成都中醫藥大學
張廷模教授
前面大黃和芒硝是攻下藥當中最常用的，需要掌握的是這兩個藥。後面還剩下兩個攻下的藥物。
第三味就是番瀉葉，這是一個外來藥，它主要是產在南亞和北非這樣的一些地方，當然近年來我們國內有少量的引種，但多數還是進口的藥材。它是一個小灌木的葉片，有瀉下作用，所以叫瀉葉。這個番就是中藥當中命名的一種方式，好像從國外的地方來的，經常有這種什麼番木瓜、番紅花、番瀉葉。番瀉葉的功效呢，只有一個功效，瀉下通便，這個主要是根據當前的臨床應用的主流。
在我們前面講攻下藥，它三方面的應用，一個是作為普遍的瀉下藥，瀉下通便；二是用來把通便作為一種手段，治療很多有害的一些邪氣和積滯，叫做攻積導滯；第三把它和清熱作用結合起來，清導實熱，治療一些溫熱病或者體內的實熱證，臟腑的實熱證。番瀉葉到目前為止，主要的是用的第一種，把它作為一種瀉下通便的藥，作為治療習慣性便秘的很常用的一個藥。所以我們功效就只收載了這麼一種，基本功效瀉下通便。所以它主要是用於便秘，這個便秘就是習慣性便秘。番瀉葉和大黃相比較，如果用於習慣性便秘的時候，它有很多優點或者優勢的地方。第一個它的優勢就是番瀉葉滋味比較純正，雖然有一點苦味，但是小劑量的泡服，就像喝茶的茶葉水的味道，微微的有一點苦味，或者帶一點澀味。大黃有特殊的一些氣味，可能相對來說要難吃一些。番瀉葉完全就像喝飲料一樣。更重要的原因是大黃應用了二千多年，我們中國的老百姓，人人都知道大黃是一個拉肚子的藥，所以都有一個恐懼或者比較不容易接受的心理。而番瀉葉是外來的，收載在我們這個《飲片新參》，《飲片新參》是1935年，由王一仁先生編的一個小的中藥書，裡面最早收載，也就是說它引進來在中藥裡面使用也就幾十年的時間。那麼一般的人都不知道它是一個瀉下的藥物，所以從心理上來說，很容易接受。一個是滋味，一個是從心理這個角度。
比這兩個因素還要重要的，就是相對於大黃來說，它裡面的鞣質含量比較少，很少，就是苦燥的這種不良現象不容易發生，很難引起繼發性便秘。習慣性便秘要長期的服藥，所以番瀉葉就不容易使已有的習慣性便秘的症狀加重。主要在這個方面的原因。所以在當前很多習慣性便秘的患者他們都知道，他都買上一些番瀉葉，在便秘的時候，少量的一點泡服，那麼這個症狀就緩解了，發生了以後又嚴重的時候，再泡一點。它和大黃比較起來，就有這方面的一些優勢，所以在臨床上相對於大黃，它是應用很廣，比較受歡迎的一個治療繼發性便秘的常用的藥物。
另外一個用途，就是現在西醫使用這個番瀉葉也很多，主要就是說，比如說腹部或者盆腔要用X光來拍片，提前醫生都要開一點番瀉葉先服用，就是清潔腸道，然後排掉了腸道裡面的一些內容物，使拍的片比較清晰有利於那些部位的病證的一些診斷，所以這個現在在臨床上也是廣泛使用。所以它主要在這個方面，就是簡單的把它作為瀉下通便的一個藥物來使用，所以我們只保留了這麼一個功效。正由於番瀉葉使用的時間不長，所以對它的有些進一步的觀察，現在還不是很到位。從理論上來講，番瀉葉也是苦寒攻下藥，應該和大黃一樣，而且番瀉葉如果在和大黃等量的情況下，它的攻下的強度在大黃之上，不一定是弱於大黃。比如說對盆腔這樣的一些刺激性也比大黃還要明顯，所以把它作為攻積導滯，或者清導實熱完全可以，只不過這方面沒有大黃那麼多的經驗積累。