成都中醫藥大學
張廷模教授
下面第二個問題，病證用藥禁忌，也可以叫證候用藥禁忌，這個問題是我們這個教材增加的。這個其實是用藥禁忌裡面內容最豐富的、實用價值最大的一個部分。因為藥物都是有利有害兩個方面，每一種藥物或者某一類藥物，它能夠適應這一類的病證，它就一定不適應另外的一類病證，那麼不適應的這一類病證就叫做病證禁忌，在用藥的時候就不能使用。比如說清熱藥是治療裡熱證的，那麼虛寒證它就不適用，對虛寒證就有害，就不能用；溫裡藥是治療裡寒證的，對裡熱證它就不用；瀉下藥一般是用於便秘的，那麼腹瀉就不使用。所以我們以後學的每一味藥、每一類藥，它都有適合的一類病證，也有不適合的一類病證。那麼不適合的一類病證，它不應當使用，這個就是病證禁忌。這個病證禁忌的內容實際上就已經分散在了每一個章節的概述“使用注意”當中，我們以後在各論當中，學習每一類藥的時候都有一個“使用注意”，這個“使用注意”裡面最重要的一個組成部分就是證候禁忌。另外一部分注意就是因為藥材的原因，比如說要先煎、要後下，或者有毒性等等，那個不是普遍的，相對要次要一些。所以把每一個章節“使用注意”當中不適合的病證概括起來，那就是我們這裡的病證禁忌或者證候禁忌。在這裡只要求同學們簡單的把它閱讀一下，知道這個證候禁忌是什麼意思。它的含義就是某一類病證它不適合用某一類的藥，或者某一些藥，這個就叫病證禁忌。具體的內容我們把以後那些章節都濃縮到了下面，下面自己簡單的看一下。通過每一章的學習，就會加深。每章都分散了。所以過去的一些教科書上沒有這部分的內容，因為它散見在不同的章節。為了引起大家的重視，因為這是臨床最多的、涉及面最廣的用藥禁忌，所以我們這裡把它作為一個重要的部分歸納在這個地方，前後呼應，這樣便於先有一個初步的印象，以後再來慢慢的加深，這樣會有好處，所以這個問題我就不多講。第三，妊娠用藥禁忌，就是婦女在妊娠期間除了要終止妊娠以外，而不能使用的藥物，這個就叫妊娠禁忌。或者要禁止使用的藥物，這個叫做妊娠禁忌。凡是在婦女妊娠期間，對孕婦本身或者對胎兒的生長發育，以及胎兒今後各方面有不利影響，這樣的藥都不能使用，都屬於妊娠禁忌的範疇。但是在本草文獻當中，首先強調的最主要的還是不要引起流產墮胎。對其他的因素也是有考慮的，但是有時候強調的不夠。所以我們這裡就是在第二段當中，妊娠用藥禁忌主要是避免引起墮胎。此外，凡是對母體不利，對胎兒不利，對產程不利，對產後兒童的生長發育不利等等，都是屬於妊娠禁忌的範疇。我們就是把它明確一些，就是有利於孕婦的健康，保護母親的健康，更有利於優生，為了兒童的健康，從這個角度來說，這也是用藥的時候要高度重視的。但是歷代的中藥學裡面，把妊娠禁忌藥就分為了兩類，一類是禁止使用的，任何時候都不能用；另外一種在特殊的情況下可以很少量的短時間的用一點的。前面的叫做禁用藥，後面的叫做慎用藥。一般禁用的藥就是在第三段，就是毒副藥，墮胎作用比較強的和比較峻猛的藥，毒副作用強的，墮胎作用明顯或者作用峻猛；那麼慎用的藥有活血化瘀的藥，行氣藥，瀉下藥當中的攻下藥，溫裡藥當中的一部分，這樣的，也就是說偏性比較明顯的，作用稍稍強一點的，這樣的一些藥看來沒有什麼明顯的毒性，但一般也要慎用。實際上對於孕婦來講，沒有必要儘量的少用藥。