上一節我們講了肺和心的基本病理變化。接下來我們講脾的病機，
也就是說一般的規律。也就是說，脾的病理變化當中突出的特點表現為：一消化功能減退；二氣血生成不足；三水液代謝失調。在脾的陰陽氣血失調當中，其病理變化以脾的陽氣功能失調為多見。
第三個講的是它們的脾陰虛的病理演變的結果，常常表現為脾胃陰虛，就是累及導致胃陰虛。那麼後面我們講胃陰虛也會講到，胃陰虛也常常累及於脾，最終的結果導致脾胃陰虛。關於脾陰虛的診斷標準，將來在證候學，就是診斷學會進一步講。為什麼現在強調講脾陰虛，把概念和胃陰虛分開來講？我們在講脾胃的關係已經提到了兩者的生理特性不同，不僅病理機制不同，將來影響的病證表現不同，更重要是將來在治療上處方遣藥，選擇的性和味有區別的。脾陰虛的治療，《內經》在“至真要大論”裡面，“七病大論”裡明顯提出用肝膽來治療。而胃陰虛補胃陰用甘寒、酸寒、鹹寒來治療。特別是甘寒生津的藥物來治療。都有甘，一個是偏於寒，而這個偏於淡。所謂淡，就是寒性和熱性都表現不突出，這就是為什麼把脾陰虛從脾胃陰虛分離開來，也要和胃陰虛分離開來的道理。這也是我們中醫理論在現代的中醫理論較前人往前發展一步的一個表現，也是咱們現代中醫學術界，在繼承學上來發展中醫理論，更進一步弘揚它，那麼這也是一種表現，把兩者的概念嚴格區別開來。所以這樣區別是由實踐所決定的。這個張壽甫，就是《衷中參西錄》推崇山藥，山藥是治脾陰虛最典型的藥物。那麼看葉天士的《臨證指南》講胃陰虛，之所以用三藥，他是從胃陰虛可以影響脾陰虛來治療。他用沙參、生地、麥冬、扁豆、苡米，再進一步出現酸寒、鹹寒，重在甘寒生津的藥物，將來同學們學習中藥的時候注意去學習。那麼最基本的一條記住，滋補脾陰用甘味藥，淡味藥。有精力的同學將來可以看《慎柔五書》制定了許多滋補脾陰的方劑，應該去讀那個方劑，看看怎樣來理解《內經》給留下治以甘淡。
脾病陰陽氣血失調，累及到心以後，我們前面講過心脾兩虛。脾病影響到肺，這是從脾來的，那麼最終也是脾肺兩虛。脾病和其他臟腑的關係，心和肺前面我們已提到了，那麼這裡重點是脾和肝。脾影響到肝，出現兩種病理結果：一叫木旺乘土。這個病機學術語它包含兩個含義：1.可以是肝脾不調，就是說木旺乘脾，表現為脾；2.木旺也可以乘胃，用臟腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表現為肝脾不調；二表現為肝胃不和。兩種結果。其中有任何一個從病機學上解釋都叫木旺乘土。如果確切地表達，木旺乘土，包括的內涵肝脾不調或肝胃不和。中間用個“或”字，那就意味著，從邏輯上兩者取其一、就是木旺乘土。肝脾不調和肝胃不和，它們共同特點都有肝失疏泄，肝氣旺，肝失疏泄的改變。那麼肝脾不調主要的影響脾不能運化水穀精微的功能。它突出的特點在病理現象上表現為：腹脹、便溏、腹痛。將來同學們學習“泄瀉”的時候，學習方劑有個痛瀉要方，解釋它的機制就是肝脾不調，就是痛——瀉——痛這麼一個規律。那麼肝胃不和，主要傾向導致胃氣上逆，出現噯氣、惡逆、嘔吐。同樣是木旺乘土這樣的病機術語，它導致的結果：一肝脾不調，二肝胃不和。肝脾不調和肝胃不和兩者有共同的病理基礎，都是肝失疏泄。不同的，一個是脾失健運，一個是胃氣上逆，兩個不同的病機術語有不同的病理改變。同樣肝失疏泄，影響了脾和胃哪一個功能失調？五行就講過這句話，叫土壅木鬱。回憶剛才我們講的脾虛濕困。土壅就是濕邪困脾，使脾的氣機壅滯，在這種情況下，正常的情況下木克土。現在用五行的話說土反而克木，把這個病機的演變過程，用五行的話說叫土壅木鬱。實際是先有脾胃寒濕和濕熱，換句話說先有濕困於脾，脾虛濕困，而後影響及肝，導致肝失疏泄。把這個病機演變過程，用五行話說叫土壅木鬱。實際上土壅木鬱用臟腑的功能失調來表達它呢？包括一個脾胃濕熱和一個脾胃寒濕，把寒和熱去掉，脾被濕困。
