成都中醫藥大學
張廷模教授
前面介紹了溫裡藥的概述部分，那就是一些共性的東西，我們現在就介紹溫裡藥的一些大綱要求的藥物。
第一味藥，附子。附子和前面祛風濕散寒藥當中的川烏或者烏頭，是來源於同一種植物。川烏頭是種下去的母根，依附在母根旁邊長出來的就叫做附子，依附在母根旁邊，如子之附母，屬於同一種植物。它的整個塊根稱為附子，但是在商品藥材當中經常把它切片的，所以處方經常開的是附片。那比如說加上一些菜油或者一些焦米、紅糖、一些著色劑，染了以後，它就成了偏於黑的，就叫黑附片。因為它這種順著切的，就叫順片。因為附片裡面有的是橫著切的，那叫橫片。有的比如說一種黃附片染成黃的，那是橫的。這種白附片也是順片，順著切，切了以後用硫黃來薰，使它原來的本色變淡了，就叫白附片。附子在產地它就要經過初步的加工炮製，不但有特殊的田間管理，採收起來了以後，它一般都要用那種鹽鹵，就是熬食鹽，加工食鹽剩下來那個鹵水，裡面含很多這種化學元素的來浸泡，泡了以後，有的還要用加熱的這樣的一些工序，所以一般都是經過制過的，都不是生的。附片從宋代開始，就是四川的一個道地藥材，現在的綿陽市的下面的一個江油，也是一個縣級市，以那個地方為中心的產地，過去叫做彰明，表彰的彰，日月明，彰明。現在彰明就是江油市下面的一個小的集鎮，以那為中心的，所以在宋代就有《彰明附子記》，附子就非常有名了。但是過去附子都是一家一戶的小的這種生產作坊，為了商業競爭的需要，就有很多很多的規格，多的時候可能多到二三十種，有黃的、白的、黑的，有順切的、有橫切的，還有比較小的，用那種刨來刨成片的，比較薄的，稱為刨片的。川西北地方在附子採收的季節，一般陰雨天氣比較多，有的家裡面小作坊加工不過來，就像四川人泡泡菜一樣，把附子挖起來以後，去掉了表皮泥土，把它適當地清潔以後，就放在了鹽鹵裡面去浸泡，它不會變質、更不會腐爛，可以放上一年、兩年，這種就稱為鹽附子。鹽附子在使用的時候，仍然要把它切片，切片了以後，在水裡面漂，把裡面的鹽味漂掉，就叫做淡附片。一般的處方上開的時候都不是開附子，都是開附片，白附片、黃附片、黑附片、鹽附片。這是因為它不是用的整個的附子塊根了，都是經過加了工的，片狀的這種藥材，所以一般開附片。要說明的這種五花八門的商品藥材的規格，包括過去的炮附子在火裡面去燒，現在的炮附子是用微波處理的，微波附子，等等，規格越來越多。都是過去那個小作坊為了競爭的商業性的需要，與它的藥效之間沒有什麼聯繫？而且有的人說鹽附子就是為了“鹹入腎”，有意的這樣子做。不是，它加工不了，挖起來地裡面太多了，它就是受四川人泡泡菜那種影響，把它放在那個大缸裡面，就不會壞，慢慢地用一兩年都可以，能夠加工的時候再來加工也可以。它不是為了“鹹入腎”才有意的搞這麼一個藥材的規格。所有的附片，同樣的使用，沒有明顯地差異，這是附片的藥材的情況。附子也是比較重要的一個藥，那天我講大黃的時候說藥之四維，其中有一個附子，附子就是我們溫裡藥當中的一個重點藥，也是中藥裡面一個很重要的藥物。
