上一節我們講了病位的傳變，講到外感疾病的一般傳變規律，講授了六經傳變和衛氣營血傳變以及三焦傳變，那麼內傷疾病按照什麼傳變規律傳變呢？ 下面我們講內傷雜病的傳變。中醫學把內傷疾病與外感病相對，稱為雜病，簡稱內傷和外感，內傷疾病又稱為雜病。那麼內傷疾病的傳變規律，由於臟腑和經絡，講十二經脈的時候講屬腑絡臟，屬臟絡腑，那就是說臟腑系統和經絡系統構成一個完整的系統，它們之間既有區別又有聯繫。所以內傷疾病傳變主要是指臟腑經絡的傳變。
一、用經絡學說來說，叫做經絡傳變。是指按照經絡學說看，某一經發生的病變，又傳給另一經。一般來說，按照表裡的關係，屬臟絡腑的關係，屬腑絡臟的關係進行傳變。比如，手太陰肺經有病，或者足厥陰肝經有病，在經絡循行過程中發生的病變，那麼它又會出現另一經的病變。把這種經絡之間的傳變，比如，肝經有病，再見到肝的經脈循行部位出現了各種各樣的症狀，可是足厥陰肝經最後它要注入肺，手太陰肺經，複注于手太陰肺經以後，除了從手太陰肺經出來，進入第二個迴圈的循行，因此又會出現肺經的病變，由肝經入肺經。這就叫什麼呢？經絡相傳。
將來同學們在學習十二經的病候的時候，學習《針灸學》講十二經病候，講經絡的病機，再進一步來理解經絡和經絡之間，因為它們之間是相通的，所以這經有病可以傳到另一經去。按照經絡氣血流注的次序和經絡之間的表裡關係來傳變叫經絡相傳。前面我們講心移熱於小腸時候是從臟腑之間的關係來講的，心和小腸怎樣構成表裡關係？其中有一個學說就是經絡互屬，經絡相連，靠經絡把它聯繫到一起的。所以心經有病，舌質紅，舌碎痛，可以表現為小腸病變，心移熱於小腸，表現為小便尿赤、尿痛、尿急，把心經的病變傳到小腸經去了。就是心經和小腸經兩經都有病。講臟火，心火下移小腸，用經絡學說來講，心經的病變傳移到小腸，手太陽小腸經發生病理改變。
二、是經絡與臟腑之間的傳變。它有兩種形式，（一）先經脈有病，然後傳至內屬的臟腑；或者先臟腑有病傳給經絡。由經脈有病傳至臟腑，我們前面講過表邪入裡，由表入裡，體現出由表層進入深層。比如，我們剛才講那個六經傳變，就是外感風寒，它叫足太陽膀胱經。將來學習《傷寒論》經絡的時候講，足太陽膀胱經有病，表現是發熱惡寒、關節疼痛、頭項強痛、咳嗽、脈浮緊，這個表證進一步發展內舍於肺，會出現咳嗽、胸痛、咳痰，那就由經絡傳至臟腑。它體現了前面我們講由表入裡。還有一種形式，先臟腑有病，然後傳給經脈。我們在前面講經絡學說臨床應用的時候，經絡是反映病邪的病變部位的一個途徑。臟腑的肺有病，陰陽寒熱失調，除了它有特殊症狀之外，常常會反映在手太陰肺經循行過程中，局部的病理改變。
現在學習經絡學說，經絡診斷，沿著經絡的循行部位，用兩個手指按，找結節，找患者不舒服的地方。這是什麼呢？內臟的病變，由裡出表，通過經絡反映到經脈循行部位上發生病變，所以根據這個進行病位元診斷。這個屬於什麼呢？內臟有病，通過經脈反映出來。將來同學們在學習經絡病候的時候來進一步理解。比如，手少陰心經、手太陰肺經，心和肺內臟有病，它可以通過它的經脈反映出來。同學們將來學習臨床課的時候，講手少陰心經病變，沿著上肢內側後緣走，疼痛、胸痹疼痛，講胸痹，心陽不振，疼痛它會通過這個手臂反映出來，沿著上肢部內側後緣反映。這是什麼意思呢？內臟有病，傳到經脈，由經脈反映出症狀。這個手足青至節，朝發夕死，中醫在《內經》就把急性心肌梗塞瀕死的那個形象描寫得非常清楚的，朝發夕死，手足青至節。