第67 講 疾病的傳變（一）：概念、形式（一） 同學們好，現在開始上課。上一節我們講了病機裡面的臟腑病機，以臟腑病機為重點，講臟腑氣血陰陽失調以後，它產生的基本病理變化。那麼病理變化是指在病因作用下機體氣血陰陽失調以後所發生的變化，因此疾病是一個動態變化過程。由於人體是一個以五臟為中心的統一的有機整體，所以在病因作用下，一旦機體發生了病理改變，它就有一個傳移和變化的規律，就是它的動態變化有什麼規律呢？把這種規律，中醫學經過長期的總結歸納，最後提升為理論，形成一個中醫學的疾病的傳變理論。所以第五節，我們講疾病的傳變。這種理論肇始於《內經》，經過歷代醫家的發展，逐漸地系統起來、完善起來，它是中醫病機學裡面的重要組成部分。
所謂傳變是指疾病在機體臟腑經絡組織之間的傳移和變化。傳是指病理變化的傳變，循著一定的趨向傳移。注意這裡面，按照一定的趨向，循著一定的規律發生部位的變移；變，是指病變在某種條件下的性質變化。變，又可以稱變化，既有位置的改變，也有病變性質改變。把疾病在演變過程中發生了臟腑經絡之間的位置的變化和病變性質的變化，概括起來稱之為疾病的傳變。疾病的傳變，是疾病本身發展過程中表現，它反映了疾病的發生發展變化的規律和過程。這樣一個理論，不僅具有重要的理論意義，為臨床辨證論治提供依據，而且對早期診斷、早期治療、控制疾病的發展，推斷疾病的預後，都有重要的指導意義。
（一）病位的傳變。傳移和變化，傳變。有病位的傳變；有性質的傳變。第一個講病位的傳變。這裡所謂的病位是指病變的部位，具體病變的部位；所謂病位的傳變是指在病理變化的發展過程中，病變部位發生相對傳移的過程。換句話說，某一個部位的病變，它可以向其他部位波及、擴展，引起另外一個部位發生病變。人體的組織、臟腑經絡、官竅肢體、氣血津液都可以稱之為疾病發生的場所。因此，無論某一臟腑、某一經絡、某一形體官竅發生疾病，它都可以按照一定的規律發生位置的改變。它體現了疾病的變化過程，也體現了疾病是一個動態的變化過程。
（二）疾病傳變的規律。無論是外感疾病、內傷疾病，它們既有相同的傳變規律，它們也有不同的傳變規律。總體來說，傳變規律，不外是由淺入深；或者由深淺出。無論是外感、內傷，都可以按照疾病的傳變規律，都可以概括為這樣一種基本規律。所以我們這裡把基本規律用表裡出入來概括外感疾病和內傷疾病的它基本的傳變規律。傳統講內傷疾病是按照臟腑經絡傳變、氣血津液的傳變。臟腑經絡也有深淺之分、也有表裡之分，所以這裡的表裡出入，體現了病變的部位由淺入深、由深出淺這樣一個規律。表裡傳變，表示了病變部位的淺深，標誌著病理變化的趨勢，總的傳變規律可以這樣來理解。
這要講兩個概念：一個是表邪入裡（表裡出入的形式叫表邪入裡），是指邪氣從表、從肌膚，按照一定的規律，由淺入深，深入到人體的內部。這個概念，傳統多限定於外感疾病而言的。所以發生由表入裡的傳變，是由邪正之間的關係所決定的。如果正能勝邪，在表，疾病就可以治癒，甚至通過自身調節就可以治癒。正不勝邪，開始由表入裡傳變，它有什麼規律呢？按照皮毛、絡脈、經脈，一直深入到臟腑，這樣的規律傳變。比如，外感風寒侵襲肌表，它可以侵襲絡脈和經脈，用經絡學說、病理學說來解釋，發生表證，發熱、惡寒、周身疼痛；再進一步往前發展，可以出現咳嗽、咳痰，進入臟腑，這就是從風寒之邪侵襲皮毛以後，沿著絡脈、經脈由淺入深，最後累及臟腑，把這種傳變形式叫表邪入裡、由表入裡。這種傳變，肌表受邪以後，按照自身的規律、疾病的規律，是這樣一個規律傳變。能否傳變，決定于機體本身正氣如何；也決定于醫生的治療是否正確、恰當、及時。兩個因素，除了自身的因素外，客觀因素就是醫療行為當與不當？如果正確地、及時地治療，就可以及時切斷病變向裡發展。否則，就可以導致疾病向內發展。由表入裡是第一種形式，這裡面講是邪氣在表向裡傳變的規律。