所以清代有一個醫藥學家叫周學霆，他就說孕婦“妊娠禁忌，沒有一定之方，沒有一定之藥。什麼藥都可以用，什麼藥都可以不用。就是說她該用的時候她可以不禁忌，不用的時候都是禁忌藥。當然他那個有一定的哲理，他的意思就是告誡在妊娠期間用藥要非常的小心謹慎，在不是不得已的情況一般不要亂用藥。這個確實是一個經驗之談。那麼我們在學了這一部分的時候，對於具體藥物不要求大家去背，哪些具體的藥，就掌握這個原則。那麼如果禁用的藥，比如說是毒藥、峻猛的容易引起墮胎的，我們學了以後知道這個藥是毒性比較強的，作用比較峻猛的，那我們就可以把它列為禁忌。凡是我們書上說的慎用的，有活血作用的，有行氣作用的，有攻下作用的以及溫性比較強的，這樣的一些藥物，不管它在哪一個章節。比如清熱當中也有活血藥，或者其他章節也有，不一定都在那一章，原則上要儘量謹慎的使用。就掌握這麼一個基本的原則。具體的藥物，因為我們這裡也是舉的一個重點，也就是我剛才說的，沒有一定之藥，比如說有的很安全的藥，對於某一個孕婦她的特殊的情況，她不適合。比如說清代的醫家陳修園，很有名的，福建有名的一代名醫，他就有體會。很多書上都是說黃芩是安胎的，但是她的夫人用黃芩就不安胎，反而引起了流產墮胎，所以他對這個黃芩非常有感受。那麼就是說不該用的時候什麼藥都不要用，包括書上說的能安胎的藥，不對症的時候都不能亂用，就掌握這麼一個原則。這個部分的內容也是看一下。但是中藥對於妊娠用藥禁忌，應該說還有許多工作要做，究竟這個藥用了以後，比如說有的藥物引起嬰兒的畸形這一類的，過去很少有這方面的深入的研究，這些都是臨床的時候要高度注意。所以昨天那個不良反應監測報告就包括了這樣一些內容，實際上也有藥物對妊娠期間的不良影響，這是一個重要的方面，加強這方面的觀察和研究。第四個問題，服藥時的飲食禁忌，也就是說患者在生病服藥的期間，前人往往告誡有的藥和食物不能同時使用。所以很多患者在醫院來就診的時候，當你醫生處完方以後，他都要問醫生，哪些東西能吃，哪些不能吃？實際上就是說在患者的心目當中，他們都有服藥時的飲食禁忌，非常重視的，因為它確實是有科學道理。這個服藥時的飲食禁忌，有時候又叫做食忌，就是飲食禁忌的簡稱。民間又把它俗稱為忌口。在生病服藥的時候不要吃什麼就叫忌口。它都是同一種禁忌不同的稱呼，都是這個問題的不同的稱呼。服藥時候的飲食禁忌它的基本原則，第一就是最好不要吃防礙消化吸收，或影響藥物吸收的一些食物。因為一般的人生病了以後，不管他是什麼病，也不一定是消化系統的病，他的消化功能都降低，在這個時候最好吃一些富有營養又容易消化的，這個是一個基本的原則。第二個就是有的食物對所治的病證有不利的影響，這一類的食物原則上不應該用。因為任何食物按照中醫的、中藥的觀點它都有一定的藥性，都有一定的偏性，那麼它往往本身就是藥食兩用，這一類的它可能和藥物之間是同樣的，對病證可能有有利的影響，有的是有不利的影響。我們對食物的選擇，最好是對病證有利的，這些食物就能夠食用，就提倡食用；對病證不利的這類食物就不提倡，就成為一種禁忌。比如說我們在治療胃熱證的時候，食物裡面的比如說生薑、胡椒、辣椒，這些都是溫性的藥，它都是溫中散寒的，對胃熱證是不利的，這樣子一般都不宜使用。