立刻就完了，陰陽離決，手足青至節。那麼就是心有病，陰陽氣血失和，那是心脈痹阻，很快通過經脈循行部位反映出來，手足青至節，沿這個（上肢部內側後緣）疼痛，像胸痛徹背，背痛徹心，反映出體表的症狀。這個症狀有固定的規律，是內屬的臟腑和相連屬的經脈，通過經脈的循行部位反映出來，這叫臟腑有病傳給經脈。兩種形式，符合前面我們說裡病出表。當然它反映的傳變不是疾病向愈的意思，就是內裡的臟腑有病，它會通過它所絡屬的經脈循行部位反映出它的症狀來，病理改變來。
三、也是我們學習的重點，將來內傷疾病用得最多的，就是臟腑之間的傳變。因為五臟和六腑，臟和腑，一表一裡的關係，一陰一陽。一般來說臟病難治，腑病易醫，就是臟病比較重，腑病比較輕。一般來說，這是一個規律。由腑傳及臟，原來腑有病，最後傳至臟的病，最後臟腑都有病，標誌著病情較重，趨勢較重。反之，先有臟病，後及腑，與由腑至臟相比較而言，其病變的病理強度較為輕，這是一般的規律。就是傳變的結果，一般的規律、趨勢。臟腑病變主要是按照五行生剋制化的規律來傳變的。
按照臟腑五行生剋制化的規律來傳變，在我們前面講五行學說在病理學上的應用已經講過了。我們前面講，
這個我們在前面已經都講過了，這裡不再進一步去重複。只要求同學們掌握臟腑之間的傳變規律。首先掌握按照五行生剋制化的規律的傳變。回憶我們前面講五行學說，講生剋制化的時候，乘侮的規律的時候講，以木為例，畫了個菱形圖，那是講乘和侮，再把母子關係結合起來，任何一個臟有病，它一旦在病理上（傳變），既可以出現母子相傳，又可以出現乘侮相傳，這兩者結合起來，構成了某一臟的生剋制化傳變規律。一臟有病，一旦發生病理傳變，可以出現五種不同的病理結果。
按照母子相傳出現兩個；按照乘侮相傳出現三個，加上它本臟，出現三個。那麼五臟按照《內經》的話就是五五二十五，它形成一個傳變規律。這是按照我們前面講的臟腑生剋制化來傳變，任何一臟除了母子相傳之外，和乘侮相傳都體現了五個。按照這四種關係處理，加上它本臟有病，一共是五種形式的傳變。自身傳變和其他臟腑按照母子、乘侮傳變，體現了五種傳變規律。內傷疾病，這是最一般的規律。在這個基礎之上，再掌握傳統上，它有內傷生剋制化傳變，仍然有一個順傳和逆傳。大家注意，一般來說，按照母子相傳和相乘傳變，謂之由母及子和相乘傳變，一般來說把它叫做順傳。反之，子盜母氣，就是先有子病後有母病或者是反侮相傳，把它稱之為逆傳，一般這樣來規定。
這裡面生剋制化傳變，這裡的順傳、逆傳，將來同學們在讀《難經》的時候，和那裡講的逆傳和順傳是不同的概念，注意我們這裡定義母病及子和相乘傳變，定義它為順傳。相反，子盜母氣和反侮相傳變，定義它為逆傳，這是一般的內臟疾病裡講生剋制化傳變常常用這幾個術語，要和《難經》講順傳和逆傳要區別開來。同學們回去，拿出任何一臟為例，自己來推出，按照母子傳變兩種形式，按照乘侮相傳變的兩種形式，加上它自己，一共五種形式來把它推出來。一臟有病，按照五行生剋制化，大致它的傳變規律是什麼？結合我們前面講的五行學說生剋制化的傳變規律，異常的傳變規律表現為什麼，用它說明病變的演變趨勢，把它都畫出來。在這個基礎上，到了高年級以後，進一步去學習五臟互藏這個概念。
