成都中醫藥大學
張廷模教授
下面我們繼續上課，歸經的第三個問題，就是歸經的臨床意義。歸經的臨床意義其實也很簡單，概括起來也就是一句話，歸經理論能夠增強臨床用藥的準確性。尤其是對於一些性能功效相同而它作用部位不同的藥物，只有掌握了歸經以後，才能夠準確的區別使用。所以這個臨床意義就是增強臨床用藥的準確性。比如說剛才講到的那些清熱藥，苦寒清熱藥，黃連、黃芩、龍膽草它們的藥性藥味都相同，都是寒性的，都是苦味的，都具有清熱瀉火作用，都能夠治療臟腑熱證，但是它們對於臟腑的選擇性不同。黃連主要是在心胃，黃芩主要在肺，龍膽草主要在肝膽。這樣的對機體的這種特殊的選擇性，它是通過歸經把它反映出來。所以我們掌握了歸經，就能夠更加準確的選擇這樣的清熱瀉火藥。又如補陰的藥，沙參主要補肺胃之陰；麥冬除了肺胃之陰，還能補心陰；百合是補心陰和補肺陰；女貞子是補肝腎之陰，那麼象這樣，它們都是甘寒的補陰藥，藥性都是寒性，藥味都是甘味或者甘苦，功效呢基本功效都是補陰或者養陰。但是對臟腑的選擇性不同，這個選擇性不同也是通過歸經把它們特徵反映出來，那麼掌握了這些藥物的不同歸經，在臨床上根據不同的陰虛證，就可以準確的選擇這樣的藥。所以歸經的臨床意義就在於此，所以我們在臨床用藥的時候呢，要高度的重視這個歸經的理論。因為掌握了這樣的理論有利於提高臨床的療效。所以我們書上引用了清代醫藥學家徐靈胎的一句話，“不知經絡而用藥，其失也泛”，這個“不知經絡而用藥”呢，就是我們不重視歸經理論，離開了歸經理論來使用藥物，尤其是使用那些性能和功效都相同的藥物那麼就不準確，所以就叫做“其失也泛”，就是這個意思。如果說有一個問答題要同學們回答，什麼叫做“不知經絡用藥，其失也泛”？你是怎樣理解的？那理解就是我剛才說的那樣的意思。因為有的藥物因為它其他都相同，而歸經不一樣，那麼對機體的作用不一樣，如果不分清楚，那麼就不準確，療效就不好。分清了以後，提高了療效，增強了準確度，就這麼一個意思。但這個僅僅是重視歸經一個方面，因為人是一個統一的整體，那麼這個臟腑經絡的病證往往互相影響，有時候這個病證表現在某一個臟腑而往往與其他的臟腑經絡密切相關。比如說有的患者因為肺氣虛，而出現了久咳虛喘，那麼我們用藥的時候，如果只是根據他是肺的病變，只用這個歸肺經的止咳平喘藥，或者歸肺經的一些補氣的藥物，有時候效果不好。因為這個肺虛可能是因為脾氣虛，脾為氣血生化之源，那麼造成了實際上是脾肺兩虛，因為脾肺它有密切的關係相互影響。所以在這個時候加上一些補脾氣的藥，就是中醫所說的補土生金，那麼可能對這樣的肺虛的久咳虛喘會增強療效。但還會有其他的例子，比如說木火刑金，因為是肝火旺造成了肺熱的咳嗽，單純的清肺止咳可能效果就不一定很好，那麼我們加上適當的清瀉肝火的，這樣子就使其木火不至於刑金，這個就從中醫的整體觀出發，所以這個也是我們臨床上要考慮的另外一個方面。所以徐靈胎又加以補充，說“執經絡而用藥，其失也泥，反能致害”。也就是說我們對於病證，如果見到某一個臟腑經絡的病證只在那個臟腑經絡的藥物當中選擇，去堆砌，不考慮人的整體性，臟腑經絡之間的相互影響、相互關係，那療效也不會好。所以要把這兩者緊密的結合起來，才能夠在臨床上收到預期的效果。所以這個歸經的臨床意義那麼我們書上有兩段話，真正的意義就是我剛才說的那一句話，就是增強用藥的準確性。那麼這歸經這一節就是這些內容。含義，簡單，就那麼一句話，但是要注意它不是解剖的實體部位。它歸經是作用顯現的部位，也不是精微物質到達的部位，所以這些都是需要注意的。