成都中醫藥大學
張廷模教授
在瀉下藥的概述當中，也是那五個老問題，第一個，含義，就是什麼是瀉下藥。我們現在的書上，什麼叫瀉下藥呢？以瀉下通便為主要功效，常用於治療便秘證或其他裡實積滯證的藥物稱為瀉下藥。在我們現在這個教科書上（是這樣定義的），但是在其他的教材當中呢，什麼叫瀉下藥呢？就是能夠引起腹瀉，或滑利大腸，促進排便的藥物稱為瀉下藥。它把瀉下通便這四個字具體化了，就是說能夠引起腹瀉，或者滑利大腸，促進排便的藥物。其實它的意思也是以瀉下為主要功效的意思，只不過它講得更具體一些，那也有道理。因為什麼叫瀉下藥在其他的醫學當中，包括其他的民族醫學當中，基本上都是用來引起腹瀉的稱為瀉下藥，這個可能我們沒有學醫，就是這個街上的老大爺，老太太你問他什麼叫瀉下藥，他都知道那要拉肚子引起腹瀉的。但是這個呢，並不是很準確，尤其是在中藥學當中，為什麼過去的教科書上要用那樣十二個字，什麼叫瀉下藥？第一，引起腹瀉，這是最主要的，最常見的。在沒學中藥以前，對中藥瀉下藥所指的一些藥物，後面的八個字不一定能夠很好的理解，就是滑利大腸，促進排便。因為在中藥當中，所謂的瀉下藥這一類藥當中，有相當的一部分藥物服用了以後，不能夠引起腹瀉，也不需要它引起腹瀉，它僅僅是滑利大腸，促進排便。比如說有這樣的一些情況，在正常的情況下，比如說每個人每天都要一次大便，因為某一種原因，有的兩三天，或者三五天一次大便，大便的週期延長了，而且比較困難，如果用了某一種中藥，這個大便的週期縮短了。比如說從五天縮短到三天，三天到了兩天、一天，但這個患者沒有發生明顯的腹瀉，那麼這樣的藥，能夠縮短排便週期的還是屬於中藥瀉下藥的範疇，這個只是促進了排便。還有一種情況，比如說有的人在正常的情況下，還是一天或者兩天一次大便，也是因為一些原因，排便的週期沒有變，仍然是一天或者兩天，但是排便的時候不通暢，異常的痛苦。服用了某些藥以後，它的週期並沒有縮短，也沒有造成腹瀉，但是他排便不痛苦，不困難，而且非常通暢，到時候就順利的排出大便。這個也是屬於滑利大腸，促進排便的。在中藥裡面，像這樣的藥物也屬於瀉下藥的範疇。我們學了中藥以後，什麼叫瀉下藥，我剛才講的，沒有學藥的一般人所理解的只是瀉下藥當中比較典型的，最重要的，最主要的那種情況。至於說有部分的藥物，比如說縮短排便的週期，或者減輕排便的痛苦，也就是滑利大腸，促進排便，也把它稱為瀉下藥。可能這個就不是普通人能理解的，也是和其他有的醫學當中的瀉下藥的定義有區別的地方。所以我們在中藥裡面對這個要作必要的說明和強調。另外要注意一點，就是瀉下藥它的主治證，基本的主治證，我上次講解表藥的時候，我們說這個含義，一般可以說以什麼為主要功效，主要治療什麼病證。那麼這個瀉下藥呢，這裡就講了一個治療便秘證，和其他的裡實積滯證。為了要很好的理解這個問題，只有把瀉下藥的功效主治完全學了以後才清楚，為什麼把這兩種情況並列起來，這個也是能夠反映中藥瀉下藥特色的，很重要的一個內容。可能在其他醫學當中，比如說西藥裡面的瀉下藥，它就是以瀉下為主要目的，甚至於唯一的目的，或者基本的目的，它治療的就是便秘證。但是中藥當中的瀉下藥，它和西藥的瀉下藥一樣，它用於便秘證。但是中藥的瀉下藥除了便秘證以外，很多其他的裡實積滯，它可以通過瀉下，把瀉下作為一種手段，達到排出一些有害的邪氣，或者有害的有形積滯這樣一個目的。所以有時候中醫利用瀉下藥，它並沒有便秘，甚至於有的還有腹瀉，同樣要使用瀉下藥，這個就是反映中醫和中藥瀉下藥和瀉下藥應用的很有特色的地方。所以我們在概述當中對這個問題比較強調，這是從含義當中需要注意的。
