第65 講 病機：臟腑病機——腎的病機 膽的病機
上一節我們講了肝的病理機制，以肝氣鬱結為肝陰陽氣血失調最基本的病理變化，詳細地論述了肝臟本身陰陽氣血失調病理演變的規律，以及肝對其他臟腑的影響。肝的病機在五臟病機當中佔有重要的地位。
（一）腎的病機特點。我們在講藏象學說，講腎的特性和作用的時候，強調腎主閉藏，是指腎精宜藏而不宜泄；講腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本；在生理上強調腎的精氣的作用。根據這樣一個生理特點，就形成了病理狀態下它（的）病機的特點：就虛實而言，傳統上都講腎無實證，我們今天看來，腎臟有虛也有實，所以它的病機特點，儘管有實，仍然是它所表現那個虛實是虛多實少，即使有實，縱有實邪，也是本虛標實，這是一個最重要的共性特點。根據腎主閉藏，腎精宜固閉而不宜妄泄這個生理特性所決定的。具體的病機特點：1.表現為生長發育障礙；2.表現為生殖功能障礙；3.表現為水液代謝障礙；4.表現為呼吸功能和血液功能障礙。這是腎，無論是氣，是血，是陰，是陽，它們發生病理變化的基本規律。也就是說，腎的功能異常以後所反映出來的病理變化不外上述這幾點。概括起來，就虛實而言，以虛為主，虛多實少。關於腎的病機特點，傳統叫腎無實證，只虛無實，我們這裡講虛多實少，縱有實也是本虛標實，對腎臟的病機特點大致有這麼兩種看法。
（二）腎的具體的病理變化
下面講腎的具體的病理變化。
（1）腎虛不固，也就是腎氣不固，又稱下元不固。所謂腎氣不固、腎虛不固、下元不固，是指腎氣虧虛，封藏、固攝功能失常的病理變化。腎氣不固的病機特點，主要表現為封藏失職。具體表現為精不固，男性會表現為精關不固而出現遺精滑泄，女性的經不固是指月經不固，是因為腎氣虧虛，封藏失職，使沖任失於固攝，就是沖任不固，結果會出現月經過多，乃至於淋漓不盡。對女性，由於腎氣虧虛，封藏失職的結果，不能夠約束帶脈，會表現為帶下過多，帶下清稀。注意，腎氣不固，表現為帶下清稀。由於腎氣虧虛，不能固攝沖任，沖任不固，影響了胎元，不能固攝胎氣，使胎元不固，而會出現胎動宜滑，出現滑胎，胎動不安。腎虛不固，影響了脾胃的功能，具體說來，影響了膀胱的功能，使膀胱約束失司，表現為尿不固，會出現尿頻和遺尿。腎氣虛損，封藏失職，使大腸之氣不固，就會出現腸虛滑脫，或者是大便失禁，或者是脫肛，腸虛滑脫。把它概括起來，精、經、尿、便、胎、帶不固，腎虛不固，不能固攝表現的封藏失職，表現出這樣不同的形態。這是一、著重表現為它的固攝能力減弱。2.表現在攝和納的能力，就是腎不納氣，腎參與呼吸，為納氣之根這個功能失調，腎封藏失職，不能攝納肺清肅下降之氣，會表現為攝納無力，在呼吸上表現為呼吸困難，呼多吸少。上述這些病理機制，就是腎虛不固，表現為封藏失職，攝納無力的結果。這是第一、我們講腎虛不固，表現為固攝、攝納的功能（失常），封藏、固攝能力失常，影響到不同的臟和腑、經絡而發生不同的病理改變。