另外重要的內容是在歸經的確定，歸經的確定是以中醫的臟腑經絡學說為基礎理論，以所治的病證為依據。怎樣依據理論來確定歸經呢？我們舉了很多的例子，今後我們學習藥物的時候都要用這種方法來分析。這個藥物有這種功效，能夠治療這個病證，那麼根據中醫理論這個病證它屬於哪一個臟腑？哪一個經絡的？那麼它就是歸哪一個臟腑或者經絡。但是要注意的呢，歸經的定位它受臨床辨證理論體系的影響。現在是以臟腑辨證為主，所以一般都是歸臟腑。有部分藥物是歸經絡，需要注意。在古代文獻當中還有其他的表述，比如說以六經的，以衛氣營血的，還有以具體部位的，那些都屬於歸經的範疇。比如說我們剛才講《名醫別錄》上面什麼能夠歸鼻，什麼能夠歸目，這具體的器官，具體的部位，那麼也是屬於歸經的大的範疇。但現在一般都不這樣表示了，都是以臟腑或者經絡為基本的定位的單位。關於歸經的意義剛才也說了，就不再重複。
關於歸經這一節我補充兩點，供大家參考。一點就是我們書上36頁，下面這個小字，就是引經與藥引，這個也是在中醫藥界非常流行的，影響也很深的。兩個問題，一個是引經，引經又叫引經報使。就是前人認為有的藥物和其他的一些藥物應用，能夠使其他藥物對於機體的某一個部位的療效明顯的增加，就把這個藥物就叫做其他藥物或者臟腑的這一個部位的引經藥，這個作用就叫做引經。比如說牙齦腫痛，因為胃火熾盛，牙齦腫痛我們用一些清瀉胃火的藥物，比如說象石膏這一類的，前人認為加上一點白芷，就能夠明顯的增強對牙齦腫痛的消腫止痛的效果。那麼就把白芷就叫做引經藥，因為牙齦屬於陽明，白芷就是陽明經的引經藥，這個作用就叫做引經的作用。這是建立在歸經的基礎上的，因為本身白芷它就是歸陽明經的藥，它的歸經就在陽明經。所以它是建立在歸經理論基礎上的。它不同的地方，歸經是指的這味藥單味藥它本身而言，它容易在這個部位發生療效；引經是配伍以後，它和其他藥物一起，能夠使其他藥物在這個部位的療效也有明顯的增強，它是在複方的情況下的，就這麼一點區別。它與歸經理論有密切的關係。對於這個引經或者引經報使這個說法，自古以來有兩種截然不同的觀點。一種觀點就高度的重視，認為這個是很有用的一個用藥的規律，就是比如說有人說“用藥不用引，如隔萬重山”，好像就是我們使用藥物來組成方劑的時候，裡面不加上一點引經藥，這個效果就不會好，如隔萬重山，那效果相去甚遠，隔靴搔癢，這樣的一些意思，強調了它的重要性。另外一種觀點就認為這個引經，其他的藥物不能到這一經，要靠它把它引到這個地方，這是不可能的。比如說丹波元堅，在《藥治通義》那本書當中專門就有一節，就有一個標題下面引經報使之謬，他就認為這個觀點是錯誤的，他是持批判態度的。就兩種截然不同的觀點，我個人的觀點，這個在沒有完全研究證實以前，可能兩種觀點都有一點偏執，我認為這個引經可能是在部分藥物、部分方劑對於部分病證，可能會有這樣的作用。你比如說剛才舉的例子，本身白芷對於這個牙齦腫痛，它就能夠入陽明經，能夠消腫止痛。那麼它和這個清熱藥在一起，肯定有一個增效的問題在裡面，這個是符合前人引經或者引經報使的。比如說石膏那些藥也本身就能夠歸陽明經，它並不是因為白芷把它引到了這個地方，而是互相增強了效果。關鍵是對這個引經怎麼來理解？所以值得進一步的研究，完全否定或者完全肯定我認為都為時過早。因為完全肯定那是我們以後要學方劑，每一個方劑都有引經藥？不一定，我們大量的方劑裡面並沒有引經藥。所以這個就是說明了它只是在部分的使用。這是關於引經的問題。