但是有這樣一個趨向，近年來越來越多的處方當中把番瀉葉不單純的作為一個治療習慣性便秘的用藥，也作為一個清導實熱和攻積導滯的藥物。比如說我們在這個135頁的參考資料的第二，臨床上現在治療急性胃和十二指腸出血，也把它作為一個涼血止血藥，類似於大黃，急性胰腺炎、急性機械性的腸梗阻、膽囊炎、流行性出血熱、細菌性痢疾，那麼這個就是和大黃的攻導實熱，清導實熱和攻積導滯，是同樣在應用。所以在這一方面還有待於進一步的總結，它和大黃之間它們的互相的優劣利弊。從目前的初步看法，就是說它的刺激性和它的瀉下強度不在大黃之下。所以目前沒有大劑量的使用，要清導實熱或者要攻積導滯，用量就比較大才能夠起到攻下的強度，這樣一個效果。現在一般對於番瀉葉，是小劑量的輕用，作為緩瀉通便甚至是瀉下通便。所以我們書上在用法用量一般是3～6克，適當的煎煮一下，有的是開水來泡，那泡的量就更小，更小當然就是緩瀉通便了。一般3～6克這個瀉下作用也不是很強，還很難達到攻下那種要求，如果量再大，那完全是攻下藥，所以這一點就是今後使用的時候也需要注意。所以有的醫生在臨床上不知道番瀉葉它的刺激性和攻下的強度不亞於大黃，所以有的要進行拍片，有的人泡番瀉葉服用，用了比較大的量，我就看過有的醫生開，每次20克、30克叫這個患者泡了喝，結果瀉下非常厲害，有的對患者造成比較大的損傷，正氣的傷害。這個不行，其實為了清潔腸道，用很小的劑量，最多5、6克已經就夠了。所以番瀉葉作為一個瞭解的藥，就瞭解這麼一些，很簡單的。
翻過來136頁，第四個攻下藥，蘆薈，這是百合科蘆薈當中的兩個品種，庫拉索蘆薈和好望角蘆薈，這個主要是作為中藥用。主要就是它這個葉片把它割下來了以後，把它裡面的汁液榨取出來，然後進一步的讓它濃縮乾燥，最後形成的這種不規則的這個塊狀物，那麼這個就是中藥的蘆薈。本身它就是經過了一定提取的，從這個濃縮的液汁裡面提的。現在因為我們還引種了其他的一些品種，比如說現在有的餐館裡面經常出售一些蘆薈的比如說可以炒來吃，燒或者煮湯，那是食用蘆薈，不是這兩個品種，品種不一樣。
蘆薈也是很典型的苦寒攻下藥，本身它的滋味比大黃還苦，而且還有一個異味，所以有的古代書上就把蘆薈叫臭蘆薈，還有類似於臭氣的，有的本身就把它叫臭穢。所以典型的，滋味也苦，也表現苦味的一些作用，通下，清泄。所以蘆薈在臨床上它也類似於大黃，小劑量使用的時候，它就是一個瀉下通便，主要用於習慣性便秘；如果大劑量的使用它也是攻積導滯，可以清導實熱。蘆薈的這種攻下的強度在前面三個藥之上，這個指的是在等量的情況在可比的情況下，它的刺激性也是強於前面的三個藥，所以蘆薈在臨床上一般也不作為攻下藥使用，也不作為清導實熱的藥物，一般用得很少。往往蘆薈也是用小劑量的，作為治療便秘證。蘆薈治療便秘證它和番瀉葉一樣，也是不容易引起繼發性便秘，所以經常服用就比大黃也是要好，沒有燥性。所以現在有的需要長期的治療慢性的這種便秘證，習慣性便秘的，所以用蘆薈，現在什麼蘆薈排毒養顏膠囊，以蘆薈為主要的藥物。都是劑量比較小，緩慢的引起瀉下通便的作用。傳統的用也是這樣，我們書上介紹的一些一般的便秘證，用量都很輕。
