成都中醫藥大學
張廷模教授
前面我們簡單地介紹了葛根的主要的一些功效和它相應的臨床應用，其實葛根是近年來非常熱門的一個藥物，就是對它進行現代研究有很好的一些進展，臨床應用也明顯地擴大了，和我們書上記載的在使用上有很多的新的方法。其實在本草文獻當中，從《神農本草經》開始，就談到了葛根能夠治療很多痹證，當然這個痹證可能就包括了瘀血閉阻引起的一些病證，而且在稍晚一點的本草文獻裡面談到了葛根，就明確地提出來能夠破瘀血，生的葛根能夠破瘀血，而且在治療一些跌打損傷這樣的一些瘀血疼痛證的方當中，在一些中醫傷科學裡面，也經常能夠見得到，但是長期以來，對葛根在這方面的功效和應用沒有給予必要的關注，近年來幾乎葛根的藥理研究，就像我們教材上在參考資料裡面談到的，它有很多與活血化瘀相關的一些很好的藥效。比如說它抗心肌缺血，能夠增加冠狀動脈或者腦動脈的血流量，能夠擴張血管，改善微循環等等。所以近年來葛根在治療心腦血管疾病方面以及其他很多疾病，應用非常普遍，研究也比較深入。有複方的，也有葛根單味藥的，或者從葛根裡面提取它有效部位，比如說提取它的總黃酮，甚至還有提取單一成分葛根素的，製成各種製劑，而且包括了注射劑，所以同學們以後在臨床當中可以關注這方面的一些進展，參閱我們參考資料，基本上有一個簡單地介紹。
下面一味發散風熱藥，柴胡。這也是這一節的一個重點藥，要求掌握的。目前用的柴胡，品種很多，但是根據國家標準，就是中華人民共和國的藥典，收載的主要是柴胡和狹葉柴胡。柴胡主要在北方地區使用，主要用的是根，所以一般稱為北柴胡。狹葉柴胡呢？整個全草，主要是地上部分，柴胡它的葉片像小的竹葉，所以有的又把它叫做竹葉柴胡。用根和用全草是不是能夠完全相同？可能目前還有一些爭議，因為地上部分明顯地含一些揮發油，而根裡面沒有，根裡面主要含皂甙比較多，但在地上部分這個含量又非常少，所以說從化學成分的區別，這兩者南北柴胡之間，從它的功效應用，應該有所區別。但是這種區別主要是什麼？也是有待於研究，反正現在各個地方使用的柴胡都是按照教材上這些功效或者它的主治應用，這樣子在使用，其實我們可以進一步的觀察，把它區別開來，這樣子可能更好一些，這是關於藥材的簡單情況。
柴胡的基本功效和葛根一樣，也是解表退熱。柴胡對於外感發熱，就是表證發熱有很好的退熱的效果，所以在當代的臨床當中常常把它作為感冒了一個退燒的藥物。所以也是籠統的稱為解表退熱，沒有說它疏散風熱，那它和前面的葛根一樣。從古到今，柴胡治療表證的時候也是不分寒熱，都在廣泛使用。由於古代對風熱表證的認識不如對風寒表證認識那麼深、那麼清楚，所以在古代的方當中柴胡應用，多數是在治療風寒表證的方劑裡面。比如說敗毒散裡面的柴胡，這些都是辛溫解表的方。其實柴胡在宋代《本事方》當中就有一個柴胡散，這個柴胡散就是柴胡和甘草兩味藥，就是不分寒熱，只要是外感發熱，這個方其實都可以用。很有意思的是明代的張景岳，張景岳在《景嶽全書》，他的《新方八陣》當中，自己列了很多的新方，那麼在這個散劑，他所謂的散劑就是解表的方劑當中，他自己擬定了三個方，一柴胡飲，二柴胡飲和正柴胡飲。這三個方，他分別把這三個方稱為溫散、涼散、平散。就說其中一個方明顯的偏溫，他把它稱為溫散，也就是發散風寒的，也就是辛溫解表的，主要用於風寒感冒；另一個柴胡飲，它是配伍了一些清熱藥，或者發散風熱的藥，和柴胡配伍，他稱為涼散，就是辛涼解表，主要是用於風熱感冒；正柴胡飲，就好像寒熱要比較相當，裡面有防風這一類的溫的藥，也有其他比如說赤芍這一類的偏涼的藥，整個方不表現出來明顯的寒熱傾向，他把它叫做平散，實際上就是辛平解表，對於表證感冒寒熱傾向不明顯的，很適合使用。