成都中醫藥大學
張廷模教授
現在開始上課，192頁利水滲濕藥的第三節，利濕退黃藥。利濕退黃藥的基本功效就叫利濕退黃，其實利濕退黃是兩個功效，利濕是清利濕熱的簡稱；退黃是利膽退黃的一個簡稱，所以把清利濕熱和利膽退黃合併在一塊，這個功效叫做利濕退黃。只有這樣子理解以後，對這一類的藥的應用才比較準確，因為首先它是一個清利濕熱的藥，所以它除了濕熱黃疸可以用以外，其他的濕熱病證，比如說有的利濕退黃藥還用於濕溫病，有的可能用於濕熱的瘡疹，濕熱的帶下，或者另外的濕熱病證。實際上它的清利濕熱和前面我們學過的一些藥一樣，它治療多種濕熱病證。利膽退黃它主要就是消退黃疸，恢復肝膽的疏泄功能，使膽汁的排泄能夠正常，所以使黃疸的症狀減輕或者消除。所以有的利濕退黃藥它治療的不一定是濕熱引起的黃疸，比如說有的是濕濁偏盛引起的黃疸，或者是寒濕的黃疸，寒證的，那麼它主要用來利膽退黃。它加上一些溫性的藥或者利水除濕的藥，主要不在清熱。所以這一類藥物的清利濕熱和利膽退黃是可以分開的，是兩個功效，所以這樣對認識這一類藥物的臨床應用比較方便。所以我們書上有的藥是把它分開，比如說像茵陳蒿，因為它功效比較少，就把它的兩種功效各自表述。有的藥本身功效就比較多，像虎杖、金錢草，那麼就把兩個功效合併在一起，就使它功效裡面的文字不要過於的冗長，便於學習和記憶。但是所有的這一類的藥，它最基本的功效都可以分開，都可以合併，只是說我們具體處理的時候有靈活性而已。所以這是關於利濕退黃藥的功效的問題。在臨床上當然這一類的藥最多治療的是濕熱黃疸，是最佳的主治證。能夠利膽退黃的藥在我們要學的中藥裡面不多，我們這一節一共只有五味藥，後面兩味藥是草藥，不講，前面三味藥都是要掌握的、比較重要的。前面我們還學過一些，比如說梔子、大黃、秦艽，祛風濕藥當中的；以後的比如說郁金，活血化瘀藥當中的；或者涼血止血藥當中的大、小薊，這樣一些藥實際上都有一定程度的利膽退黃作用。就包括另外的一些清利濕熱的藥，比如說像蒲公英這樣，都可以用。但是這方面的作用可能有的比較微弱一些，比較典型的就是我們這一節的三味藥物，這是關於利濕退黃藥的情況。關於它的配伍、性能其實前面講過了，我們就不再重複。
下面就介紹具體的這三味藥，第一味藥叫做茵陳蒿。《藥典》現在把蒿字刪掉了，就叫茵陳，都可以。為與《藥典》同步，所以不要蒿字。在過去的文獻裡面一般都稱為茵陳蒿，但最早也沒有蒿字的。古代的本草就是因陳，而且這個因沒有草字頭，就這個原因的因。唐代的《本草拾遺》的作者陳藏器，在《本草拾遺》裡面就講過了，這個藥為什麼叫做因陳？而且沒有草字頭的這個因，因陳。就是這種草本植物呢，“因舊苗而生，故名因陳”。就說明它是多年生的草本，上一年的地上部分枯萎了，但是地下部分它的根還是存活的，第二年的春天它在前一年的那個枯萎了的地上部分的那個部位再長出來，所以“因舊苗而生”，這個陳就是舊苗的意思，因就是沿習，這個是講它多年生這樣一個特徵。後人加入蒿字兒，所以這個都是在最古的時候，因陳，現在去掉也是完全可以的。所以關於這個名稱，大家作一個常識的瞭解，茵陳和茵陳蒿。另外這個茵陳蒿的植物來源有茵陳蒿和濱蒿兩種植物，等同的使用，作為同一味藥。關於茵陳蒿的採收，在唐宋時期或者唐宋以前，在文獻上這個茵陳蒿的採收，是這個植物充分長成的時候，採收比較晚，就是在花期。後來到了明代，慢慢的有人就提出來這個茵陳蒿要用幼苗，剛剛生長出來不久採收，這種剛生長不久的採收，採收了以後很幼嫩，所以好像就很柔軟，像棉花的形狀，所以叫綿茵陳。長成熟了以後採收，就把它叫做茵陳蒿了。