（2）腎不納氣。腎不納氣的病機特點就是腎氣虛損，失於攝納，表現在納氣功能的異常，把這種病理變化叫做腎不納氣。腎不納氣，失於攝納，不能攝納肺氣，表現為呼吸功能異常。我們前面講到腎封藏失司，它如果表現為攝納肺氣無力，會出現呼吸困難，呼多吸少，我們定義它為腎不納氣。呼多吸少，呼吸困難，它有個重要特點，動輒氣喘，它突出特點，喘。腎不納氣第二個特點，病理特點，它常常兼有肺氣虛，而表現為肺腎氣虛。嚴格說來，腎不納氣的病理基礎是肺腎氣虛。為什麼這樣講呢？我們前面講呼吸的調節過程，肺主呼，腎主納，一呼一納，陰陽和合，呼吸調勻。這是第二、腎不納氣，它都屬於腎氣功能失調的範疇。腎不納氣是在腎虛不固（的基礎上產生的），著重表現為對肺氣的攝納異常，對這樣一個病機用腎不納氣這個概念表述。
（3）腎精不足。腎精不足又叫腎精虧虛，是指腎精虧損，功能減退的病理變化。它可以來自於先天，也可以來自後天。它的基本病理特點為腦髓、骨骼、耳竅失養；為生長發育障礙，生殖功能減退，即未老先衰。生長發育障礙主要是指小而生長發育遲緩。生殖功能減退是指壯年以後，成人生殖功能減退，乃至於未老先衰。總之，腎精虧損，它集中表現在促進人的生長發育，促進生殖機能成熟，這兩個功能的異常。1.腎精不足，精髓空虛，腦為髓海，腎精不足影響到髓海，可以使腦失所養，也可以使骨髓虧損，使骨使所養。腎開竅於耳，腎精充足，耳聰目明。所以腎精虧虛使腦髓、骨骼、耳竅失養，它可以表現為健忘、耳鳴、耳聾、兩足痿軟。2.腎精虧虛導致促進生長發育的功能低下，表現為小兒生長發育遲緩，將來同學們在兒科學的時候講五軟、五遲，都屬於先天腎精不足所導致的兒科疾病，它責之於先天稟賦腎精不足。3.腎精虧虛，它促進生殖機能的功能低下，表現為成人生殖功能減退，對男性表現為精少不育。大家注意啊，這裡面強調，同樣是腎的功能失調，陰陽精血失調都可以導致生殖功能減退。腎精虧虛導致的生殖功能減退，表現為男性的精少不育，強調精少。女性的經少，主要表現為經閉不孕，來月經稀少，乃至沒有月經，不孕。這強調是腎精不足，它與腎陰不足、腎陽虛和腎氣虛影響的生殖機能障礙不同，機制不同，所表現的表現形式也不盡一致。4.壯年以後，由於腎精虧虛，本來壯年以後精氣就逐漸減少，由於各種各樣的原因，進一步加重了腎精虧虛，就會導致過早的衰老，表現出來全身各臟腑功能發生累積性的，或者說漸進性的功能減退。我們在後面最後一章講養生防治的時候進一步講衰老的定義、衰老的發生機制，衰老學說之一，就是腎精虧虛。根據這個衰老和腎精的關係，在中醫養生學當中，有一個補腎精學派，惜精學派，就是強調補腎精。我們當前在中醫延緩衰老的研究當中，其中一種學說就是腎精虧虛說，從補先天之精入手來延緩衰老的進程。腎精虧虛導致精不能生髓，精髓不能化而為血，那麼也會導致血虛。當前在血虛，或者西醫再生障礙性貧血，地中海貧血，表現為貧血的，中醫對這些疾病的治療，除了從脾，後天入手之外，從補腎入手，主要是補腎填精。
這就是腎精、腎氣它們的病理改變，我們講完了，下面從腎的陰陽來闡述它們的病理機制。
（4）腎陽不足。腎陽不足又叫腎陽虛，也可以稱為命門火衰。所謂腎陽不足是指腎陽虛衰，溫煦失職，氣化功能失司的病理變化。它的病機特點是溫煦氣化功能失常，生殖機能減退，並有明顯的虛寒徵象。腎陽為人身諸陽之本，腎陽虛，溫煦失職，會表現出全身明顯的寒象，是陽虛則寒，就是虛寒非常明顯。腎的氣化功能失調，腎的氣化是指腎調節水液代謝的作用，氣化功能失職，就會表現為水液代謝異常，而表現為水濕痰飲停聚，乃至於水腫。腎陽不足，溫煦氣化功能失調，特別是溫煦功能失調，會影響腎藏精所表現出來的促進生殖機能成熟這樣一個功能，表現為生殖機能減退。