比如說有脾虛腹瀉的，有的食物是滑腸的，比如說蜂蜜，一些含油脂比較多的比如說核桃、花生仁、芝麻仁就這樣的一些，都應該少吃或者不吃，這就是對病證有不利的影響。比如說高血壓，鹽，包括腎病，急性腎炎這些，鹽對病有不利的影響。另外就是食物和所服的藥物之間有這種配伍禁忌的，它也有配伍關係，比如說前人說一般服用皂礬的時候不要喝茶，它和茶裡面的鞣質產生了一種不溶的沉澱，降低了皂礬的療效。其實很多的藥物都不宜喝茶，喝茶的時候都生成一種不容易吸收的成分，所以有服中藥的時候忌茶的這種說法。這個對很多藥又有它的實用性。又比如說綿馬貫眾，它的有毒的成分是脂溶性的，我們在服用貫眾的時候儘量的少吃含油脂高的食物，尤其是剛剛服用藥物以後，不然的話它的吸收增強，對人體產生毒性反應可能就會增大。總的就是這三個原則，我們書上都講得比較清楚。補充說明一點，就是在古代的文獻當中，記載了很多具體的什麼病不能吃什麼，內容非常豐富。對於古代那些記載，有的有科學性；有的不一定，可能是一種誤傳誤記；有些可能是把偶然的一些巧合或者個體的一些特殊反應，也把它作為一種普遍的規律。比如說有很多書上，本草書上說這個蜂蜜和生蔥，好像就是吃了蔥以後不能用蜂蜜，所以甚至把它認為是一種相反，民間的流傳也很廣。但是現在研究這兩個藥同時食用，這兩種食物吧，作為食物，沒有什麼不良的反應。所以有的人就推測要不就是蜂蜜保存的過程當中本身就變質了，出現了毒性；要麼就是我昨天講的蜂蜜本身可能就是有毒的蜂蜜，它采的花粉來源於有毒的植物，某一個人吃了以後可能同時又吃了蔥，把它聯繫在一起記在文獻上，後來的人又不敢輕易去試，不能以身試藥，所以就慢慢地越傳越廣，就造成了這樣的情況可能是有的。所以我們對於具體的古書上的記載，有的科學，有的不科學，有的是部分患者的特殊的一些反應，沒有普遍性。比如說現在有的醫生對什麼患者服藥期間都叫你不要吃魚，不要吃蝦，不要吃什麼雞蛋，其實這些都是很優質的蛋白，可能有的個體患者比如說對蝦這一類有過敏反應的，或者有什麼，它造成了一些特殊個體發生了比較嚴重的反應或者引起了一些過敏性的病的復發。比如說過敏性哮喘，可能就把它推而廣之，認為凡是人服藥的時候都不要吃這一類，這個可能就不能保證有效的必要的營養成分，對疾病的治療仍然是不利的。所以要正確的對待，首先要保證基本營養的需求。對古書上的一些記載，我們要有正確的評價，我們要通過一些研究，正確的我們就繼承它，比如說古書上水腫不能用鹽，那我們少吃鹽，這個就很科學；剛才說的蜜和生蔥這個可能就不一定正確。還有一些書上說的，服用了蒼耳子不能吃豬肉，吃了豬肉以後會怎麼呢？可能起癮疹，皮膚癮疹瘙癢。從現在看來，可能就有的人產生了過敏這種變態反應，可能這個也是一種特殊體質造成的，是不是任何人服用了蒼耳子吃豬肉都要發生這種變態反應呢，不可能，那麼就不能把這個特殊的作為普遍規律。前面這些內容就是我們第二節要講的，用藥的禁忌。用藥的禁忌最重要的其實還是第一當中十八反，十九畏以及它的內容；第二雖然重要，已經分散在以後的每一章當中介紹了，大家自然就掌握了；至於第三第四個問題，作為一些常識性的一些瞭解就可以，在用藥的時候加以注意。