附子它的功效主要表現在三個方面。第一個方面也是最特殊的，回陽救逆。回陽救逆就是對於亡陽證的一種治療作用，或者一種治療功效，這個簡單地講，就這麼一句話。回陽救逆就是對於亡陽證的一種治療作用。什麼是亡陽證呢？大家在《中醫診斷學》裡面實際上已經是學過了，就是一部分人由於長期的患病，久病，陽氣不斷地慢慢地耗傷，最後陽氣衰敗了，陽氣損耗殆盡。一種是突然之間患急性病，比如說大吐大瀉、大汗淋漓，陽隨陰脫，都會出現這種亡陽證。亡陽證它的臨床表現最典型的就兩個症狀，一個四肢逆冷，一個脈細欲絕。“亡”在字義上，就有無的意思。我們去翻古代的字詞書，“亡，無也”，好像沒有了。就是說人的陽氣已經耗散殆盡了，幾乎沒有陽氣了，就是陽氣欲絕的情況。為什麼出現這種情況？陽氣主要是腎和心的陽氣衰敗了、欲絕了。因為腎的一個基本功能就是能夠溫煦形體，腎中的陽氣為陽氣的根本，能夠使人保持應有的溫度，溫煦形體。腎陽衰敗就不能夠溫煦形體，所以首先出現的是肢體的遠端，四肢逆冷，比較輕的可能就是手指、腳趾。嚴重地可能上肢可以超過肘關節，下肢可以超過膝關節，最後可能全身都有比較冷的感覺。四肢逆冷，主要是肢體的遠端，那是腎陽衰敗的不能溫煦形體的一個表現。心是主血脈的，心陽，心陽衰敗，那不能鼓動血脈，所以血脈不正常，脈細欲絕。所以它的基本病理就是心腎的陽氣衰敗，衰敗到了嚴重的極點，幾乎快沒有的那種狀態。這種就是中醫學當中所謂的亡陽證，它可以出現在慢性虛衰當中，也可以急性病突然之間出現。因為大汗大吐大瀉，甚至於大失血，這些都可能造成。在這種情況下，附子就是中藥裡面認為能夠“回陽救逆的第一品藥”，因為它回陽救逆的作用最好，其他藥物不可取代，雖然它有毒性，在臨床上它能夠明顯地挽回將要亡失的陽氣，這個時候也就是挽回了生命，它也是一個急救亡陽證的一個重要的藥物。從古代到現在，尤其是在古代的醫療情況下，完全是依靠附子這一類為主的藥來治療，口服。但是附子需要久煎，那患者有時危急了，煎煮很長的時間，還要慢慢地讓它放涼，然後再來跟它喂服，耗費那個很長的時間，可能有時候就緩不濟急，但沒有辦法，古代的醫療條件。在現在附子為主的有急救的製劑，比如說參附注射劑。一直到現在，儘管對於亡陽證，現在可以採取綜合的急救措施，比如說大吐大瀉、大汗淋漓、大出血引起的，現在輸液、輸血加上一些西藥的應用，綜合的一種救治，當然效果就提高了很多了。但是附子回陽救逆的臨床價值仍然存在，所以很多醫院，如果出現了比較典型的亡陽證，在採用其他措施的同時，附子有關的注射劑，使用還是相當廣泛的，能夠收到明顯地回陽救逆的效果，所以它是中藥當中回陽救逆最重要的一個藥，用於亡陽證。附子雖然是第一品的藥。第一，單用，它的強度還顯得不夠，因為病證太重了，陽氣虛衰到了極點；第二，它發揮挽回陽氣有一個過程，它還比較緩慢，相對於像乾薑這一類的藥；第三，它有一定的毒性。所以前人治療亡陽證，不是單純地用附子一味藥，常常配伍乾薑和甘草，這個就是張仲景的四逆湯。附子和乾薑、甘草配伍，一個就是降低附子的毒性，有減毒的作用，它有相畏相殺的關係，附子畏乾薑，或者可以說附子畏甘草，甘草或者乾薑殺附子毒，毒性減輕；第二，增效，又是一個相須相使的配伍關係，增強回陽救逆的效果，乾薑也有回陽的作用，現代研究甘草也是能夠增強附子在回陽救逆方面的作用；另外，附子雖然回陽，但相對於乾薑來說，作用發揮要遲緩一點，所以有的書上就說附子是性偏守的，我上一次講過，乾薑是走的，它很快的就會發揮回陽的作用，在初步有效的基礎上，附子也開始有效了，所以可以使藥力比較迅速，而且比較持續，迅速而持續，所以就達到這樣的一些好處，它多方面的優點，所以就配伍在一起。附子和乾薑的配伍，尤其是增效和減毒這一點大家必須記住，這是一個很特殊很重要的一個配伍。
