上一節我們講了風氣內動，講了風氣內動的含義與臟腑的關係，以及風氣內動的基本病理變化，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風、痰瘀生風，其中以熱極生風、肝陽化風最為常見。
我們講內風和外風的關係。內五邪與外五淫相對，外風，它是感受六淫的邪氣而來，它所侵襲的臟腑主要是表現為肺，肺衛失宣。因此它有明顯的表證的特徵。將來同學們學證候學的時候，辨證的時候講，發熱、惡風、汗出、脈浮稍數。與外風相對，內風，我們講熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風和痰瘀生風，它們的特點，共同特點就病機來說與外風相比較而言，它是人體五臟系統陰陽氣血失調所產生出來的臨床病理現象。類似外風風盛則動這樣的特徵。1.它有明確的病因，來自於人體內部。2.它主要累及的是肝腎，包括肝腎的陰陽或者肝腎的精血。痰瘀生風是指痰濕瘀血交阻，它所表現的特點是指風邪數變這樣一個屬性，這就是內風與外風的關係。
寒從中生，內寒。
寒從中生的含義。寒從中生，又名內寒，是指機體陽氣不足，溫喣氣化功能減退，虛寒內生或陰邪彌漫的病理變化。這個定義簡單地記，就是陽氣虛損、虛寒內生，表現為溫煦功能、氣化功能失調、低下，這樣一種病理變化稱之為內寒。
內寒與五臟均有密切關係，五臟的功能失調均可產生內寒。但在五臟系統中，與內寒關係密切的有心、肺、脾、腎，尤以脾、腎為最。脾、腎兩者在內寒的發生過程中，腎的作用尤為突出。因此《內經》病機十九條裡面講，“諸寒收引，皆屬於腎”，強調寒與腎有關。為什麼內寒主要責之於脾、腎呢？而且尤其強調腎的作用呢？我們前面曾經講腎陽為人身諸陽之本，講脾、腎的關係，說脾陽根源於腎陽。因此腎陽一虛，必然加重脾陽虛，終至脾腎陽虛。脾陽虛損必然演變為腎陽虛，最終還是脾腎陽虛。而脾和腎兩者以腎陽為主，脾陽根源於腎陽，所以腎陽對脾陽的作用表現更加突出，體現出腎陽為人身諸陽之本這樣一個原理。
它的基本病理變化，從定義我們可以知道，一叫溫煦失職，陽氣的溫煦失職。它集中表現的病理現象，性質屬寒，它可以表現為，這個病機溫煦失職是指內寒可以表現為陽虛則寒，是虛寒，也可以表現為陰盛則寒的實寒，但是內寒必定是以陽虛則寒最為多見。解釋機體內部陽氣溫煦失職、陰寒內盛，用陰邪彌漫這幾個字來表達這個陰盛則寒。表現在臨床現象上以冷、白、稀為重要特徵。除此之外還有潤，那就是說冷、白、稀、潤，用這四個字可以概括了寒從中生的病理現象的特點。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明顯的寒象。白是指面色白，或者是蒼白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾經提到，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。潤就是不僅不傷津，還會有水濕停聚，有這樣的特徵。就精神狀態來說，寒與熱相比，熱是躁，那麼寒就是靜。上述這些要素，集中記住最具特徵性的就是冷，這就是內寒的病理現象，它的特徵性的改變。溫煦失職，它主要的表現，機體局部或者全身，有明顯的寒冷的現象。氣化失司是指由於人體臟腑陽氣不足導致水液代謝失司而表現為水濕痰飲停聚。就內寒而言，這兩種病理機制，可以同時存在，也可以單獨存在。