那在過去的藥材也有這麼一個區別。到了明代就認為，只是綿茵陳就是採它的幼苗，這個功效才比較好。李時珍當時就把這個民間的認識，記載到《本草綱目》裡面，“三月茵陳，四月蒿，五月、六月當材燒。”意思是說，要作為茵陳蒿這個藥物使用呢，就是春天三月採來才是茵陳，四月就稍微長大了一點，就一般的蒿草類了，五月、六月只能作燃料。所以從明代一直到現代，這個茵陳一般都是用的綿茵陳，就是幼苗。近年來的研究，又發現茵陳蒿的利膽退黃的一個重要的化學成分呢，就是它裡面所含的香豆素類的成分。而這個茵陳，這兩種植物含的香豆素的成分，花期的含量最高。所以我們現在這個教科書上，概述的第三行，春季幼苗高約三寸時採收，或秋季花蕊長成時採收，我們就把兩種茵陳同時收載，那就是對李時珍那個五月、六月當材燒，就是否定了。究竟這個春天採的幼苗，就是綿茵陳，和秋天花蕊時候採的所謂的茵陳蒿，它們的差異性，可能還有進一步研究的必要。如果說把香豆素作為利膽的一個重要的成分，花期採的藥材相對還要好一些。這個也是我們現在用茵陳蒿不要拘泥於用綿茵陳，如果有時候藥材裡面不是綿茵陳的，我們知道，古代是用的，現代研究也是有道理的，至於進一步的差異是以後的工作，就不能排斥它，這個關於藥材的問題。茵陳蒿的功效就是把利濕退黃分解了，它就是一個利濕退黃的專藥，其他沒有什麼功效。所以它又是利濕退黃最重要的一個藥物，把它合併在一起顯得過於單薄，所以就把利濕退黃分為清利濕熱和利膽退黃兩種功效。茵陳蒿把兩種功效合併起來，就是治療濕熱黃疸的，從古到今最重要的一個藥物。早自張仲景的茵陳蒿湯，茵陳蒿就作為一個君藥，配伍梔子和大黃，就這三味藥。是治療多種濕熱黃疸，包括黃疸性的肝炎，從現代醫學來講，包括肝膽尤其是膽囊、膽管阻塞不通引起的一些黃疸這一類的，它都是有明顯的利膽退黃的效果，所以把它稱為要藥，所以它最佳適應證是濕熱證。但是這個黃疸我們剛講了可能多數是濕熱的，但有的熱象不明顯，濕濁比較偏盛，舌苔比較厚膩，但是不發黃，口也不渴，舌質也不紅，那麼這樣一般就認為是濕濁偏盛。茵陳蒿就可以和前面的利水滲濕藥，比如說茯苓、豬苓、澤瀉這一類的，比如說茵陳四苓散，茵陳五苓散。那主要用豬苓、茯苓、澤瀉來利水滲濕，用茵陳蒿來利膽退黃，就不需要它過多的清熱，所以就不配清熱的藥，不一定要大黃、梔子，就是它對濕濁偏盛的。另外這個黃疸甚至於還有虛寒性的，不但濕濁偏盛，而且陽氣虧虛，這樣的黃色一般不鮮明，從其他的症象，它的舌質也很淡，比如說脈也比較沉細。還可以和一些溫補陽氣的藥，比如說茵陳四逆湯，配伍附子、乾薑。在這樣的一些方裡面，茵陳蒿主要就是利膽退黃，那就與它清熱幾乎是沒有關係了。它的清熱作用已經被附子、乾薑這些完全制約了。所以茵陳蒿這個利膽退黃是獨立的，它不一定都要用於濕熱證，不完全是通過清利濕熱才能夠退黃，沒有濕熱的它同樣是退黃的，說明利膽退黃是一種特殊的功效。茵陳蒿的清利濕熱，除了用於濕熱黃疸以外，其他的濕熱病證，同樣可以使用。那又說明在利膽退黃之外，它的清利濕熱又是獨立的，獨立的功效。所以我們書上的應用二，它可以用於濕溫病，比如說今後在大家學習治療溫病學的一些方劑裡面，裡面是用到了茵陳蒿的。比如說《溫熱經緯》當中的甘露消毒丹，裡面用茵陳蒿和黃芩這樣的一些藥，治療濕溫病。另外濕疹，煎湯熏洗，局部的使用，濕瘡這些都可以，還有濕熱引起的其他的皮膚瘙癢。所以它應用相當廣的，類似於前面清利濕熱的藥。所以這個茵陳蒿應該這樣子來理解它，兩方面，它可以單獨使用。作為清利濕熱的藥用於多種濕熱病證，作為利膽退黃的藥治療多種原因引起的黃疸證，但是兩者結合起來，它最佳的適應證是濕熱黃疸。不是濕熱黃疸的，分別配伍，比如說濕濁偏盛的，配伍滲濕利水藥；寒濕偏盛的，配伍溫裡的附子、乾薑這一類的藥。當然根據現代的觀點，比如說黃疸有肝鬱氣滯，有瘀血內阻，還可以配伍疏肝行氣或者活血化瘀的，都是有利於提高臨床效果的。這是關於茵陳蒿的簡單的情況。