那麼向裡傳變的條件——自身的條件，邪正之間的關係，客觀的條件——就是醫生是否能夠及時地、正確地治療。同學們將來學習《傷寒論》的時候，太陽病為什麼講壞證、變證那麼多呢？本來就是太陽麻黃湯證、桂枝湯證，它怎麼發生壞證和變證那麼多呢？全部《傷寒論》三分之二的篇數，壞證占得非常多，最精彩的辨證規律表現在太陽篇的壞證和變證上。那就是說，除了機體自身因素之外，就是治療，張仲景在《傷寒論》裡面反復強調治療誤治、失治，導致疾病向裡發展，出現壞病。所以從兩個因素，來體現、來理解表邪入裡，也就（是）表病入裡。
第二、裡證出表，就是裡邪出表，這也是一種傳變。習慣上我們叫裡病出表，不叫裡邪出表。表邪入裡，就是由表入裡。裡，指裡病而言的。是指臟腑和經絡相比較而言、外和內相比較而言，把臟腑歸裡；其次經脈、絡脈、皮毛，把這個叫由裡出表。它的病機演變趨勢規定個名，叫裡病出表。將來大家看名詞規範，叫裡病出表。
它產生的機制（1）機體自身的因素。通過機體自身的正氣的作用，病在臟腑，通過機體自身的調節，使邪氣由在內的臟腑排出體外，它也是循著經過經脈、絡脈、皮毛，就會出去；（2）正確的治療。調整臟腑陰陽的關係，使邪氣沿著經脈、絡脈、皮毛而出去。比如，咳嗽，剛才講外感風寒入裡，引起臟腑發生病變。那麼臟腑發生病變，風寒咳嗽，或者風熱咳嗽，要通過調整臟腑功能，使邪氣從皮毛由汗而解。本質上這就是裡證通過表而出去，它一定要經過經脈、絡脈這個層次。
傳統上講裡證出表，舉麻疹，舉疹子。小孩邪毒內陷，引起麻疹，表現為全身臟腑氣血的功能失調，小孩通過自身的調節能力，或者是經過藥物治療，兩種條件，二者居一就可以。最後表現出什麼呢？小孩通過皮毛發汗也可以使疹子出去；再一個疹子出得不齊，通過發汗以後，那麼皮膚上疹子出齊了，非常典型，疹子出了以後，直接燒退，這就好了，把這叫內面的毒火透體表而發。將來學溫病的時候，最初強調是溫病。溫熱病邪侵入人體內臟，經過機體自我的調節，或者是經過治療，原來肌膚沒有疹子，也可以沒有白，就像小水皰似的，非常晶瑩剔透，那麼出了疹子，或者白，很快就自然燒退了。如何來看待肌膚出現這種白和疹子呢？因為這是在內的溫熱邪氣出表的結果，這是一種向愈的象徵。把這個叫做裡面的毒邪通過體表而發散出來，叫做裡病出表。裡病出表。反映了機體自身的調節能力和醫生的正確治療，它表現出邪氣從內到外有一個出路，是病變向愈的一種徵象，由裡而外；而由外入內，是病變向深、重發展一種表現，這是基本的傳變規律。傳統上講表裡出入傳變，僅僅是指外感疾病的傳變。所以剛才我講課例子好多，講的是外感的疾病。臟腑，五臟為裡，六腑為陽，就臟腑之間的傳變而言，由腑進臟，是由表入裡；由臟出腑，是由裡出表，也存在著這種表裡傳變。表裡傳變，無非表示病變的淺深。病位，就是深淺的部位一種傾向。所以不管外感和內傷，都同樣存在這樣的規律，這是最基本的規律。
下面具體按照疾病的分類，講外感和內傷的具體傳變規律。
外感疾病的傳變，最主要的是指六經傳變，就是張仲景在《傷寒論》裡面所創立的六經傳變理論。《傷寒論》裡頭六經，指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。大家注意《傷寒論》裡面六經，不僅僅是我們前面講經絡學說那個六經，這個六經是病理變化的層次，要這樣來理解。這個層次，又和經絡學說有關；又和臟腑學說有關。臟腑六經傳變，