另外關於藥引的問題，藥引又叫引子藥。這個說法出自宋代，我們在總論當中，講宋代的本草時提到了，宋代有和劑局和惠民局，和劑局就是製藥的，惠民局就是賣藥的，當時的成藥就是由國家專營，國家統一來生產製作，統一銷售。我們知道成藥最大的優點就是便於攜帶，便於服用，減少了患者煎藥的麻煩，所以受到了使用者的歡迎。但是它最大的缺點就是不能個性化的更好的給藥，更好的針對個體的差異和病證的差異進行加減化裁，不能減，也很難增加。為了彌補這個不足，在宋代的時候，就給你開一個成藥，根據你個體的差異可能再開一兩味藥，你回去煎湯，患者煎湯用另外的兩味藥煎的湯，或者一味藥、兩味藥、三味藥都可以，或者更多的藥煎的湯來送服這個已經生產好的成藥。那麼在開的成藥以外的，需要患者自己煎湯來送服這個丸藥的那些藥統稱叫藥引或者叫引子藥。比如說一個脾虛的患者，當時就有把四君子湯做成了四君子丸，人參、白朮、茯苓、甘草，但是這個患者明顯的有脾胃氣滯，有腹脹這樣的症狀應該加一點理氣的藥，比如說就開一味陳皮，實際上就相當於異功散的意思。那麼用陳皮煎湯來送服當時官方賣的這個四君子湯（丸），陳皮在裡面就叫做藥引子或者叫藥引。比如說有的患者心脾兩虛，開一個歸脾丸，但是這個人氣虛又很明顯，那麼就加人參煎湯來送服歸脾丸，人參就成了這個患者服用歸脾丸的引子藥，或者藥引。所以在宋代的藥引，是為了彌補這個成藥、成方的不足，這個引子藥可多可少，可貴可賤。可以是人參這一類的貴重藥，也可以是很低廉的一些草藥、草本藥。後來隨著宋代的和劑局、惠民局的消失，成藥逐步減少，所以明清以後又開始以湯劑為主要的臨床的用藥形式。在這個湯劑，醫生開處方，這個患者到藥店裡面去配方，這個藥店有的藥物不經營。為什麼不經營？因為沒有什麼利潤，而且患者又容易得到。比如說南方地區的竹葉，到處都有。或者比如說感冒藥裡面需要一點生薑，可能一般家裡面烹飪的時候都有，那麼藥店裡面沒有。就是說生薑或者蔥白、竹葉，藥店不給，需要患者自己回家準備，加入到藥裡面。所以後來就把這種藥店不經營的患者又容易找到的這樣的一些藥叫做藥引或者引子藥。它的含義已經發生了變化，所以現在也是如此。但是有的人認為每一個方都一定要有藥引子，沒有藥引子好像就不行，這個觀點也是錯誤的。吳鞠通就對這個觀點進行了批評，比如說我們書上說的“今人凡藥鋪中不售，凡需病家自備者皆曰引子，每方必云引加何物，不通已極，俗惡難醫”，就是說有的人認為每個方都要有藥引子，這個沒有必要，這是一種誤解，是一種惡習，是一種陋習，應該加以改變。這是補充的，就是書上有。第二個歸經這個理論在中藥的性能理論裡面相對來說是比較規範，問題就是說比較少一些的，但是它也有分歧或也有一定的局限性。那麼為什麼歸經在不同的時候不同的書上也會出現記載上的分歧呢？一個原因就是我剛才已經反復講過的了，因為這個辨證的理論體系不同，有臟腑辨證、有經絡辨證，還有其他辨證。立足於不同的辨證，對於歸經的定位呢就會有不同的表述，這個造成了很多書上歸經不一致的，這是主要的原因。另外一個原因呢就是每一味藥有很多的功效，不同的功效它都有相應的歸經，就是用同一種辨證的理論體系，這個歸經也會出現取捨不同，而有多少的差異。比如說大黃它能夠泄下，那肯定歸大腸；另外它又有很廣的清熱瀉火作用，能夠清比如說胃熱、肺熱等等，它都能清；另外它也能夠活血化瘀，又涉及到心肝，又能夠清泄濕熱，能夠治療膀胱濕熱、肝膽濕熱，比如說濕熱淋證、濕熱黃疸都能治。那是不是全部都寫上，當然古人有這種表述，某個藥通行十二經，其實某藥通行十二經和沒有歸經完全相同，什麼地方都可以歸和不寫歸經沒有兩樣。