另外下邊也順便介紹了這類藥的分類，根據瀉下強度的不同，一般來說，把它分為攻下藥，潤下藥和峻下逐水藥，簡稱峻下藥。就是有攻下、緩下、峻下這麼三類。當初在編這個教材的時候，也是經過了充分的討論。當時覺得為了反映瀉下的強度，應該是：一、緩下藥；二、攻下藥；三、峻下藥。這三類藥都反映的是瀉下的強弱，從它的力度這樣子來概括的。緩下的、攻下的、峻下的，一類比一類的作用強度強。那麼一種觀點就是把這個潤下藥給改掉，這個有道理，而且很有道理。使這三類瀉下藥分類是同一個標準，都是作用強弱，從作用的強弱來分，不是兩個標準。潤下是另外一個標準了，（前一種分類）使分類顯得更加科學。在中藥當中，確實存在相當的緩下藥，比如說我們前面說的決明子，準確的說它是以緩下為主，有這類的藥。甚至於何首烏這一類的可能都是，尤其是像虎杖這一類，還有有些瀉下作用比較強的，量用得比較輕的時候，實際它都是一種緩瀉。但最後為什麼還是保留了這個潤下呢？一個是目前的中藥分類，這是一個通行的，大家熟悉的。更主要這個緩瀉的藥物分散在其他的章節裡面，沒有在這一章，第九章這個潤下藥只有兩味藥，收載了一個火麻仁，一個郁李仁。這兩味藥剛好都是潤下的，它不應該算是緩下的。如果把這兩味藥你就用個緩下來概括又有一點名不符實，應該說是在中藥當中，這個瀉下藥的分類比較好的是緩下、攻下、峻下。但是落實到具體，我們要收載在這一章藥裡面，那麼還是潤下，這個比較名符其實，所以最後還是保留了這個潤下，就是這樣來的。把這個分類的問題也是作為一個常識，便於大家思考的一些問題，這些都是不一定要記住的內容。
第二個問題，瀉下藥的功效和主治。這一個問題我們準備也是在下面的三節當中去詳細的介紹。把三節的功效主治概括起來，就是這一章的功效主治。如果說它有一個比較高度統一的功效，那就是瀉下。那主治是什麼呢？在概念已經講了，便秘證，或者其他的裡實積滯證。比如說第三節的藥物攻下藥，其實它的主治基本上不是便秘證，有的可以用於便秘證，但絕大多數的情況下不是便秘，而是其他的積滯證。這個在前面已經有了，不準備再重複，所以把以後三節的內容我們融合在一起。那麼性能特點呢，這三類藥也是有明顯的區別。但是典型的瀉下藥，就是攻下藥和峻下藥是以苦寒為主的，這個有一定的共性。瀉下藥的歸經呢，主要是在大腸。這個沒有什麼，都是通降的，都是表現在沉降方面。
瀉下藥的配伍也是一個寒熱虛實，比如說它的主治證，如果是寒積便秘證，是因為寒邪凝滯，大腸的氣機鬱阻而大便不通暢，那麼配伍溫裡的藥。又由於熱邪灼傷了津液，而產生的大便秘結不通，配伍清熱的藥，這是寒熱。另外如果是體虛的人，又出現了便秘或者積滯，根據氣血陰陽虧虛的不同，分別配伍補氣藥、補陽藥、補陰藥、補血藥，都是可以的。實，除了寒熱以外，大便秘結或者裡實積滯，它可能兼有風邪，或者說兼有表邪，前人特別強調。如果說在使用瀉下藥的時候，又兼有表邪，這個時候一般應該先治表再治裡，或者表裡同治，或者先用祛風解表的藥，或者祛風解表的藥和瀉下的藥配伍在一起。一般不主張先治裡，後治表，這樣子就引邪內入，邪氣會深入，對患者可能有更多的不利。所以一般的在瀉下藥這一章裡面都強調，如果兼有表證的，那麼要注意它用藥的先後順序，這個也可以認為是兼有的風，是一種邪氣，如果兼有濕，或者濕濁，那麼配伍除濕的藥。兼有燥，配伍潤燥的藥。