另外蘆薈同時有一個特殊的地方呢，它清肝火的作用很強。所以有的習慣性便秘或者熱結便秘兼有肝火亢旺，心煩易怒，煩躁不安或者煩躁失眠，這個時候認為蘆薈比番瀉葉或者大黃可能更好一些。這個因為有一個古方，繆希雍的更衣丸，更衣，更衣就是上衛生間的意思，因為古代的人是穿長袍，大便的時候很不方便，先把它脫掉，換一套衣服才去，所以這個更衣就是排大便。所以這個就是把它作為一般的瀉下通便的藥在使用，當然如果用量大一點，攻積導滯也有，不多。引起腹腔的充血，比較明顯的腹痛，這個現象比大黃還明顯。我們書上談到了小兒的疳積，其實它是用量很輕，也是一種緩瀉導滯，在一些健脾消食藥當中加很少量的蘆薈，不是攻下而是緩瀉，最多也不過是一個普通的瀉下。
這是蘆薈在內服的時候，作為瀉下藥，也可以單獨的作為一個清熱藥，清肝熱。外用的時候它表現比較好的清熱解毒和殺蟲止癢，主要是用於皮膚病，皮膚的一些熱毒證。現在比如說治療皮膚的瘡癤，皮膚瘙癢，痤瘡。現在很多護膚美容的，裡面都加上蘆薈，主要就是取的是這方面的一些應用。現代還發現蘆薈，就是說少量的食用有保健的功能，我們在參考資料的二當中談到了，比如說有的預防感冒，有消炎止癢、通便、鎮咳祛痰、安神這樣的一些作用，所以把它加在一些保健品或者保健的食品當中，是有輔助性的一些好處，一些功能性的好處。這個屬於參考的部分。
蘆薈的用法有一個很重要的，就是不入湯劑。在湯劑當中不好控制劑量，因為它是水溶性的，比如說一劑藥怎樣來合理分配蘆薈的量，難以控制。更重要的是因為蘆薈味道非常苦，而且有特殊的異味，在湯劑當中很難服用。所以蘆薈一般適合於作丸劑。我們書上這個入丸散劑，大家最好把散劑的散圈掉，散劑不是蘆薈的一個理想的選擇。因為蘆薈作為散劑，很細的粉末，把它放在口腔裡面，它的吸水性很強，馬上就粘附在舌頭面上，吐也吐不出來，吞也吞不下去，又苦又臭很難受，有的馬上就產生噁心嘔吐。其實蘆薈不適合作散劑，它這個吸水性強，粘性也很強的，最佳的是作丸劑。所以在古方裡面內服的，比如說更衣丸這一類，找不到散劑的，要作散劑就是皮膚外用，有散劑。所以這個地方作散劑，如果說是指外用的，可以，但是這裡它本身就是指的內服。所以準確的講，作丸劑是最理想、最佳的選擇。其餘的使用注意，和大黃、番瀉葉一樣。而且強調了在這攻下藥當中，蘆薈的刺激性最強，所以用量大了引起腹痛，盆腔充血，甚至於引起腎炎，也是它不作為攻下藥很重要的一個原因。所以用的時候它的量就儘量的控制在小的範圍，作為普通的緩瀉或者瀉下的藥，這樣最佳，安全。這就是我們書上這四味攻下的藥，在學了大黃以後，另外三個藥內容相對來說都是非常的簡單了，所以以大黃為核心。
下面簡單說一下第二節，潤下藥，這個就是以潤腸通便為主要功效的藥物。這一類的藥物一般都不會引起腹瀉，就是我們在講含義的時候，這一類的藥基本上是在潤滑腸道，促進排便。所以它臨床上主要是用於腸燥便秘，就是大腸當中的津液虧耗了，大便的通降受到了阻礙，不能通暢，不能正常的發揮，而形成的這種大便比較乾燥比較困難，它本質是與虛有關。這個虛就是津血虧損，津血虧耗。所以腸燥便秘，主要是出現在老年人、產婦，或者久病體虛的一些患者當中。所以這一類的藥物也主要是用於老年津虧，產婦血虛，或者熱病傷陰，失血以後，這個陰血耗傷或者其他原因久病體虛所引起的腸燥便秘，主要在這種情況下使用。所以這一類的藥物使用的時候，常常就需要配伍相應的補虛藥，比如說養陰生津的，補養陰血的或者滋補精血的一些藥配伍在一起，這樣子療效會好一些。這一類的藥主要是植物類的種子，因為種子裡面都含有脂肪油，脂肪油服用了以後生成脂肪酸，脂肪酸它會吸收一部分水分，使腸道水分增加，同時它對腸壁產生輕微的刺激，增加腸的蠕動，所以有利於排便，可以減少排便的週期，使大便不那麼乾燥，比較潤滑，容易排出，減輕排便的困難。