所以現在我們的書上一般不提倡，就沒有通行十二經這個說法了。因為它沒有特殊性，它十二經裡面總要有一個主次。但是這個主次的取捨怎麼決定？比如說大黃，那麼過去稱通行十二經的附子，哪一經為主？當然附子是以腎為主，另外心脾。那另外的經取到哪一個程度？所以有的多一經，有的少一經？這個是正常的現象。比如說我們今後在解表藥當中學紫蘇，紫蘇解表它歸肺經；另外它能夠行氣寬中，寬中就是脾胃，所以它歸肺和脾胃經。那有的書上只寫胃，不寫脾；有的只寫脾，不寫胃。這可不可以，也沒有什麼不可以。這個也是造成了有分歧的，這個取捨不好決定，因為功效很多了，把哪些舍掉。另外還有個人的觀點，比如說在很長時間內，辛夷歸胃經，我們這個書上把它去掉了很長時間，同學們經常問，這個辛夷通鼻竅散風寒，那麼就是個歸肺經的，為什麼要歸胃經呢？那是李時珍個人的觀點，李時珍在《本草綱目》裡面認為這個鼻塞不通，是陽明清氣不能上升，辛夷通鼻竅它是通過了升發陽明的清氣，但這個解釋也是他個人的見解而已。所以後來呢就把李時珍《本草綱目》辛夷的歸經照抄，就是肺胃兩經。其他的醫家並沒有這樣的認識，所以應該說是一家之言。那麼一家之言也造成了一定的分歧。我們現在為了避免這樣的分歧，減少同學的一些疑問，所以我們現在辛夷只保留了一個肺經，我們今後學的時候會發現，歸胃經的就不再保留它了。象這樣的情況，還有過去把什麼形色氣味，作為拿來歸經的根據。《內經》裡面每一種顏色它主要歸哪一個臟腑，紅的一定就歸心，青的一定歸肝，這個只有一定的相關性，不是必然的內在聯繫。所以按照顏色來推導歸經，往往並不可靠，所以我們現在一般也不採用這種方法。這個也是造成歸經有分歧的一個原因。另外歸經理論也有一定的局限性，這個局限性就是有一部分藥物很難確定歸經。如果歸經作為一個藥性理論，就應該具有普遍性，每一個藥都有。有的外用藥不內服的藥，比如說爐甘石，舉個例子，它用於治療很多皮膚的瘡瘍瘙癢，那麼就這一個功效怎麼定它的歸經？你說肺主皮毛，脾主肌肉，那外用的藥都歸肺和脾，也沒有這樣的標定方法，也很難這樣子確定。有的能夠祛腐生肌的，也是。所以有的藥不好確定歸經。還有的藥物歸經沒有意義，比如說驅蟲藥，現在我們每一個驅蟲藥都有歸經，但是我們從歸經的定義出發，這種歸經沒有實際意義。因為歸經討論的是藥物對於人體部位的選擇，那麼驅蟲藥，從理論上來講，最好的驅蟲藥讓它只作用於蟲體，不要作用於人體，對人體不要造成任何影響，只殺蟲就夠了。不管中藥的驅蟲藥，西藥的驅蟲藥，可能最理想的就是這樣的藥。但是現在沒有，在驅蟲的同時，人體都要多少吸收一點，都要產生不良反應。但是從歸經的定義出發，它只作用於蟲體，是我們要求的，不要求它作用於人體。那這個歸經是不是就和這個歸經的初衷，它的本義，就違背了，它就失掉了歸經的意義。所以實際當中有相當多的藥不好確定歸經，有一部分藥它的歸經又沒有實際的意義。所以它也是有一定的局限性，當然這個是小問題。但是大家要知道，就是說並不是每一味藥，我們今後見到有的藥沒有歸經，那也是可以的；有的藥雖然有歸經，但是我們不一定去理會它，因為它不能指導臨床，或者說它沒有很大的臨床價值。比如說驅蟲藥這一類。這個供大家參考。這是關於歸經的問題。
