熱邪更容易傷的是胃陰，尤其是溫病學派的崛起，溫病學治療更主張重視胃陰，因為臨床見到的溫熱病，傷胃陰的比較普遍，所以受溫病學派的影響，慢慢的就對脾陰虛就淡忘了，對胃陰虛就充分的強調，所以提胃陰虛的比較多，實際上脾陰虛也有。所以我們書上也是把它寫下來，都可以，兩種處理的方式。談胃陰是強調重點，講脾陰是它有這個存在，為了保證五臟都有陰虛，就其完整性從這個角度也是對的。另外脾陰和胃陰往往有的時候不是能夠很截然的劃分，這個也是重視胃陰，不太重視脾陰的一個原因，所以注意它的主治。由於有這樣的一種情況，學習補陰藥的時候，尤其是補陰藥的功效就有一個很重要的問題。典型的補陰藥，我們這裡為什麼稱典型的補陰藥呢？也就是我們現在的陰虛和陽虛是以寒熱來分陰陽，典型的補陰藥就是治療典型的陰虛證，也就是治療的是虛熱證。典型的補陰藥就應該是一個清補藥，就是張景嶽說的“陰虛者，要補而兼清”。既要補虛，又要清熱。這樣的補陰藥才是我們說的典型的，就是以寒熱兩分來產生的補陰藥。
對於典型的補陰藥，它在補陰的同時就一定有兩個密切相關的另外的作用或者功效：第一個相關的功效，就是潤燥的功效，它能夠補哪一髒的陰就能夠潤哪一髒的燥，比如說能夠補肺陰，他就能潤肺燥。但是需要注意的是有的臟腑沒有明顯的燥，比如說心陰虛，心陰虛這個燥臨床上沒有典型的症狀，就不管它；這個燥如果是在脾胃，它主要是表現出口乾舌燥，它相應的功效就是生津止渴，對於脾胃來說能夠潤燥的就是生津止渴，這是典型的補陰藥，同時具有的潤燥的功效，比如說潤肺，或者生津止渴。第二，典型的補陰藥是清補藥，它兼有清熱作用。它能補哪一髒的陰同時就能清哪一髒的熱。比如說能夠補肺陰的就能夠清肺熱；能夠補心陰的就能夠清心熱；能夠補胃陰的就能清胃熱；能夠滋補肝腎之陰的一般都能退虛火，就是退虛熱，它又是清虛熱的藥。這個是一個共同的規律，掌握了這個規律，對於補陰藥的學習，非常方便。比如說我們今後在考試當中考它的功效和主治，比如說考某一味藥，它有沒有補肺陰的作用？潤肺的作用？或者清肺熱的作用？關鍵它是不是歸肺經？它是不是典型的補陰藥？如果它是典型的補肺陰的藥，這三個功效都同時存在，補肺陰、潤肺、清肺熱，就用不著你專門去背、專門去記，你只知道它作用哪一髒就行了。如果它作用在胃，它肯定就能夠養胃陰、清胃熱、生津止渴，或者潤腸通便，這都是一連串下來順理成章的，不需要你專門去記的。典型的補肝腎之陰，尤其是滋腎陰的藥，它都是退虛熱的藥。前面比如說知母、玄參、生地這些都能滋腎陰，它就能夠退虛熱，也是退虛熱的藥。我們這一節的，比如說龜甲，鱉甲，或者旱蓮草、墨旱蓮、女貞子，它滋肝腎之陰，都能夠退虛熱，不需要你特殊的去記，所以在考功效、考主治時非常方便。所以我們記功效可以完全脫離講義，完全離開書，它作用哪個臟腑，你就都可以寫出來。比如說麥冬，它是歸肺、心、胃的。如果要你回答問題寫麥冬的功效，你說麥冬能夠養肺陰、清肺熱、潤肺燥，能夠養心陰、清心熱；能夠養胃陰、清胃熱、生津止渴，甚至於潤腸通便。你就所有的羅列出來，沒有一個是錯的。但是我們書上可能表述的時候沒有這麼全面，有的時候就比較簡單，記憶起來非常方便。大家一定掌握這個規律，同時具有潤燥和清熱這兩方面的，這個是典型的補陰藥。