臨床上的亡陽證，有的不完全是單純地陽氣虛脫，而且元氣也虛脫，所以臨床上往往稱為亡陽氣脫。這個時候單純地用附子來回陽，對於元氣的虛脫沒有針對性，所以有時候加上人參。人參也可以和附子單獨地配伍，就是參附湯，現在的注射劑，就是這個處方，參附注射劑，所以全國有好幾個藥廠都在生產，可以靜脈給藥，回陽救逆就來得很迅速了，劑型就適合於急救。總的，附子回陽救逆就這麼一個情況，大家就掌握這樣一些內容，但是在臨床上要真正用好不容易。前人說附子是一個最有用的藥，也是一個最難用的藥。最有用就是指的這種亡陽證、這種急重證，它都能夠挽回生命，有很重要的臨床應用價值；又說它最難用，最難用因為它是一個急重證，又是有毒的，對於藥物的用法、用量、配伍這些要求，醫生都要非常準確，不然的話，稍有一點疏忽，有一點散失，可能就造成不堪設想的後果，所以又認為它是很難用的。隨著我們同學們以後慢慢地臨床經驗的積累，肯定就會從難用變為易用，有個過程。但有用這一點，應該充分肯定，那主要指的就是回陽救逆。
第二個，補火助陽。補火就是補命門之火。命門具體是什麼？我們不參加爭論，學術上有爭論，這個屬於《中醫學基礎》裡面，可能老師已經跟同學們講了，命門在什麼地方？以《中醫學基礎》裡面講的為准。這個地方的補火呢？補命門之火。實際上命門之火就是指的人體的元陽，也就是腎陽。我們這裡的補火助陽，就是補身體的元陽。所以對於全身的陽虛證，附子都可以用，所以在書上它的應用二，用於陽虛證，就是陽虛諸證。陽虛證當中首先是腎陽虛。由於腎有多方面的生理功能，腎陽虛就有多方面的臨床表現，附子一般都可以用。比如說腎陽虛，首先不能溫煦形休，出現了畏寒身冷、腰膝冷痛。另外，比如說生長發育遲緩，出現了早衰；或者腎主水，腎陽虛了不能很好的主水，出現了水腫，或者小便清長、夜尿頻多，甚至於老年人還會出現遺尿；腎主生殖，腎陽虛了，生殖功能降低、性功能降低，等等；腎能夠納氣，腎不納氣了以後，呼吸急促，出氣多，進氣少，這種虛喘；腎又能夠溫煦脾陽，脾腎陽虛的腹瀉、久瀉不止等等。其實附子都可以使用，但是最有效的最有用的，可能是在改善不能溫煦形體方面的一些作用，可能比較肯定。至於說在腎的其他方面陽虛造成的，附子究竟能解決什麼問題？那可能很多還需要進一步的研究，也是補腎陽還需要分化，補腎陽以後達到什麼樣的效果？但是從古代到現代的臨床應用，凡是腎陽虛，不管它表現為什麼症狀？幾乎都在廣泛地使用附子，可能都有不同程度的作用。比如說腎陽虛的水腫用，小便不利也在用。腎陽虛的小便清長、小便過多、夜尿頻多也在用，它是一個對於腎陽虛應用非常廣泛。我們今後講補陽藥，還要重點講腎陽虛的表現，怎樣配伍使用的藥物同用？另外，就是脾陽虛。脾陽虛，脘腹冷痛、便溏腹瀉、食欲不振，它既能夠脾腎雙補。所以脾腎兩虛的這種陽虛證可以用，單純地脾陽虛為主的同樣可以。脾陽虛，往往是由脾氣虛的進一步發展，所以往往要配伍補脾氣的。比如說人參、白朮這樣的一些常用的補氣健脾的藥物，比如說附子理中湯，大致屬於這一種主導思想，和人參這一類的藥物。另外，心陽虛。當然亡陽證裡面已經有心陽虛了，一般比較輕的心陽虛，可以表現為比如說出現自汗或者心悸這樣的一些輕的一些症狀，或者胸痹疼痛有寒象，那附子可以用，和一些活血化瘀的，或者溫心的肉桂或者桂枝這種配伍。那比如陽虛感冒，我上次講麻黃附子細辛湯，也用附子補陽氣。另外，衛陽不固，出現了自汗不止，那有名的耆附湯，和能夠固表止汗的黃耆配伍在一起。總之，一句話，凡是有陽虛，附子幾乎都可以使用，是一個虛寒證，用補火助陽。