其實辛平解表值得高度的關注，臨床上有相當一部分的感冒，不能用風寒或者風熱來簡單概括，我們今後在實踐當中同學們就會發現，那麼有人做過這方面研究，我也做過這方面的觀察，大概在臨床上很難判斷表證寒熱的，至少在百分之二十到三十之間，就有這麼大的比例。所以主張用辛平的，早在葛洪的蔥豉湯，我們以後講淡豆豉的時候就要提到，它就是外感初起，寒熱一時難辨，其實就是寒熱不明顯，就由一方來統治，其實任何一個病，用寒熱兩分有它的局限性。所以從張景嶽，當然是一代有名的醫家，他在辛溫、辛涼和辛平的解表方當中都使用柴胡，而且作為主藥，都把它稱為柴胡飲，也可以足以見得柴胡在治療感冒表證，是可以廣泛的用於各種類型的，所以我們籠統的像葛根一樣，稱它解表。在現代有一個柴胡注射劑，肌肉注射。一般很多的民眾，老百姓都知道，尤其一些兒童感冒發燒了，找醫生，到醫院裡面打一針柴胡針，其實就把它作為解表退熱，可以不分什麼證型都在用。所以柴胡從古到今治療感冒的時候，它都是一個應用非常廣泛，不分寒熱，主要取它的退熱的效果，有明顯的退燒，對於外感。這是作為一個解表藥，它的最基本的特徵。所以我們也稱它不是典型的發散風熱藥，儘管它偏於寒，藥性偏寒，味苦的，但它治療風熱表證並不主要。另外從《傷寒論》六經辨證的角度，柴胡又長於外透半表半裡，也就是在少陽的這種邪氣，所以就張仲景的小柴胡湯，柴胡就和黃芩配伍在一起，就能夠治療少陽證的寒熱往來，指這樣的一個特殊的證候。所以前人就把它稱為小柴胡湯，能夠和解少陽。和解少陽也是小柴胡湯複方的一個功效，它既不是柴胡的功效，也不是黃芩的功效，那麼黃芩、柴胡配伍以後，能夠和解少陽。所以在有的文獻裡面，在功效認為柴胡能夠和解退熱，這個也是不準確，那也有把複方的作用和單味藥的作用混淆起來這種嫌疑，所以為了比較準確的表述，也就是解表退熱。
柴胡的第二個功效疏肝解鬱。疏肝解鬱就是對肝氣鬱結的一種治療作用，所以它主要是用於肝鬱氣滯，或者叫肝氣鬱結。那麼我們在中醫學基礎當中學到肝主疏泄，那麼肝的疏泄功能的正常，那麼全身的氣機都可以調暢，而且比如說婦女的月經這些正常，也有賴於肝的疏泄功能的正常的發揮。所以人的情志，雖然主要是由心所主，但肝的疏泄功能使情志正常，就是不要過分的亢奮，表現出鬱怒、煩躁，也不能低落，表現出一些憂鬱，這樣子一些情況，都需要肝疏泄功能的正常發揮，那麼肝的疏泄功能失常了以後，那麼就產生肝氣不舒，就是肝鬱氣滯，那麼它不但要出現脅肋的氣機阻滯，脹滿疼痛，也可能就是出現情志的一些異常。所以常常出現情志比較抑鬱。對婦科來說，常常出現月經不調這樣的一些症狀，或者痛經等等。柴胡在治療那樣的一些肝氣鬱結有關的病證當中，都經常使用，而且是很重要的藥。比如說有名的逍遙散就是有代表性的一個疏肝解鬱的藥，那麼柴胡在當中起疏肝理氣的重要的作用，今後學方劑的時候，今後我們還要專門學行氣藥，行氣藥當中有不少的藥都有疏肝的作用，當然我們前面講的薄荷，也有一定疏肝的作用，也可以用於肝鬱氣滯。比如說在逍遙散當中，它就作為柴胡的一個輔助藥，來共同增強疏肝解鬱的作用，但是柴胡比較重要，很常用，經常作為主藥的藥物，薄荷很次要，起一個輔助的一個作用，那麼更多的能夠疏肝理氣的藥，在行氣藥那一章裡面，我們到時候還可以聯繫。
第三個功效用於中氣下陷。這個和葛根一樣，它能夠升陽，這個升陽也是能夠升舉脾氣，升發脾胃的清陽之氣，因為氣屬陽，這裡的這個升陽實際上是升舉的脾胃清陽之氣的一個簡稱，所以有的書上叫做升陽舉陷。因為脾主升清，那脾不能升清，那脾氣就下陷。柴胡對於脾不升清，脾氣下陷所引起的，比如說出現這種下墜感，小腹的下墜，尤其是一些臟器下垂，很常用，那麼它和一些補氣的藥，尤其是補氣藥當中的黃耆，能夠共同來升舉脾胃的清陽之氣。因為脾氣不升，脾氣下陷，本質上是脾虛的，單純的柴胡達不到治療的效果，它沒有補益脾氣的作用，所以它實際上是和補脾氣的黃耆、人參這些藥配伍在一起，共同的能夠治療脾虛氣陷。