下面我介紹第六章的第三節中藥的劑量。中藥的劑量也叫做中藥的用量。首先什麼是中藥的劑量，或者中藥的用量？就是對它下一個定義。在目前的所有的中藥學裡面，每一個藥後面都有一個用量，這個用量就是指的中藥的劑量。因為中藥的用量，它一般是以湯劑為主，所以湯劑是以一劑一劑的為單位，每一劑服一天，一般情況。當然重的病也有一天服兩劑、三劑的；輕的病也有兩天服一劑的。就是說就一般情況而言，是每一天一劑。所以我們中藥的劑量或者用量，首先就是限定在一天的服用量。這個可能和中成藥或者和西藥不一樣，西藥或者中成藥在一些說明書裡面的用量往往是一次的服用量，那個居多。我們在以後要學的中藥，每一味藥這個用量一般都是指的一天的。所以我們給它下一個定義，劑量的含義的第二段就是第二行的後面，中藥的劑量是指乾燥飲片在湯劑中成人一天內的常用有效量，就這一句話。但對這句話要很好的理解，第一它指的是乾品，乾燥的藥，不是新鮮的，因為中藥我們前面講它因為受時間、地域的影響，一般不可能都用新鮮的，多數是要把藥材乾燥了儲藏，所以一般都是指的乾品。所以我們今後某個藥用10克，某個藥用20克，指的是乾的。新鮮的在後面要注明，一般都要加倍，一倍、兩倍的這樣增加。乾燥的。另外飲片，這是中藥學當中的一個特殊術語，飲片就是經過了加工炮製，可以直接進行煎熬的這樣的藥材，這種叫做飲片。就是根據醫療的需要，或結合藥材的性質特徵，經過了必要的加工炮製以後的可以直接配方的藥材稱為飲片，可以直接配方的。而且是在湯劑當中，因為中藥傳統湯劑最廣泛，所以我們今後見到的某一個藥用多少指的是湯劑，如果說它作為丸劑、散劑可能就要少於這個量；如果外用，作為熏洗劑，可能就要增加。這個是在湯劑當中，而且後面有內服，就是口服，外用不一定是這麼大的量。而且是在一天當中，而且是成人，所以這些限定的條件是非常多的，缺一不可。缺少了其中的一點，在用量當中都要加以特殊的說明。這個記住這一句話就夠了，關於劑量的含義。但是我要說明一點，就是中藥的劑量是一個非常難的問題，所以日本有人就講中藥不傳之秘在用量，不是不傳之秘，就是說一言難盡。因為古代的本草對這個問題不夠重視，歷代的本草書對具體藥物沒有規定用量，在每味藥後面加用量，起於什麼時間？民國年間。民國以前的藥書，找不到用量。所以在這方面積累的經驗有限。在用量的時候要注意幾個問題，第一個問題就是常用的有效量，我們一般的藥書上所記載的量，就是指的這個量。對於一般人而言，它可以初步的發揮治療作用的量。所以對於特殊的人群，可能有的會減少一點，有的會增加一點，這個也是允許的。它只是常用的一般的有效的量，不是它的最大量，也不是它的最小的量。所以我那天講這個《藥典》裡面，在正文裡面就不適合規定這個劑量。因為它不能作為一個標準，它可能只能供參考，包括我們教科書上的量，它因為是一個常用的有效的量，是供臨床醫生參考的量，不是規定它必須只用這麼多的量。你用少了、用多了，就是違反了規定。不能這樣來看待，這是要有這麼一個觀點。第二個觀點要注意處方裡面藥物之間的相對用量，處方當中藥物的相對用量。因為在同一個處方裡面，傳統也是要強調這個相對用量的，比如說八正散八味藥，那要求每味藥是等量的，都用那麼多；六一散六比一，滑石和甘草，六份滑石、一份甘草。當歸補血湯、左金丸，那藥與藥之間，它都有一個相對的比例。