（一）六經傳變的一般規律。在六經傳變的規律當中，三陽經為表，三陰經為裡；太陽、少陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為裡。三陽經也有表和裡，太陽為表、陽明為裡、少陽為半表半裡。厥陰經，也預示相同的規律，就是三陽經有表裡，三陰經也有表裡，三陽（經）對三陰經而言，仍然是有表裡。這是六經傳變一般的規律——由表入裡，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，循著這個規律來進行傳變的。這裡面要特殊注意的，少陽叫半表半裡。對於半表半裡，六經辨證當中三陽經為表、三陰經為裡，按照由表入裡和由裡出表，其中有一個叫半表半裡。對於半表半裡的理解，從《傷寒論》開始，就（是）注解《傷寒論》開始，張仲景本身沒這麼講，就是歷代注家來說明、解釋六經規律的時候，關於半表半裡兩種解釋：（1）少陽的半表半裡，介於三陽經和三陰經之間。按照這種學說，六經辨證的規律，傳變規律是什麼呢？就（是）太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這是一種學說，是指介於三陽經和三陰經之間這個半表半裡。（2）第二種學說，僅就三陽經而言的，認為是太陽、少陽、陽明，太陽為表、陽明為裡、少陽居於太陽、陽明之間。半表半裡，這麼兩種學說。我們今天理解的半表半裡，兩種學說，作為指導臨床來說，到沒到，出沒出現半表半裡，那就看具不具備半表半裡這種特異性症狀（寒熱往來），有這個症狀體征，就規定它到半表半裡了。前面的兩種學說是解釋。這是從部位解釋。
還有用開合樞來解釋，將來同學們學習五運六氣的時候，還會進一步講標本中氣，講開合樞學說。以三陽為例，太陽為開，陽明為合，少陽為樞，開合樞學說。在講少陽半表半裡的含義，中醫理論怎麼解釋它？有幾種學說，這是一般的規律。在治療及時，機體反應邪正間鬥爭的結果，不發生特殊的變化，一般來說，它是循著這個規律來進行傳變的，就（是）一般的規律。大家看這個示意圖，太陽、陽明、少陽，咱們取少陽為三陰三陽之間，這是一般首選的學說；又太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，三陽為表，三陰為裡。在三陽經，太陽、陽明，一表一裡；太陰經和厥陰經，一表一裡，這是最一般的學說，剛才提到兩個學說。現在我們定這個少陽半表半裡，根據什麼定？在理論講，理論的說明，說明半表半裡。那實際如何來判定呢？《傷寒論》說得很清楚，“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦”，具備這些臨床表現，叫做半表半裡；不具備這些表現，就不叫半表半裡。這是最典型、最規範的臨床表現。後世醫家，在小柴胡湯證適應證上抽象出來，張仲景還有一句話，說“但見一證便是，不必悉具”。但是雖然“但見一證便是，不必悉具”，往來寒熱是必須具備的。“胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，這幾組症狀，往來寒熱是特異性熱型，得必須具備。講傷寒熱型吧！太陽病，發熱惡寒；陽明病，但熱不寒；而少陽病，往來寒熱。由這些臨床表現來決定它是不是半表半裡。這是一般的規律。
在某些條件下，還有特殊規律。一般規律和特殊規律綜合起來，又體現出中醫辯證思維方法。特殊規律，除了患者自身條件之外，那麼還有治療是否失誤？治療的恰當與否？那叫特殊規律。
這就是六經特殊的傳變規律。《傷寒論》條文裡面，這些特殊的規律，有些也給我們提供了如何來處理這種情況？多經在一起有病，應該怎麼處理？怎樣分先後次第？同時涉及到表和裡，到底是先表後裡，還是先裡後表？都規定了許多重要的條件。同學們將來在學習《傷寒論》的時候，就要進一步去體會和理解。這些規律在內傷疾病當中，體現的不多，集中體現在外感熱病，主要是指《傷寒論》裡面。通過這些規律，我們按照傳統的概念來講，按理論上來講，講的是外感疾病，如果把外感疾病，把太陽病去掉，我們今天看，全都是內傷疾病，沒有表證，全都是內傷疾病。按照六經辨證的這個規律，演變的規律，我們來看內傷疾病，假如說我們不用臟腑辨證，就六經辨證這個思維規律，六經傳變的規律，來看現在內傷疾病，它要符合這些規律。