那麼最後形成，用現在的話叫做多維立體來理解臟腑的傳變規律，真正來通過它，體現了中醫學在病理演變規律上因果之間的非線性關係。這是內傷病的傳變規律，最難學的是臟腑之間的生剋制化的傳變規律。尤其是把相生傳變和相剋傳變，綜合到一起以後，既要有生，又要有剋，實際上就等於正常的制化規律的異常。這種傳變規律，是按照異常的制化規律來傳變，正常叫制化，相生和相剋的結合；那麼異常情況下，這個生剋的結合都處於一個太過和不及的狀態。實際上我們講的生剋制化傳變，病理情況下的生剋乘侮傳變規律，就是異常情況下的制化規律。把前面講的知識和這結合起來，來說明臟腑之間的規律。
為什麼要學習這個規律？
掌握疾病的演變趨勢，不僅有診斷學意義，更重要的是來指導中醫學如何來治未病，如何防範於未然，這是掌握內傷疾病中臟腑生剋制化傳變規律一個重要意義。中醫學歷史上，有這樣的醫生，用這些規律去判斷病人的輕重，生死，結合自己的經驗，按照這個規律判斷、推斷出這個病什麼時候加重。現在，病人大致在什麼情況下，應該陰陽離決了，他是按照這個表現規律來推斷的。所以掌握這個規律對於辨證論治，對於正確的判斷預後、及時切斷病邪演變的途徑有非常重要的意義。
總之，我們上面講的是病位的傳和移，變化，講了外感疾病的傳變規律，內傷疾病的傳變規律，這是一般規律。從《內經》開始，歷代醫家都強調除了一般規律之外，有的情況下不遵循這個規律來傳變。外感疾病的特殊傳變規律，就是不按照一般規律來傳變，它提出了幾個概念。而內傷疾病，雖然沒有明確提出來直中、越經傳、合病、並病、逆傳、逆傳心包，沒有提出這些概念，可是從《內經》開始，歷代醫家、歷代文獻都強調，《內經》開始強調的。我們剛才講五臟系統按照生剋制化的規律來傳變，這種傳變叫做五臟相通、依次相傳，氣化相通、依次相傳。《內經》又跟上一句，還有不以次相傳者。什麼意思呢？不按照這個規律傳變。把兩句話放在一起，五臟氣化相通，一般規律依次相傳；也有不依次相傳。把這兩者結合起來，氣化相通可以按照一般規律傳，也可以不按一般規律傳，這樣才完整地理解了五臟之間的生剋制化的傳變規律。
這句話告訴我們什麼呢？將來在臨床判斷病人辨證論治的時候，不能把上面講的那些，外感疾病傳變規律，內傷疾病的經絡臟腑，特別是五臟之間生剋制化的傳變規律，當作一種固定不變的公式，按圖索驥，不能是這樣的。因為從《內經》開始，就告訴我們，依次相傳，也有不依次相傳。啥意思呢？就得辨證論治，有是證就有是傳。這個傳不傳就看它的臨床表現出來或沒表現出來。有，就意味它已經傳了；沒有，那就沒傳。它按什麼規律傳？決定於這個證的辨證結果。最終還落實到辨證，正確的辨證，由證推出它怎麼傳來的，不是按照理論推出它怎麼傳。你說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是“見肝之病，知肝傳脾”按照相乘的規律肯定能傳，一知道這種趨勢，它下一段肯定傳到脾去。傳沒傳到脾，看出沒出現脾的症狀。把這兩者結合起來才能正確判定，應用內傷疾病的傳變規律的判定。治療也是如此。我現在既有肝鬱又有脾虛，肝脾都同時病了，那我治療的時候，就不是僅僅來治肝，既要疏肝，還得健脾，傳的結果兩經都有病，兩個臟器都有病。如果沒有出現脾的症狀，僅僅是肝氣鬱結，想到下一階段是脾，張景嶽說明白了“當先實脾”，不疏肝，吃四君子湯，補中益氣湯就可以了。用這個理論來治療，肝鬱就是慢性肝炎，肝鬱滯不暢，但是都有脾胃、消化道症狀，嚴重發展到腎的病變。所以慢性肝炎的演變規律，肝、脾、腎這三臟。