所以嚴格地講，柴胡的升舉脾胃的清陽之氣是和黃耆這樣的一些補氣藥，共同發揮出來的。前面的葛根也能夠升脾胃清陽之氣，但是它偏重於止瀉，脾虛的泄瀉。因為葛根能夠緩解腹瀉，雖然它不是直接的止瀉藥。現在研究有人認為葛根它含的一種澱粉比較多，這個澱粉對於脾虛的泄瀉，治療的時候緩解腹瀉是很有意義的，它可以保護胃腸的粘膜，減少一些刺激，減輕一些蠕動，所以它使腹瀉有所減輕。所以前人主要把葛根用於脾虛的泄瀉，也是有它的物質基礎的，現在也有初步的發現。那麼柴胡治療的脾虛氣陷，又叫中氣下陷，更多的是用於這種臟器下垂，比如說胃下垂、子宮脫垂、脫肛這一類，最有名的就是李東垣的補中益氣湯。所以儘管功效相同，它們的主治相互有側重，當然葛根對於臟器下垂的方，金元時期也是很常用的。脾不升清的泄瀉，柴胡還是可以使用。但是有的人因為就是覺得柴胡在《神農本草經》當中就提到了，它能夠推陳致新，好像有的患者服用了以後，它對於腹瀉沒有好處，確實在臨床上有這種情況，所以相對來說，柴胡用於脾虛的泄瀉的就要少一些。
這是柴胡的三大功效和它相應的一些簡單的主治和應用的情況。那麼柴胡在用法裡面，就是它有不同的炮製品。一般柴胡就這樣子乾了以後切片，或者切段，小段，直接入藥，那麼它主要是解表退熱的，就是柴胡生用，而且解表的時候，一般用量都比較大，一般取它的大量，我們書上都是只有10g，或者10g以上，都經常有人使用，用生的，劑量偏大。如果說作為疏肝解鬱，一般就用醋來炙，醋炙柴胡，那麼能夠更好的入肝經，醋能夠入肝，前人認為醋作為一種輔料，那麼能夠增強疏肝解鬱，或者疏肝止痛的一些效果。另外用它來升舉脾胃清陽之氣，常常用酒來拌炒，就是酒炙柴胡，酒本身升提，就能夠增強柴胡的升陽舉陷的作用。所以後面兩個功效在臨床用的時候，它一般用量就比較小。比如說李東垣在補中益氣湯的原方裡面，柴胡就用那麼兩三分，也就是還不到1g，但現在一般不會那麼小，但相對來講，它不會用到解表那麼大的量，可能取小量3～6g，這樣子更為合適一些。我們書上說的用量後面兩個功效偏輕，用來解表退熱用量偏重，而且與炮製有一定的關係，這個也是比較特殊的一種用法，在這一類藥當中，這是柴胡的內容。
升麻是作為第二個要求的層次，就是作為熟悉。升麻是一個毛莨科植物，它的藥用部位，是用升麻的根莖，它也有不同的品種，等同的入藥。
升麻也是一個偏於寒涼的一個解表藥，它功效也是解表退熱。之所以我們把葛根、柴胡作為一個重點藥要掌握，而升麻沒有要求，就是升麻不是一個很典型的解表藥，其實在表證當中運用不多。前人把升麻稱為陽明傷風之藥，就是說感冒兩三天以後，就是昨天我講葛根的時候陶節庵那個意思，皮毛已經進入了肌腠裡邊了，這個時候使用。所以在古方有的治療表證的方當中，那麼常常和葛根配伍在一起，當然也可以配其他的解表藥，比如十神湯配伍的是紫蘇，但不管古代或者現代，把升麻作為解表藥使用得不多，就是配伍葛根在解表的方當中，它更多的實際上是用來清陽明的熱，實際上是把它作為一個清熱藥使用，說它是一個很不典型的解表藥。在當代的臨床當中，用升麻來解表的相對也是比較少。它的解表退熱的功效，臨床上也是不會分寒熱，都在使用，但是作為一個次要的藥物。所以它也不是專門治療風熱表證，所以我們也認為它不是典型的疏散、發散風熱的藥，這是關於它的解表。
另外，透疹，也是麻疹初起，疹發不暢。升麻的透疹就類似於牛蒡子的臨床意義，它既可以疏散表邪，又可以直接透疹，同時還可以清熱解毒。因為本身麻疹是一個溫熱病，需要清熱解毒的藥物配伍，它就一舉三得，它有三方面的意義。