第三個，散寒止痛，這個就回到我們剛才講概述當中，凡是籠統的說的散寒止痛，就意味著這個藥既能溫中，又能溫經，有比較廣泛地溫裡散寒，或者溫裡止痛的作用。對於附子，這裡就是一個散寒止痛，那首先它能夠溫中，用於胃寒或者脾胃虛寒的。如果屬於陽虛的它可以用，已經在補陽當中介紹了。不是陽虛的，是實證，比如說寒邪太過了，脘腹冷痛，附子照樣可以使用。除了溫中以外，溫經，那廣泛地經脈受寒，出現的這些冷痛、頭痛，附子能用。比較特殊的溫經散寒裡面，附子有類似於烏頭的祛風濕的作用。所以對於風濕寒痹，尤其是對於風濕寒痹兼有陽虛的，附子是一個很好的祛風濕散寒止痛的作用。所以這裡的散寒止痛主要我們就把它反應在溫中和溫經方面。溫經方面，其實與祛風濕可以適當地考慮，祛風濕它不如烏頭，所以烏頭放在祛風濕藥裡面，附子完全可以用，同樣的有相類似的祛風濕的作用。第三，它是裡寒證，是實證。第二，也是裡寒證，是虛證。所以前人說附子只要有寒，不論虛實，都可以使用。一個是虛寒證，一個寒實證。實證就是溫裡散寒止痛，虛證就是用來溫補陽氣。所以附子功效主要在三個方面，對應還是比較強，也容易記住。
附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得關注的問題。首先在用量，我們書上是3到15克。附子的用量在全國懸殊比較大，比如說在南方江南沿海的一些地方，一般用量都比較偏小，當地因為氣候炎熱，一般的人都容易受熱，有的都容易比如說出汗這樣的一些情況，可能用附子都特別膽小、特別謹慎，尤其是氣候炎熱，容易受熱，所以一般用幾克的很常見。但是在西南地區，附子的用量，很多臨床醫生對15克可能不能滿足他的，所以用15克都是比較保守，附子用到30克是家常便飯，尤其在四川、雲南。雲南在五十年代有一個全國有名的把他稱為“火神”的吳佩衡，吳老。吳老在處方當中用半斤附子的不是罕見的事，常有的事。關鍵在什麼地方呢？就是久煎，如果附子用3、5克，不久煎，不炮製也容易中毒。如果量大，很大，煎它三五個小時，像吳老的，有的時候就叫上午煎到下午，有的晚上煎到第二天早上，那幾百克的附子，它也沒有什麼毒性反應。關鍵是應不應該用那麼多？實際上可能沒有充分的應用，我這裡講不是提倡大家多用、重用，我們尤其是初學了以後，剛剛在臨床，教科書上15克應該是比較大的量，應該以這個量為主，在有經驗了的情況下，如果覺得必要，那可以增加一點用量。有的時候，比如說作為湯劑，湯劑當中它的溶劑是有限的，有限的溶劑當中用的再多，它的溶解度的限額它的含量並不完全增加的。關於用量我們正確對待，有的用量過分地偏大，同樣是不安全的，同時對藥材也是一個浪費，但是過分地謹慎也會影響它的療效。附子是要久煎，所以在一定的範圍內適當地多用一點，應當相當安全。它的溫燥性，它不像薑甚至麻黃這一類，可能都還不那麼厲害，所以在西南民間，冬天經常把附子作為一個食療燉肉、燉羊肉，那個量用得比較大，但燉的時間長，那很多人沒有明顯地陽虛，用了以後，也沒有怎樣的溫燥的這種不良反應。附子應該說只要用得合理，安全度還是很高，關鍵就是久煎，久煎到沒有一點麻味，這個和烏頭是一樣的，用法用量說一下。儘管它的配伍、炮製等等，都能夠降低毒性，但是最有效的方法是在加熱煎煮。所以附子作丸散劑，一定要謹慎。它在有水的情況下，沒有經過高熱來水解。
我曾經見到這樣的一個附子中毒的，附子燉肉吃，吃了很多，沒有任何反應，有那麼一片附子，貼在鍋上，水沒有淹著，最後吃那片附子以後，馬上就不舒服，先是發麻，後來就出現心臟的一些不良反應，心律失常這樣的一些，就是那一片，它沒有水，乾的，這是我親眼見到的一個附子中毒的例子。也就說在有水的情況下充分地煎煮，對於它的解毒非常非常的重要。所以附子作丸散劑，要特別小心。