下面第二味藥金錢草，這個是《本草綱目拾遺》在清代開始收載的一種藥，但當時不叫金錢草，當時叫神仙對坐草。它是一個小的藤本植物，兩片葉是對生的，所以把它叫做神仙對坐草。這個藥現在在全國各地，用的植物的來源不一樣。這個《本草綱目拾遺》收載的神仙對坐草，它主要產在四川，所以叫四川大金錢草。現在用得稍次一點的，比如廣東、廣西這一帶的經常使用的是一種豆科植物，叫做廣金錢草。在全國另外還有一些地方，它也有習慣性的地方的一些用藥，但是不能認為是正品。《藥典》肯定的正品，就是報春花科的小的草本植物，是神仙對坐草，就是所謂的四川大金錢草，這是正品。但是在很多方當中有些成藥裡面廣金錢草，豆科植物的金錢草應用也還是比較廣泛，這些都大同小異，臨床應用，所以目前一般沒有分它。金錢草的功效，這個除濕退黃當然也可以叫利濕退黃，就是把清利濕熱和利膽退黃合併起來了，就把茵陳蒿的兩個功效。因為它的功效相對的比較多一點，所以就把它合併起來。它也是可以治療濕熱黃疸，但是在治療濕熱黃疸方面，它不如茵陳蒿的效果好，利膽退黃的效果，所以它用得要次要一些。尤其是臨床上治療黃疸性肝炎，茵陳蒿的作用明顯要優於金錢草。現代研究茵陳蒿不但是有很好的保肝作用，因為黃疸性肝炎本身造成肝細胞的一些損傷或者破壞，很好的保肝作用，利膽作用也很強。同時有人發現，它對病毒也有一定的制約作用，當然是不是對肝炎病毒有特異性的，現在還有待於研究。總之一般普遍認為，真正是傳染性的黃疸性的肝炎，茵陳蒿是最重要的，利濕退黃是優於金錢草的。但是認為金錢草在有一種情況下，可能要優先考慮，就是因為膽管或者膽囊裡面有了結石，肝膽結石，引起了膽汁阻塞不通，而最後造成的這種黃疸，結石性的黃疸，就認為金錢草具有排結石的作用。有的書上說金錢草能夠化結石，當然這個要正確理解，不要誤解，不能誤解為這個金錢草的製劑服用了以後，肝膽的結石或者其他的結石就能完全把它化掉，溶解了，沒有了，它不是這個意思。就是說對結石的治療，或者對一部分結石的排除，有積極的意義。根據目前的用藥經驗，可能服用金錢草劑量比較大，服用時間比較長，對一些肝膽結石，比如說有的它可以改變這個膽汁的酸鹼度，或者裡面的一些化學成分，有所改變。已經有了的肝膽結石，可能不容易在上面附著，這個結石的成分，所以就是它長大的速度明顯的緩慢，而且有的可能就停止長大了。比如說現在它的直徑是1公分，可能服用以後一直保持這個狀態，增大的可能性比較小，這個是比較普遍的一種現象。有的情況對於一些特殊的膽酸鹽形成的一些結石，當然究竟哪一類的，現在也是說法不一樣。用了金錢草的製劑以後，可以出現崩解的這種現象，就是說大的結石，比如說直徑是1釐米的它可以碎成幾個小塊，比如說0.2、0.3這樣的直徑，這樣碎小了以後，它就容易通過膽管最後進入小腸，它有利於這類結石的排出。