升麻除了透疹以外，它用得很多的在臨床上就是清熱解毒。升麻作為一個清熱解毒藥，前人是認為它主要是清解陽明的熱毒。在溫病學家的他們的心目當中，陽明熱毒往往是熱入營血以後，出現了熱毒發斑，所以在古方治療溫熱病，熱毒發斑的方當中加升麻，那麼就用它來清熱解毒消斑。在溫熱病以外內科雜病當中的陽明，當然主要比如說咽喉腫痛，因為咽也是胃的門戶，胃熱，胃經的熱毒熾盛，當然可以出現咽喉腫痛；另外牙齦腫痛，牙齦屬於陽明，比如說另外還有治療什麼痄腮這一類的就像這些熱毒證，其實都可以使用。那有的人因為升麻把它放在瞭解表藥，就過分的強調它的升浮、升散。因為升浮和升散，那麼和清熱解毒的清降是不同的作用趨勢，所以有的人就擔心升浮的藥物，對於熱毒病證，尤其是溫熱病熱毒發斑這些是不是有不利的影響？所以擔心，所以影響了它的應用。其實沒有影響，本身升麻的解表實際上重點它還是在清熱，是它疏散作用很不明顯、很不典型。所以把升麻作為一個清熱解毒藥，可以說是它應用最廣泛的，也應該說是第一功效。所以有的人主張升麻要把它放在清熱解毒藥，當然這樣子能夠顯現升麻的最佳的、最主要的功效。但是升麻它又有第三個功效，能夠升舉脾胃的陽氣，也是能夠治療脾虛氣陷，脾胃清陽不升，而且常常作為柴胡的輔助藥，益氣，柴胡、升麻，比如補中益氣湯都有，和黃耆、人參這樣共同來治療中氣下陷的一些有關的病證。為了和柴胡相聯繫，因為能夠升陽舉陷的，葛根、柴胡、升麻這類的藥不多，可能今後在補氣藥當中，有明顯的升舉脾胃清陽之氣的有個黃耆，那可能就這麼四個藥物比較典型，其他的都不典型。所以從升陽這個相同點，把葛根、柴胡、升麻放在一起，又是中藥書裡面很長時間以來的一個習慣的做法，所以又沒有把它輕易的放在清熱解毒藥當中，所以也是有它的道理，但是它不是很重要，相對次要，所以我們瞭解它的功效，它這個主治也不難掌握。
88頁，淡豆豉。豆豉就是用這個大豆，或者說有的喜歡用黑豆，大豆裡面的黑色種皮的黑豆，經過了加工炮製，主要是用它來發酵，先用一些其他的藥，比如說青蒿、桑葉，或者麻黃、紫蘇這些先煎湯，煎了浸泡（大豆），浸泡了以後，大豆蒸熟了以後，再發酵，實際上是中藥當中的一個發酵的製品。古時候的豆豉在中藥裡面，是有鹽有味的，所以在魏晉南北朝時期到唐宋時期，因為它是《名醫別錄》記載的一個藥，就是說在東漢的後期就開始了。當時很多方裡面把淡豆豉叫做香豉，當時是香的，有鹽味的，就跟我們現代佐餐用的是差不多。後來發現，作藥用的時候不一定要那些調味品，一般可以不加鹽，所以現在的豆豉沒有鹽味，所以味淡的把它稱為叫淡豆豉。在用藥的過程當中，有一點變化。
淡豆豉是這一章裡面要求瞭解的藥物，要瞭解什麼？就瞭解它這個功效，就是一個解表，這個解表作用也非常微弱，它可以治療各種表證，風寒表證、風熱表證、溫病初起都可以用，比如說銀翹散裡面也有，最早的葛洪的蔥豉湯，不管寒熱，在初起的時候分不清楚，和蔥白一起使用，所以它還是應用比較廣泛的一個解表藥。但是因為作用不強，一般作為很次要的一個輔助藥，我們就瞭解這一點。
但是淡豆豉從它的加工炮製來講，它有兩種，輔料不同，兩類。比如第一類是用青蒿、桑葉這些，本身就是清熱藥，辛涼解表的藥來作為輔料，這樣子加工出來的淡豆豉，它是偏寒的，所以我們把它放在了發散風熱的藥。但是有的生產廠家不是用的這一類的藥來煎湯、來浸泡，作為輔料，而是用的發散風寒的藥，這樣子加工出來的淡豆豉，應該說偏溫的。但是我們這個商品藥材當中的淡豆豉，究竟藥廠裡面用的是哪一種方法？一般他沒有明確地告知，所以藥房不知道，當然醫生就更不知道，不知道其實也不要緊，只不過輔料對它的藥性有影響，但影響不會是很大，它僅僅是偏寒或者偏溫，所以說微寒微溫，並不影響整個方，它作為一個輔助的藥物，所以在臨床上可以不去深究它，用什麼方法來加工炮製的。