那麼腎陽虛所導致的生殖機能減退它在臨床上，或者是它的病理表現上與腎氣虛不同，與腎精虧損也不同。1.對男性來說，表現為精冷不育，我們前面講腎精虧虛的生殖機能減退，對男性來說，表現為精少不育，而腎陽虛表現出為男性的生殖功能減退，表現為精冷不育，性欲減退，陽萎早洩；對女性表現出來的特點是胞宮虛寒，宮寒不孕，性欲減退。它的機制不同，所以臨床表現的現象也不完全相同。同樣的功能失調，機制不同，表現出的現象就不同。脾陽根于腎陽，腎陽不足，加重了脾陽不足，最終形成脾腎陽虛，表現為脾運化水穀精微的功能失調，突出表現為泄瀉。腎陽虛的泄瀉表現特點就（是）五更泄，每天早晨起來，第一件事情就是瀉，有個時間的特徵。什麼叫做五更泄？將來同學們在學泄瀉的時候進一步去學習五更泄，它的臨床特點，它的病理機制就是脾腎陽虛。將來學習方劑學，四神丸就是治療五更泄的代表方劑。如果不表現為這樣一種時間性非常強，這種泄瀉常常表現為下利清穀，它可以沒有時間的特徵。所謂下利清穀是指大便的排泄物，水和沒消化的食物混雜到一起，中醫描寫這個大便的性狀叫下利清穀。下利清穀，見到這樣一個症狀立刻會想到脾腎陽虛的機制，就是脾陽虛。這是腎陽不足。
（5）下面講腎陰不足。腎陰不足又稱腎陰虛，腎陰虧損，或者腎陰虧虛，規範地講，就是腎陰不足，腎陰虧虛。腎陰虛是指腎陰不足，失于滋養，虛熱內生的病理變化。腎陰虛的病機特點為陰液精血虧少，虛熱、虛火內生。腎陰不足，由於陰虧失養，使陰精虧少。它表現特點，人體消瘦，乃至於羸瘦，是極度的消瘦，腎陰不足的時候，還會有腎臟典型的症狀，腰膝酸軟，它的特點是形體消瘦，腎陰不足。除此之外，由於陰虛火旺，陰虛內熱，還有非常典型的虛熱內生的改變，這個虛熱內生就表現為五心發熱，或者手足心熱。
講到這裡，需要說明的，我們中醫病機學裡面常常說陰虛陽虛，陰虛最一般的特徵，本質上，實際上，講它五心煩熱，手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，把它這一組症狀作為陰虛內熱的，陰虛的最一般的表現。我們講到這裡就可以知道，本質上，實際是用腎陰虛的典型改變作為一般陰虛的病理變化所表現的表徵。那麼為什麼會出現這種結果呢？腎陰為人身諸陰之本，最典型的陰虛是一般的特徵，強調腎陰在全身陰虛當中的重要作用。就這個意義講，可以理解為什麼中醫文獻講陰虛內熱，講到陰虛火旺，總是用手足心熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細數，來描述它們的病理表徵。
陰虛內熱進一步發展，出現陰虛火旺，這個陰虛火旺，1.可以表現為虛火上炎，就是那個顴紅，面目烘熱，顴紅是陰虛火旺的一般特徵。如果腎陰虛火旺，它有骨蒸潮熱，還可以出現虛煩少寐。到了虛煩少寐的症狀一出現，實際上就是腎陰虛於下，心火亢盛，實際上是心腎陰虛，陰虛火旺那個心腎不交的改變。將來學習《傷寒論》，少陰熱化證，虛勞虛煩不得眠，黃連阿膠湯主之，把那條條文抽出來，它的特殊症狀就是虛煩不寐，心煩，睡不好覺，手足心熱。除此之外，陰虛火旺還會導致腎的相火妄動，表現為人的性功能發生改變，特點表現為性欲亢進，超過了正常生理的限制，把它叫做相火妄動。前面腎陽虛性欲減退，腎陰虛性欲亢進。解釋腎陰虛導致的性欲亢進是用腎陰不足，相火妄動來解釋的。這就是腎陰虛。