同時存在，既有寒的明顯的特徵，表現溫煦失職的特徵，也有水濕代謝失常的特徵。單獨存在，僅僅溫煦失職，就是人體的陽氣不足，五臟陽氣不足。而氣化失司突出表現為水液代謝失調，兩者有一個就可以定它為內寒。溫煦失職多表現為消化，運化的功能失司，特別是運化水穀的功能失調。而氣化失司多表現為水液代謝失調。五臟皆有陽虛，我們在這裡講重在和脾腎關係密切，所以我們舉了脾腎陽虛它所表現的特點。並不是說其他臟腑沒有陽虛，前提是內寒和五臟都相關。就是相比較而言，脾陽虛、腎陽虛多見，它們共同的機制是溫煦失職，氣化失司。
外寒就病因來說，都是外感的寒邪。（1）它可以僅僅侵襲肌表，叫做衛陽被遏，被束。它表現的特點，將來學習辨證學的的時候，叫外感風寒證。它的特點，惡寒、發熱、頭身疼痛、骨節疼痛、無汗、脈浮緊。如果是以風邪（為主），雖然這是以寒邪為主，剛才講了一句話說外寒怎麼講到風寒呢？我們講六淫的時候講“風為百病之長”，風邪常常和寒邪侵襲人的機體。感冒，外感病，風寒兩個因數。也可以挾熱邪，風熱侵襲肌表。我們前面講過惡風，講風邪致病的特點時，這裡強調的是既有風又有寒，寒表現突出，它是寒邪束於肌表，肌腠固密而無汗，脈浮緊。如果說風和寒，外感六淫的風和寒兩者作用的結果是以風為主，就表現為，我們前面講風性開泄的機制的時候講，同樣都有惡寒發熱、頭身疼痛、骨節疼痛，因為以風邪為主，寒邪居次，所以他就會表現為多汗出。
這樣同學們在學習《傷寒論》的時候，太陽中風，脈就不緊而緩和，用有汗、脈浮緩和無汗、脈浮緊兩者來區別，感受外（來之邪），風寒襲表以後，肺衛失宣，是以風邪為主呢？還是以寒邪為主呢？寒性凝滯收引，經脈拘急，腠理閉塞，所以無汗。以風為主，風性開泄，易於導致肌腠開疏，所以就有汗。將來同學們在學習《傷寒論•太陽病篇》的時候，有一個麻黃湯，一個桂枝湯。剛才講的，我們從病機來分析，這兩個方子不同。剛才從它的臨床特徵，無汗脈浮緊，有汗脈浮緩，把兩者區別開來。這個僅要求同學樣一般瞭解，講到這個就在於理解我們前面講那個病因和病機。將來在學習《傷寒論》的時候，學習“六經辨證”，《傷寒論》的時候進一步學習。外寒則是寒邪侵襲到肌表，習慣上我們把這種寒，取個名叫傷寒。
注意這個傷寒和將來同學們學習傳染病，西醫的傷寒病不是一個概念。這個外寒它經過肌表，沒有反映出來的寒邪襲表這樣的表現，而直接體現出來脾陽虛的特徵，把它叫做什麼呢？叫寒邪直中。它傷及了脾胃的運化功能，導致脾胃的升降失常，氣機阻滯而出現了胃腸道的症狀。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滯、氣機阻滯。嘔吐少食，就是納呆嘔吐，那麼胃氣上逆，脾氣不運，腸鳴腹瀉無時不作瀉，既有寒又有濕。脾運化水穀的功能失調，運化水濕功能失調，表現為脾胃的陽虛。將來同學們學習《傷寒論》的時候，這就是太陰病的典型的提綱，就是代表性的症狀。同學們將來學習方劑，講到理中丸，就是為它準備的。為了區別這個僅僅有表寒，而這個呢寒邪直中沒有表只有裡，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意這裡強調的是致病因數的作用。從本質上來講都是寒邪侵襲機體，侵襲於表給它取名叫傷寒，一見這兩個字，這個病變主要在表，在肺衛。