另外呢，比如說有氣滯，有血瘀，有痰，有飲食積滯，這都可以認為是實，那麼可以分別配伍行氣藥、消食藥，甚至於活血化瘀，或者化痰的藥，這些都可以，就是一個寒熱虛實。但是瀉下藥呢，它這一些配伍和前面的兩章有一個明顯的區別，它有一個最重要的配伍，其實在清熱藥也有一點。清熱藥它可以幾乎和很多的藥配伍，幾乎任何一類，包括溫裡藥都有可能配伍。但其中有一個最重要的就是配補陰的藥，如果是清熱藥，為什麼常常和補陰藥呢？因為熱邪容易傷陰，苦燥容易傷津。退虛熱的藥本身治療的是陰虛內熱證，可以從這三個方面來闡述，它有一類最重要的配伍。解表藥呢就沒有，清熱藥有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配補陰藥往往不能淡化。那麼這個瀉下藥呢？也有一類最重要的配伍，其他什麼都可以淡化，或者忽略的，遺漏的，行氣藥，瀉下藥和行氣藥配伍，本身裡實積滯，或者大便秘結，胃腸的氣機就已經不通暢，有脘腹脹滿。使用行氣藥呢，本身可以針對因為便秘，或者裡實積滯引起的胃腸的氣機阻滯，它本身就是對症的。第二個原因呢，就是行氣藥往往能夠增強瀉下藥的瀉下作用，有一個增效的作用，所以很多瀉下的方當中都有一味或者兩味，有的還有更多行氣藥，比如說這個承氣湯裡面有枳實、厚朴。比如說有些緩下的方裡面還有橘皮這一類，今後我們學方劑的時候會發現，都有一定數量的行氣藥。所以陶節庵就講大黃瀉下無枳實不通，當然不是說沒有枳實這一類的行氣藥，這個大黃就沒有瀉下作用，同樣有瀉下作用，但是這個瀉下作用的強度不會那麼很強，配伍了類似枳實這一類的行氣藥，那能夠增強瀉下的功能。所以就不能把它簡單的理解為這個大黃瀉下無枳實不通，好像只有大黃這一味藥，而指的是瀉下藥這一類，不是大黃這一味，需要配伍行氣的藥。那行氣的藥呢，也不僅僅是枳實，用枳實來代替行氣藥，它可以配厚朴，也可以配枳實、枳殼、橘皮，或者其他的一些行氣藥，它都有類似的作用，只不過枳實是增強瀉下藥比較明顯的一味藥物。不通，不能理解為就沒有瀉下作用，只是說瀉下的作用不能夠充分的發揮。所以對陶節庵的這一句話大黃瀉下無枳實不通，我們要正確的把它作為一個原則來理解。所以最重要的就是配伍行氣的藥，在寒熱虛實的基礎上，抓住這一個重點。這是在配伍這個問題裡面，大家結合教科書上都容易理解和記憶。
第五個方面，使用注意。使用注意呢，還是老一套，三個方面。第一個方面又是三點，第一個方面先說因證選藥。對瀉下藥來說，比如說我們把三節都學了以後，我們就會知道，現在不一定清楚。分別把三節學了，比如說熱結便秘，或者很多的有形的積滯，我們就要選攻下藥。如果是腸燥便秘，或者是老弱體虛的患者，我們就選潤下的藥。如果是用於水腫痰飲，而這一類特殊的病證需要用瀉下的方法的時候，我們要選峻下逐水藥。把三類的藥學了以後，那麼這個因證選藥自然就清楚了。這一點對於瀉下藥也適用，和前面兩章一樣。第二，就是三因制宜，那麼對瀉下藥比較典型的就是因人制宜。這個可能和季節氣候有關係，但不是那麼很典型，我們可以忽略。當然你要講也可以，也可以講出一些內容。主要就是因為患者的素體，比如說素體比較壯實，而且素有說便秘的，可能用瀉下藥的時候用量可能就偏大一點，取偏重的用量。比如說體虛，或者本身平素容易患腹瀉的，即使要用瀉下藥來治療，排除裡實積滯，那麼我們也應該輕用，這個和他的素體結合起來，因人制宜。第三，中病即止。對瀉下藥的中病即止是什麼呢？在張仲景的著作裡面，早就有明確的告誡。