上一節我們講了病機學裡面一個重要的內容，也是我們學習當中的一個重點內容之一，就是邪正交爭，它的概念，它的含義，以及中醫學發病學的基本原理。這一思想貫穿在中醫學考察健康、疾病、乃至治療、康復當中。
下面講第二點，講基本病機。就是從最一般的規律來看，病理機制有哪些？這是我們學習中醫病機學首先要掌握的，先從一般的規律，然後再掌握特殊的規律。換句話說，在掌握一般規律的前提下，去掌握臟腑、氣血、經絡的病理機制。基本病機是講它的共性。什麼叫做基本病機？是指疾病過程中病理變化的一般規律及其基本原理。記住個定義。
什麼叫做邪正盛衰？邪正盛衰是指在疾病過程中，機體的抗病能力與邪氣的致病力之間相互鬥爭所發生的盛衰變化。這個邪正盛衰，它決定了什麼？注意，決定了病理變化性質的虛還是實？決定了疾病發展趨向的轉歸。在後面章節我們講疾病傳變規律的時候再講轉歸，就是結局。就是它決定虛實性質的變化，它決定疾病的結局。
注意，在這裡這個虛是指病機學的概念，注意啊，病機學的概念。看它的定義，所謂基本病機裡的虛，是指以正氣不足為主要矛盾的病理變化。注意，病理變化，病機，用病理變化這個術語來表達，不得說為病理狀態。以正氣不足為主要矛盾的病理變化，具體可以表現為生理功能衰退。在這裡面強調一下，我們現在的中醫術語主要是指我們這現行的教材，學術界已經得到共識，這樣界定病機的概念。過去幾種界定方法：
各種各樣的說法，其中以病理狀態為多。那麼，我們在這裡界定是病機學術語，強調是病理變化，病理機制體現出疾病的演變的動態變化過程。病理狀態，狀態強調是它表現出來的表徵，就是這種病理機制反映在外面所出現的病理的表徵，病理現象。也區別於現代醫學病理生理學的病理狀態。現代醫學的病理生理學講病理狀態就是指在疾病的演變過程中，停滯在某一個階段，一種特殊的徵象表現出來，它反映出這裡面有個靜的概念。西醫病理生理學的病理狀態有靜的含義，而中醫學病機呢，強調是變化，強調是動。所以，我們在這裡界定虛，不再使用病理狀態。所有病機的名稱一定以病理變化定義之。
虛，的病機特點是什麼呢？
在這種情況下出現以生理功能減退，以氣血陰陽虧虛為主的病理變化，通過虛的證候表現出來，這就叫做邪正盛衰理論的虛。
要求同學們掌握什麼叫做病機的虛？它是個病理變化，它和其他病理變化不同的，如果按照定義來說，病理變化是屬正氣不足為主要矛盾。那麼，定義記住了，
它的病機特點呢？
虛的病機掌握這幾個要素。
剛才講合病和並病提到過六經病，就是外感病最典型的六經病，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，外感風寒侵襲機體後這樣一個過程，最終的結局會表現為氣血陰陽之虛，一定會出現虛證，這是一。在內傷疾病過程中，也就是慢性疾病，多見虛證。剛才我舉我自己的例子，津傷，乾咳，病機的基礎就是肺氣陰兩虛。慢性病候最容易出現虛證。