按照這個道理，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，即使沒有出現脾胃症狀，肝炎，那你就以脾為中心來調整它，同樣可以治好了肝鬱，同樣可以治肝炎，四君子湯可以治慢性肝炎的。學這個理論，它的演變規律，要從證表現出來；沒有證，掌握它的規律，決定一種治療思想，掌握這個的規律意義在這，不是簡單地記住這個，然後背下來。重要的是掌握一個理論上它說明啥問題，在實踐上對我們有什麼啟示，對指導我們的辨證論治、防病治病有什麼重要意義。這是位置的發生變化，深淺的變化，有這麼多規律體現出來疾病發展過程中的層次性。
其二、疾病的傳變表現為病變性質的改變。病變性質的改變最突出的是寒熱的改變。除此之外，還有虛實的改變。虛實的改變，我們在前面講基本病理的時候，邪正盛衰的時候已經提到了，重點是，我們要掌握的是寒熱性質的改變。一、講一講病性的概念。病性指什麼呢？病性就是病變的性質，這個具體病變的性質決定什麼呢？決定中醫學這個證候的性質。病理變化的性質，通過中醫證候的性質反映出來。病理變化的性質，中醫學不外寒熱虛實。如果虛實舍掉，集中反映的性質，“陰陽者，疾病之性也”，也就“寒熱者，陰陽之化也”，最後抽出來，就是寒熱兩個字。不就說“治病求本，本於陰陽，謹察陰陽之所在，以平為期”，從性質來說，察屬寒屬熱，在這個基礎上再去察是虛還是實。那麼寒熱的性質，這種疾病的性質，演變過程中它的性質發生改變，有兩種形式，兩種情況。
這個我們在前面講陰陽失調的時候講過了。
（一）寒熱的轉化形式。我們前面在講陰陽失調的時候講由寒化熱，由熱化寒是最常見的形式。外感疾病也好，外傷疾病也好，病性的改變都遵循這樣一種改變，這樣一種規律。剛才我們講六經辨證為例，太陽病表現為外感風寒，寒證，它屬性屬寒，惡寒重，發熱輕，發熱惡寒、頭身疼痛、脈浮；到了陽明病，但熱不寒，發熱、不惡寒、口渴、脈數。這個臨床表現，我們辨證就定它是熱證。病變的性質發生改變，為什麼發生改變？從它的原因來看，我們按照陰陽轉化來理解它，從病變性質的轉化，一個是患者自身的條件，它的正氣的條件。我們前面講過體質，和體質有關。陽熱體質還是陰寒體質呢？這樣的條件決定了病變性質的轉化。再一個治療，這些因素構成了病性變化、演變的一個重要條件。在這種條件下，任何一個條件存在，病性就發生改變。由熱轉寒，發熱、口渴、胸痛、脈數，肺熱咳嗽，實熱證初起。有的用剛才說的六經病，按衛氣營血辨證來理解就是逆傳心包，很快出現了四肢厥逆、脈微欲絕、神識昏迷，出現了一派陽氣欲脫的表現。原來有熱，最後轉化為寒，變為寒證，這是病變性質寒熱屬性的變化，發生的改變。在這裡提到轉化這個概念，大家注意，我們前面講過寒極生熱，熱極生寒，重陽必陰，重陰必陽。如何理解這個必呀？寒證並非是一定得轉化為熱證，熱證也並非一定要轉化為寒證。一般意義講，按照陰陰轉化的規律講，不是必然的，它是有條件的。所謂必然的規律，在任何條件下都必然按照這個規律傳。也有的人得病自始至終就是寒，也有的人自始至終就是熱，也有的人寒熱可以並見，這個階段他是寒，那個階段他可以熱，也可以寒熱並存。如果它演變的結果，僅僅是病變性質的強度的發生改變，基本性質沒有改變的話，用這個特例，這種事實，怎麼解釋寒必轉化為熱，熱必轉化為寒呢？所以中醫講，《內經》裡講，強調那個“重”，強調那個“極”，我看精彩就在這地方，離開這個條件不存在病情的轉化。