一般不讓它引起腹瀉，在常用量的劑量下。因為這個脂肪油在湯劑當中，它的溶出是比較少的，所以種子類的潤腸藥作為湯劑，往往效果不明顯，不理想。很多都作為丸劑，這個脂肪油就能充分的利用，尤其作為蜜丸劑。所以在這個劑型上也是適當要考慮，雖然我們書上沒有明確的提出來，它最佳的劑型是作蜜丸劑，和蜂蜜之間還有個協同作用。在我們要學的藥物當中的潤腸藥，其中應該包括一些緩下藥，品種是比較多，但是我們這一節裡面只有兩味藥，因為這兩味藥其他沒有更重要的功效，它的基本功效或者唯一的，就是潤腸通便，可以說是潤腸通便的專藥。而其他的藥物有相應更重要的其他功效，所以分散在了其他的不同的章節，比如說我們前面清熱瀉火藥當中的決明子，它清肝明目功效很重要，所以就放在了那一個地方，清熱瀉火藥，它潤腸通便相對於清肝明目就要次要一些。我們書上列出了很多，像蘇子、瓜蔞仁在今後的化痰或者止咳平喘包括了杏仁，柏子仁在安神藥，當歸、肉蓯蓉、生首烏這些在補虛藥，所以在後面的大量的一些潤腸通便或者緩瀉通便的，可能作用比我們這一節收載的兩味藥效果還好，但是因為還有更重要的功效，它不在這個地方。所以我們要整個每一章的藥物學完了以後，至少要學到後面的收澀藥，這樣子可能才能夠完全把它集中起來，把它整理一下，就是我們要學的潤腸通便的藥。所以相對來講，我們這個地方的兩味藥都很次要，所以從這個教學大綱的要求，兩味藥都是作為瞭解，非常簡單的。所以這兩味藥大家就知道它是潤腸通便，或者有的還兼有另外的功效，用於腸燥便秘，其他可以就不再有什麼內容了。
第一味藥火麻仁，就是桑科的植物大麻用它成熟的果實，入藥。這個在古代又叫麻子仁，古代的麻子仁主要是指這個火麻仁，現在這種植物，一般叫大麻，它是生產麻織品的這種纖維的主要的一個經濟作物。我們經常看見有些毒品，吸毒吸的大麻就是這個大麻它的花穗，或者帶幼果的製成的一種毒品。但是我們國內產的這種大麻，含的毒品的成分很少，一般不能用，它主要在南亞地區種植的大麻作為毒品。當然這個火麻仁如果食用量過大了，裡面也會有少量的，比如說引起一些精神異常的不良反應。所以儘管這個是個很安全的藥，那也是需要注意，限定在一定的範圍內用，因為容易超量，因為它本身又是個食品。我們書上講用量可以到30克，如果量再大可能會對有的人群就不是很安全了，尤其是全部食用的這種情況下。這個藥基本的唯一的功效就是潤腸通便，它用於一般的腸燥便秘，可以廣泛的使用。當然作為丸劑是最好，湯劑當中效果不怎麼樣。單用往往力量不足，所以還要配伍類似的藥物。如果說證情比較重，比如說張仲景的麻子仁丸，裡面還配伍了大黃這樣的一些瀉下的藥，甚至用厚朴來增強瀉下的作用。所以在這裡面的麻子仁對於瀉下通便這麻子仁丸，應該說它不是主要的了，因為裡面還有大黃，雖然以它來命名。所以這個藥大家就知道這麼一點，就是很常用。另外它一點營養性或者說有一點滋養性，因為它含的脂肪油裡面有很多營養性的成分，所以它對身體也是有好處的，增加一些營養成分的吸收。這是關於火麻仁。