另外，所謂燥熱傷陰，助熱，陰虛陽亢、孕婦不能用，就是這一章共有的，都不是特殊的。附子的所有的內容，按照我們教科書就這些。然後我們在200頁，提到了附子是不是十八反的藥？我們這個教材沒有肯定，也沒有否定。在六版教材把它作為十八反。它怎麼來的？因為原來的藥典有一個烏頭類的藥都不能和半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及這些藥同用，提的烏頭類，附子也是烏頭類的。但是在古代本草文獻裡面，沒有提到附子和這些藥相反，現在相反有沒有什麼科學的依據？也沒有科學的依據。那個可能是一個推導、推論，藥典這樣提了，我們也不能說藥典不對，但是也覺得就直接把它寫上去的話，依據不充分。所以我們採取了一個客觀地講法，藥典認為是十八反。是不是真正應該納入十八反？有待於研究，沒有寫在正文裡面，同學們知道這種情況就可以了。
第二味藥，乾薑。乾薑和前面解表藥學的生薑來源於同一個植物、同一個入藥的部位，都是它的根莖。但是我講生薑的時候說了一下，它不完全是生薑曬乾了就是乾薑。從陶弘景開始，就認為生薑曬乾了不是乾薑，這個也是很多人多年沒搞清楚的一個問題。什麼原因呢？乾薑和生薑是同一種植物的不同栽培品，田間管理有明顯地差異。生薑在栽培的過程當中，三天兩頭不斷地要培土，要把它掩埋住，因為生薑的藥用的部位是根莖，它本身就屬於莖，植物的莖，有趨光性，它要見陽光。有的森林裡面見光不是很好的，長得又細又長，那就是它的趨光性使然，導致了這個結果。生薑它莖也想見陽光，不斷地培土它就使勁地長，越培土它就越長，所以我們到了秋夏天，看見很多地方那個所謂的子薑非常鮮嫩，有的那個根莖非常的長，把它作為疏菜，裡面的纖維很少，很嫩、很脆，那就作生薑用比較好。作乾薑呢？在栽培的過程當中，不培土，直接把根莖暴露在土表，它已經見光了，它就不再拼命地長，它就使內在的成分不斷地積累。所以生薑，因為它長得很快，內在的一些成分積累的不夠，所以曬乾了以後，非常輕。皺縮的，不能作乾薑用。乾薑因為它內在的成分很豐滿，曬乾了以後，基本上不怎麼皺縮，體積也不怎麼減少，質地非常沉重，主要就是它的栽培的方法、管理的方法不一樣。現代研究生姜和乾薑的化學成分不完全相同，尤其是有的相同的成分，它的比例有差異，但是和功效的相關性，現在沒有最終地解釋。但是至少說明了，中藥裡面生薑和乾薑作為兩味不同的藥使用，並不僅僅是有水分沒有水分這麼簡單，是化學成分有明顯地差異，功效也有明顯地差異，有它相關的物質基礎，就說一下它藥材的問題。
乾薑作為一個溫裡藥，寫的是溫中，就不像附子，就寫散寒止痛。因為乾薑相對於很多溫裡藥，它的止痛作用不是很突出，所以也回避了止痛，不說溫中止痛，簡單兩個字也可以，就叫溫中。它主要作用的部位就在脾胃，凡是脾胃有寒的，不管寒實證或者虛寒證，也不管表現為疼痛、表現為脹滿、表現為食欲降低、表現為消化不良、表現為腹瀉、表現為噁心嘔吐，都可以用。但是作相應的配伍，什麼症狀突出就配伍有針對性的，比如說噁心嘔吐突出了，配伍止嘔的藥；疼痛突出了，配伍止痛作用強的藥，作相應的這種配伍。乾薑的第一功效就是溫中兩個字。我們這裡四個字，溫中散寒，一般不說它止痛，也不籠統說它是溫裡散寒，或者散寒止痛。因為它部位在經絡方面它可以用，不是它的特徵，用得不多，沒有那麼多大的意義。這個我就是在講概述當中籠統地稱祛寒或者散寒止痛，和局限地稱溫中，區別就在這裡。但是裡和中有時是相通的，古人沒有這麼明確地區別。古人在本草文獻裡面，有的溫中、溫裡是一回事，但是我們現在的教科書已經比較規範了。溫裡就比較廣泛，溫中就比較局限，就指的是中焦。這是關於乾薑溫中它的對應證，就是脾胃有寒的，不管虛或者實都用，虛，配伍的補虛的藥。