現代研究同樣的兩味藥，如果它相互的比例不同的時候，它可能發揮的作用不一樣。比如說鉤藤和牛膝，經常在一個處方當中使用，尤其治療肝陽上亢，現在很常用的。實驗研究鉤藤和牛膝，在三比一的時候可能它發揮的作用最好，改變了這個比例就有影響，對它這個平肝潛陽作用就有影響。像這一類的研究過去可能不是很重視，現在研究就越來越重視了。比如說人參和知母，在比例適當的時候它能使血糖降低，如果這個比例在知母與人參五比九的時候，降血糖的作用就要消失了。古代有這個意思，考慮到藥在同一個處方裡面，它們之間的比例是需要重視的一個因素。但是過去研究的不深入，有那麼一些蛛絲馬跡，零星的記載，今後我們在這一方面也是要加大研究的力度。不是處方裡面隨便兩個藥之間任意劃一個劑量在裡面，都是同樣的效果，不一樣。所以有的醫生效果好，有的醫生效果不好，都是用同一個方，其中可能藥物之間量的比例，也就是藥與藥之間的相對劑量的處理，也是一個奧妙之一，不管他意識到或者沒有意識到。另外一個，處方當中要考慮藥物的實際利用量。儘管我們書上對每一味規定了它的量，但是究竟人體利用的量是多少，這個對中藥來講是面臨的一個非常嚴峻的問題。比如說我們今後驅蟲藥當中要學一個藥叫苦楝皮，這個苦楝皮它裡面的主要驅蟲成分叫苦楝素，也是一種有毒的成分。這個量小了驅不了蟲，量大了很容易引起中毒反應，甚至可以導致死亡。但是苦楝素在苦楝皮裡面的含量變化非常大，在不同的地區，在甲這個地區和乙這個地區，在同一天哪怕采同一個年齡的這個樹皮同一個部位的，它的含量不一樣。它因產地不同含量不同，對同一株樹，同一株苦楝樹，采的季節不一樣，它苦楝素的含量不一樣。甚至於每一天早中晚你把它剝皮，它的含量都有變化。而且現在發現這個陽面和陰面它的苦楝素的含量不一樣，儲藏的時間長短對它的苦楝素的影響都有。所以這個苦楝皮在臨床上驅蛔蟲用的很多，發生中毒反應的報導也很多，很難把握這個量。在處方裡面大家都開20克，但是每一個人對苦楝素的利用量可能是完全不一樣的。所以這個都是擺在中藥當中要深入研究的，因為它受藥材的品質、炮製、劑型、製劑的方法、服用的方法、儲存、採集、產地等等這樣的一些因素的影響。所以我們處方開的量，不等於是患者的實際利用量，尤其是兒童、小兒。為什麼兒童一般的不能像西藥那樣子按公斤體重來折算，中藥的兒科的處方的量，如果按公斤體重來算是偏大的，而且明顯的偏大很多。比如說一般我們下面要講，五歲以下的，一般三分之一的量；五歲以上一般是成人的二分之一的量。但是這個按公斤體重來算就偏大了，但是兒童的實際利用量並不大。因為兒童不願意服中藥，尤其是湯藥不好吃，強迫他吃並沒有吃多少。比如說每一劑藥熬好以後，可能有時候連十分之一都沒有吃進去，所以他實際利用量並不像西藥那樣，它並沒有超過，所以這都需要考慮的，從中藥的劑量來考慮。一個是常用的有效量，它是可以增減的。第二個處方當中藥與藥之間的相對量，它的比例有時候會影響藥物的作用，需要進一步的研究。實際的服用量現在很不清楚，所以中藥的現代化對這個實際利用量能夠搞清楚可能也是現代化的一個指標之一吧。還是那樣子完全憑經驗，有時候療效就不能保證，不能重複，也是很重要的原因。所以這都是供大家思考的一些問題，在劑量裡面。但是從教科書從教學大綱的要求就是剛才那一句話。什麼叫劑量？劑量就是乾燥的飲片在湯劑當中成人的一日的服用量。其他因素變了，條件變了，這個量要做相應的調整。