中寒，特定的含義，是中於脾胃，中焦脾胃。希望同學們記住講外寒和內寒是相比較而言的。那麼中寒表現的臨床特徵本來已經是裡而不是表，為什麼要放到外寒裡面去呢？是就邪氣從何而來而言的。把它概念區別開來，傷寒一定是個表寒，而中寒一定是個裡寒。在這講是從寒邪來自於外，而不是來自於機體內部臟腑功能失調所表現出來的。就這個意義講，把這個中寒放在外寒範疇。這兩個概念，它的機制不同，表現也不同。內寒是寒自中生，表現為溫煦、氣化失職，在全身、局部可以表現出來明顯的寒象，也可以導致水濕代謝失常，其中以水液代謝，水穀的運化功能異常多見。在此基礎上，同學們需要重點掌握我們前面講的它們之間的區別，掌握內寒與外寒兩者的關係。從病機上來說，其區別，我們前面已經講了，一個寒邪來自於外，一個寒盛起於內。那麼外寒著重在表寒，而內寒著重在脾腎之寒。它們有什麼關係呢？什麼聯繫呢？記住一句話，外寒必致內寒，寒邪侵襲肌表一定會損傷人體的陽氣，陰盛則寒導致內寒，必然的結果。這是一句話。二內寒易招外寒，是指陽氣內虛之體，素有內寒，陽氣不足，最容易感受寒邪。我們從病機去理解，前面講了體質對某些邪氣、對某些病證的易感性，理解體質與病機的關係，每從臟氣而化，從體質而化。
濕濁內生，簡稱內濕。
內濕是指肺、脾、腎等臟腑調節水液代謝功能失調，導致津液的輸布排泄障礙，而水濕痰濁停聚的病理變化。（二）內濕與臟腑的關係。內濕是人體內水液代謝的病理產物。水濕，它是機體參與水液代謝的臟和腑功能失調的一種表現和結果。因此內濕與人體參與水液代謝的臟腑的功能異常密切相關，其中與肺、脾、腎關係最為密切，這是一點，是中醫學的一個觀點。但我們前面講水液代謝的時候，說肺為水之上源，為貯痰之器。脾為生痰之源，為水液代謝的中流砥柱。又講腎虛水泛為痰，就是水濕痰飲和這些臟器都有關係。而脾居中焦，我們在講肺、脾、腎三臟在水液代謝當中，它們的過程和機制的時候，給同學們打出了一個示意圖。脾向上聯繫到肺，水之上源是肺，向下聯繫到腎，調節人體水液代謝的平衡的一個根本。就這個意思講，強調脾居中焦為治水之臟，因此就這個意義說，內濕的產生與脾關係最為密切。因此中醫理論當中習稱內濕叫脾虛生濕，也就這個意義講，所以《內經•病機十九條》說“諸濕腫滿，皆屬於脾”。理解這個“諸濕腫滿，皆屬於脾”，強調這個濕、腫，水液停留形成腫和脾密切相關，前提是在肺、脾、腎乃至於參與水液代謝的所有臟腑功能失調的前提下，尤其是和肺脾腎都有密切的關係。但由於脾在水液代謝當中的這個樞紐作用，這個砥柱的作用，突出強調內濕與脾有關。如果再聯繫到五行學說的關於事物屬性的分類，從氣化來說，脾屬太陰濕土，我們從臟腑的功能說的。如果不從臟腑的功能說，從臟腑和氣化的關係呢？脾屬太陰濕土，所以水濕停聚，人體的內濕形成，和脾關係最密切。這是內濕與臟腑之間的關係。
基本病理變化：
就上中下三焦而言，濕邪阻滯上中下三焦，為什麼單獨把三焦拿出來呢？因為同學們將來在學習溫病學的時候，我們前面僅提到一個三焦辨證，《溫病條辨》上焦、中焦、下焦，它講的致病因數有濕寒有濕熱，最基本的致病因素為濕。濕邪泛于上焦，停留到肺，肺有水濕停留，肺失宣肅，甚則肺氣上逆，它有咳嗽喘，導致胸中的氣機不舒，肝肺的氣機不舒就胸悶。重點記咳喘，注意這個咳喘說它是濕，有飲，有水，有痰，有濕，咳喘出來的那個痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。將來同學們在學習臨床課，學咳喘的時候，再進一步，如何通過痰的性狀，辨別寒熱虛實。無論什麼樣的性狀，它們共同的因素有水濕停留，有水濕。