第二個功效，回陽，或者回陽通脈，都可以。兩個字就是回陽，四個字就是回陽通脈。沒有哪一個書上說乾薑也是寫的回陽救逆，但是附子就是回陽救逆，但同樣都是用於亡陽證，這是有深刻地原因。因為亡陽證兩大主要的症狀，我剛才講附子的時候講了。第一個，四肢逆冷。為什麼四肢逆冷呢？腎陽衰敗。乾薑不能作用於腎經，所以它沒有增強腎中陽氣的作用，也就是說它對於四肢逆冷沒有針對性，所以不稱回陽救逆。乾薑主要是歸心，能夠振奮心的陽氣，它主要是改善脈細欲絕的這個症狀，所以叫做回陽通脈，和它主要歸心經的這種回陽作用聯繫起來，所以是有微妙的，回陽救逆和回陽通脈。一個是作用於心，一個是心腎，都有很好的作用。儘管兩個藥是配伍在一起使用，這個需要說明的，所以用於亡陽證，作為附子的輔助藥，四逆湯剛才講了，我們就不多講了。另外一個就是溫肺化飲，用於肺寒引起的痰飲咳喘，類似於生薑，只不過溫性比生薑強，在張仲景的一些方當中，苓甘五味姜辛湯裡面治療寒飲咳喘的湯很常用。所以乾薑就這三個方面作用。
學了乾薑以後，可以和生薑作一個簡單地對比。它和生薑相同的都能溫中，但是乾薑的溫中的作用強於生薑，但是生薑長於止嘔，乾薑這方面不強，所以回避了。溫中有強弱，止嘔的程度有差異，乾薑是不是完全不能止嘔呢？不明顯，所以少用，不如生薑，沒有優勢，實際上是回避的態度，不置可否的處理，也不能說它完全沒有，所以這是第一，溫中。第二，都能溫肺，都能溫肺化飲，也是乾薑強於生薑。這兩點是相似的，或者相同的。不同的，生薑能夠發散風寒，常常用於風寒表證，而乾薑能夠回陽通脈，常常用於亡陽證，作為一個輔助藥。所以生薑和乾薑的比較是很容易的，內容也比較簡單，這是關於乾薑的內容。
第三個藥，肉桂。肉桂和解表藥的第二味藥桂枝來自同一種植物。桂枝是用的當年生的嫩枝，肉桂主要是用的幹皮，樹幹的。另外比較粗的枝皮，也可以剝下來。樹幹比較大的靠近地的那一些部位剝下來，往往就把它壓成平板狀，所以在商品藥材當中，我們把它叫做板桂。那一般是比較大的樹幹，靠近地的那一部分。中間的那個比較直的那樹幹，往往把它樹皮剝下來以後，放在一個特製的模型裡邊，把它壓制成形，什麼形狀呢？兩邊有一點捲曲，中間有一點點凹陷，這樣的就所謂的是這種企邊桂。那個企，企鵝的那個企，企邊桂。兩邊好像削掉了一部分，企邊的，兩側有點彎曲，中間有點凹陷。樹枝剝的皮就讓它自然捲曲，自然捲曲就是筒狀，所以有的叫筒桂，現在又叫桂通，或者桂爾通，有的藥材，商人又把它叫做官桂。所以官桂、桂通、桂爾通、筒桂，都是樹枝的皮，主要就這麼一些商品的規格。最好的是企邊桂，企邊桂最好的又是越南的清化桂，比我們國產的廣西的品質更好一些。肉桂去掉了表面的栓皮，把它刮掉，那就叫桂心。桂心並不是那肉桂把皮剝掉了，只用木質部，那不對的，桂心是指的肉桂去掉了栓皮。這是我們書上因為涉及到了，概述部分企邊桂、板桂、桂通就是我講的三種不同的部位，採取不同的方法。不管什麼桂刮掉了栓皮，都可以叫做桂心。