要補充說明的一個問題，就是在歷來的本草或者中藥裡面，淡豆豉的功效除了一個解表，還有一個除煩。我們這裡把除煩刪掉了，我講講刪掉的理由，為什麼見到其他的書有豆豉除煩，我們這書為什麼沒有？這個供同學們參考。其實淡豆豉的除煩，它也是犯了一個錯誤，就是把複方的功效和單味藥的功效混在一起了。這個除煩，煩就是心煩。心為什麼會煩躁不寧？有這個症狀，最常見的就是心胸有熱，熱邪鬱積在胸中，熱擾心神，這個是最常見的一種心煩不安，另外比如說瘀血阻滯，會致心失所養，心血虛、心陰虛，這些都會造成有心煩的症狀發生。心煩僅僅是一個症狀，產生這個症狀的心熱、瘀血阻滯，或者心血、心陰的虧虛。淡豆豉它既不是清心的藥，所以對於熱邪擾心的心煩，應該說它沒有直接的作用，它治療不了這種心煩。至於瘀血阻滯，或者心失所養的這種心煩，它不是活血藥，也不是補虛藥，當然也不可能治療那樣一些原因導致的心煩。但是為什麼長期以來這個黑字落在我們書上的白紙上面一直有呢？那就是張仲景的《傷寒論》裡面有一個梔子豉湯。梔子豉湯就是由我們下面清熱瀉火藥當中要學的梔子和淡豆豉兩味藥組成，這個方的主治就是這個傷寒，熱鬱胸中而出現了心煩不眠，而且這個症狀還很明顯，用梔子豉湯來治療。在這個梔子豉湯，今後學《傷寒論》時，同學們可以去讀一下原文，那個梔子豉湯是用的生梔子，大者十四枚，用十四枚的大梔子，比較大的梔子十四枚，可能有二十多克到三十克，用量相當大。梔子是一個苦寒性很強的藥，有的人就會產生不良反應，所以張仲景馬上又說，“得吐者，止後服”。就說有的人脾胃本身就不強健，這樣大苦大寒的十四枚梔子，那可能就傷了胃氣，導致了胃失和降，出現了嘔吐，出現了嘔吐，那可能就是不適合再繼續服用了，本身就是一個明顯的不良反應，所以說“得吐者，止後服”，應該這樣來理解。那淡豆豉在這個梔子豉湯裡面究竟起什麼作用呢？它不是增強梔子的清熱瀉火，尤其是清心熱的作用，它不是。它在這裡面起什麼作用？現在我們不好解釋，所以在有的傷寒的一些注家，就說它因為它是解表，解表就能夠宣發、能夠宣散，就說它能夠宣發胸中的鬱熱，它雖然不能清，但是它可以宣散，就是因為它是解表藥，從這個角度來解釋。甚至有的把它說是湧吐胸中的熱邪，因為梔子豉湯服用了以後，“得吐者，止後服”，出現了嘔吐，好像這是淡豆豉把這個邪氣通過嘔吐把它吐出來了。這樣的一些解釋都非常牽強附會，其實大家仔細地去查閱古代的本草文獻，淡豆豉在古代，一個是把它用來和中止嘔的，在唐宋很多方，本草學上明確就提出來它能夠和胃、能夠止嘔，就說和中止嘔；另外它能夠解毒，很多有毒的藥，甚至中毒了，比如說在《本草經集注》裡面，解毒藥裡面也有淡豆豉，解這個藥食毒。淡豆豉在梔子豉湯當中，一個是用來降低梔子的苦寒性，保護胃氣，減輕這種噁心嘔吐，這是張仲景用藥的一貫思想，正如白虎湯藥用粳米一樣。在有的方，比如說瓜蒂散，裡面也用淡豆豉，瓜蒂散也是對胃有刺激，其實淡豆豉在瓜蒂散裡面，也是用來保護胃氣的，和在梔子豉湯裡面的意思是一樣的，紫金丹，淡豆豉和砒霜一起用治療哮喘，其實一個是解毒，當然另外一個是賦型，因為在紫金丹中砒霜量很小，那不好做成丸劑，加一點淡豆豉在裡面，作個賦型劑，也降低它的濃度，它有很多的意義，我是這樣理解的，當然也是，可能是一個一家之言，但是這是個次要藥，這裡花了不少的時間來講，為什麼把這個除煩去掉，這個理由供大家參考。因為這個涉及到今後學習《傷寒論》的梔子豉湯，涉及到我們今後學習方劑，也涉及到我們見到其他的中藥書為什麼不統一的地方？我把這個理由這樣子講出來，看是不是有道理？這是關於淡豆豉。
整個解表藥我們就介紹以上這些內容。但是其他章節還有一些解表的藥，那麼學了以後，希望同學們能夠把它緊密的結合起來，比如說以後我們學祛風濕藥當中的獨活，化濕藥當中的藿香、蒼朮，它也是發散風寒藥，那麼可以和第一節的藥物相比較、相聯繫，尤其像獨活和羌活，這些都很相似，要加以比較。另外比如說以後要學的金銀花、連翹、前胡這些都是發散風熱的藥，那也可以和我們這裡的桑葉、菊花、柴胡這些相類似的一些藥物，也應該進行聯繫和比較。所以這個解表藥，除了我們這一章的，大家學了的這二十多種，那麼以後還有幾種。