那麼在張仲景的一些使用攻下的，峻下的方當中，常常有這樣的一些話語，比如說得快利，止後服；得快利，得峻下，止後服，這樣的內容。意思就是說，使用瀉下藥，達到了瀉下的效果，產生了明顯的腹瀉，就已經中病了，就不需要再服用。所以我們這個清熱藥，尤其是補益藥，患者在門診來找醫生的時候，經常可以三劑、五劑，今天一劑，明天一劑，後天一劑，有的時候為了就診不那麼麻煩，開到兩個禮拜，慢慢的吃，吃完了再開藥。但瀉下藥一般就不能這樣，尤其峻下藥，不能三五劑的開，今天吃了明天再吃。有的時候可能一劑藥沒有吃完就不必盡劑，按張仲景的話，不一定要把這一付藥吃完，因為得快下者止後服，達到了明顯的瀉下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不著再服用，這個就是中病即止。它對於瀉下藥有特殊的含義，所以這是我們要講的對於每一個章節都要考慮從這三個方面，這三個方面呢，在很多章節並不重視，有的章節它都有它相對的很重要的內容。這樣大家思考起來就相當方便。
第二個問題是證候禁忌。每一個章，就是我們學的任何一類藥，它都有適宜的，都有不適宜的。不適宜的就是它的使用注意，就是證候禁忌。對於瀉下的藥，它有便秘的，有裡實積滯的，這是它適合的病證。反過來說，便溏的，經常便溏腹瀉的當然不能用，這個就要禁用。便溏腹瀉的，沒有裡實積滯的，這個就要禁用。另外這個瀉下，不管怎樣的強度，對於正氣，對於脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有損傷的。所以對於正氣虧虛的，老年體虛的，如果即使要用，也應當慎用。老年人體虛的，要慎用。另外，婦女在妊娠期，在月經期，作用比較強的，攻下藥和峻下藥可能都會導致流產、墮胎，或者月經的週期延長，或者腹痛這樣的一些不良反應。所以在婦女的妊娠期應該禁用，在月經期也應當慎用。像這樣的一些內容我們每一種中藥教科書上都有，這個就屬於它的證候禁忌。我們書上在第五個問題裡面，第五個問題第三行都談到了這個孕婦的問題。第三點就是從藥材的特殊性考慮它們的用法用量這些方面有沒有使用注意。前面的解表藥因為芳香，一般不宜久煎，這個要強調。清熱藥在藥材方面需要注意的地方不典型，所以我們就回避。瀉下藥有沒有呢？有。瀉下藥因為很多都是比較峻猛，或者甚至有毒的，比如說峻下逐水藥要介紹的每一味藥都是毒藥。攻下藥介紹的這四味藥呢，一般都比較峻猛。它們的用法、用量、配伍，或者說炮製都有一些特殊的要求。所以對瀉下藥用法、用量、配伍這些它們的使用注意，都是這一個章裡面的重要的內容，也是考核的重要的內容。比如說這個峻下逐水藥，除了一味藥，其他都不能作湯劑，它們的有效成分都是非水溶性的，像這個就是用法非常典型。那麼攻下藥很多都不適合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因為它易溶於水，不宜煎煮；有的因為是味苦，在湯劑當中很難服用，那也是一般不入湯劑的。就是潤下藥，雖然可以作湯劑，但是一般的潤下藥，湯劑當中的療效不好。丸散劑，尤其是丸劑，比較適合於丸劑。丸劑再加上用蜂蜜來賦型，有一個協同增效的作用，所以很多潤下的藥它都是選擇蜜丸劑，所以在用法方面它都是比較特殊的。另外還涉及到很多用量比較小的一些藥，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下藥當中。所以這個瀉下藥我們學了以後，還要再反過來總結一點，它在藥材方面而提出的需要注意的一些事項。所以這個瀉下藥的使用注意的內容就比較多。我們上次告訴大家，思考從三個角度，三個方面，它面面俱到，都有內容，而且都很豐富。相對三因制宜的內容稍微少一點，第一和第三，這個我們學了以後大家再慢慢的總結這方面的內容。這是關於章的概述。