也正因為這樣，用《傷寒論》的113方，實際112方，稱之為經方，經方不僅僅是治外感疾病，內傷疾病都可以治的。《傷寒論》取113方，397法，汗法很少，治表證的方法，其他全都是治裡證的方法。正因為這樣，《傷寒論》的經方，經久不衰，為歷代醫家所稱道。桂枝湯，講群方之首。直到今天，誰敢說醫生每天不用桂枝湯。桂枝、白芍這兩味藥物，調和營衛，又是調和陰陽，也叫調和氣血，每時每刻都在調整陰陽平衡。張仲景的思想，桂枝湯的思想，不僅僅是這兩個藥，來這樣來理解，不要把它僅僅理解為六經只有在外感風寒的時候，在感冒以後，它演變的規律是這樣的。
①掌握它是怎麼來的？按照外感六經辨證來的，按六經傳變規律來的；
②它的意義：1.就六經學說而言，《傷寒論》六經學說而言，解釋外感疾病怎麼演變的？2. 更重要的意義，它的理論意義，他解釋了，除了外感疾病之外，疾病是怎麼演變的？特別是表裡陰陽的演變、病位的轉變，它的演變規律，怎麼進行治療？我舉個小柴胡湯的例子，開合樞學說，實際講中醫氣化學說，氣機學說。樞是指，現在換的門沒有門軸了。門有軸，下邊一個軸，上邊一個軸，底下一個凹陷的東西，一轉，它就轉了，樞紐；樞，開合樞，就像那個門軸一樣；樞紐，它就轉起來。少陽經，半表半裡，就像一個軸、樞一樣。這個少陽半表半裡那個地方，這個樞，它必須始終處於不斷地運動狀態——轉，在這種條件下，三陰三陽才能正常的運動，才能氣化運動。這個少陽一不轉，三陰三陽就不轉。三陽為開，三陰為合，少陽半表半裡為樞。這個樞一不動，既不能開又不能合，把開合理解為升降出入，那就樞不動，靜止，這個升降出入就不動。張仲景那個小柴胡湯給我們提示這樣一個思想。由此我們可以理解，小柴胡湯是調整樞機，它具有這樣的作用，不僅僅是能夠治療“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、脈弦”，沒有這些症狀、這些特徵，就取小柴胡湯的思想，它能調整樞機，使全身的氣機運行起來，樞機的作用，疏通氣機的作用。這種情況下，就是小柴胡湯的精髓，它的思想。這既要有符合辨證論治，見上述的特有的八大症，加一個脈，是小柴胡湯少陽證。那沒有這個，體會小柴胡湯用開合樞學說，理解它那個樞，疏通氣機，使氣機正常運行起來。
我們前面講臟腑氣機升降的規律的時候，講的是脾胃為氣機升降的樞紐，如果用六經來理解，少陽為氣機升降樞紐，是指著開合出入的樞紐。古書記載也好，有許多病案，有許多疾病，不一定都得出現小柴胡湯證才用上，那麼只要醫生判斷在病變演變過程中，能夠判定氣機不通，用開合樞這理論來解釋，這個樞機不利，在這種情況下，就可以用小柴胡湯，先讓它運動起來。比如現在臨床上治病也是如此。我有時這樣用，都治內科病。辨證論治的結果，正也對，反也對，給病人吃了以後，第一條判定標準必須是沒有異常反應，就是只要他沒有加重，就意味著有效。吃了幾付藥以後，他仍然效果不顯著，在這種情況下，就可以判定它樞機出問題，一劑小柴胡湯先吃進去，隨著，還按原來的辨證治療，那個方來治療，肯定效果要比以前好。怎麼來理解呢？小柴胡湯中促進樞機運轉起來，給了藥物以後，調動了機體的氣化。機體的氣化作用旺盛起來，藥物才能產生效率。這個思想就是根據開合樞這個理論來決定的，所以小柴胡湯為什麼為歷代醫家所推崇，所慣用。