下面介紹性能的第四節，升降浮沉。升降浮沉也是一個比較古老的中藥的性能理論。這種思想產生也是非常早，在先秦時期對於這個升降浮沉就有很多的論述。升降浮沉的理論，實際上是升降出入理論在中藥當中的一個具體應用。升降出入理論是古代哲學認識客觀世界的一個基本觀點。因為古代的哲學思想認為世界是物質的，這種基本物質就是氣，而且這種氣是處在不同的運動狀態當中。這種運動的基本形式，就是升降出入。大到日月星辰，小到我們這個生物的每一個個體，都處在不同的升降出入的運動狀態當中。中醫學就利用這種升降出入的理論，來解釋人體的生理功能和病理改變。比如說我們前面學中醫學基礎，在藏象學說裡面，脾主升清，胃主降濁，大腸能夠通降，肺能夠宣肅，能夠宣發又能夠肅降，肝主升發等等，這個都是升降出入理論在解釋人體生理功能當中的具體應用。當然這些生理功能發生改變了，出現了異常也可以用升降出入的理論來解釋。比如說嘔吐，剛才講是胃氣上逆；那麼咳嗽是肺氣上逆；外感邪氣或者麻疹初期突然收沒了，是邪氣內陷；脾虛的泄瀉是脾的陽氣不升；自汗、盜汗是津液外泄。那麼這個都會出現升降出入的這樣一些病理改變，就是出現一些升降出入的病勢趨向。那麼相對於這樣的升降出入的病勢趨向，藥物能夠減輕治療這樣的一些病勢趨向，那麼就具有升降出入的或者就我們這裡的升降浮沉的這樣的作用的趨向性，那麼慢慢地就產生了這樣的升降浮沉的理論。所以這個理論是在先秦時期就開始萌芽，在《內經》，在《神農本草經》當中都有所反映，但是沒有上升為一個完整的系統的重要的藥性理論。也是在金元時期，主要也是張元素在他的《珍珠囊》和《醫學啟源》當中，才系統的論述了具體藥物的這個升降浮沉的一些作用趨勢。並且在《醫學啟源》當中，張元素對藥物的分類就用升降浮沉來分類。把它分成了春升生，夏浮長，秋降收，冬沉藏，這樣一些類，用升降浮沉來對藥物進行一些分類，至此，升降浮沉的理論就基本上具備，就成為了中藥性能的一個重要理論。所以我們前面講《神農本草經》初步奠定了藥性理論的基礎，只是初步，它只有性、味和毒性三個方面。歸經和升降浮沉它最後形成比較完整、比較系統都在金元時期，與張元素的關係都非常密切。這是它發展的一個簡單的概況。
這裡面也是介紹四個問題，第一個問題也是含義，升降浮沉的含義，就是我們書上的第一部分。升降浮沉是用於表示藥物作用趨向性的一種性能。首先給它定了這麼一個性質，它是表示的概括的是藥物的作用的趨向性；歸經是概括的藥物作用的部位；四氣是藥物作用對於寒熱或者陰陽盛衰的一種影響；五味是作用在補瀉斂散方面的一些特徵。首先一個定位，它是表示藥物作用的一種趨向性的。然後把升降浮沉四個字加以具體的解釋，升是上升，表示作用趨向於上；降是下降，表示藥物的作用趨向於下；浮是發散，表示藥物作用趨向於外；沉是收貯閉藏，表示藥物作用趨向於內。把它作了一個簡單的說明。然後就說這個升與浮，沉與降，往往很難截然區分，所以往往升浮並提，沉降並提。那麼這個升浮和沉降呢，往往是一個不同的作用趨向，加以了適當的說明。另外按照陰陽來分，升浮屬於陽，沉降屬於陰，這個都很簡單。那麼最重要的就是第一段。就是把升降浮沉四個字作了一個簡單的解釋。要說明一點，就是在曆版教材當中，或者在我們見到的很多中藥學專著當中，對於沉的解釋，長期以來就說沉是泄利。這個影響也很廣泛，但是這個表述應該說和前人的本意是不吻合的、是違背的。因為我剛才說了升降浮沉的理論，本身就是哲學當中升降出入的理論在中藥學裡面的一個具體應用。升降是相同的，升是上升，降是下降，所以說和升降出入的升降也是完全一致的。但是升降出入，出就是我們升降浮沉當中的浮，向外的、外出的、浮散的；升降出入的入對應的就是升降浮沉當中的沉。正如我剛才講的張元素對藥物的分類，秋是降收，冬沉藏，所以沉是一種收貯閉藏，是和向外相反的相對應的，是和出相反的入是一致的。實際上浮沉就是出入，浮沉出入，那麼我們在水當中浮沉，也就是浮起來了，沉下去了，就是出去了，進來了，對於水面而言。從字義上來講，它也應該是向內的，是一種收貯閉藏，這樣子才符合古代的本義。