典型的補陰藥，它的這個特徵掌握了以後，這一類藥的性能也容易掌握。這一類的藥它都是清補藥，典型的補陰藥都是清補藥，所以它的藥性都是偏寒的。前面的補陽藥都是偏溫，典型的補陰藥都是偏寒。藥味除了甘，甘能夠補虛，甘能補以外，它一般都有苦味，這個苦味就是表示這些藥具有清泄的作用，它又是清熱藥。所以絕大多數的補陰藥，尤其是典型的補陰藥，除了甘味，往往還有苦味，至少都要寫一個微苦，因為它清熱是次要的，對於絕大多數藥都是這樣。
歸經，就根據主治的陰虛證的不同，歸經有明顯的區別，沒有規律性，所以學好補陰藥的關鍵就是記歸經。把歸經記住了，什麼問題可以說基本上解決了，比如我剛才說的麥冬，只要你知道它是歸肺、胃、心的，它的功效解決了，性能問題也解決了，後面的主治應用基本上也解決了。所以補陰藥的歸經，是學習的第一重點。
當然這一節的藥裡面，有少數的藥不是典型的補陰藥。比如說枸杞子這一類，它不是清補藥，它那個補陰實際上是補精血，精血也屬陰，是從這個角度，就像我們前面的熟地，那種情況一樣的。它主要是用於精血虧虛的病證，它不是治療典型的陰虛內燥或者陰虛內熱的這一類的真正的補陰藥，所以它的藥性不是偏於寒涼。當然不適用於我說的規律，我說有一個前提是典型的補陰藥，一定是用寒熱兩分治療虛熱證的這一類的補陰藥，這個是一個主要的前提。但是這一類的藥在這一節裡面，是最多的，所以可以算一個規律性的問題。
另外，配伍。不同的臟腑的陰虛證，它有不同的臨床表現，配伍就有一些差異性。比如說肺陰虛往往是痰咳喘，可以配伍止咳平喘化痰的藥；胃陰虛，如果出現了噁心嘔吐，可以配伍止嘔的藥；出現了腸燥便秘，可以配伍潤腸通便的藥；心陰虛，配伍養心安神的藥，因為出現的是心煩、心悸、不眠；肝腎陰虛它以虛火亢旺為主，本身它能夠退虛熱，有時候還要和退虛熱的藥物配伍在一起使用，所以大致的配伍的情況就這樣。
這一類的藥，使用注意很多就類似於清熱藥了。寒證不宜使用，因為它有滋膩性。濕邪內盛，或者痰濕內盛的，一般也不宜使用。這都屬於一般性的證候禁忌，很容易理解和記憶。
下面這一節的具體的藥物，我們主要簡單的把它們的歸經介紹一下，它們的功效主治，自然就可以解決了。
第一味藥，北沙參。北沙參也是典型的補陰藥，是清補藥，所以是偏寒的，它也有苦味，這個苦表示它能清泄，它主要作用的是肺胃兩經。所以它主要用於肺陰虛的燥熱咳嗽，有燥有熱，它能夠三者兼顧。它可以同類的藥配伍，如果痰咳喘的時候，還可以配伍止咳平喘祛痰的藥。它又作用於胃，能夠養胃陰、清胃熱，又能生津止渴，所以常常同類藥的配伍。如果出現了噁心嘔吐，可以配伍清胃止嘔的藥。如果有腸燥便秘，配伍潤腸通便的等等。我們書上有的寫了、有的沒有寫，這些原則都是適用的。所以對於北沙參來講，就記住了肺胃二字，把主治和配伍共性的問題，把它套進去，北沙參基本上就應該說都能掌握。
另外，北沙參在我們教科書上沒有要求屬於十八反，沒有十八反的要求。有的書上是這樣的，我們不主張。因為北沙參，我們這個出處是《本草匯言》，《本草匯言》是明代末年倪朱謨的一個本草書，遠遠在《神農本草經》之後，所以它不是十八反的內容，所以不應該強加在北沙參上。因為它和傳統的沙參植物來源完全不一樣，它是傘形科的。所以我們今後在藥材當中，凡是根比較直、比較硬、比較脆，這種沙參就是北沙參。