第二個問題，劑量單位。這個劑量單位在前面談到了古代的一些特殊的計量方法。其他的自己看一看，都能懂，衡量的、容量的這樣的一些單位。第二行有一個方寸匕，就是一立方寸這樣一個容器來裝散劑，古方把它叫做一方寸匕。當然每一個不同的歷史時期，它一寸的長短是有變化的，它就是當時該歷史時期的。比如說現在的一寸就是3.3毫米，3.333，這樣子，長寬高都是這樣，就是當代的一方寸匕。後面有一個刀圭，就是古代類似於那個刀柄尖的一端，另外有凹陷的槽，用它來裝藥，以不散落為度，那麼就叫做一刀圭。這裡面提到了這樣兩個比較專業的，其餘都能看懂。我補充說明一個，就是古代一些計量單位，比如說還有一錢匕，就是那個一方寸匕的匕。古代常常用那種銅錢，四個字中間有一個方孔，比如說唐代李隆基的就叫做開元通寶，開元年間造的，開元通寶。用這個方的銅錢去裝這個散劑，儘量的往上面放它不往下面掉為度，這個就叫一錢匕，裝滿一個銅錢。這個銅錢上有四個字，遮住了兩個字這個藥不掉下來，這個藥就叫半錢匕。遮住了一個字不掉下來就叫做一字。所以有的時候在一些古方裡面服用一字，就是用這個小錢，銅錢來撮這個散劑，遮住了一個字，不掉下來為度。這只是一些粗略的計量單位，這個是經常能見到的。現代醫生開處方都是開公制，都是以克為單位。但是古代，過去常常是市制，就是一市斤是500克，500克就是16兩，那麼每一兩就是31.25克，現在都是取整數，就是以30克來計算。所以一般把市制一兩折合成我們現在處方一兩就寫成30克，一錢就寫為3克，一分就是0.3克，依此類推，這個書上有。但是有一個問題，歷代每一斤它實際上相當於公制的克數是不一樣的。這個也是一直有爭論的一個問題，今後方劑學當中要講。比如說講《傷寒論》的老師對於張仲景的一些用藥量，那麼還要講，為了不和他們發生一些分歧，這個就由其他學科來講，我們這裡就不再介紹它。我們就是要求大家當代的，比如說近代的一些斤或者兩、錢換成了公制了以後就取這個近似，以3這樣子來開處方。另外隨著大陸和臺灣的交往，我也可以告訴大家，現在臺灣的一斤不是500克，是600克，一台斤，台稱的一斤是600。那麼如果它是臺灣醫生的處方，這個折算就不一樣了，它的也是600克是16兩，所以算出來量就比我們這個要大一些。折算的方法是一樣，但這個大家知道有這麼一回事就對了。
在這一節裡面重要的是第三個問題，確定劑量的依據，確定用量的依據。由於我在第一個問題當中提到的，中藥一個是常用的有效量和實際的利用量，像這些它都有比較大的伸縮性，這是比較客觀的講。當然要求高一點來講，就是說現在都是不準確，很難把握。所以在臨床醫生考慮處方劑量的時候，往往有很多就是憑經驗、憑感覺。那麼就要有很多因素需要考慮，當然這個考慮的因素多，也是中醫的整體觀。在用量的時候它不但是考慮這個患者個體的一些差異，還要考慮到患者他所從事的職業，他服用的季節與周圍大環境，就是從中醫的整體觀來考慮，有因時因地這樣的一些綜合因素在裡面。這個又是中醫確定劑量時，應該說是一個優勢了。它不是機械的有多少公斤體重你就用多少毫克的藥物，公斤體重相同的人，由於他從事的職業不同，所處的時間、地點、季節、氣候這樣的一些差異，可能會作一些相應的調整。這個也是中藥很微妙的，也是很有科學道理的一種處理的方式吧。這個考你確定劑量的依據，有四個方面。我們書上的一二三點，49頁和50頁的此外，就有四個方面，這是重點。