下面第一節，攻下藥。攻下藥收載的藥物不但是它的瀉下作用比較強，在瀉下藥當中，它明顯的強於潤下藥，一般都能引起明顯的腹瀉，但是比峻下藥稍微緩和一些，瀉下的作用相對比較強。除了這個特徵以外，這一類的藥本身就是苦寒藥。所以在文獻當中，攻下藥往往又稱為苦寒攻下藥。這個苦寒除了它能夠通瀉以外，苦也可以表示清瀉，寒更是能清熱，所以攻下藥本身又是清熱藥。攻下藥既是瀉下藥，又是清熱藥，要注意這是一個很重要的這一類的特徵。因為與我們理解記憶它的功效主治有很密切的關係，所以在這個概念當中，我們在第一行就講了這個攻下藥它的瀉下作用是比較強的，而且都具有苦寒之性，往往可以稱為苦寒攻下藥。重點呢，我們就講這一類藥的功效和主治。攻下藥的主治呢，第一個功效可以叫做瀉下通便。那麼這一個功效呢，它就和其他醫學，包括西醫學、西藥學使用瀉下藥的目的是一樣的，就用瀉下藥這個攻下藥來引起腹瀉。引起腹瀉的目的是什麼呢？治療便秘證，所以它的主治就是便秘。包括熱病當中形成的熱結便秘，或者大量的習慣性的便秘，它沒有明顯的其他不適的反應，就是排便困難，其他還沒有一個很直接的病因，稱為習慣性的便秘，所以第一個功效就是瀉下通便，用於便秘證。這個是人人都容易理解的。但是我前面說過，最能反應中醫中藥特色的，就是把瀉下藥作為一種手段，達到消除很多其他邪氣，或者有形積滯的這樣一個目的。所以第二個功效往往就叫做通便導滯，也可以叫做攻積導滯。瀉下導滯，攻積導滯，或者也叫攻下積滯，這三個攻效的術語是一個意思。瀉下導滯呢有一個因果關係，是我們有意的的造成患者產生腹瀉，但是造成產生腹瀉以後我們希望達到怎樣一個目的呢？就是把體內的一些積滯排出來，往往不是便秘，其他的邪氣，其他的積滯，所以叫做瀉下導滯，也叫做瀉下攻積。因為本身就是為了祛除體內的積滯，也叫攻下積滯。那麼這一個攻下的適應的主治就很多，比如說它可以用於體內的胃腸的寒積，祛除的是寒邪。熱積，熱邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以沒有便秘，體內的寒邪積滯，熱邪積滯，飲食積滯，有的時候飲食過多，而造成了可能便秘。更多的是瀉下不爽，大便還要次數增多，不通暢，不爽快。另外胃腸的濕熱積滯，比如說痢疾，本身就大便次數很多，所以在一些方裡面還要加大黃這一類的。有的溫熱病，高熱，可能大便還是溏薄的，中醫就把這種情況呢叫做通因通用。用通利的方法來治療表現出通利的病證，那麼最早就是用瀉下藥來治療像痢疾，或者溫熱病當中，《傷寒論》當中的熱結旁流，這樣子表現為大便稀溏，還要用瀉下的方法。用通利的藥物來治療通利的病證，最早指的就是用瀉下藥來治療有腹瀉症狀的病證。後來呢，把這個理論發展了，比如說用活血化瘀藥用來治療瘀血引起的出血證，這個出血證也是表現為通利的病證。那麼活血化瘀藥也是通的，也是屬於通因通用的範疇。有的還把那個利尿藥，利尿通淋的藥來治療濕熱淋證。濕熱淋證就有一個小便淋澀不通，點點滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常頻數，尿頻，次數很多，還要用利尿的藥物，也是一種通因通用。