另外它通過金錢草的清熱作用，減少因為結石在肝膽裡面形成的一些所謂的現代醫學說的炎性的反應，簡稱熱證，使濕熱的一些症象緩解。當然這個結石比較大的，要通過，它本身就不能通過膽管，要靠它整個的利用它的這種利膽排石的作用，要通過膽管讓它進入小腸，這個可能還是很困難的。有的太大了，一定讓它進入膽管，它嵌頓在裡面可能就出現急腹症，劇烈的膽絞痛，所以這個一般過大的，直徑超過1公分或者1公分左右的，那要把它排出來相當困難，所以這個還是可能要和手術結合起來。對於肝管內的廣泛存在的泥沙樣的結石，手術沒有辦法，因為它整個在肝臟裡面那些小管裡面都有，手術不可能切除那麼多，不可能的，這個可能從外科的方法，手術的方法，就覺得非常棘手，沒用。而且即使有時候通過手術，它還要反復的復發，這個也是一個難題。但是金錢草可能對這一類的，廣泛性的泥沙樣的肝內的膽管結石，可能就是一個優勢，它容易排出，所以它有排結石的效果。所以因為這個膽結石引起的黃疸，這個可能它就比茵陳蒿更有一個好處，多一個好處，就是它對結石的直接排石的作用，或者說化結石的作用。儘管有這樣的說法，我們要正確的對待，並不是完全把它溶解掉。這是金錢草作為一個除濕退黃的藥，它可以作為茵陳蒿的輔助藥，尤其是有結石的情況下，可能還要優先考慮，所以是一個首選的，在這種情況下。
另外金錢草又是一個利尿通淋的藥，它清利濕熱，除了濕熱黃疸以外，還可以用於濕熱淋證。一般的濕熱淋證，不管血淋、砂淋或者膏淋這些都可以使用。但是這一些淋證當中也是它最有個性特徵的，就是石淋、砂淋。泥沙狀的一般稱為砂淋，結石比較大的稱為石淋。這個主要指的是尿道結石，在腎盂裡面，腎盂的結石，或者在輸尿管裡面或者在膀胱裡面，總的都是在泌尿道裡面，泌尿道的結石，這個中醫就叫做石淋或者砂淋。用了金錢草的製劑以後，同樣和肝膽結石一樣，有的不容易再長大，可能也有的會崩解，小的它通過尿道，它本身有利尿的作用，小便增多了，它有個沖刷作用，就容易通過小便排出。另外通過它的清熱作用，可以減輕一些炎性的刺激，尿道的灼熱疼痛這樣的一些症狀。所以它也是治療砂淋或者石淋的首選的一個藥物，所以在利尿通淋當中，它有個性，這個需要注意，長於治療石淋、砂淋。當然其他的濕熱病證，比如說治療濕熱瘡疹，治療濕熱帶下，婦女因為濕熱引起的白帶過多，這些也有用金錢草的，其實都有一定的效果。所以它也是應用比較廣泛的一個清利濕熱的藥。另外清熱解毒，可以治療熱毒瘡癰和毒蛇咬傷，比較輕的毒蛇、毒蟲。金錢草呢治療瘡癰強度算一個中等，所以還是經常使用的，但是這個藥總體說來，它比較平淡，所以我們這個藥味裡面，就寫的甘、淡，不苦，沒有什麼苦寒藥的不良反應，所以一般用量都很大。比如說有的肝膽結石、尿路結石的患者，每天早上起來，有的用到了每天500克左右的，先煎湯，每天作為飲料不停的飲用，那相當有好處，這是關於金錢草。
虎杖，上次講總論時，提到了這個蓼科的植物它有這個莖，它這個莖不太清楚，有的莖比較粗，它有像虎皮上的斑紋，它大的可以像手杖那麼大，所以稱為虎杖。它藥用的部位是它的根莖和根，這個藥在本草學裡的別名很多。我們在書上的195頁的，參考資料的第二，就說本草文獻裡面還有陰陽蓮、大葉蛇總管、斑莊、花斑竹，有幾十個不同的別名，但是這裡列的這幾種都是近年來在一些文獻上經常能夠見到的，我們見到了以後知道它是虎杖，但不提倡用這樣的名字。但是有的現在違反了這個原則，比如說前幾年，在南方有一個製劑，也是一個成藥，當時是地方標準，那麼叫做複方陰陽蓮片，一個片劑。那麼陰陽蓮就是虎杖，其實就是複方的虎杖片。其實都不該用這樣的一些名稱。其餘的蛇總管、斑莊、花斑竹這些名稱都經常出現在一些處方或者一些產品當中，這個我們要有一個常識性的瞭解。虎杖在過去是把它放在活血化瘀藥，化瘀止痛的藥，它本身能夠活血化瘀止痛，用於多種瘀血疼痛證。