一個小柴胡湯，一百一十多個方中，小柴胡湯應用最廣泛。它不僅僅是治少陽病，能治好多疾病。那麼既要有這個證，“但見一證便是”；也可以沒有證，用開合樞理論，用氣機學說來解釋它，就看你如何正確地判斷？這個例子，就同我們前面講怪病多痰，久病必留瘀。他沒有痰出現、沒有瘀出現，我照樣可以使用化痰的方法來治療，照樣可以使用活血化瘀的方法來治療。中醫理論最難就在這，中醫那個辯證思想也最難就在這，這一點希望同學們多讀歷代的醫案。讀醫案，通過讀歷代著名醫案，你才能捂出這個道理來。僅僅讀《傷寒論》、注解《傷寒論》的理論的著作，讀《內經》的注釋的著作，讀不出來這些東西。看後世醫家，從張仲景以後，歷代醫家在他積累的醫案當中，看他是怎麼用傳統的理論。
總之，我們講的是六經傳變的規律。1.掌握外感疾病，就按照六經傳變而言，它是個什麼規律，特殊規律，掌握基本概念。2.要體會到《傷寒論》張仲景給我們提供的一個疾病的傳變規律，不僅僅適用於六經外感疾病的傳變，內傷疾病也是如此，特別是給我們提供了內傷疾病變化的規律。將來讀《傷寒論》，特別重點讀太陽並病，變病、壞病，看利用張仲景給我們提供的內傷，實際上說外感病轉化的結果。我們今天看去掉外感表證，全是內傷病，看它怎麼來判斷疾病的演變、病位的轉變、病性的轉變？如何來處理，《傷寒論》的藝術在太陽篇它的治療藝術，張仲景的思想，體現得最精彩。這是六經辨證，外感疾病裡面第一個六經辨證，那也就是說，按照時間順序來看。
（二）到了明清以後，出現了溫病學說，以溫熱邪（氣）為主的，叫衛氣營血傳變。第一個說衛氣營血傳變，它有個順傳和逆傳。順傳是指從衛分、氣分、營分、血分，注意這裡簡稱衛氣營血。使用這樣一個表達方法，注意是指在衛氣營血傳變當中，或者叫衛氣營血辨證中，或者叫溫病衛氣營血學說當中。注意前提條件，在這種前提條件下，我們講這個衛氣營血，可不是我們前面講過氣血津液裡講那個衛氣營血。這裡面的衛氣營血，是指溫熱的病邪侵襲機體以後，由淺入裡發展的：
在這裡面，在衛氣營血，在溫病學當中，衛氣營血這幾個概念，表達的和氣血津液學說那個衛氣營血是不同的。注意，為了區別這個，規範的稱法應該叫衛分。這個分，是層次的意思，氣分、營分、血分，但是習慣中講衛氣營血，這裡的概念一定要搞清楚，那麼它含有幾層意思呢？表達了在溫熱病發展過程中，一個深淺的病變演變趨勢。1.衛分最淺，進入血分最深，層次最深，表現出一個病位元的深淺層次；2.表達一個病變的輕重趨勢，下一個層次就比前一個層次重，越往裡，那麼病情越重；表達了一個診斷學的概念，體現了不同的病理表現，像《傷寒論》六經提綱，具備這些症狀，就叫做衛分，有定位的意義，它有一個診斷學意義；每一個不同的階段，代表著受累的臟腑，比如衛分，主要是肺。我們講六經辨證那個太陽病，區別在這是熱邪，那是寒邪。太陽病，無論麻黃湯、桂枝湯，發熱惡寒，無汗，或者有汗，頭身疼痛，脈浮，它強調有惡寒，惡寒重發熱輕。而衛分證，外感風熱之邪，一定是發熱惡寒都存在，都是肺衛失調，但是發熱勝於惡寒。《傷寒論》典型的脈浮，可以浮緊、浮緩；這個一定是脈浮數。同樣是表證，用我們現在臟腑辨證，它就是表熱證。氣分，我們剛才講六經病，實際上累及胃腸，屬於陽明經病，陽明腑實證都屬於氣分範疇之內。到了營分以後血分，累及到肝、腎、心，也就是說它第四個含義，是指在不同的病理階段，指哪個臟腑受累，這是一。按照這個由淺入深的傳，叫做順。
逆傳，它有特殊的含義。僅僅是指，應該是由肺到心，然後進入氣分，它沒有直接出現神經症狀，這叫做“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。它到了肺裡以後，應該往下傳，往氣分傳，沒有，它回過頭來，心包症狀是哪啊？進入營血是心包症狀，在這裡頭不稱它為越經傳，沒有這個概念，它應該往下一階段走，它沒往下走，回來往上走，叫逆傳心包，這個特定含義。我們前面講心包絡，代心受邪，提出來那個“溫邪上受，逆傳心包”的概念，就是感冒以後，突然出現神志症狀。把這個逆傳心包，按照衛氣營血傳變這個理論來說，它屬於逆傳。僅僅限定這個程度，這裡面，什麼叫逆傳心包，就可以了。