那後來的人把這個範圍擴大很多了，但是是從瀉下藥開始的。所以它可以用於寒邪積滯、熱邪積滯、濕熱積滯、飲食積滯、蟲積，比如說驅蟲藥，加一點瀉下藥，也是為了增強排蟲的效果。另外比方說痰瘀，瘀血痰濁，痰飲，有的時候也可以包括，都是體內的一些有害的積滯。在我們書上說這個瀉下的藥物，這個和西醫學的理論結合起來，中西醫結合，治療急腹症。其實這個也是把瀉下作為一種手段，達到治療多種積滯的目的。實際上現代醫學的急腹症，應該說它主要是表現為脹、滿、痛、結，有腹脹，腹痛，腹部脹滿，有的可能還有大便不通，有的不一定。實際上用中醫的觀點也是一種裡實證，裡實積滯，它也是通過瀉下的方法。比如說什麼腸梗阻，什麼腸癰，就是急性闌尾炎，很多這一類的急腹症。比如說包括像急性膽囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用瀉下的藥物，瀉下的方法，能夠收到比較理想的效果。這個也是治療急腹症，它也是屬於這個功效下面的，只不過是用中西醫結合的觀點來認識而已。這個是瀉下很重要的一個功效和它應用的方面，可能比第一個方面更有臨床價值。第三個功效，就是攻下藥的這一類藥既是瀉下藥，又是清熱藥，所以常常把它們的這一種功效叫做清導實熱。導，就是瀉下的意思，通過大便。清，就是通過清熱瀉火。既清又導，來排除體內的實熱，就是虛實的實，清導實熱。它既是瀉下藥，又是清熱藥，對於一些溫熱病比如說熱毒很盛，裡熱很盛，患者高熱，神昏譫語，單獨的用清熱藥，有時候效果還顯得比較輕了，藥力比較輕，效果不一定很理想，那麼就用瀉下藥，主要是攻下藥。攻下藥既保留了清熱藥的特徵，清瀉裡熱，又用瀉下的方式來導行體內熱邪，所以叫做清導實熱。這種方法呢，臨床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的藥物來治療我們常見的一些實熱病證，裡熱的實熱病證。常常就在一些文獻裡面就說，揚湯止沸，不如釜底抽薪，那麼揚湯止沸呢，就說的一般的清熱藥，可能顯得有一點輕描淡寫了，那麼那個作用不如攻下藥來得這麼快。所以明代有名的溫病學家吳又可在這個《溫熱論》當中就曾經說過，就說在溫熱病中，當然是指的某些特殊情況下，瀉下藥不是為便秘而設，是為熱邪而設。就說在一些溫熱病當中，使用這個攻下藥，不是為了治療便秘，而是為了祛除熱邪，為了針對這個溫熱病，這也是非常有見地的。所以這個就是用這個瀉下藥作為清導實熱。所以攻下藥共有的功效和主治高度概括起來可能就有這三個方面。當然不同的攻下藥可能還兼有一些功效，尤其兼有一些具體的清熱的功效，它還可以用於一般的一些裡熱證。具體的藥物不同，可能這個兼有的情況不一樣，學了以後就比較清楚。所以攻下藥的概述當中，最重要的重點，就是這個功效與主治。如果我們一個簡答題考攻下藥的功效和主治是什麼，可能就要把那三個方面都要闡述，一個是通便，一個是導滯，一個是為了清導實熱。尤其是後面兩點，充分的體現了中藥瀉下藥的特徵，和中醫使用瀉下藥的一些優勢所在，所以必須高度的重視。
下面我們就介紹具體的攻下藥，具體的攻下藥不多，書上就有四味藥。