現在介紹各論的第二章，第八章清熱藥。清熱藥在這個章的概述當中，也有含義、功效與主治、性能特點、配伍應用、使用注意這麼五個方面。但是我們在這個章的概述當中，不一一的講，只講一部分內容，有的放到每一節的概述當中去，然後把它綜合起來。
第一個問題，關於這個含義，什麼叫清熱藥？我上次講解表藥的時候說了一個模式，就是以什麼為主要功效,常用於治療什麼病證,就稱為什麼藥。如果按照這麼一個模式，就是以清熱為主要功效，常用於治療裡熱證的藥物，稱為清熱藥。所以就不需要怎麼記憶，就按照這個方式把它表述出來。要說明一點的就是根據中醫的八綱辨證就有寒熱辨證，熱證有表熱證和裡熱證。我們前面的發散風熱藥，治療的就是表熱證。在臨床上除了表熱證以外的所有的熱證，都是裡熱證。所以中醫學當中的表熱與裡熱，不是一個解剖或者機體的實際部位，在表、在裡的這樣一個簡單的劃分。比如說前面的表熱證，它不僅僅是在肌表，比如說可能有的就涉及到臟腑，比如說在肺、在內，它不一定都是在很淺表。我們今後在臨床上見到的，比如說一些皮膚的瘡癰，皮膚紅腫疼痛，就是皮膚的一些化膿性感染的疾病，它就長在表皮，但是它屬於裡熱證。所以表熱、裡熱，也是中醫學當中的一種特殊的劃分，它不是具體的這個機體在表在裡，一個簡單的這麼一個區別，所以應該清楚。所以除了治療表熱證的藥物，其他治療熱證的藥物，可以說都是清裡熱的。當然前面的治療表熱證的發散風熱藥，很多有兩重性，它也能夠治裡熱證，所以它又是清熱藥，比如說桑葉、菊花、牛蒡子、升麻這一類，它既是發散風熱藥，又是清裡熱的藥物，這都是相對的，這是說明的一點。
另外就是這個清熱，我們書上說的清泄裡熱，以清熱為主要功效，或者說以清泄裡熱為主要功效，一樣，多加兩個字，清裡熱和清泄裡熱。關於這個泄字，是過去經常有同學問的，在中醫學當中，尤其中藥學裡面，有兩個泄（和瀉）字，一個是水字旁一個寫的瀉；一個是水字旁一個世的泄。從字義來講，瀉，主要是用於由上到下這種瀉，它有向下瀉的意思；水字旁世的泄，由裡向外，洩露排泄，當然它也不排除包括了向下，但主要是指的向外，這是從漢字的字義。所以有的時候，這兩個字是明確的區別使用。比如說今後的瀉下藥，瀉下通便，瀉下通便當然是從上到下，只能用瀉；另外這個泄，比如說發洩，就用的泄，這個是要區別。但是在清熱藥當中，清泄（瀉）裡熱，兩個字經常混用，所以這個地方把它寫成了瀉下的瀉，也是可以，僅僅限於在清泄裡熱這個地方，它可以等同的使用，所以不去加區別。這是在含義當中說明的這麼兩點，大家把它作為常識性的瞭解。
下面就談了這個清熱藥的分類，我們這個書把清熱藥，因為清熱藥是中藥裡面各論章裡面藥物最多的，它和補虛藥一樣，是最大的兩個章，涉及的藥物的品種很多，為了學習的方便，我們把它分為了清熱瀉火藥、清熱燥濕藥、清熱解毒藥、清熱涼血藥和清虛熱藥這麼五類。這五類這種分是相對的，在這樣子分的時候每本書不一樣，有的書可能分什麼清氣分熱的藥、清臟腑熱的藥，這樣的相對少一些。但是那個有一些問題，我們後面講到具體的章節的時候，可以說一下。本身這個分是人為的、相對的，所以不是清熱藥只能這樣分。比如說有的書還加了個清熱明目藥，把它作為單獨的一類，清熱明目藥。有的書還加一個單獨的清暑熱藥，清暑，也未嘗不可。這都是一個相對的分的一種方法，所以不是以這個就是個標準。