肉桂的第一個功效也是補火助陽，類似於附子，通過補命門之火，用於溫助全身的陽氣，所以它也是用於陽虛諸證，不管腎陽虛、心陽虛，或者脾陽虛、脾腎陽虛、心脾陽虛，或者心腎陽虛，什麼陽虛證都可以和相應的藥物配伍，而且常常和附子相須為用。但是附子和肉桂在補火助陽方面，因為它來源完全不同，應該有不同的地方，如果同學們要問附子和肉桂在補火助陽方面有什麼區別？我現在只能告訴大家一點，就是說心腎陽氣衰敗的時候要回陽救逆，附子有明顯地作用，而肉桂沒有明顯地作用。所以一般的亡陽證用附子，很少用肉桂，即使用也是一個輔助的藥，我只能告訴大家這一點。至於說比如說治療普通的腎陽虛，比如說興奮性功能誰的作用好？改善腎不能主水的狀況誰的作用好？促進生長發育、溫煦形體附子好或者肉桂好？我現在不能準確地告訴大家。也就是說在補火助陽還可以分化，我們現在分化不夠，這是中藥未來發展的一個方向。所以為什麼我說中藥現代的核心也是功效，它是《中藥學》的一個生長點，基本理論的發展很難，那應用最多，多治了一種病，少治了一種病，沒有實際的意義，關鍵在功效。尤其是像這一類的功效的分化，是《中藥學》我們要重點關注的。要回答大家，有待於進一步的發展。在我們目前的書上，還有一個說法。就說肉桂長於引火歸原，而附子沒有提，所以也是給很多同學這麼一個印象，好像在比較這兩個藥補火助陽的時候，也是說肉桂能夠引火歸原，附子不能。什麼叫引火歸原呢？就是對於腎陽虛而引起了虛陽上泛出現的一種真寒假熱的這種病證的一種補陽作用，患者本身是陽虛證，但是它出現了一些假熱的現象，好像虛火上浮了，用了肉桂以後，改善了這些症狀，比如說煩躁、面紅，有的口渴又不想喝水。總之它是個真寒證，所以尤其是五版教材比較強調，就說肉桂引火歸原。但是我們如果說稍稍留心古代的文獻，認為肉桂可以引火歸原的是清代初年的郭佩蘭的《本草匯》最早提出來，肉桂可以引火歸原，但是比《本草匯》早的更有名的張景嶽的《本草正》提出了附子“大能引火歸原”，不是一般地引火歸原，“大能引火歸原”，張景嶽的觀點。其實在臨床上，這種真寒假熱，附子也有很好的作用，它同樣是引火歸原的藥。所以我們現在這個書上，就把引火歸原回避了，其實兩個藥同樣的，不是它們的區別。誰引火歸原更好？還很難講。按照張景嶽的觀點，附子比肉桂還好。張景嶽是很善用附子的，溫補派的有名的代表人，所以我認為張景嶽的說法是很有實踐基礎的，所以我們就不再比較它了。所以在補火助陽方面就是相須為用，經常用。不同的就是亡陽證，一個用得多，很重要；一個用得少，很次要。就這麼一點點。
第二個，散寒止痛，包括了溫中，當然溫中裡面就有脾陽虛。如果不是陽虛證，是一般的寒實證，肉桂也是能用的。在散寒止痛方面，這兩個藥主要的區別，附子能夠表現出祛風濕，所以風濕痹證比較常用。肉桂和桂枝一樣，長於入血分，能夠溫通血脈，所以很多寒凝血瘀的方當中，不但用桂枝，也用肉桂，而且肉桂的溫通經脈的作用、溫通血脈的作用，還強於桂枝。很多治療寒凝血瘀的方當中用的是肉桂，我們書上在後面還談到了肉桂可以溫運陽氣，鼓舞氣血的生長。凡是在補氣血的方當中，適當地加一點，有利於補虛藥“陽生陰長”，或者有利於補血，它長於入血分，這個都是附子不如肉桂的，但是最終是它入血分。肉桂和附子要比較的話，相同的都能補火助陽，相須為用，附子能夠回陽救逆，肉桂比較次要。二，都能夠散寒止痛，用於各種受寒的疼痛證，廣泛地使用，但是附子能夠祛風濕止痛，肉桂長於入血分，寒凝血瘀或者一些補氣血的藥當中加上一點，都是用的這個特徵。此外，附子回陽救逆。亡陽證，這樣子基本上就把它們的異同比較了。另外，用法上，也是截然不同。附子需要久煎，肉桂不能久煎，甚至不入湯劑，因為它是芳香化性的，揮發的。在使用注意當中強調了肉桂和桂枝一樣，入血分，所以有出血傾向的，容易動血，尤其要注意；另外，在十九畏當中提到的官桂，也就是我們這裡的肉桂。肉桂和附子是需要比較的兩個很重要的藥物。至於肉桂的藥材在202頁的藥材參考資料的二，還有詳細地說明，這個自己看了，就知道前面的那些別名是怎麼一回事？