用一個括弧把這個“胃”括起來，它主要毛病在脾，因為脾和胃的關係，所以常常脾胃並稱。回到前面我們講脾虛濕困，內生五邪的內濕把它們聯繫起來，從不同角度，實際上都講這麼一個概念。那麼要求同學們，土壅木鬱這五行的術語，用五行來表述中醫病機。它的義項，一是脾胃寒濕；二脾胃濕熱，都兼有肝失疏泄。就是脾胃的濕影響了肝，使肝失疏泄。既有肝的症狀，也有脾的症狀。講這個機制，將來同學們在學習黃疸的時候，講《內科學》黃疸，黃疸的共同病理機制是濕。陽黃是濕熱，陰黃是寒濕。黃疸不僅僅是表現為肝膽失於疏泄，然後肝失疏泄必然導致脾胃的功能失調。所以將來學習黃疸的時候，它的症狀，那個臨床表現我們把它梳理出來，無非是肝失疏泄的臨床表現，再就是脾胃的功能失調的表現。那麼脾胃功能失調的表現重在消化吸收，就是脾運化水穀精微、胃受納腐熟功能失調。表現的形式可以是脾胃升降失常。症狀的趨勢，就致病因數來說，是濕，濕可以從寒而化，也可以從熱而化，那就表現為寒濕或者濕熱，這就是脾病及肝。這個概念木旺乘土還用得最多，最多見。也和土壅木鬱比較而言，相對容易學習、掌握。這個土壅木鬱是一個最難學的一個概念。脾病及腎，主要是指脾陽氣不足，根據脾腎之間的關係，那麼在生理上的關係，最終必然導致腎陽虛，最終形成脾腎陽虛，這樣一個病機的演變的趨勢。它病機演變的結果就提示我們：無論在什麼情況下，在何種疾病，一旦出現脾陽虛，脾陽虛的演變過程中一定要想到，它最後逐漸表現出腎陽虛，最終的結果一定是脾腎陽虛。一般治療，在臨床治療當中，脾陽虛消化功能不好，腹痛、腹瀉時間一久，醫生按照這個理論就會想到有腎陽虛出現。在這種情況下，那就得要逐漸地增加溫補腎陽的藥物。理中丸是典型治療脾陽虛的。附子理中丸那就是在理中丸的基礎上進一步聯繫到腎。就以這兩個方子為例，那麼一個是有附子，一個是沒有附子，有附子，附子溫補腎陽的，這兩個方子也體現了脾陽向腎陽的過渡，最終脾腎陽虛。脾和胃相表裡，我們前面講過納運的關係，升降的關係，燥濕的關係。脾有病必然要影響到胃，因此前面常常脾胃並稱。胃一有病也要影響到脾。因此一個人的消化吸收功能失調，就是說運化功能失調，常常既有脾的症狀，又有胃的症狀。它的機制就是因為脾和胃的關係所決定的。在生理上、病理上的關係所決定的。這一個關係，三者從屬性上構成三個矛盾，一升一降，一納一運，一燥一濕。特別是一升一降，一燥一濕，燥濕它主要體現在用方，它指導意義在處方遣藥上，而升降表現為症狀，表現為人的症狀，病理改變的症狀，它的作用趨勢是往上去還是往下去？噁心嘔吐，噯氣，腹脹，便溏，表現為清濁失司。納和運，食欲的改變，運化功能的改變。這在學習證候學的時候，要特別注意的分清楚。
要想分清楚這個，1.明確胃的納運失調，胃氣不降這個機制，它表現的病理現象的特徵是什麼？同理，脾不運化水穀精微，脾不升清，它表現的特徵症狀是什麼？怎樣才能夠把兩者嚴格地區分開來？是在治療消化系統病變的時候，也就是說脾胃系統病變的時候，做診斷最難過的關，非常難。因為它們在生理、病理上關係非常密切，在病理情況下，臨床表現，關係也非常密切，同時存在。就看我們能不能真正做到辨證精確，在此基礎上正確地處方遣藥，否則就會使它們之間的關係顛倒過來。
所以學習脾和胃的關係的時候，再一次強調。講脾胃的關係的時候，臟象學說講脾胃的關係的時候，強調一次，這兒再強調一次。它是我們現在疾病當中，脾胃系統疾病最常見，後天之本，人的後天，那麼脾胃病最多。因為它們關係複雜，治療非常精細。將來同學們學習《傷寒論》太陽病誤治以後，有五個瀉心湯：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯，特別是半夏瀉心湯集中體現了張仲景他的學術思想，如何來處理脾胃的升降、燥濕、納運失調它們之間的關係。