另外，這個藥物的歸屬，也是相對的。因為對於絕大多數清熱藥來講，可能它同時兼有我們分類當中兩方面、三方面的功效，它不是單一的。比如說很多清熱燥濕藥，它本身又是清熱解毒藥，或者又是清熱瀉火藥，它可以把它放在不同的章節。我們這個書把這個藥放在這一節，可能其他書把這味藥他們沒有放在這一節。比如說我們這個書把這個穿心蓮放在清熱燥濕藥，而很多書上又把穿心蓮放在清熱解毒藥，因為本身穿心蓮它兩大功效都有，而且它還能清熱瀉火，三大功效都有，因為清熱燥濕藥相對比較少，清熱解毒藥的數量本身就很多，為了平衡一下，所以把有的清熱解毒的，又能清熱燥濕的，我們這個書就把它放在了清熱燥濕這一節，主要是從藥味（數）上把它相對的平衡一下，這個沒有其他的意圖。所以這個是對這個分類的簡單地說一下。
功效和主治，這個就放在各節裡面，下面的五節。因為每一節的具體功效，或者主要的一些功效不同，它們相應的主治也不一樣，那麼我們把這五節，每一節的功效主治都學了，合併在一起，就是這一章藥物功效主治的主要內容。但有沒有一個共同的呢？那麼這一章的藥物都能清熱，都能治療裡熱證，但是沒有實際意義。因為這個清熱治療裡熱證，是一個高層次的功效。學習清熱藥，要把它分化成第二層次、第三層次。為什麼這個功效有層次性？清熱是第一層次，那麼下面如果從臟腑熱的角度來說，第二個層次，它就清熱裡面包括了清臟腑熱；清臟腑熱又可以分出第三個層次，比如說清肺熱、清胃熱、清心熱；實際上以後發展了，可能還有第四個層次，比如說清胃熱，達到這個效果，同樣是清胃熱，可能它產生的效果不完全相同，它又有細微的區別。所以我們學習《中藥學》對功效的層次越深入，我們掌握就越準確，不能停留在這個高的籠統的層次。那麼這個清熱藥都能清熱，都能治療裡熱證，這是最高的最籠統的一種層次。所以如果說要在這個部分有共性，第二個問題就是這麼一點，但這一點實際意義不大。所以有實際意義的是具體的一些功效和具體的主治，所以我們放在後邊來講，這是第二個問題。
第三個問題性能特點。這五類清熱藥在性能方面的特點就是以苦寒為主。清熱藥肯定都是寒性的藥，它不是寒性，它不可能成為清熱藥。因為我們這個藥性的確定，是相對於病證的寒熱性質而言的。能夠減輕或消除熱證的，那麼它的藥性就偏於寒涼，那麼這一類的藥物都是減輕或消除熱證的，所以它都是應該偏寒性的藥物。所以藥性不管哪一節的哪一味藥，這個是共同的。藥味都是以苦味為主，苦能清泄。有的節可能還兼有其他的味，除了苦味，比如清熱瀉火藥和清熱涼血藥，很多就有甘味。為什麼有甘味呢？清熱瀉火藥很多都能生津，清熱涼血藥有的能生津，有的能夠養陰，這些都屬於補虛的範疇，所以，除了這個苦味，還有甘味，這個我們也放在每一節裡面再來談。歸經，每一節的主治不一樣，它的歸經也不一樣，所以這裡它的共性不明顯，歸經的共性不明顯，我們也放在後面著重講，所以這個性能特點，那麼就是一個苦寒為主，再加上以後的內容。
第四，配伍應用。那麼我講解表藥的時候，我說過配伍應用就從兩個角度來考慮，一個是從寒熱虛實。從清熱藥來講，它是治療熱證的，它可能與寒基本上沒有關係，要有關係就是寒熱雜錯，那非常特殊，我們不管，所以它不可能，或者說一般不會配伍溫裡藥，所以這個沒有意義，用不著回答，當然如果你在答的時候，我們同學們考試的時候，清熱藥治療熱證，如果是寒熱雜錯，也可以適當地配伍溫裡的藥，這個也是可以的，也是言之成理的。這個熱，本身這個就是清熱藥，它不可能再配清熱藥，或者配清熱藥也沒有意義，都是同類，所以寒熱對於這類的藥不存在。另外就是個虛，虛。那麼清熱藥主要是清除熱邪，治療熱證的，熱邪或者熱證，那麼主要就是耗氣傷陰，熱邪主要是耗氣傷陰，壯火食氣，另外這個氣也會由外泄，這個熱邪，這個熱性開泄。所以它配伍補虛的藥，主要是補氣藥和補陰藥。補血藥呢？有的時候也可以。但一般不會配補陽藥，因為補陽藥是溫補藥，正如清熱藥不能配伍溫裡藥，或者很少配溫陽，是一樣的，補陽藥也是溫性的，溫補的藥，實嘛，六淫當中除了寒邪，如果說兼有燥邪的，配伍潤燥的藥；兼有暑邪的，配伍清暑邪的藥；兼有濕邪的，配伍除濕的，比如說利濕、化濕這樣的一些藥物，這個就是寒熱虛實。那麼根據症狀，每一類的清熱藥它的主治不一樣，所以主要症狀也不一樣。所以根據不同的症狀的這種配伍，我們也在每一節裡面介紹，那每一節裡面介紹了針對症狀的配伍，和前面我們配伍的總體原則，尤其是虛實。虛實剛才談掉了一個風，兼有風，就是有表證，配伍解表藥；有燥，配伍潤燥的藥；有濕，配伍除濕的藥等等，這個是共性的，再和後面的針對症狀的，就是這一類藥的配伍，就是一個整體。