下面第四味藥，吳茱萸。吳茱萸是一個芸香科的植物，古時候單純叫茱萸。比如說我們學那個唐詩《九月九日憶山東兄弟》“遍插茱萸少一人”，那茱萸就是指的這個。因為中藥裡面有不同的茱萸，比如今後學的山茱萸，那是完全不同的藥；另外還有一種食茱萸，飲食的食，食茱萸，樗葉花椒，不常用，它有多種茱萸。這個是類似於花椒一樣的芸香科的成熟的果實。因為主要產在江浙一帶，所以和產地聯繫起來，古代就稱為吳茱萸。
這個藥作為一個溫裡藥，也是散寒止痛，所以它包括了溫中，也包括了溫經。它用於經脈受寒的頭痛、腹痛，所以有些痛經的方這些都用，用它來溫肝經經脈，比如張仲景的溫經湯、吳茱萸湯等等。它可以溫經，也可以溫中。凡是胃寒或者脾胃有寒的病證，都可以廣泛地使用，這符合我們前邊統一講的。另外，它又有止嘔的作用。本身它是一個溫中的藥，又能止嘔，所以和前面生薑一樣，最適合於胃寒嘔吐，但是止嘔又是獨立的，它可以去性存用，所以吳茱萸常常又和一些清胃熱的藥，比如說黃連配伍，胃熱嘔吐或者肝鬱化火而引起的嘔吐，左金丸就是一個代表的方，不但用於中焦有熱的嘔吐，也可以用於中焦有熱的疼痛，左金丸就是這樣一個方。另外，它是苦燥的藥，苦燥的藥能夠燥濕。吳茱萸的燥濕主要就是用於泄瀉，腹瀉，最有代表性的就是在四神丸。四神丸是脾腎陽虛，脾腎陽虛的病理基礎導致了腹瀉，一個是陽虛；二個有寒，陽虛生內寒；第三個，濕濁內盛。要治療這樣的陽虛的腹瀉，一個要補陽，二個要散寒止痛，第三個要燥濕。吳茱萸在裡面主要是散寒燥濕的。我們有的書上說吳茱萸能夠補陽或者助陽，四神丸用於脾腎陽虛的腹瀉整個方能夠助陽，但是裡面主要是補骨脂，與吳茱萸沒有關係。至於止瀉，主要是通過燥濕，緩和了腹瀉，四神丸止瀉的是肉豆蔻和五味子才是收斂性的，吳茱萸不是收斂性的，所以吳茱萸的燥濕止瀉的功效重點在燥濕，而不在止瀉，所以止瀉兩個字可以刪掉，而燥濕兩個字是不可缺少的。因為它在方裡面是針對的寒濕，它溫中燥濕，有利於緩解腹瀉，但與助陽無關，助陽是補骨脂的，所以今後學四神丸就知道這種情況。我們經常把複方和單味藥混淆了，有的就說它是一個助陽止瀉藥，有的單說它就說止瀉，這都沒有突出重點，突出重點就是燥濕兩個字，五版教材最規範，只有這兩個字，這個是對於吳茱萸的功用的情況。
吳茱萸有一定的毒性，毒性就用多了不但頭暈，而且出現視覺障礙，看不清楚東西。但是很容易恢復，停藥以後很短的時間就消除了，所以提醒吳茱萸的用量不要太大，大了不但它動火，而且李時珍說的“傷目”，也就是要影響視力，看東西的時候不清楚，還有其他的一些精神症狀，或者引起錯覺這樣的一些，所以注意它有一定的毒性。吳茱萸和附子這兩味藥是這一章裡面有毒的藥物。
這裡我們就把這一章要求掌握的最重要的四味藥講完了。這四味藥當中附子可以和肉桂比較，乾薑可以和生薑比較，肉桂可以和桂枝比較。肉桂和桂枝比較，其實溫陽都是一樣的，一個強，一個弱，桂枝弱一些，肉桂強一些；都能溫經散寒，也是肉桂強一點，桂枝弱一點。不同的一點，就是桂枝是個解表藥，肉桂沒有，根據現在的書記載，所以很容易比較。剩下來的就比較次要了，今天就介紹到這個地方。