這個是可以的，但是因為活血化瘀的藥比較多，也是為了搞平衡，因為利濕退黃藥，就這樣子把虎杖加在裡面也就三味藥，而且前面的金錢草，而且它還有雙重性，它可以放在利尿通淋藥就這一章的第二節，也是很恰當的，如果這樣子排下來，典型的利濕退黃藥，我們常用的就是個茵陳蒿，那麼這一節的藥就過於單薄了。所以基於這樣的考慮，也就把虎杖從活血化瘀藥裡面放在了利濕退黃藥，因為它本身就有利濕退黃，所以它的第一個功效利膽退黃，其實也可以改為利濕退黃，或者除濕退黃，這樣更準確。實際它也是清利濕熱，又能夠消退黃疸。除了濕熱黃疸以外，比如說濕熱淋證，古代的本草上經常說，這個虎杖能夠通五淋，就是說什麼樣的淋證，濕熱淋證，不管血淋、砂淋這些它都可以使用，通五淋。而且有的本草書上單用，還描述就是它的療效還相當好，緩解尿道的疼痛症狀都有明顯的效果，或者其他的，比如說有的用於濕熱痢疾，或者其他的濕熱瘡疹，同樣的可以。所以這個最好把它改為利濕退黃。既清利濕熱，又消退黃疸。作為黃疸如果有瘀血的，它又能夠活血化瘀，所以就相當於和活血化瘀藥配伍在複方裡面一樣。虎杖這個藥功效很多，它對應的有很多主治，利膽退黃有濕熱黃疸，如果把它作為廣泛的利濕的藥，清熱利濕的比如說濕熱淋證、濕熱瘡疹、濕熱痢疾，都可以使用。清熱解毒呢主要是瘡癰，燒傷、燙傷；活血化瘀是一些瘀血疼痛證；然後清肺止咳是治療肺熱咳嗽，比如說我們剛才說的那個複方陰陽蓮片，主要就是用來治療急性支氣管炎，或者慢性支氣管炎急性發作以後咳喘痰多，實際上清肺祛痰止咳的就用的這個功效。另外我們在使用注意當中，還有除了它活血化瘀，孕婦忌服。它略有瀉下通便的作用，另外它還是一個緩下藥，有緩和的瀉下通便作用。如果熱結便秘不是很甚的，可以把它作為一個通便的藥，尤其是它治療黃疸或者熱毒瘡癰。如果兼有熱結便秘，如果症狀不是很重，虎杖本身就兼有通便的作用有利於其他的藥物的一個治療。虎杖因為這個功效比較多，記憶起來有一定的困難，告訴同學們一個簡單的記憶的方法，虎杖的功效和大黃的功效十分相似。大黃是一個重點藥記住了以後，把虎杖和大黃稍加對比就能記住。大黃第一就是瀉下作用，只不過它很強，虎杖比較緩和，我們沒有把它作為一個功效，放在使用注意裡面，如果我們把虎杖的瀉下通便寫在功效清肺祛痰的後面，對不對？完全對的，它本身就有這個功效，只是說和大黃有主次。大黃瀉火解毒或者說清熱解毒都可以，我們把虎杖改為瀉火解毒，行不行？一樣的，也可以用於一些臟腑熱證。比如說肺熱證，它就是一個臟腑熱證。它也是清熱瀉火藥，同時又是清熱解毒藥，和大黃一樣的是用於熱毒瘡癰和燒傷、燙傷，內服、外敷都是可以的。活血化瘀，大黃有，虎杖也有。治療婦科病的一些瘀血引起的痛經、月經失調或者跌打損傷，虎杖也能用。
近年來虎杖有的還作為治療瘀血引起的胸痹，冠心病的心絞痛，因為虎杖裡面含有一個化學成分叫做白藜蘆醇甙，又叫白藜蘆醇苷，現在在國外發現是能夠擴張冠狀動脈一個比較好的化學成分。比如說有的在國外提倡喝紅葡萄酒，那個葡萄酒，為什麼提倡呢？它有利於心血管。那為什麼呢，就是因為葡萄皮裡面有白藜蘆醇甙。現在專門把它提出來，有的正在從事這方面的研究，專門在虎杖裡面提這種成分，治療冠心病心絞痛，實際也是一個活血化瘀的作用。大黃現在多了一個涼血止血的作用，那虎杖不明顯，可以用，出血證也可以用。虎杖清肺祛痰，大黃沒有明顯的祛痰作用，但是也能清肺熱。所以它們真正互相沒有的，就是虎杖祛痰大黃沒有，大黃止血，虎杖一般現在沒有肯定。其餘的功效基本上相似，這樣子我們都聯繫起來記。它們都是蓼科的植物，所以這樣子就提供一個學習的方便。當然這樣看可不可行，當然不可行，你也可以單獨的記。所以這個就是關於利濕退黃藥當中的三味藥物，我們就介紹這樣一些內容，這三味藥都是需要重點掌握的。