所以從開始有統編教材一直到五版教材這個沉寫的就是泄利。當時我當學生的時候，就不理解，所以我在讀研究生的時候就跟我的導師淩一揆老師提出來，我說這個可能不對，當時淩老也非常贊同我的觀點。當然還有總論的其他問題，後面講升降浮沉我還要講。當時提出了一些討論，後來非常贊同。後來在六版教材當中，其實我也參加了六版教材，因為當時是雷載權老師主編，當時我說一下改的時候可能牽一毛動全身，不要一下動。所以大家注意六版教材裡面的沉保留了表示泄利和收貯，把兩者同時都寫進去，起一個過渡。我們現在就把泄利完全把它排開了，這樣子才正確，才能夠符合它的本義。這要說明這樣一點，就是關於升降浮沉和升降出入的關係，這個在解釋的時候和過去的書發生了一點變化。還要說明一點，這個張元素建立的升降浮沉理論，它是建立在法象藥理學的基礎上的，當時提出這個升降浮沉的理論，主要指導臨床養生保健和用藥的時候，要順應人體的升降出入的規律。當時認為人體也處於一種春升夏浮秋收冬藏的這樣一個規律性，有這樣一個節律性。那麼用藥的時候，尤其在養生的時候，我們要順應人體的這種升降浮沉的規律性，用藥的時候也要考慮，不要過分的傷害或破壞人體升降出入的這樣一個規律性。由於當時的認識水準的限制，究竟人體在一年四季當中怎樣升降浮沉？那麼藥物又怎樣來影響這種升降浮沉？不但是當時不能解決，就是在我們今天，這個也是理想的一種願望，也不能落到實處。
所以後來到了清代的中期以後，升降浮沉理論就完全演變轉化為了一個藥效學的一種理論。它是根據藥物對於病勢趨向的治療效果，慢慢來認定這個升降浮沉。所以此前的升降浮沉，藥物的升降浮沉往往是用法象藥理學來認定。所以我們後面要講，把什麼根升梢降，諸花皆升，或者是藥物的作用部位，或者是藥物的性味、歸經，都作為確定升降浮沉的依據。那是法象藥理學當中的升降浮沉理論，它是成立的；在清代中期以後的藥效學的升降浮沉理論當中，那些都完全是不成立的，或者是一些或然性的巧合，部分的相關。所以我們現在不能把它認為是影響藥效升降浮沉的一些因素了，是後面專門要討論這個問題。這個也是我們要學好升降浮沉理論，它從法象藥理的升降浮沉轉化為真正藥效學的升降浮沉理論，經過了一個漫長的時間，到現在也有明顯的影響，我們要把它明確的區分開來。
第二個問題，升降浮沉的確定，這裡我們講的確定是把它作為一個藥效學的升降浮沉來討論的。這個確定就是首先藥物的升降浮沉傾向是與疾病的病勢趨向相對而言的，就是這一個問題的第二段的第一句話，藥物的升降浮沉的性質是與病勢的升降出入的傾向是相對而言的。比如說中醫理論認為咳嗽氣喘是肺氣上逆，那麼杏仁能夠止咳平喘，就能夠減輕或者消除了上逆的這種病勢，那麼杏仁就是一個下降的了，就降了肺氣，它的作用趨勢就是降的；自汗盜汗是一個向外的病勢趨向，比如說浮小麥、麻黃根它有止汗的作用，那麼它的作用趨向就是向內的；感冒這個病邪由表入裡，這個病勢趨向是由裡向外，是向內的，那解表藥可以使這個表邪由裡向外把它祛除出去，所以它的作用趨向就是向外的；脾虛的泄瀉這個病勢趨向是向下的，這個清陽不升，那我們用升陽止瀉的藥物和健脾升陽的藥物，這個作用趨向就是向上的，那麼就是相對於這個病勢趨向。