腎的精氣、陰陽所產生的基本病理變化，剛才我們講，傳統的講腎無實證，所以我們上面講都沒提到腎有實證，可是我們這裡強調，承認腎有實證，但是強調虛多實少。那麼所謂腎的實證是指什麼而言的呢？舉個例子，比如現在，腎臟腫瘤，腎有結石，結石我們講的是病理產物，那麼是實是虛呢？它會表現為腰痛，腰為腎之腑，就是中醫來說，我們按照中醫的病機學說來解釋，病位在腎。那麼是虛還是實呢？劇烈疼痛，而且會排石，尿石，顯然中醫應該把它定義為腎的實證，但是正是因為傳統的講腎主封藏，腎精宜固攝秘藏而不宜妄失，強調腎臟的虛多。就這個意義講，所以常常解釋它叫腎虛，先講腎虛，然後再說有瘀血，有結石存在。結石，中醫解釋為濕熱，從尿道排出來，把它定義為膀胱濕熱，所以解釋為腎虛而膀胱熱，既不說單純腎虛，又不單說腎實，本來是實證，卻說它是腎虛而膀胱濕熱。那麼，這樣既符合中醫傳統講腎無實證，同時又正確地解釋了腎臟的實證，但是畢竟就病理變化的反映的多寡而言，表現的現象畢竟是虛多實少，所以儘管出現實證，我們中醫傳統認為，那個腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做腎虛為本，那個尿石為標。所以，比如用清熱利濕來治尿石，也常常把補腎藥加入到方劑裡面，這個理論，就是根據腎虛而有濕熱，本虛是腎虛，標實或者是瘀血，或者是濕熱。從兩個不同方面強調腎臟病機的特點，如果僅僅強調腎只有虛證，過去的文獻講腎無實證，還有進一步強調有虛無實，那麼腰痛，刺痛，有瘀血，有結石，定位在腎有病，中醫統統定義在腎有病，那麼這個時候我們就沒法解釋強調有虛無實。那麼這種病理變化從理論上作何解釋呢？關於虛多實少，縱有實邪，仍然是本虛標實，從《諸病源候論》開始，就已經有了明確的記載。因為腎命學說發展而來，強調腎精在人體的重要作用，過分強調腎只能補，不能瀉，強調保護腎精在生命過程中的重要意義，就根據這個學說而來的，強調腎無實證，只補不瀉，治療的時候強調只補不瀉，那是根據腎命學說而來的。
我們講腎與其他臟腑的關係。腎的精氣陰陽失調，腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，因此腎有病變，1.由腎的病變可以累及到其他臟腑，引起其他臟腑陰陽氣血失調；2.腎有病也可以加重其他臟腑原來的病變，腎和心，我們前面講心和腎的關係的時候，病理演變的關係，它集中表現為心腎陽虛和心腎陰虛。如果腎主水液的功能，腎虛水泛表現非常突出，腎陽虛，氣化功能失司，以水液代謝的病理變化表現突出的話，那麼就會出現腎水上淩於心，這個病機演變過程出現的結果用水氣淩心來表述它。它的特點不僅是腫，還有悸，悸病位在心，腫病位腎虛，水泛為腫，在此基礎上還會演變為射肺，那就是腎水淩心射肺，由腎虛水泛累及到心，累及到肺，那麼不僅有腫，有悸，還有喘。將來同學們在學習水腫的時候，水腫的末期常常會出現這種非常嚴重的病理改變。用中醫藥來治療西醫的慢性充血性心力衰竭，就是根據腎虛水泛，淩心射肺，慢性心力衰竭出現腫、悸、喘的時候，就是根據腎虛水泛，淩心射肺這樣一個機制來認識它的，腎、心、肺，從這三個入手來治療的。腎氣不足，我們前面講腎氣不固累及到肺，最後形成肺腎氣虛，構成了腎不納氣的病理基礎。腎不納氣從腎失攝納這個角度定義它為腎不納氣，是腎氣不固的結果，實際上，可以從腎本身發生病變，也可以從肺氣虛而來，最終結果形成腎不納氣，但是本質作為臟腑來說就是肺腎氣虛。