重點藥就是第一味，大黃，過去也叫dai黃，這個是一個蓼科植物。在草本植物裡面，它個頭比較大，葉片是相當大的，有的葉片可能就有四五十公分，莖有的也很長。比如說有的登山的人口渴了，莖是很酸的，嘗一點，馬上就能夠生津止渴，好像吃了一種飲料一樣的，就像烏梅飲料一樣的，因為它的根莖也很粗，在草本植物當中，大的根莖有二三十公分，那個直徑很粗，顏色是金黃的。這個圖因為乾了，不是很鮮明。新鮮的時候很黃，所以稱為大黃或讀dai黃。書上它的植物來源有三種：掌葉大黃，唐古特大黃和藥用大黃。前面兩種大黃主要產在西北青海這一帶，所以一般把它稱為西大黃。一般認為這個瀉下作用比較好的，品質比較好。藥用大黃呢是以四川為主產地，但其他地方也有，一般稱為川大黃，或者南大黃，尤其稱川大黃的比較多，品質可能稍次一點，現在都等同入藥。這個大黃的同科同屬裡面有很多種，比如說除了這三種作為大黃用藥以外，有的還有什麼什麼河套大黃，藏邊大黃，還有十多二十個品種，但是那些不能作為大黃用。所以在上一個世紀的七十年代，那個時候不是很重視這個科學性，有的時候從事藥材，經營的人跑到西藏的昌都地區去，看到處都是大黃，他說你們怎麼不把大黃挖來賣，當地的說不作大黃。他說什麼不作大黃，這就是大黃。他在當地收購很多，那是藏邊大黃，結果全國很多地方都銷售了這個大黃。服用了以後很多人肚子痛，就是不拉肚子，沒有瀉下作用，所以後來才發現品種不對。所以什麼河套大黃、藏邊大黃這類，外觀和正品很一樣。所以這是三個正品，只能是這三個入藥的品種，不要亂用，其他大黃還有很多的同屬的植物。
大黃是這一章的重點藥，也是中藥當中很重要的一味藥。明代有一個醫藥學家，既是很有名的醫家，又是有名的本草學家，可能同學們都知道叫張景嶽，比如說他的《景嶽全書》，在中醫基礎理論，臨床方面，方劑學貢獻都很大。他有本草，又有本草正，對本草學也有很大的貢獻。這位醫家他在當時把他分類分在溫補派的醫家，他屬於溫補派的有代表性的臨床醫生之一。而且他尤其喜歡用熟地，所以當時當地的人把他叫做張熟地，他以擅用熟地而聞名於世。這個張景嶽在論述中藥的時候，他就提到中藥當中有四種藥是最重要的，把它稱為藥之四維，維就是維護，維持的，就是四大綱領，藥當中的好像四大支柱，最有名的。那麼他所說的這個藥之四維，哪四味藥呢？他本身是溫補派，第一是附子，溫陽的，補陽的典型藥。當然對一個溫補派來說是很喜歡用的。第二人參，但是人參也是一個偏溫的補氣的溫補的藥。第三個就是溫補的熟地，也是溫的，甘溫的。他最喜歡用這三個溫補的藥，一個補陽，一個補氣，一個補血。另外一味藥呢，就是大黃。這個很不簡單，為什麼呢？溫補派的代表，把一個苦寒攻下的藥和這個補陽、補氣、補血的三個重要的溫補藥把它等同起來，認為是中藥當中最重要的四味藥。由此可見一斑，說明這個大黃在中藥當中有很重要的地位。
大黃在入藥的時候，歷代有不同的名稱，因為大黃它是一個祛邪的要藥，祛除了邪氣，有利於保持人體正常的生理功能和陰陽平衡的正常狀態。好像一個國家保衛安全的將軍，所以古代就把大黃又稱為將軍。另外這個正品的大黃，新鮮的時候，這樣切開，裡面有一些彩色的花紋，比如說棕紅色的。如果說表皮把它切開，有那種菱形的，網狀的那種紋路，也是有花紋的。這個就像古代的那種絲綢，那種錦緞上的花紋。所以這個正品的大黃呢古時候又稱為錦紋大黃，錦緞的錦，那個金字旁一個帛字，那個紋路，錦紋大黃。後來呢慢慢的就用錦紋代替了大黃，有的方劑書上沒有大黃，就只有錦紋兩個字，也是指的大黃，這個要注意。但是錦紋這個名稱大家可以不知道，或者可以不記住，將軍這個名稱，處方裡面醫生寫將軍的機會不多，但是把大黃的炮製品和將軍結合起來，這個是醫生處方的時候習慣常用的。