我建議同學們將來進一步去學那個物極必反。大家都知道這個事，物極必反。在邏輯上，還有漏洞的，將來同學們學習邏輯學的時候進一步去體會，這裡不深講了。物極必反，生和死一對吧。只要你生下來必死，說我生到極點就得死，這可以啊，出生完後到老死就死了唄。死了還必生，已經見上帝燒成灰，你還能生嗎？形之不存，神將附焉？形神分離了，形謝則神滅。老子說得很簡單，沒有形了還有神？死了以後還能重新有生命嗎？那你不自己講嗎？你不講了物極必反嗎？生和死就是兩極。將來有同學們感興趣，好好學習邏輯學，辯證邏輯，你看怎麼來理解？我看《內經》不簡單就在這，《內經》反復強調這個“重”、這個“極”，離開這個《內經》就不講別的，條件限制得非常嚴格。
我們《內經》貴在高明，就高在這，用這兩個字就把從邏輯上不太完善的地方堵住了。我這使用這個概念講陰陽轉化是有條件的，離開這個條件不行。否則的話，你就變成了死而復生。哪里有死而復生的？哪有這個道理？你前面講形與神俱，才有生命，形神乃成。形都沒有，哪有神啊？形謝則神滅了。你怎麼說死而復生呢？物極必反嗎？大家聽起來笑話，就是為什麼我反復強調大家要認真用現代科學的思維來認識歷代的學說，來認識它。這樣，我們才能知道它完善在什麼地方？還有哪些地方不周延？怎麼能真正把它講清楚。我們這一代人的任務就是把它講清楚，
《內經》提出一個“極”字和“重”字，咱們就得知道什麼叫做“極”？什麼條件下它倆可以相互轉化？什麼條件下不能轉化？這是好多因素使然。咱們將來當醫生的時候，認識這個熱病，現在實熱證，你想別讓它轉化，我現在治療好了，終止就行了。那你說要將它轉化為寒證，這個病人和治療的條件決定它能轉化，轉化寒是怎麼樣？應該是怎麼樣？這樣的話，才真正把中醫這個理論學到手。一般的規律來說，感受陰邪，陰盛則寒，陽虛則寒，病性演變的規律，寒。陽動陰靜多表現為沉靜的證候的表現，就是按照屬性的變化規律，感受寒邪或者陰盛的體質，或者陽虛的體質，那麼在這種情況下，病性多表現為寒。相反，感受陽邪或者陽盛的體質或者陰虛陽亢的體質，它所表現的疾病的性質，證候性質多表現為熱的規律。這就把致病邪氣的性質和體質特徵，個體的差異結合起來，來推這個人得的病下一階段往哪發展？就是它的寒熱屬性，會發生什麼改變？這樣來推理。
第二、就是虛實轉化。前面我們已經講過了，不再繼續講了。就是由實轉虛，因虛致實，同學們復習前面講的邪正盛衰。
下面講影響疾病傳變的因素。剛才講了條件，實際上就是條件，首先是強調體質因素。我們前面講體質在病機學上的應用，決定疾病的從化，疾病的傳變。體質的因素能夠決定傳變的緩和急。正氣，這一條就由於正氣的強弱所體現出來的。正氣強，可以不發病；一旦發病，它和邪氣作用的結果，邪正交爭異常激烈，結果一旦有病，發病都比較急。而正氣虛，感邪之後，由正氣和邪氣交爭的結果，它有個過程，所以發病多比較緩慢，病程比較纏綿。這是第一、影響疾病的傳變的緩急是由體質的正氣的強盛來決定。
第二、病性的從化。陰盛的體質，陽虛的體質，多從寒化；而陽盛的和陰虛的體質多從熱化，表現的性質由體質來決定，熱化。病變的性質，一般感受寒邪，就六經病來說，外感寒邪多按照六經病傳變的規律來傳變；感受熱邪，多按照衛氣營血和三焦辨證的規律傳變的。性質不同，傳變規律不同。所處的環境，乾燥地區，西北的高原，無論感受什麼邪氣，最後它的病性改變多易化熱化燥而傷陰；東南沿海地區，居住潮濕，因此，它所得的疾病的性質，多易傷人體陽氣，多從寒化。人們的生活行為方式，它也影響疾病的傳變，病性的改變。它影響傳變主要是通過正氣的影響，比如喝酒。按照150克每天白酒這個量只有好處沒壞處。超過這個量，中醫說酗酒，能生濕熱吧？即使你是陰盛的體質、陽虛的體質，長期喝，最後也會由寒轉化為熱，演變為熱，病性發生改變，有濕熱。通過什麼呢？影響了正氣。長期酗酒，不良的生活方式，影響了機體的正氣而發生改變。好食膏粱厚味，《內經》講“高梁厚味，足生大丁”，中醫說有濕有熱有毒，也改變它的性質，不管你原來的體質如何，改變體質就會影響疾病的傳變。