脾主要是說腎陽虛不能溫煦脾陽，導致脾腎陽虛。腎的陰陽氣血失調，主要是指腎精和腎陰影響到肝臟，為什麼強調腎精、腎陰對肝臟的作用呢？又回到我們前面講乙癸同源，其中有一個，一個是水能涵木說，精血同源說，由於肝腎的關係，在腎陰和肝陰之間的關係，腎精和肝血之間的關係，根據乙癸同源和精血同源，根據這樣一個理論，在生理上，表現在病理上，腎精不足，腎陰不足影響到肝臟，主要表現為肝腎陰虛，或者是肝腎精血虧虛。肝腎陰虛，陰虛的症狀就表現突出，而精血虧虛主要表現為營養濡潤作用、功能低下，不表現出明顯的熱象。精虛，屬於陰虛範疇，但是又不像陰虛那樣有典型的陰虛內熱症狀，所以從病因學來說，腎的精血虧虛，或者說腎精虧虛和腎陰虧虛同屬陰範疇，那麼腎精虧不表現出來像腎陰虧虛那樣典型的虛熱的徵象，用這個區別兩者。
再有肝腎精血虧虛表現為除了生殖功能障礙之外，再有表現為血虛的狀態，把它叫精血虧虛，那麼病是陰虛還是精血虧虛，除了它表現的病理現象不同之外，從寒熱的屬性，同屬陰的屬性，就看虛熱典型不典型，如果在精血虧虛的基礎上又出了典型的陰虛內熱的徵象，那不僅損傷了精血，也損傷了陰液，那是精血、陰液虧虛。這就是腎的陰虛和精血虧虛，或者叫肝腎陰虛和肝腎精血虧虛，它們的病機上的聯繫和區別，這在臨床上也同樣需要區別開來，這個在病機上區別開來。在臨床治療的時候用藥是不一樣。
將來同學們學習中藥的時候再進一步講，補腎填精的藥物和滋補腎陰的藥物是有嚴格區別的，無論是性和味，是有嚴格區別的，那麼中醫臨床實踐是這樣，所以我們在理論上必須把兩者區別開來。如混同一起，這個理論就沒法指導臨床實踐，不僅不能指導辨證，更沒法指導處方遣藥。腎與膀胱相表裡，腎之氣化決定膀胱之氣化，那麼腎虛，膀胱氣化失司，就會使膀胱氣化的功能發生改變，也就是說，使膀胱的開合失司，表現為尿液的排泄出現異常。
這就是上面所講的就是腎的陰陽氣血失調與其他臟腑的關係，對其他臟腑的影響。將來同學們在讀《難經》的時候，讀虛損病的時候，就會進一步去讀，在虛損狀態下，可以從不同的臟腑先開始，最後累及到腎，和我們講腎的陰陽氣血失調，那麼腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，正因為這樣，無論是從心開始，或者是肺開始，或者是脾開始，或者是肝開始，其病之始分別起於心、肺、脾、肝，但最終的結局要窮於腎，所以久病必窮腎，中醫學有這樣一個理論，久病必窮腎的理論，就是演變的結果。由於腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，這個理論決定了久病必及腎，演變的規律，因此我們前面講那個亡陰亡陽，就臟腑病機來說，嚴格地來說，那是亡腎陰亡腎陽。將來學習方劑，學習中藥，看回陽救逆，看看那個藥理入哪經就可以理解了。