濕邪阻於中焦，主要是指脾運濕而惡濕，太陰濕土有濕邪存在，加重了脾濕。我們講脾喜燥惡濕，脾惡濕而運濕，濕太過，就會加重了脾的功能，使脾的氣機運化不通，失司，使水液、水濕停留在體內。集中體現為脾運化水穀的功能失常，導致氣機阻滯。一脹，水停留在體內，氣機阻滯，氣滯則脹。濕停於中焦，影響了脾和胃的納和運的功能，它就會出現食少納呆。濕阻于下焦主要是指小腸和大腸而言，具體表現的形式，一個是大便，一個是小便。濕邪下注於大腸，下焦，它一定會影響他的大便的性狀，使大腸的傳導功能改變，發生大便的異常，是指大便溏薄而言的。而這個大便溏薄強調的濕，雖然溏薄但是排便不暢。
將來同學們在學習溫病學的下焦篇，老師會進一步講大便溏薄特徵。和我們前面講真寒假熱，四肢厥逆、下利清穀，下利清穀是指什麼說的呢？大便的排泄物裡面含有水和不消化的食物，排便沒有不通暢，沒有排便不暢的感覺。而濕邪阻滯下焦，以濕為表現突出的，這個大便儘管稀溏，但是它有排便不暢的特點。下焦為決瀆之官，表現為前陰的小便，表現為小便不利。我們在這裡講濕阻氣機，阻于三焦，提出阻滯上中下三焦這個概念，同學們作個一般瞭解，為將來學習三焦辨證，那時候叫什麼上焦濕熱，中焦濕熱和下焦濕熱，或者說上焦濕寒，中焦濕寒，下焦濕寒。以這個形式出現的證候的名稱，理解這個證候形成的機制有濕而且阻遏氣機，來理解他的證候的產生機制，去推理，能推出什麼症狀來，而不是簡單地背誦一些症狀。
掌握病機是回答為什麼產生這個表現？為什麼產生這個證候？找出它的規律來。如果說水濕停留在肌膚，影響了經脈，絡脈，肌腠的氣機運行障礙，它不僅表現為腫，很重要的一個特點為脹。將來同學們在學習臨床的時候，學習診斷的時候，在臨床實習注意觀察詢問，浮腫的患者第一句話告訴大夫，我這麼脹，他不說腫，說脹，說脹得難受。這個脹是由水濕停留在體內，阻滯於氣機的結果，有腫必有脹。回到前面我們講氣和水的關係，說氣滯則水停，那麼水停也氣滯。我們從前面也可以進一步理解，將來在臨床上老師要你辨證，說這個人水腫，得了急性腎炎或者慢性腎炎，全身四肢肌肉浮腫，患者告訴你脹，怎麼解釋啊？僅僅就解釋為水液運行失常，停留在體內，就沒有做到把這個機制很確切說清楚，也難以回答老師開的那個方子怎麼有理氣藥呢？濕邪阻遏氣機的結果。
它們的區別，外濕由六淫濕邪而來，外濕侵犯人體的部位，多在肌表，它的特點表現為頭身困重，除了發熱惡寒之外，有頭身困重，感覺我的身體像用繩子捆著一樣。如果濕邪，外濕侵襲了關節，經脈關節，主要表現為關節疼痛。我們前面舉過例子，關節炎，中醫稱之為痹證，那麼風寒濕三邪合而為痹，有風邪，有寒邪，有濕邪。如果定是濕邪為重，那麼它一定體現濕性重濁的特點，這個不僅感覺到疼，而且有沉重的感覺，這個時候我們就判斷，根據這個性定以濕為主。外濕可以侵襲關節形成痹證，也可以侵襲肌表。而內濕主要是由脾不運化而來，它可以表現為脾胃的功能失調，納呆腹脹，噁心嘔吐，甚者泄瀉，小便異常。那麼講脾不運濕怎麼出現了小便混濁，小便異常，小便不利呢？我們在講六腑的時候，說小腸泌別清濁，小腸的功能隸屬於脾的範疇之內，所以小腸與二便有關，實際上就是脾運與二便有關。這就是內濕它的病因病理機制，和它的表現的特徵。從這兩個方面把這兩者區別開來，因為同學們將來在學習中藥和方劑的時候去治外濕，第一要祛濕，第二、藥物作用的趨向，讓濕邪從表而出。