我們在前面講肝的生理的時候，肝的生理特性的時候，重點講肝的生理特點，叫體陰用陽。肝喜條達而惡抑鬱，肝在病理（上）這樣一個生理特點決定了肝臟的病理特點，叫肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足。這是肝臟的最重要的病機特點。在此基礎上，來進一步記肝臟病機特點，具體的病機特點。肝的陰陽氣血失調主要表現為：一氣機失調；二血液生成運行異常；三消化吸收功能異常；四精神情志改變；五水液代謝失常。在這麼多的病具體的病機的變化的特點當中，它集中體現了肝陽肝氣常有余，肝陰肝血常不足。
（1）肝氣鬱結，肝氣鬱結又可以稱為肝鬱氣滯，也可以簡稱肝鬱。所謂肝氣鬱結是指肝的氣機鬱滯不暢的病理變化。肝氣鬱結的病機特點表現為：一肝失疏泄，氣機失調；二氣機郁滯於肝及其經脈；三精神情志異常。大家看這示意圖，肝的條達、抑鬱的功能異常，我們把它表達為叫肝失疏泄。肝失疏泄的結果使氣機運行發生改變。肝主疏泄的功能，第一個我們講調暢氣機。肝失疏泄必然導致氣機運行不暢。肝失疏洩氣機運行不暢的結果，用一個術語表達出來叫肝氣鬱結，簡稱肝鬱，或者是肝鬱氣滯。肝氣鬱結最基本的病理變化，注意最基本的病理變化，根據我們在前面臟象裡面講肝主疏泄，調暢氣機，調節精神情志。它最基本的病理變化，肝氣鬱結這個病機學術語，它的內涵，最基本的內涵，一表現為情志失調，臨床現象以精神抑鬱為特徵。氣機失調是指肝臟以及肝的經脈運行過程，運行部位氣機阻滯，所以就肝經鬱滯。從經絡運行的角度來說，肝經鬱滯。肝經鬱滯的結果，在肝經的循行部位可以出現脹痛的改變。比如可以出現脅肋脹痛、乳房脹痛、少腹脹痛等等。這些都是肝的經脈循行部位的氣機阻滯的結果，不通則痛。這是肝氣鬱結最基本的病理改變。
同學們注意，咱們這個講的情志失調強調的是肝失疏泄，精神抑鬱。肝失疏泄也可以出現煩躁易怒。那麼現在定義肝氣鬱結，是指表現的精神情志現象叫抑鬱。煩躁易怒是指後面講肝火上炎，或者說肝氣橫逆。指在這兩種病理情況下，它的情志改變，用煩躁易怒來體現它。那麼肝氣鬱結，氣滯的結果，會出現許多病理結果。那麼看肝氣鬱結它的演變趨勢呢？氣滯必血瘀，就是血與氣相交結，最後形成氣滯血瘀這樣一個病理結果。形成氣滯血瘀的結果，按照我們前面講血瘀的一般特徵，疼，它應該刺痛、劇痛，拒按。那麼是肝氣鬱結導致的血瘀，肝的氣滯血瘀一定是表現為脅肋刺痛。除此之外，我們講的癥和積，講血瘀的一般特徵。還會出現癥，肝的氣滯血瘀會出現癥、積。將來同學們學習婦科，學習內科的時候還會講到這些病，就和肝的氣滯血瘀有關。女性的月經不調，比如痛經，就是肝的氣滯血瘀。除了痛經之外，所謂經血量和質的改變，經血當中顏色發暗，中有瘀塊，來月經的時候肚子痛，統統屬於月經不調這個大概念這個病機之下。那麼這一節，機制產生就是肝氣鬱結，氣滯血瘀的結果。這是第一。
氣鬱還可以生痰，痰與氣交結，把這個病機過程，演變過程稱為痰氣鬱結。它表現出的臨床現象前面大概講過兩次，甚則第三次，叫梅核氣。將來講外科的時候講癭瘤，初步講癭瘤就是既有痰又有氣。在這裡怎樣理解氣滯就會導致痰濕了呢？形成痰氣鬱結呢？這個痰是濕聚為痰。濕，脾虛生濕。為什麼想到是脾虛生濕呢？肝氣鬱結必然犯脾克胃，這是個必然結果。土得木而達，脾運化水濕前提條件是肝正常的疏泄。肝疏泄異常必然會影響土，使土不達。它必然表現為脾不運濕。實際氣滯，肝氣鬱結氣滯生痰的過程，是肝失疏泄使脾不運濕，濕聚而生痰，形成了痰氣鬱結這樣的病理結果。痰氣鬱結這兩個字是從氣和痰，氣和水的關係來講的。這裡面的內涵就肝氣鬱結而言，它的病理演變的趨勢是由肝病累及脾導致的結果。但是習慣上我們用痰氣鬱結來解釋它，這是從氣和水的關係，從痰和氣來表述它的病理機制。