實際上這個相對於病勢趨向都是由藥物的作用，它的功效所決定的。所以我們現在要來確定，要來分析藥物的升降浮沉的這個作用趨向，往往是通過藥物的基本功效，所以這個也不是要大家去死記硬背，也是通過功效，所以功效也是認定這個升降浮沉的一個核心。和歸經一樣，和四氣一樣，和五味一樣，都是立足於這個功效。所以我們書上在37頁的最後一段，藥物的升降浮沉雖然是與病勢趨向相對而言的，也應當從藥物對病證的治療效應當中去認識。這是從理論上講是這樣，從最初的認定過程是這樣。必須服用了藥物以後，看這個病勢趨向有沒有什麼改變，但是這些治療效應是藥物的功效產生的，現在我們對藥物的功效已經有很深刻的認識。所以我們現在要來掌握藥物的升降浮沉的趨向，就通過藥物的功效就可以。
所以一般來說具有解表透疹、祛風濕、升陽舉陷、開竅醒神、溫陽補火、行氣解鬱、湧吐，有這樣的一些功效它都是升浮的，作用趨向；反之，具有清熱作用，具有瀉下作用，利濕、安神、止嘔、平抑肝陽、息風止痙、止咳平喘、收斂固澀、止血，這樣的一些功效，它是沉降的。那麼我們今後，如果考試要考大家哪一類藥或者哪一味藥它的升降浮沉趨向是怎樣的？那麼我們就從這些功效當中來分析、來認定。比如說一個題，在安神藥、息風藥、平肝藥、開竅藥當中，哪一類藥它主要是表現為升浮的？那麼肯定是開竅藥。因為平肝藥是沉降的，安神藥是沉降的，另外的一類也是沉降的，所以都是這樣子來分析。所以我們現在簡單的記住這些功效與升降浮沉之間的關係，那麼對於具體的藥物我們還可以具體的討論。但是我們同時也要知道，我們現在的中藥學，為什麼翻開具體的藥物有性味歸經、有毒性，不再標明升降浮沉，這是什麼原因？過去的本草，在明清時候的本草都要寫明這個藥它的升降浮沉趨向是什麼，現在不寫了，把它省掉了，這是什麼原因？它有多方面的原因，最主要的一個原因就是由於功效理論的發展。過去的本草沒有功效這個欄目，對功效不完善，我們現在每一個藥後面都有完善的功效。很多功效就已經反映出了藥物的升降浮沉的作用趨勢，比如說發汗解表，發散風寒，宣肺平喘，那麼這個宣、發散，那麼都肯定是向外的。這個降逆止嘔，降氣止咳，降氣平喘，這個是下降的了。升陽舉陷，那麼是上升的了。所以很多升降浮沉已經能夠通過功效認識這種作用趨勢，這是主要的原因。如果再寫出來它的升降浮沉就顯得重複。另外升降浮沉這種作用趨勢，非常典型的藥物只是其中的一部分，有相當多的藥物升降浮沉的趨向不明顯。比如說消食藥，這一類的藥物，升降浮沉不是很明確。那麼你作為一個體例，有的有，有的沒有，不一致，這個也不好，這也是一個原因。
再一個原因，中藥當中有很多藥物是二向性的，它既能升浮，又能沉降。比如說我們要學的麻黃，它能夠宣肺，能夠發汗，能夠祛風寒，這個是升浮的。但嚴格來講，它的平喘止咳是一種沉降，是使肺氣肅降，尤其是利尿是一種沉降。所以麻黃是一個以升浮為主，又有沉降之性。我們比如說桑葉、菊花能夠疏散風熱，就疏散風熱而言，它是升浮的。但這兩個藥又能夠清肝明目，又能夠平肝陽，那麼這個又是沉降的。所以它升浮當中也有沉降。這一類的藥物非常多。那麼如果我們要在這個藥物的後面既寫它升浮，又寫沉降，這和不寫有沒有什麼兩樣。所以基於這樣一些原因，從功效當中可以認定，加上有的藥物升降浮沉很難認定，容易認定的二向性的又多，所以我們現在把它取消了。所以相對來說，這個升降浮沉的理論它的重要性相對於四氣，或者歸經來說，也要次要一些，所以就顯得不那麼重要了。這是關於這個升降浮沉的確定的問題，這節課就講到這個地方。