將來學三仁湯，發汗就可以祛濕，體內過度濕邪留在體內了，那通過辛溫發散的藥物，可以使濕邪通過肌表排汗，而把邪氣祛除。而內濕一定是用溫性藥物，健脾、燥濕，而不能用散性的藥物，溫而上的藥物，區別開來它有重要的實踐意義。第三、病理變化裡面講內濕和外濕的，剛才講的是區別，現在講它的聯繫。它們的聯繫，第一記住內濕和外濕相互為患，互相影響。外濕發病，必傷於脾，而導致內濕，只要有外濕，它必然損及脾，最終形成脾虛生濕，加重了脾虛生濕。反之，脾陽素虛，水濕不化又最易感受外濕。這也體現了人體在內的臟腑與外界的氣化，六氣的氣化相通。
古人有一句話叫同氣相求，放到這裡就是指他們氣化相通而言。因此他們之間就交相為患。通過它們之間的聯繫，便得出這個結論，（1）回答了他們之間的氣化相通，互相影響這樣一個理論，從理論上說明這個關係。（2）有重要的實踐意義。剛才講治外濕使濕邪從表而出，通過發汗的形式去掉，偏於溫散。正因為內濕和外濕有這樣的關係，有外濕必然導致脾不運濕。因此在治療外濕的時候，也不忘記健脾燥濕，僅僅是偏於從表排出邪氣的途徑，濕邪的途徑，外濕著重從汗而出，內濕主要是從小便而出。中醫理論有一句話，也是一個原理，說“治濕不利小便，非其治也”，那就是把體內的濕邪通過小便這條途徑把它排泄出去。將來同學們學習三仁湯的時候，三仁湯的方劑的結構機制就體現了這一點。三仁湯是治外邪的，治外濕的，可是它既要從汗而出，同時它又加強健脾燥濕的作用，使濕邪從小便找出路，但是重在發汗而解。講它們之間關係的聯繫，在實踐上有重要的意義。那麼這也體現出來，我們前面講的，水液代謝的機制，說汗是排泄途徑，尿是排泄途徑，不管是誰主誰從，總要把人體水液代謝的產物通過汗和尿給它找個出路，把他排泄出去。
下面講燥邪，全稱，現在規範的術語，這樣的名詞術語就是津傷化燥，我們簡稱叫內燥。
下面來定義什麼叫內燥？內燥是指機體津液不足，人體臟腑孔竅失其濡養，表現為乾燥枯涸的病理變化。
內燥的病理變化，一記個乾，燥邪的特點，燥性乾澀傷津，它不論是外燥，內燥，它有共同的屬性，那麼它傷津。形容它津傷之極，我們講津液失調的時候講的津虧，注意正好虧到什麼程度？枯涸，乾了一樣啊，很少。這個枯涸形容它少之極，突出表現為是乾燥，所有的症狀表現為乾燥的特徵。如果內燥，燥邪主要是反映在肌膚、官竅、孔竅失潤，就會出現皮膚乾燥。我們舉了幾個例子了，肌膚甲錯，那是乾燥，少津，因為淤血停留，使機體的津液減少，最後不能濡養肌膚，它也表現為乾燥。血燥生風，因為血燥由於津虧不能化生血液，使血液減少，既不能夠使血液不充分，又不能發揮濡養肌肉臟腑的功能，所以它就表現為燥，口舌孔竅目爪甲乾燥，表層可看到的，是內燥表現出來的特徵之一。在不同的臟腑，我們說肺胃腸最多見。肺燥，同學們不用講了，這兩天我表現得太充分了，乾咳無痰。
請同學們注意，在當前無論是兒科和內科，從西醫講刺激性咳嗽，它有西醫這個病名，這個乾咳少痰無痰最難治了，發病最多，春夏秋冬不分季節，就是暑季最熱的時候，它也可以表現出來。這個病一旦發生，一般都得一兩個月，長了至少有三個月才能把它調整過來，肺燥雖然你說滋養於心肺，不是短時間就能夠把肺的功能恢復到正常的狀態，也可以出現咳血，乾咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特點注意，口渴引飲。前面講一個陽明經證，白虎湯那個證。大渴，口渴引飲，胃燥，燥得厲害，但注意那個高熱傷津，胃所講的叫胃燥，這兒強調的胃的陰液將絕，他第一、他要想水喝，渴飲與舌光紅無苔同時存在。