第十二章利水滲濕藥，我們就介紹完了，能夠利水滲濕的藥，就是有利尿作用的藥，除這一章以外前面學過不少，我們提到了，後面還有。比如說止咳平喘藥當中的桑白皮、葶藶子，或補氣藥當中的黃耆、白朮，這些都是典型的利尿退腫的藥物。像這個活血化瘀藥當中的郁金這一類，都是比較典型的利濕退黃的；涼血止血藥當中的大薊、小薊，也是典型的利尿通淋的，包括白茅根等等，以後還會有一些典型的利水滲濕藥。分別就和這一章的藥聯繫在一起來學。
現在介紹第十三章，溫裡藥。溫裡藥它的含義，以溫裡祛寒為主要功效，常用於治療裡寒證的藥物，稱為溫裡藥。這個剛剛和清熱藥相對應，清熱藥是治療裡熱證的，溫裡藥是治療裡寒證的。如果說這個證候，這個病證按照寒熱兩分，除了表熱證，剩下的全是裡熱證。同樣的道理，除了表寒證，外感風寒，剩下來的所有寒證都是裡寒證。所以從這個角度來講，溫裡藥它的包涵面是很廣的，它應該有很多的藥物，都是溫裡的藥物。其實我們前面也學過不少典型的溫裡藥，比如說解表藥當中的生薑這一類的藥；芳香化濕藥當中的砂仁、白豆蔻這樣的一些藥，都是很典型的；還有祛風濕藥當中的一些藥，都屬於。所以除了這一章，在此前和此後能夠溫裡的都很多。所以溫裡藥它就是從理論上來講，它就是溫散裡寒，治療裡寒證的，或者說以溫裡散寒、溫裡祛寒為主要功效，主要治療裡寒證的藥物，統稱為溫裡藥，又叫祛寒藥。這個祛寒也是祛的裡寒。
從中醫的理論來看，這個寒邪可以外感也可以內生。由於陽氣的虧虛，它有外寒和內寒，有外來的和內生的，它都可以用溫裡的藥。但實際上我們下面這一章要講的溫裡藥，主要是溫中的。其他的溫裡作用可以把它看成一種兼有功效，為什麼要這樣來理解呢？因為從理論上來講，雖然是溫裡藥可以針對五臟六腑。五臟六腑都有裡寒證，首先肺，肺的裡寒證，往往表現出來是痰咳喘，寒痰的咳嗽，寒痰的氣喘。這樣的藥物它集中在祛痰止咳平喘藥，所以能夠治療肺寒的藥，能夠溫肺的主要不在這一章，在祛痰止咳平喘藥了。再回到心，那心是主神志，心主血脈，那心的裡寒證，一個是血脈瘀阻，一個心主神志的功能失調，輕的比如說心神不寧，重的昏厥，寒邪閉竅，竅閉神昏，所以能夠溫心的藥，大部分在活血化瘀或者在開竅藥裡面，集中反映在那兒。那麼從肝，當然也是肝藏血的，主疏泄。那麼肝受寒，那麼也是往往血瘀，寒凝血瘀，或者氣機凝滯。所以能夠治療肝寒證的很多藥物也在活血化瘀和行氣藥裡面，尤其是疏肝理氣的。腎一般都是虛證，虛寒證，腎陽虛引起的腎的寒證，多數在今後的補陽藥。當然脾胃的溫裡的一些散寒的藥，其他章節也有，比如說行氣藥、消食藥，等等，或者有關作用於脾胃的這些章節，但主要反映在這一章。所以根據我們具體收載的藥物，這個實際情況，那麼我們這一章的藥物是以溫中的藥物為主的。這樣來理解有什麼好處？就是說把溫中作為這一章藥物的規律性的功效，每一味藥都有，其他的作為一個兼有功效。這樣子同學們記憶起來非常方便，學習起來非常方便。從學的第一味藥到最後一味藥，它都可以溫中散寒，它的歸經都可以歸在脾胃經。這個就在學習的時候減少了很多麻煩，這一句話就每一個藥都適用，溫裡藥。有的藥可能兼有溫肝的、溫心的、溫肺的，甚至於補陽的，就是治療腎的虛寒證的，它可能兼有。兼有就是部分藥，部分藥記起來那就要方便得多了。所以這是我們在含義當中說明這樣子來學習，看是會不會要好一些。