我們通過這個概念，它裡面落實到臟腑上是肝與脾的關係。肝氣鬱結，鬱而化火，氣郁必然的結果，是肝氣鬱結下一個演變最常見的演變趨勢，肝火，氣鬱化火。形成什麼樣的一個病理結果呢？肝火上炎。肝氣鬱結累及了脾和胃，影響了脾和胃的功能，最終出現肝脾不調，肝胃不和這樣兩種病理結果。嚴格說來，我們講肝氣鬱結，就應該限定在肝氣鬱結本身，在這個情況下，肝臟本身功能發生了哪些病理變化？它產生的機制是什麼？而不應該把這個概念外延去放大。又講到犯脾克胃。長期以來在中醫理論當中，歷代的醫家的著述乃至我們中醫的教科書，習慣上講肝氣鬱結，將來同學們學習診斷學，學習證候學也有犯脾克胃的症狀。傳統上都是這樣認識的，既講肝臟本身它的變化的規律，同時又講它犯脾克胃的結果。我們講肝氣鬱結，強調是肝，就肝本身它發生陰陽氣血失調，發生了哪些病理變化？按照這樣一個邏輯，我們講肝氣鬱結的病理機制，應該限定在最基本的病理機制。它派生的結果氣滯血瘀、痰氣鬱結、氣鬱化火。以上這些就是肝臟本身所產生的病理變化，最初的病變的使動因素叫肝氣鬱結。肝失疏泄，肝失疏洩氣鬱的結果派生出，衍生出來，影響到血，影響到痰，影響到火。
那就是說肝的氣鬱結的病理變化用幾個字把它抽象出來，有氣，有血，有痰，有火。而犯脾克胃，嚴格說來，我們前面定義說，肝的陰陽氣血失調，就是肝生理功能的異常，肝臟本身生理功能的異常。肝氣鬱結主要表現為氣機鬱滯不暢，想到了肝氣鬱滯也就是說這個內涵重在強調肝調暢氣機功能失調。由於調暢氣機功能失調，影響了肝調節精神情志的功能失調，我們看他講這個病機過程，而在此基礎上最基本的病理變化，累及到，派生的結果，由於氣和水，氣和血的關係，氣和火的關係，那麼出現了影響到血，影響到痰，影響到火，形成了氣滯血瘀，痰氣鬱結，氣滯化火。按照我們前面的定義，那麼犯脾克胃，不應該屬於肝氣鬱結的範疇之內。示意圖，把它全打出來，這就是習慣的用法。如果嚴格區分，按照我們這個肝氣鬱結的定義，那麼這一部分就不應該是放在這個範疇裡頭，就是通過示意圖，來給同學們對肝氣鬱結這個概念，肝氣鬱結病機的概念給兩個概念，1.就是習慣上、傳統上，除了肝本身的病理變化之外，最常見的另外還有一個內涵，影響到脾胃的功能，把它都放在一起，這是習慣上這樣說。我們這本教材和我講課的觀點，我反復申明就是根據前面這個定義，定義為不包括犯脾克胃，就肝臟本身它有專屬性。肝氣鬱結到底它哪個功能發生了異常？影響了哪些因數？形成了哪些致病因數？我們根據這個來確定肝氣鬱結的內涵。這一點需要大家全面瞭解，我們在這裡講的，是肝臟本身，就肝氣鬱結的定義，講它的病理變化規律。這個示意圖另外打出來了，習慣上是這樣說。將來診斷學講肝氣鬱結的臨床表現，症狀、體征的表現，除了肝臟本身氣滯失調的改變之外，常常會把脾不運化，胃不受納，至少常常出現噁心、噯氣、嘔逆、腹脹、便溏都放在作為確定肝氣鬱結的臨床表現之中。這是習慣的寫法，習慣上常常是這樣。那麼解釋，在肝氣鬱結，這個症候的構成標準，那麼為什麼會有脾胃功能失常的改變？那就用肝木乘土，乘脾土，犯脾克胃來解釋。這樣來講，至於照顧到今後大家學習可能習慣上的說法，那麼今天，（從）名詞，（從）中醫的科學術語的規範這個角度，從定義這個角度來說，應該把犯脾克胃，從肝氣鬱結這個內涵當中剝離出去，進行術語分離。這節課到這裡。