將來同學們學習望舌的時候，有個鏡面舌，舌頭伸出來，鮮紅，舌面掛著水分，就像反光一樣，就像鏡面一樣，叫鏡面舌，胃陰液將絕的特異性表現。將來同學們在臨床，到急診室實習的時候，有的患者在臨死之前，只張嘴乾嘔不進食，舌頭伸出來一看，光紅無苔，胃陰將絕，胃氣將絕，判斷要死的特徵。腸燥，這在當前來說，也是一個多發病了。大便秘結，這個秘結，嚴重的程度中醫沒有描寫。這個大便秘結排出的大便不是條形的，叫狀如羊屎，就像羊排出的大便一樣。一個球一個球的。在這種情況下的叫做腸燥，大腸主津，水分一點也沒了，排便非常困難。這樣的大便秘結，如果當作熱盛去治，喝什麼大黃啊，喝芒硝啊，喝蘆薈啊，越治腸的水分越少，大便越難下。腸燥引起的大便秘結，必須採取潤腸的方法使大便下來。最後損及腎，腎燥，它表現為不僅脫髮，而且發枯槁無榮，非常乾，沒有油，沒有光澤，形體羸瘦。
在這裡再次強調，將來同學們在學習溫病下焦篇肝腎精血虧虛，將來讀《通俗傷寒論》講燥，講燥病的時候進一步去讀去。這個形瘦表現為，叫做形體羸瘦，是肝腎精血虧虛到極點，不是一般的形瘦，消瘦。齒枯，正常我們的牙齒表面有光澤，有水份，一看這個牙枯槁沒有光澤，齒為骨之餘，腎主骨。我們講腎和發的關係，發為血之餘，腎精會化為血，所以腎的精血虧虛到極點，表現為不僅脫髮，華髮枯槁，牙齒枯槁沒有光澤，同時伴有形體羸瘦，肌膚乾燥。在這種情況下病變的本質，將來學習溫病的時候，老師會講，書上也會講肝腎精血虧虛，本來是精血虧虛。精血虧虛為什麼叫腎燥呢？取這個名呢？精血虧虛，我們講過精血同源，血虧精也虧。但是同樣的病理機製錶現的病理現象以乾燥為特徵，體現這個乾字。在這樣的條件下，既可以說腎精虧虛來解釋它，而又另外取個名字叫腎燥，強調他表現的病理現象那個乾。
三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，這個只是作一般瞭解，仍然是為將來同學們學習溫病、學習診斷三焦辨證打基礎，和那個濕阻三焦同樣的道理。那是濕，這是燥。上焦，將來學。三焦辨證，上焦主要是心肺，主要表現是肺，所以它和肺燥是一致的。這是從三焦的規律來說的。中焦主要是脾胃而言，我們講胃燥，渴、嘔，不僅舌光紅無苔，嚴重的可以出現嘔惡，就是噁心但是沒有嘔吐物，嘔惡。下焦，下焦的燥，就是腸燥。那麼下焦不僅會出現大便秘結，下焦的精血枯涸，對女性也可以表現為月經閉止，不來月經。這個津液枯涸與燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，從三焦的規律來看臟腑之燥，從不同角度。因為這個將來學習三焦辨證，學習溫病學的時候，還要進一步講。我們在這裡結合臟腑講便於同學們將來學習的時候，最後三焦必須落實到臟腑，具體治療的時候落實到治何臟何腑。所以把兩者結合起來，便於同學們今後的學習。內燥最顯著的病理變化的特徵是乾，內燥日久一定會表現出熱的特徵，它屬陰虛的範疇。燥，津虧，我們前面講津傷，和傷陰，和陰虛是密切聯繫的，在病理上它有密切的聯繫。津傷日久一定會導致陰虛，那麼陰虛必然有熱，所以一定會出現陰虛內熱的特徵，一定要熱象，既乾還熱。它的病理機制，記住這兩個。記住兩個字，它集中體現了內燥的病理變化特徵。前面講津虧到陰虛，這是一個必然的結果。如果說內燥是由於劇烈的吐汗下而來，就不僅僅是簡單的陰虛內熱，而是出現什麼呢？出現亡陰，我們叫脫液，出現亡陰，亡陰表現的特點，就是陰虛內熱的特徵，有熱還有陰虛。