第二個問題，關於這一類藥的功效與主治。這一類藥剛才說了最基本的功效就是溫中，兼有最多的就是溫經。經脈受寒，出現了頭痛、腹痛或者引起了疝氣，睾丸腫脹疼痛這樣的一些病證，能夠溫經散寒。但是在具體的功效術語使用的時候，有這麼一個規律，凡是這個藥它的功效寫的是比如說溫裡散寒，因為寒凝滯主痛，一般的溫裡藥都有止痛作用，或者叫做散寒止痛或者祛寒止痛。凡是在功效術語裡面是溫裡散寒、散寒止痛、祛寒止痛的，那麼這樣的藥物它其中就包括了溫中散寒、溫中止痛和溫經散寒、溫經止痛這兩個方面。這一章裡面有相當多的一部分藥物，它只能夠溫中，它的功效就要回避散寒止痛或者祛寒止痛、溫裡散寒這樣的比較籠統的功效。直接就說溫中，或者溫中止痛。所以這一類藥物的第一功效，在我們這個教科書上，就是這兩種情況。第一種情況就剛才說的，籠統的說它散寒止痛、溫裡止痛、祛寒止痛、溫裡祛寒，這樣不同的說法，那麼它就包括了溫中和溫經兩個方面。如果沒有溫經作用或者溫經作用不明顯，臨床上主要是用於脾胃的寒證的，那麼就說它溫中或者溫中止痛。所以我們一看功效，就知道它的主治證，有的比較寬泛，有的比較局限，這是關於這一類藥的基本功效。當然有的可能兼有溫肺或者溫陽，它分別可以治療肺寒證或者陽虛證。另外比較特殊的，這一章少數的藥物兼有回陽作用或者回陽救逆的作用，是治療亡陽證的，我們講附子的時候再說。所以這個就是關於這一類藥物的功效和主治。一個是共性的，然後兼有的，就是比較少，兼有的就是一個溫陽，一個回陽，或者溫肺。
第三個關於性能特點，這一類的藥物都是用於治療裡寒證的。那麼根據藥性確定的原則，能夠消除或者減輕寒證的就是溫熱的藥。這一章的藥物是典型的溫熱藥，溫熱性質都很強，有相當多的就是寫的熱性，甚至大熱性，有的就是寫溫性。這個溫性也是比前面溫性的藥明顯的偏向性要大一些。就是我上次講的清代程鐘齡在《醫學心悟》當中說的，就是標溫性的藥有溫煦之溫，有溫熱之溫，溫煦之溫如春天的陽光，人人可近，一般不會引起明顯的因為溫而引起的不良反應。比如我們前面的發散風寒藥，又叫辛溫解表藥，這個溫可能就是溫煦之溫，一般的人都能接受，它不會有明顯的因為溫的偏性造成的一些傷害。那麼這個溫裡藥的溫，可能就是溫熱之溫，溫熱之溫非開冰解凍不可以輕試，真正要裡寒比較盛的，才用，反之裡寒不盛或沒有裡寒用了可能就容易助熱，就容易化火，那就容易對人體造成新的一些病理損害。所以典型的溫熱藥這種藥性，從藥味來講，因為寒邪是凝滯的，溫裡就是使寒邪消散，它有散的作用特徵。所以也符合辛能行能散，一般這一類的藥都有辛味，加上這一類的藥本身就是辛辣芳香的。在我們烹飪時用的調味品，主要都集中在溫裡藥，胡椒、乾薑、肉桂、丁香，就包括前面的白豆蔻、草果、草豆蔻這些都是調味品，它也是溫裡藥。比如說我們燉牛肉、燉羊肉，很多都要加一點草果或者草豆蔻，作為調味品在使用。本身就是辛辣芳香的，所以這一類的藥，藥味都是辛味為主。當然有的能夠補陽，溫補陽氣那又有甘味，有燥性的，可能還有苦味，那是個別的藥。歸經，這個以我剛才那樣子來理解這一章，也有利於理解和記憶歸經。
這一章的藥都能夠溫中，所以每一個藥從附子到最後要學的，比如說蓽茇，大綱要求的，我都寫上脾胃經，一點都不錯，百分之百的都能溫中。凡是功效是寫的散寒止痛、祛寒止痛的它還能溫經，溫經主要涉及到肝，除了脾胃，還有一個肝經。能夠補陽的，能夠回陽的，以腎為主的，兼心、兼脾都可以。因為本身就歸脾胃，脾胃就重複就不管了，以腎、心為主，兼有回陽或者溫陽的，那把心、腎經加上去了。這樣子一般來說都和教科書上能夠吻合起來，有利於理解記憶歸經，也有利於理解記憶功效和主治。這樣子把比較複雜的，沒有什麼規律性的一些東西，就把它變得有一定的規律，就掌握了重點，我認為這樣有好處。所以我覺得同學們應該這樣子來認識這個問題。這一類的藥物它有少數的藥有毒性，尤其是附子這一類，所以也是性能裡面需要注意的一個問題。這是關於性能特點。