第五個，醫療、辨證和護理。前面有地理環境，有患者個體因素，這就是醫療的因素。要求做到診斷正確，治療及時，處方遣藥精當，同時護理也必須遵循這個原則。這樣的傳變多半向好的方向發展；反之，就向不良的方向傳變。我們現在同學們當醫生要執行法律，現在有醫師法，我們的醫療行為必須按照法律辦事。按照科學規律，按照中醫學，按醫學的科學規律辦。要在法律的限度內來正確地診斷、正確地治療。否則一旦出什麼問題，那就要定醫療護理不當。你自己要在法律上負責任；對患者的健康有損失。所以，現在醫生治療患者，治病的目的，以保證患者的健康為最高目標，你所有的措施都不得有損于患者的健康。這一條，就是醫師法規定的，也是醫生必須遵守的醫學倫理道德，醫生的職業道德。這在《諸病源候論》、《千金方》裡頭，都給大家說得很清楚了。孫思邈的《大醫精誠》裡說得很清楚，就又從那去理解什麼叫醫療護理得當。
最後一個，意外因素，這也是我們事先難以估料到的意外因素。它也可迅速導致疾病的發生傳變，而且向哪傳變，很難預測，來勢急，意外傷害，很快就會造成亡陰亡陽。那麼這種意外傷害，就是咱們前面講的不依次相傳，很難有規律可循。上述這些因素，都影響疾病的傳變。就是說，我們一要掌握前面我們講的外感疾病和外傷疾病的一般傳變規律和特殊傳變規律，辯證看這個規律，這是一。第二、瞭解影響傳變的都有哪些因素，把這些因素分一分類，一個是主觀的。主觀包括醫生和患者，患者的主要是指體質和生活行為方式，特別是生活行為方式。客觀的，致病病邪的性質和它所處的環境，周邊環境。作為醫生的因素，護士的因素，就是正確地遵循中醫的理論，按照中醫去正確認識這個疾病，正確地診斷，正確治療，符合咱們中醫學的職業倫理。也就是說在法律的範圍內，嚴格地遵守醫生所必須遵循的醫師法，來指導自己的醫療行為和護理行為。通過這些因素來影響疾病的傳變不傳變，向哪傳變。既要掌握規律，又要掌握在什麼條件下怎樣影響？它會出現什麼的傳變規律？這就是影響疾病傳變的條件。掌握這些條件，正確地把握這些條件，及時控制疾病的傳變，截斷疾病的病理演變的途徑。現在，中醫提出來一個截斷療法。怎麼來的？就是掌握這些規律，才能夠制定出截斷療法。
第五節，疾病的傳變，我們講到這裡。總之，疾病的傳變，無論哪些因素影響傳變，最終它都是通過正氣這個環節來發揮作用的，影響正氣而實現的。而在現代的疾病，現在的社會環境和自然環境的條件下，尤其在現在，當前，內傷疾病，內傷，情志內傷，對疾病的傳變起著非常重要的作用。情志內傷就是人的精神心理因素，它是通過干擾了人的正氣，干擾了人的氣機而發生傳變。強調精神因素，回到我們前面講的內傷疾病的七情，七情內傷是內傷疾病的重要因素，其次就是不良的生活方式。所以，現在強調影響疾病傳變的因素，在臨床實踐當中，主要是這兩個方面。所以，正確地把握這兩個方面，不良的生活方式和精神情志的改變對疾病傳變的影響，在認識疾病的發生發展規律和認識疾病的傳變規律中，具有重要的理論意義和實踐意義。這節課到這裡。