南沙參。南沙參就是《神農本草經》上的沙參，因為它主要長在沙質地裡面。這種沙參挖起來以後，它因為它是桔梗科的一種植物，用它的根，這個根非常空疏，就像那種塑膠泡沫，很空疏。所以沙參在很多地方，尤其是在西南地區把它叫做泡參，比較空泡，它的質地比較輕，有很多孔，不結實，不緻密，所以大家一定要搞清楚，《本經》的沙參是南沙參。後來因為有了北沙參，相對於北沙參而言，把它稱為南沙參。其實南沙參北方也產，只不過在長江流域和長江以南的省區產得多一些，北沙參現在也是全國很多地方都產，但是最早在明末清初它主要產地山東這一帶，相對來說它偏北一點。現在南北已經沒有意義了，兩種沙參，地不分南北，同樣都在出產。
南沙參就是《本經》的藥，它也是作用於肺胃的，也是比較典型的清補藥，也是偏寒的，所以南沙參加上一個微苦，也是可以。很多書上也有寫苦味，也加上了，表示它能清泄，所以有沒有這都是允許的。它對於肺和胃，和北沙參一樣。南、北沙參有兩點不同：
所以南北沙參，相同是主要的。不同，一個是力量的強度、強弱，北沙參強一點；另外，兼有功效南沙參多了一個補氣祛痰；另外，南沙參是《神農本草經》的參，所以它是屬於十八反當中反藜蘆的參。
第三種，玉竹。是百合科的玉竹，用的它的根莖。玉竹在古代根據它枝葉繁茂，下垂的樣子，又把叫做葳蕤，一個草字頭一個威武的威（葳），也有寫草字頭一個委婉、委曲求全委（萎）。蕤，一個草字頭下面一個豕，就是那個豬那個豕，加了一個“生”字，我們書上有。自己看一下參考資料二，本品在古代又名葳蕤。因為現在我們今後方劑裡面還要學加減葳蕤湯，知道它就是玉竹，名稱上瞭解這麼一點。
玉竹，按照現行的中藥或者教材，普遍的認為它是典型的補陰藥，而且是歸肺胃兩經的，所以它的基本作用和南北沙參一樣。對於肺，也是補肺陰、潤肺燥、清肺熱；對於胃來說，也是補胃陰、清胃熱、生津止渴的一個藥。而且作用還比較平和，尤其是不容易戀邪，所以在外感初期，如果患者素體陰虛，又感受了風熱，需要滋陰解表的時候，在這個時候患者素體陰虛，發散的藥又要進一步的傷陰，如果專門補陰，那麼又要戀邪。在作用於肺胃的這些補陰藥當中，玉竹的滋膩性不明顯，尤其是最不容易戀邪。所以相對來說，對於陰虛感受外邪的，尤其感受風熱，或者溫熱邪氣，常常選玉竹加在解表藥當中，體現一個滋陰解表，所以我們剛才說的加減葳蕤湯，主要就是這樣的一種情況。所以這是按照目前的，一般的《中藥學》或者中藥書就這麼多的內容。但是我們這一個《中藥學》，歸經加了一個心經，所以相應的它就能夠養心陰、清心熱。玉竹，應不應該有這個功效？應該有。在古代比如說在宋代的《日華子本草》裡面都明確地提到了它能夠潤心，就是養心陰的意思，尤其是《本草新編》這些書還強調，如果治療驚狂，如果說玉竹和人參這些藥配伍，就少死亡之苦，就是說它對心陰虛引起的癲狂、狂亂有明顯的效果。古代本草裡面強調它作用於心，治療與心陰虛有關的病證，從宋代開始一直有記載，更結合當代的研究，玉竹對很多，比如說心律失常、心衰引起的一些心悸、失眠，而且效果比較明顯。所以根據古今的經驗，就把心經給加進去了，應該說是對玉竹，既是對古代使用的一種總結，又是對現在發展的一種概括。對於玉竹的歸心經，對同學們來講，就可要求可不要求。如果以我們教材為准就要求，因為今後還涉及到全國性的一些考試，用的教材版本不一樣，因為到目前為止，一直到七版教材還沒有強調，沒有總結玉竹可以歸心經。這方面，供同學們作一個參考。所以不硬性的要求。