第一個方面藥物方面，就是從藥材本身要有一些考慮，藥材本身第一要考慮毒性的有無，毒性的藥因為它的安全性比較低，如果這個用量不注意可能會造成中毒，所以一般毒藥的用量都比較嚴格，按照文獻或者按照教材不能輕易的去任意的增加，儘量的嚴格。而且一開始小劑量慢慢地增加，我們昨天講中藥毒性的時候，開始慢慢地試探，逐量地增加，而且不可過劑，這是對於毒藥來說。對於無毒的藥，就是從狹義的毒性，沒有毒性的藥，重點考慮的是它的品質的好壞。一般來說優質的藥材因為它的有效成分含量相對比較高，所以用量偏小一點；品質比較次的一些藥材，它的有效成分的含量相對要低一些，所以就取偏高的劑量，那麼一高一低，實際上它的實際的量是相等的。對於不同品質的藥材，考慮品質的優劣。
另外要考慮質地的輕重，一般說質地重的，用量偏重；質地輕的，用量偏小。因為質地重的一般都是一些礦物藥或者動物的甲殼骨骼這一類，它的有效成分含量不但偏低，有的是很難溶出，就說它的利用度要小一些，在湯劑當中；而輕的藥物一般都是植物的花葉，它的有效成分很容易通過煎煮得到充分的利用，所以它一般的用量就要小一些。另外要考慮藥材滋味的濃淡，有的藥物的滋味比如說苦味非常濃烈，太苦，比如說太辛辣，很難服用，所以一般用量偏輕；滋味比較淡的，對於沒有毒性的藥一般用量就應該偏大。另外作用的強弱，作用強的一般偏小，作用弱的一般偏大一點。所以首先要從藥材本身，從它的品質、質地、輕重、滋味、毒性等等這些方面來考慮，我們書上一般都有這方面的內容。
第二個就是應用方面，就是根據在處方裡面藥物的目的，醫生對它使用的目的，這個目的，一個選擇藥物是單方或者複方，一般來說藥物單方或者單味使用的時候，哪怕治同一種病用量偏大；在複方裡面用量偏小。比如說治療肺熱咳嗽都用黃芩，一個是清金散黃芩一味藥可能用量就要大一些；如果是在複方裡面，因為有同類的藥物互相相須相使，用量就應該少一點。就是看單味還是複方。另外這味藥，在方劑裡面的地位，它是作為主藥，還是輔助藥，一般來說同一味藥，它在方劑當中作君藥的時候，可能用量要大一些；作次要的輔助藥的時候，用量要偏小。就是我前面說的，比如說四物湯，當歸和熟地，如果當當歸作為君藥的時候，它用於調經止痛，既有血虛，又有瘀血，可能當歸的用量就要偏大一點，取它的大量；如果說這個血虛證，它是陰血不足，又有出血傾向，那要以熟地為君藥，可能熟地的量就要偏大，當歸的量就要取它的小量，偏小。所以這個就是在方劑當中的它的地位。另外作什麼劑型，因為我們前面說的這個中藥用量在書裡面都是湯劑，如果是作丸散劑，現代還有什麼注射劑等等，那可能丸散劑全部都吃進去了，百分之百的利用，湯劑並不能達到百分之百，最多可能百分之七八十的利用，那可能湯劑就要大一些，丸散劑的開的量就要小一些。另外每個藥物有很多功效，你看它取它哪一種功效，用它的哪一種功效作為目的來使用。比如說柴胡，如果你把它作為一個發汗解表，或者發散表邪的藥，現在一般認為要偏大；如果把它作為升陽舉陷，或者疏肝理氣可能用量就要小一些。那如果我們書上3~10克的量，可能解表起碼要用10克；如果用於升陽可能一般用3~5克就夠了，根據你的目的。比如說檳榔，它能夠行氣消脹，又能夠驅蟲。檳榔如果驅絛蟲、驅蛔蟲，一般用量可能要到60~120克，才能收到效果，用量非常大；如果說把它作為行氣消脹的一般可能用10克左右就夠了，6~10克，最大可能也不會超過15克。