使用注意，那麼不同類型的它都有共性。我那天講使用注意主要從三個方面，每一個章都這樣子考慮，今後就用不著去死記。第一個方面，有三點。
對於解表藥來說，根據不同的表證選適合的解表藥。如果是風寒表證，主要選發散風寒的藥，風熱表證主要選發散風熱的藥，表實無汗的選發汗作用強的等等，還會有其他的內容，都可以，這就是因證選藥。那麼對於清熱藥來說，儘管也叫做因證選藥，我們就可以說，根據不同的裡熱證選適合的清熱藥。我們學了以後就知道，比如說是臟腑熱證，溫熱病的氣分熱證，我們主要選清熱瀉火藥；濕熱證，我們主要選清熱燥濕藥；熱毒證，主要選清熱解毒藥；血熱證，主要選清熱涼血藥；虛熱證，主要選退虛熱的藥；當然還可以有其他的內容，比如說根據不同的臟腑，選有針對性更強的藥，這個可以自己充實很多的內容，那麼第一個是因證選藥。
對於解表藥，就是根據它的寒熱，發汗的容易或者不容易，就是炎熱的季節地方使用辛溫的發汗作用強的，該用也要輕用，反之要重用，那麼炎熱的地方，炎熱的季節、氣候該用發散風熱藥的相對要重一點，反之就要輕一點，這個是一個因時因地制宜。那麼清熱藥同樣的。比如說炎熱的季節、炎熱的地區，該用清熱藥的時候，可以用量偏大一點；如果是寒冷的季節、寒冷的地區，或者甚至擴大到人，素體有寒的，該用清熱藥的時候，適當的少用一點，量輕一點，這個就是三因制宜的問題。
解表藥的中病即止就是微似汗出，不能大汗淋漓，大汗淋漓既傷精津，又耗損陽氣，嚴重的還有亡陽。清熱藥的中病即止，那麼就是達到清熱的效果，不能過用。過用了怎麼樣呢？清熱藥一個容易敗胃。第二容易傷陽，第三有的清熱燥濕藥還能夠傷陰。所以要避免清熱藥過用造成的不良反應，這種不良反應就是最普遍的。因為清熱藥都能夠制約人體的陽氣，過用了都要傷陽。所以有的人長期的服用苦寒的或者清熱作用比較強的藥，就出現畏寒身冷、怕冷，這樣陽氣虛的，陽氣虛衰的感覺，就是寒涼傷了陽，要避免傷陽。另外要避免敗胃。清熱藥過用了以後有的食欲下降，食欲不振，消化不良，那就是胃的陽氣，胃氣受了傷，苦寒能敗胃，另外清熱燥濕藥它燥濕，過用了就會傷陰，因為在病理的狀況下稱為濕，在生理的情況下就是津液。那麼如果說沒有病理的水濕讓它來燥化，那麼它傷的肯定是津液了。所以過用這一類的藥會傷陰的，所以要中病即止，避免清熱藥引起的傷陽敗胃和傷陰。這個是書上可能沒有，但是每一章都可以從這三個方面來講，那都是很重要的使用注意。
第二個就是我們說的證候禁忌。解表藥的證候禁忌，一般的解表藥它能發汗，汗多的不能使用，那麼汗是人體的津液化生的，傷了津的人要慎用，那是證候禁忌。清熱藥的證候禁忌，清熱藥它適合於熱證，反過來說它就不能用於虛寒證，所以任何一個清熱藥，虛寒證都要忌用，或者慎用。作用強的忌用，作用比較緩和的要慎用，這個就是證候禁忌了。
第三個從藥材考慮。解表藥因為它芳香，一般不能久煎。清熱藥沒有什麼在藥材方面需要注意的，它又不需要久煎，又不要求不可久煎，因為礦物藥，就是個石膏，常用的，我們要求的，所以沒有普遍性。所以解表藥的使用注意就是我們前面的兩個方面，至於我們書上談到的什麼它不能用於真寒假熱，那實際上也是一個證候禁忌，它不是一個特殊的內容。所以這節課我們就講到這個地方。