郁李仁，是和我們水果裡面吃的李子同一類的植物，但是果實要小得多。所以它的裡面的種子也和我們吃的那個水果裡面的種子差不多，叫做郁李，成熟的種子。郁李仁含的脂肪油不亞於火麻仁，所以它這個潤腸通便的作用應該說強度也在火麻仁之上。但是它沒有滋養性，它不像火麻仁裡面含了比較多的營養性的成分，這裡面含相關的營養成分就比較少，所以不認為它是一個滋養性的潤腸通便的藥。所以在臨床上的應用它不如火麻仁用得多，但是可以常常配伍在一起。郁李仁如果用量很大了以後，也會引起明顯的腹瀉。所以一般用量作為潤下的時候不要太大，另外這個藥還有一個利尿的作用，可以用於水腫。但是用得不多，因為它利尿作用不明顯，只是在用它比如說潤腸通便的同時如果出現了需要利水退腫的。專門把它作為利水退腫藥，在當代的臨床當中幾乎很少這樣子選擇。所以這兩味就作這麼最基本的瞭解。
峻下逐水藥，是瀉下藥當中瀉下作用最強的，最峻猛的一類藥。這一類藥之所以稱為峻下逐水藥，它比較峻猛主要表現在以下一些情況。前面的潤下藥一般不會引起腹瀉。攻下藥雖然要引起明顯的腹瀉，第一引起腹瀉的時間比較長，比如說大黃在規定的常用量的劑量情況下，如果要引起明顯的腹瀉一般都要在八小時左右，有的超過八小時，最快的現在臨床的一些觀察可能都在六小時以上，最多的都要反應在八小時以上。如果作為治療便秘證，用量比較小的情況下要十二小時或者更長的時間，才能引起腹瀉。瀉下這個大便只是比較稀溏，並不是水樣的。而這個峻下逐水藥，一般用藥一個小時以後，絕大多數人都是要出現腹部的不適的症狀，比如腹痛、噁心這樣的一些不良反應，然後很快的就出現了腹瀉。所以絕大多數都在二三個小時，最多在四個小時。所以它一般發生腹瀉的這一到四個小時這麼一個時間範圍內，所以它來得快。第二它引起的腹瀉一般都是如水下注，完全是水樣的排泄物，含水量很多。另外引起頻繁的腹瀉，就是說瀉下的次數也是超過攻下藥。而且這些藥物都有毒性，使用不當都會引起中毒。主要表現在這樣四個方面，所以稱它是峻下藥。這一類藥主要就是通過它造成頻繁的峻烈的水瀉，使瀦留在體內過多的水濕，由經大便排出體外，來治療與水濕有關的一些特殊病證。因為只有水瀉，排出的水濕的量才多，所以才能夠達得到消除體內的水濕邪氣，治療有關的水濕病證的目的。所以它稱為峻下逐水藥，通過大便來排出體內的水邪。這是基本功效。所以這基本功效稱為峻下逐水，有的針對它的功效，在臨床上一個是用於水腫，一個是用於痰飲，所以常常又叫做攻逐水飲，水指水腫，飲指痰飲。有的叫逐水瀉飲，都是一樣的，峻下逐水、攻逐水飲、逐水瀉飲或者我們書上逐水退腫瀉飲，都是一樣它有不同的用語。所以這個功效相對來說還是比較統一，不管峻下逐水也罷，攻逐水飲也罷，逐水瀉飲也罷，文字差不多，關鍵是它的主治證。主治證我們剛才說了一個是水腫，這個水腫包括了胸、腹水，當然有的地方把它單獨獨立出來，比如說腹水稱為臌脹，我們書上也是在主治裡面，這個臌脹主要指的是腹水。就臨床正常的治療方法，治療水腫應該利水退腫，應該通過小便來排除體內的水濕，這個才是正常的途徑。就是我們前人所講的“治濕不利小便，非其治也”。那麼治療與水濕有關的病證，正常的途徑是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常規的，不是很正常的一種治療方法。那麼這裡為什麼又不用利尿的為主，要用通過大便來排呢？在臨床上有的水腫用一般的利尿藥，往往覺得藥不及病，顯得藥力比較輕了，不能有效的排除體內的水濕。所以這個峻下逐水藥所要治療的水腫，往往都是水濕比較壅盛，二便不通，脹悶脹滿比較明顯，所以病情比較急重。