它有不同的功效，不同的應用，看你的目的是什麼。以後比如說學牽牛子，牽牛子功效裡面有逐水，有攻下，有去積，實際上是它不同量的情況下，發揮的不同的一些療效，有一個量效關係在裡面，根據用藥目的的不同來決定不同的使用的量。所以這個就是應用，主要是應用的目的，就包括它單用或者複方，君藥或者輔助藥，劑型是怎麼選擇，這個藥作什麼用，這些都要考慮，這是應用方面。
第三是患者方面，這個患者方面就要考慮到年齡、性別、體質、病程、病勢、職業、生活習慣等等，多方面的考慮。一般來講老年人他對藥物的耐受性低，所以他量就應該小於青壯年，青壯年的量要高於老年人；兒童的量我剛才講了，一般來說，5歲以下的四分之一或者三分之一，都可以；5歲以上一般取二分之一，關鍵看他實際利用了多少。另外性別，就一般情況而言，男性的體重、身高就都比女性要高一些，要重一些，所以要偏大；那麼女性呢處方的量要偏小，這是一般情況。那如果說原來我們國家女籃的國家隊鄭海霞，和我們在坐的一些男同學相比，那可能她的量不但不能減少，反而要增加，因為她的體重本身就比我們普通的一些男性還要大一些，要考慮這個是特殊情況了。這一般而言，考慮性別。因為這個性別考慮還有女性在平常和哺乳期、月經期，這些都要考慮。在月經期比如說有的藥物的量不能太大，尤其是一些活血化瘀的藥。
另外體質，體質強健的，偏重，體弱的可能一般就要偏小一些。病程比較短的，可能正氣沒有傷，邪氣比較盛，可能用量大一點，馬上把邪氣驅除，有利於恢復；病程比較長的，可能不能速效，一般用量小一點。所以前人說治久病如抽絲，小劑量的慢慢來調理，可能這個就急不得，不能馬上奏效的。另外病勢比較急比較重，這個和病程的長短其實有相似的地方，也是可以開大一點；病勢緩開輕一點。另外職業生活習慣，比如說有的經常在野外從事體力勞動的，可能他對一些祛風濕藥或者其他藥耐受性就要強一些，可能就要開重一點；比如說我們經常坐辦公室的機關裡面的可能沒有經常經風雨的，可能對一些解表藥這些耐受性就要小一些，所以用量就比較輕一點。
總體說來在患者方面考慮的因素非常多，這個自己可能還能舉出其他方面。另外在此外這個部分，就是中醫的一個特殊了，就是所謂的因時制宜、因地制宜，在用藥的時候還要考慮到我們處方的時間、地點。比如說在溫熱的季節，在炎熱的地方雖然要用溫熱的藥，可能都要輕，用寒涼的藥清熱的藥都要偏重；反之在寒冷的季節寒冷的地方，用溫熱的藥可能就要偏重一點，量要大一點，用清熱的藥即使應該用，也要量小一點，偏輕一點。另外有的地方氣候比較乾燥，用滋潤的藥可能量就要偏大一些；有的地方比較潮濕，那麼這個滋潤滋膩的藥可能用量就要偏小一點。就是中醫說的因時制宜、因地制宜。這個就是我們第三節關於用量。今天就講到這個地方，這一節就講完了。