大黃在臨床上有生用，有熟用，把它蒸熟，有炒制炭，有炒焦，有炒炭。用酒來制，有酒大黃，有生大黃，熟大黃，焦大黃，大黃炭。但是很多醫生不這樣子寫，把將軍的名稱聯繫起來，生大黃就叫做生軍，熟大黃叫熟軍，酒大黃叫做酒軍，焦大黃叫做焦軍。這樣的情況很多，我們也是不提倡這樣子來寫藥名，但是我們在見到了這樣的處方的時候我們一定知道這是用的大黃，而且用的是大黃的什麼炮製品。所以關於大黃的名稱，這些都是作為一個好的臨床醫生必須具備的一些有關的常識。大黃呢它是一個重要的藥物，所以歷代高度的重視。這個大黃可以說是中藥當中的一個無名英雄，歷來在本草學裡面就有這樣的說法：人參殺人無過，大黃救人無功。很多的人服用了人參，哪怕是他不應該用人參，有違他的病情，加重了病情，他不怪人參，說我這個病病有應得，我該這樣子，人參用了都沒有好，說我這個病只能這樣子。針對這樣的情況清代有名的醫藥學家徐靈胎在《醫學源流論》裡面，如果大家有興趣以後《醫學源流論》裡邊它有九十九篇學術論文，其中有十四篇是關於藥學的，其中有一篇叫人參論，文采非常精美，因為徐靈胎本身就應該算個儒醫，一開始那篇文章裡面就說：天下之害人者，未有先殺其生而後破其家者，亦為有先破其家而後殺其生者，先破其家而後殺其生者人參也。就是說天下的一些壞人要麼就圖你的財，要麼就是害你的命，既圖財又害命的一般不多。先把你搞得傾家蕩產，然後要了你的命就是人參。當然他這個言辭比較偏激，但是非常有哲理。其實徐靈胎的這些文章每一篇認真讀都有收穫，非常精彩，如果同學們感興趣的話，可以看《醫學源流論》相關的一些文章。那麼就是說人參殺人無過，大黃救人無功，臨床醫生在臨床上該用大黃的患者，開始要做很多耐心細緻的說服工作，先要講你這個病是什麼原因，為什麼我給你開一點大黃，你要好好的服用，不要擔心，也不要恐懼。先把他的思想顧慮解除了，然後處方上才能夠開大黃，讓他產生明顯的瀉下。然後兩三天以後，或者用了這些藥可能他的病情好轉了來，你問他用了這個藥怎麼樣，好了，但是，後面一定要說這個大黃的不是，我怎麼又拉肚子了，又怎麼腹痛，或者怎麼影響了我的食欲，等等之類的。所以大黃救人無功。它儘管很多危重的病用了以後都有好處，但人們並不誇獎它，不表揚它，就是這個意思。我講這個例子就是說我們今後用大黃的時候對患者要作一些耐心細緻的說服工作，這是需要用的。另外真正在臨床上古今使用大黃造成中毒的幾乎（沒有），我沒有看見過報導。人參這一類造成的報導我前面講總論的時候曾經提到過。在統計的一百一十多種，就是七十年代，就是二三十年前，中毒的一百多種藥當中沒有大黃，就是因為人們特別謹慎，特別小心，用的時候一般不會超量。應該說大黃雖然它導致了腹瀉，這個腹瀉只是有不舒服的地方，它不是一種中毒。它是一個安全性相對來說比較高的一個藥。張錫純非常有見地，他就說大黃主要是在攻邪氣，就是說“恒有多用而無妨者”，就是稍稍用量大一點，對正氣並沒有多大的損傷。現代研究這個大黃呢，它不影響小腸的吸收功能。它的瀉下是先瀉下的成分進入了血液迴圈，最後在大腸裡面，增強大腸的蠕動。小腸主要是吸收營養的地方，它不干擾小腸的吸收功能，或者不明顯的干擾，所以從這一點來說，它對人體正氣的耗傷是有限的，所以它的安全度也是比較高的一個藥物。這個是講大黃，算是一個開場白吧，因為它是一個重要的藥物。關於大黃的具體的功效和應用，以及需要注意的一些特殊的內容，我們下一次繼續的介紹。今天講課就到此為止。