一般的利尿藥不能收效，在不得已的情況下，用最常規的正常的方法不能收效，再加上患者當時的情況還能夠承受這個攻下，這種峻下逐水的這一類的藥物的時候，可以使用。所以前人把這種情況的使用叫做治病留人的方法，就是說一種非常病證的一種非常措施。因為其他方法解決不了了，雖然這一類的藥非常峻猛有毒，對正氣有損傷，但是患者當時的正氣還能夠支持，不得已的方法，來減輕水腫，就是消除危急的狀況。這個在古代的醫療條件下，他沒有其他的方法，所以這個峻下逐水藥是治療這種特殊水腫的有效的方法之一。像現在如果水腫很厲害，當然有的化學藥品利水利尿的作用是中藥不能代替的，那也可以使用。比如說像腹水、胸水，過去只有用峻下逐水藥，來逐水，讓這個水液重新分佈，讓體內的胸水或者腹水相對的減輕。現在有其他的方法，比如說臌脹很厲害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，緩解眼前急迫的那種症狀。它不是唯一都要用這一類的藥物。所以把峻下逐水藥用來治療腹水、胸水或者很重的水腫，在當前的中醫臨床當中相對於古代的條件下，它的臨床應用，實用的價值是明顯的降低了，還有一席之地。所以在臨床上，今後同學們儘管學了這一類藥，這一類藥真正要用到的機會，用上的機會可能不是很多，可能很長時間都不會使用。那麼就是因為我剛才說的這個情況，因為現在還有西藥，還有其他的處理的一些措施可以代替。古代沒有辦法代替，必須使用這一類的方法，所以應用的機會就相對要多得多，這是對於水腫。對於痰飲來講，那一般講，正常的方法就應該祛痰，用化痰的藥。也是在化痰藥不能明顯收效的情況下，那個痰飲也是水濕停聚，凝結在機體的局部，而產生的一類病證，通過峻下逐水來排出體內的水濕，那有利於痰飲病證的治療。那也是一種比較頑固的不得已的情況下，才能夠使用。那比如說我們剛才講的胸水，那有一些就屬於中醫痰飲的範疇，比如說我們在《傷寒論》上學十棗湯，治療懸飲，這個懸飲實際上就相當於現在的胸水，滲出性的胸腔積液。過去也用這種方法，治療的也是痰飲，所以這個和治療水腫也有交叉，現在也可以用這種方法。但是這個比如說滲出性的胸腔積水，現在大量的出現在胸膜的結核病，胸膜結核或者一些腫瘤，單純靠這一類的藥物來治療，也是非常有限的這個效果。所以現在也是要配伍相應的有針對性的一些方法，所以應用也不是那麼多。所以我們書上還談到了這一類的藥物，可以用於癲狂、癲癇，那癲狂、癲癇中醫認為是痰飲閉阻在心竅，它的本質上也屬於驅逐痰飲的。所以有時候一些重症的患者，也可以通過峻下逐水的方法來收效。所以這一類的主治，儘管我們書上舉了很多具體的病名，什麼臌脹或者癲狂，癇證這樣的一些具體病人。不外乎，就高度概括起來，一個就是水腫，第二個就是痰飲，為最主要的。這個水腫、痰飲正常的治療方法，一個是利尿，一個是化痰，都是在這樣的藥物不能收效的情況下，不得已而為之，才採取這樣的方法。不是凡是水腫，凡是痰飲都應當採用，這個一定要區別清楚。所以這是峻下逐水藥的主治，它的適應證，它可以用，但主要不是用這一類的藥物。這一類的藥物有的還兼有利尿的作用，同時它能夠從小便也能夠排除體內的水濕，這一類的藥對於水腫可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水濕的效果就更好一些。