就是溫邪侵入機體以後，出現了外感風熱的表證，表熱證的特徵，迅速出現神志症狀，逆傳心包。大葉性肺炎，開始發冷、發燒，高熱，咳嗽，很快出現休克。中醫認識它，就可以用逆傳心包這個機制來解釋它。它不應該這樣的，它應該逐漸有個過程，從衛分到氣分，到營分，到血分，最終才出現神志症狀。可是他迅速就出現神志症狀，把這個叫做逆傳心包。 在溫病衛氣營血辨證當中，順傳，漸次來相傳，屬於漸進的傳變；逆傳，多屬於驟變，突然迅速地發生改變。它們在傳變的過程，也有快和慢、漸和暴之分，也體現出機體的抗病能力和病理強度的輕和重的差異。一般來說，逆傳，病情兇險，順傳和逆傳相比，病情稍緩。這是溫病學裡面，按照衛氣營血學說來認識溫病的傳變規律，這是第一種。
第二種叫三焦傳變。三焦傳變仍然是適用于溫病學，從傳統意義上講，它適用于溫病學吳鞠通這一本《溫病條辨》裡面，採取《傷寒論》的表述形式，論述了溫熱病的傳變規律，主要是濕熱病傳變規律。它和衛氣營血不同的，重點強調不僅有熱，還有濕。按照上中下三焦建立這樣一個學說：1.它回答濕熱病演變的規律是按照上中下三焦這樣傳變規律；2.這裡面的三焦，體現了病理的不同階段、病理的深淺層次不同、病變的部位不同、累及的臟腑不同，它同衛氣營血一樣。這裡的三焦，不是指六腑的三焦，孤府，不是指這而言的。我們在前面講三焦的時候，著重講部位，強調上中下三焦的特點，上中下三焦大體在機體劃分的部位以及它們所包含的臟腑。講那個前提就是為了理解三焦，溫病學的三焦。取它那個三焦的概念的含義，就不去討論它是有形、無形，它是孤府也好，不是孤腑也好，不去討論這個。就看它的位置，它所隸屬的臟腑以及它表現的功能特點來理解三焦辨證的規律。同樣包括有順傳和逆傳的概念。順傳就是由上往下，由上焦、中焦、下焦依次相傳。它說上焦心肺，大家看如果把它們兩個比較起來，那麼和衛分差不多啊；中焦總在脾胃，和氣分也有區別，也有不一樣的地方。注意它這裡主要是濕邪，既有熱又有濕，這個是強調的熱，溫熱邪氣。病變的表現，同樣是脾胃中焦有病，氣分和中焦，這裡面中焦病變傳變的，中焦病變和這個氣分病變，雖然所累及的臟腑大致差不多，這是胃腸，這是脾胃，但是它表現的臨床表現既有相同又有不同的地方。所以吳鞠通才創三焦辨證，就是用衛氣營血去辨證並不能完全解釋，既有濕又有熱這樣的溫熱病的傳變規律，解釋不清楚，不能完全解釋，才創造了一個三焦學說，這就是創新。它的逆傳，就和衛氣營血辨證那個逆傳，是同一個概念。由肺應該往下走，往脾胃，上焦、中焦之間，結果很快就出現三焦病變，把這個叫逆傳心包。它倆是意義相同。這個將來同學們學習證候學的時候，要講三焦辨證。
在《診斷學》裡講衛氣營血辨證，還講六經辨證，它是從診斷學那個角度，證候學的概念講說太陽病，它具備什麼症狀、體征。剛才我講“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是最一般的規律。在這個條件下，看是麻黃湯證、桂枝湯證呢？那麼還有無汗、脈浮緊；有汗、脈浮緩來區別，在這個一般規律前提下，在具備這個證和脈，構成了太陽經證裡面的表實證和表虛證，來確定這個診斷的標準。同樣道理，衛氣營血和三焦，將來在《診斷學》裡講，上焦病裡面分出好多個證，不同的證有不同的診斷模型，但是它特點和六經裡的太陽病不同的，就是在它的臨床表現一定透過這些現象，能發現有熱的致病因數和濕的致病因數，它含不一樣的。所以根據這些臨床表現確定的是溫病還是傷寒？外感，是熱邪還是寒邪？前面介紹了外感疾病一般規律，就是六經，《傷寒論》裡面六經，就六經的傳變規律，葉天士和吳鞠通所創立的，衛氣營血的傳變規律和三焦的傳變規律。這些病、這些傳變規律：1.掌握它一般的規律；2.掌握特殊規律，記住幾個概念，掌握到這個程度，進一步理解是後續課程來完成，這只要求同學們掌握一些基本概念。休息一會。