第四個配伍應用，也是寒熱虛實。這一類的藥本身就是溫裡的，就是針對寒邪的，但它針對的裡寒。如果有表寒，那麼用發散風寒的，表裡同治。寒和熱，和清熱藥同樣的道理，除非是寒熱雜錯，那麼這個很特殊，沒有意義，我們不管。清熱的藥配伍就沒有必要性，因為太特殊了。虛，根據中醫的理論，為什麼有寒？為什麼裡寒？一個是寒邪外侵，陰盛則寒；另外一個是素體陽虛，陽虛生內寒，陽虛往往都兼有明顯的氣虛的。所以這一類的溫裡的藥，主要是配伍補陽的藥或者是補氣的藥，主要是補陽藥，這是虛的問題。實的問題，除了寒熱以外，比如說，這個寒邪往往影響人的一些臟腑功能，比如說脾的運化，腎的主水，往往水濕內停，所以這個寒凝水阻，有水濕的，配伍除濕的藥，燥濕、化濕、利濕都行。濕凝結於局部可能就是痰飲、痰濁，可以配伍化痰的藥。如果寒在脾胃，消化能力降低了，飲食積滯，配伍消食的藥；寒凝氣滯，氣機阻滯，配伍行氣的藥；寒凝血瘀，配伍活血化瘀的藥，等等。所以這個實的這部分配伍是相當廣泛，很多章節其實都能夠配伍在一起。這個症狀也可以考慮，如果想得到，想不到也不重要。如果想得到，比如說這一類的藥都能夠治療脾胃虛寒，那麼脾胃虛寒比如說有噁心嘔吐的，那配伍止嘔的藥；如果有腹瀉的配伍止瀉的藥，這些只要言之成理，符合這一章藥治療病證的一些特徵，都應該是很好的內容。在考試的時候如果書上沒有這些內容，如果那一位元同學這樣答了，可能還要獎勵他一點得分，說明他真正是學好了，不完全是，他並不是在死讀書，是把整個中醫理論和這一類的藥物緊密的結合起來了。他有發揮，真正他有開拓性的思維，那是一種好事。所以配伍就是根據寒熱虛實，加上一些最主要的主治證的一些症狀，有針對性的作一些配伍。
第五個問題使用注意，還是和前面的章節一樣，因證選藥，它主要是什麼樣的臟腑的寒證，那主要選作用於什麼樣的臟腑的。比如說陽虛的虛寒證那要選有溫陽作用的這個溫裡藥等等；疼痛比較厲害的以止痛作用比較強的，這個它有不同的內容。另外一個三因制宜，這個和清熱藥一樣，只不過剛剛相反，溫熱的季節、溫熱的地區該用溫裡藥也要輕用，反之，如果說是寒冷的季節、寒冷的地區，該用溫裡藥可能適當的重一點。因人也是素體，它的寒熱很容易闡述。關於中病即止，也是不要過用，過用了就容易助熱，容易化火，產生新的這種病理改變。另外一個就是病證禁忌，這一類的藥是治療寒證的，那熱證肯定不能用，陰虛火旺也不能用。我們前面講孕婦妊娠禁用藥當中，溫裡藥一般偏性比較大，作用有的比較峻猛，孕婦一般要慎用。慎用藥裡面有溫裡藥，因為中醫認為產前宜涼。所以在妊娠期間溫熱的藥對產婦是不利的，適當的偏於寒涼的藥是有好處的，所以孕婦也是一個證候禁忌。從藥材方面這個沒有什麼特殊的，附子這一類個別的藥需要久煎，一般不實用，這個可以要求，也可以不要求。整個這一類的藥物概述部分大概就這樣一個問題，和我們教科書上表述不同的地方，大家注意一下。就是我說的它的功效方面的共性，就是都可以溫中的問題，以及術語溫中和普通的祛寒它們的區別在什麼地方？這樣有利於把握這一類藥的基本功效，基本的主治以及歸經等等，都可以迎刃而解。這個供同學們參考。從廣義上來講，溫裡藥是包括溫各個臟腑，不一定都在中焦，但是根據我們這一章的具體情況，它是以中焦為主的。