這裡面有的藥物本身就是利尿的藥，這個注意，這個兼有功效的時候，這個利尿是一個很相關的。那麼這一類的藥物，使用的注意事項特別要注意，因為這一類的藥，我們這一節介紹的藥，全是有毒的藥。所以首先都要注意它們的用量，和特殊的炮製方法，確保臨床用藥的安全。這一類的藥絕大多數又有比較特殊的配伍禁忌，比如說出於十八反，十九畏的藥比較多。儘管是同類有的，比如說後面講的牽牛和巴豆同類的，但是它們是不能配伍在一起，絕不是同類不可離，而且是它們是同類不可混，不能混在一起用。所以這一節藥物的用法用量、使用注意，都有特殊內容，是學習的一個重點。實際它們的功效和主治相對來說很簡單。
第一味藥物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的塊根。我那天講李時珍把這些大戟科的植物放在一起，它上面的果實，每一個果實裡面有三枚種子，這是大戟科的一個特徵，李時珍說“結實一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的莖葉把它掐斷的時候，有像牛奶一樣的白的汁液流出來，就是指的這一類的藥，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的塊根來入藥。它的基本功效就是逐水瀉飲，逐水是為了消退水腫，瀉飲是為了針對痰飲。所以我們在攻下裡面，凡是它的主治證，有水腫、臌脹，又有痰飲的，那麼它的功效一般就稱為逐水瀉飲，或者像我們書上一樣逐水退腫瀉飲都可以。所以它的應用一，就是用於水腫、痰飲、臌脹。它用的適應證，我們剛才講了，就要有那樣一些條件，一般的利尿藥、化痰藥沒有效，而且患者還可以承受這個峻下逐水藥的時候，不得已的時候使用。應用的情況可以單獨的用這一味藥，也可以同類的藥比如後面的大戟、芫花這樣一些，配伍一起使用，都是可以的。所以這是第一個應用。第二外用，它可以消腫止痛，這個不是內服，不是內服藥，注意，局部外用。所以這個藥物的臨床應用很簡單，重點在它的用法用量。用法第一個是入丸散，它很容易加工成丸散，粉質很強也比較脆的這樣一個塊根，一般都容易加工。為什麼不作湯劑呢？它的引起峻烈瀉下的，也是說它峻下逐水的有效的化學成分是一個樹脂甙，現在叫樹脂苷。這個苷類成分它屬於樹脂類的，它不溶於水，是非水溶性的成分。湯劑當中沒有效果，達不到引起峻下的這樣一個療效，這樣的效果。所以必須作為丸散劑。這個量單用就控制在每一次，這裡指的每一次，最多不超過1克，0.5到1克這個用量範圍內。所以這個用量是比較小的。在臨床上的這個甘遂呢，過去有很多炮製的方法，都是為了降低它的毒副作用。現在用得最多的是用醋來煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以後同樣是毒副作用比較強的，不是就沒有毒了，同樣有，只是稍好一點而已。但是有的人就說煮不煮都一樣，不煮的時候作用強我用量小一點，比如說用到0.5克，每一次，吞這個散劑。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至還要大一點，最後出現的不良反應是相等的。因為它本身毒性降低的同時，逐水的作用也受到了一定的影響。當然這個是不是完全有道理，這也是一家之言，一部分醫生的觀點，也不是完全沒有道理。就是說在同等情況下，究竟這利弊怎樣。但是目前根據藥典的要求，一般是要醋制，所以我們也要遵循。所以臨床上內服的甘遂，絕大多數還是用的醋製品，用醋來煮過的。