這就是中醫臟腑病機學，五臟系統的病機我們講到這裡，這是臟腑病機裡面（的）重點。學習這一部分內容，要明確我們在這裡面使用這些病機學的術語它是有嚴格的內涵的，也就是說某一臟腑的氣血陰陽失調，出現了某一病理機制，並非是這一臟所有的生理功能都得異常，都得表現出這一個概念裡面，而是有不同的區別，所以我們學習臟腑病機的病機學的概念，宜更嚴格地區別開它們之間的差異，找出它們之間的聯繫，只有這樣才能真正地把臟腑病機闡述清楚，也只有此才能夠正確地學好中醫證候學，才真正能做到在證候學當中，真正做到辨別證候，真正做到辨證精細，使概念進一步清晰。在五臟病機當中，肝是最難學的，一個大題，肝為五臟之賊可以考一個博士，可以拿博士學位。這個理論，從理論上說明它，那麼從實踐上說明它，這是非常好的題目，非常複雜，那麼五臟當中以肝複雜性，難學以肝為最。
上面我們再一次強調學習五臟病機的重要性，同時又進一步強調，分清楚臟腑病機的基本概念，劃清它們之間的內涵和外延的界限，既掌握病機一般的變化規律，同時又掌握每種病變的自身機制，它特殊的變化規律。在這個基礎上掌握它的演變規律，自身的演變規律，我們舉上一節，舉肝的演變規律，講的那是最集中代表的，除了自身的演變規律之外，還要掌握這一臟和其他臟腑之間的病理上的演變規律。那麼從點到面，從局部到整體，用陰陽氣血失調的觀點來分析每一臟的病理演變趨勢，達到這個程度才叫做真正把臟腑病機掌握了。這是一。
還需要說明的，按照陰陽對立互根這個理論，氣血表現為陰陽互根的理論，如果分析臟腑氣血陰陽失調，應該是按這四字都出現在病機上。按照現行的臟腑病機的概念，肺，我們沒講肺陽虛，也沒講肺血虛，提出個問題給同學們去思考。肝，我強調是肝失疏泄的表現是肝氣鬱結，肝火上炎，而講肝陰血不足，沒講肝陽虛，陰陽氣血失調，沒講肝陽虛，那麼這就是在中醫理論當中，尤其是病機學當中沒結的問題。儘管現在，在學術界在不斷地討論，來認識肺陽虛，來認識肝陽虛，但是至今尚難以對它的概念的內涵外延做出界限進行界定。上述這個肺血虛、肺陽虛及肝陽虛的發病機制，以及它在臨床上指導意義，尚沒有達到這個程度，我也沒學習到這個程度，我承認有這個，而且也做過了研究，但是現在還達不到將我們上述講的每個病機學概念能夠說得非常清楚。
我們講現在所謂說得清楚，這個講的每一句話、每個原理都和臨床實踐，
但是就肺血虛和肺陽虛、肝陽虛，現在還達不到那個程度，這也是我們的現行教材裡面，無論是診斷學、病機學，這個概念很少提到，偶爾能在學術討論上，在雜誌上、文章上可以發表。那麼，解釋它們，解釋上述肺血虛、肺陽虛和肝陽虛，解釋它們的規律的時候，也有從它們的生理特點解釋，也有從其他學說解釋，但是我認為論據都不是太充分，也就是說，這個概念到現在界定得非常清楚，尚沒有成熟到這個程度。給本科生教學還有個最基本要求，必須是把學術上，目前已經基本成熟的東西，而且得到學術共識者，方能在本科學生來講，來講述。剛才我提出這些概念，如果作為研究生教學，老師就可以充分展開探討，把歷代醫家，中醫文獻上對這幾個概念的不同的學派，不同的觀點，他們的論點、論據給學生講述清楚，但是不是本科生教學的內容。那麼為什麼在這提出這幾個概念呢？同學們在本科生同學們聽完課的時候也會提出這個問題。按照陰陽和諧、陰陽對稱，它倆應該對稱的，一陰一陽，按這樣去分析病機的概念的時候就少了一些內容，那麼這就是為什麼出現這些差異。我相信隨著中醫理論研究的逐漸地往前發展，最後這些概念終要建立起來的。
下面講第二個部分，叫六腑病機。六腑病機的重點是胃，其他的內容作一般的瞭解就可以了。六腑的生理特點，六腑以通為用，傳化物而不藏，因此六腑的病機特點就集中表現為傳化物而不藏，氣機通與不通暢。
膽的病機特點八個字，膽失疏泄，痰熱擾心。它的具體病理變化，