另外使用注意裡面孕婦、虛證不用，這是共有的規律。另外就是十八反，這個不能和甘草同用。這一類的藥現在有些研究，而且很多，但沒有共同的結果，報導的結論不一樣。但是有一點，就是說像甘遂這一類的藥，不能和甘草用的。一般，如果說是甘草的量比較大的時候毒副作用是明顯增強，甘草的量比較小的時候，沒有明顯表現出來，而且有的時候可能表現甘遂的毒副作用還有所減輕。但是這個甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。臨床上甘草的量絕不會比甘遂還要小，所以甘草的量小於甘遂的量，這個只有理論上的這麼一個意義，在臨床上可能價值不大。當然有的地方現在用甘草水來煮甘遂，加很少的甘草水來煮，可能它不但是不相反，毒性還有所降低，這個有意義。所以對這一類的藥和甘草相反的問題，至今還是一個有待於研究的問題，儘管研究的人已經很多了，這幾十年以來報導不少。因為動物試驗，它涉及了很多方面的一些問題，本身就是一個複雜的課題。所以我們現在原則上還是把它作為一個配伍禁忌，不能夠同時使用。
過去就是大戟兩個字，本身用的大戟就是大戟科的這種大戟，但是後來在宋代以後，慢慢地混進一個茜草科的植物，這種植物它的根皮有一點淡淡的紅色，再加上本身這個大戟科的大戟它發芽時那個芽有一點紫紅色，所以過去就把這個真正的正品的大戟叫做紅芽大戟，它發芽的時候嫩苗有一點紅色。後來的這個茜草科的大戟，它這個根有紅色，它像彎曲的獸牙，所以有的人也把它誤認為它就是紅芽大戟。但是這個是牙齒的牙，前面這個是發芽的芽有草字頭的，把它混在一起。所以後來同時使用的大戟，就有兩種：一種就是有草字頭的紅芽大戟，一個是沒有草字頭的牙齒的牙的紅牙大戟。這個來源不同，其實它們的峻下逐水作用的強度有很大的差異。
和前面的甘遂在逐水退腫瀉飲方面相似，非常相似，而且經常配伍在一起的，來源於大戟科的，我們現在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性質不亞於甘遂，而逐水的強度又並不強於甘遂。所以前人在甘遂、大戟這一類藥當中，最重視的，把它認為是逐水的要藥或者逐水的聖藥，是指的甘遂。所以甘遂單用的機會比較多，而大戟相對來說它沒有優勢，毒烈的性質並不輕，逐水的效果也不一定強，所以往往單用的就不如甘遂多。經常和甘遂這一類的藥配伍在一起，互相減少用量，使各自的毒性反應不容易發揮出來，所以很多是在複方當中使用。
我們這裡京大戟這個應用一，它也是用於水腫、痰飲、臌脹，就包括了這個癲狂這些都用。本品的功用和甘遂是相似的，僅逐水之力稍遜，而且常常一起配伍使用。外用的時候也是促進瘡癰的消散，也有這個消腫散結的作用，也是外用。紅大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消腫止痛紅大戟的作用比京大戟好。所以在當代臨床當中，第二個功效主要用的這個附藥，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一樣。其他的內容我們下一節課再講，這一節課就講到這個地方。