在病機學裡面，實是指以邪氣充盛。注意啊，這裡面強調盛和邪，是從正邪相比較而言的，這個定義是根據前面講的邪正交爭的原理來的。實是以邪氣充盛為主要矛盾的病理變化。這裡面包含著邪氣盛，注意，正氣未虛，界定這個以邪氣充盛為主要矛盾，界定邪氣盛而正氣未虛。那麼邪和正之間的鬥爭也有個陰陽消長的過程，可以出現邪氣和正氣勢均力敵。邪正交爭的結果，也可以出現以邪氣為主，正氣為輔，也可以表現為以正氣虛為主，邪氣盛為次。理解這樣一個定義，還是要從陰陽對立統一、陰陽消長互根的角度來理解，不能把這兩者截然分開。我們界定它是實，強調邪氣作用力強，充盛，邪氣盛。邪氣侵襲機體，必然損傷人體的正氣，僅僅是正氣沒有達到虛的病機階段，它不占主導地位，並不能理解為單純就是邪氣，正氣沒受損傷。如果這樣理解，就構不成陰陽交爭了。為什麼強調這一點呢？中醫學治療疾病，不是單純祛邪，也不是僅僅就扶正，而是在治療過程中正確調整邪正之間的關係。就這個意義講，中醫學治療的思想，不存在單純祛邪、單純扶正。就是對一個病的認識過程而言，在整個治療過程中，縱然在治療過程，有的階段重在補虛，如我們說補益的方，用四君子湯補氣。將來學大黃，學芒硝，大承氣湯祛邪，那是在處理方法的靈活性，整個治療全程還是要調整邪正之間的關係，還是主導思想。主導思想是糾正兩者之間的關係平衡失調。在具體處理方法上，在這個階段可以重在補虛，那個階段可以重在祛邪。基於這樣的思想理解它這個定義。
實邪的病機特點。①病邪致病力強，而正氣未衰。這是其一。②在機體內多有痰、濕、水、瘀留滯，就是有許多具體的病理產物存在。③它所表現出來的證候屬性為實證。多發於疾病的哪個階段？1.多在外感疾病的初期出現。前面我們舉了六經病的外感風寒以後太陽、陽明、少陽發展階段，那個陽明病最典型的是大熱，大汗，大汗出，脈洪大，在此基礎上，可以出現大便秘結，神昏譫語。上述這些臨床表現，按照六經辨證把它定義為陽明實證。沒有大便秘結，神昏譫語，叫陽明經證，有了大便秘結，神昏譫語，稱之為陽明腑實。這是一、多表現為外感疾病的初期。外感疾病的初期或者是中期可以出現，表現在外感疾病當中。2.在內傷疾病當中，多出現在由於痰、濕、水、瘀所導致的疾病過程中。機體記憶體在痰、濕、水、瘀，有具體實邪存在，它表現出來的證候多表現為實證。在內傷疾病當中，多出現於體內有痰、濕、水、瘀留滯這樣的階段。水腫，腹水，肚子裡有水，中醫說體內有水濕留滯，中醫考察這個水，腹水，高度腹水，說有邪氣實，它反映出證候實的徵象。
這就是第二個概念，實的含義，病機特點，病機特點從幾個要素來理解。
我們從虛實最基本的規律來看，考察虛實之間的關係，把以正虛為主這樣一個病理變化稱之為虛，把以邪氣盛為主這樣一種病理變化稱之為實。在發病原理中反復強調，疾病的發生是邪正交爭的結果。那麼邪正交爭的結果不僅僅表現為實和虛，又常常是兩者同時存在，表現出非常複雜的變化規律，把這個規律叫虛實變化的規律。我們用虛實變化來講它，實際上包括了夾雜、轉化、真假，也就是說，體現這個具體變化規律。我們把前面講的實、虛、實叫最基本的病理機制，最一般，著重考察哪一方為主。那麼現在就把兩者放在一起，看它的變化，動態變化過程中存在什麼規律。存在三個規律：（1）病理錯雜，就是虛實的病理錯雜。所謂錯雜，就是虛中夾實，實中夾虛，兩者同時存在，交織到一起；（2）第二個規律就是虛實的轉化，實可以轉化為虛，虛可以轉化為實；（3）病理真假，可以出現象和本質的不一致。前面講那個以虛為主，以實為主，是基本的變化規律。那麼表現為具體的複雜的規律，表現為上述三個。
下面講幾個概念。具體的規律。第一、虛實病理錯雜，簡稱虛實錯雜，虛實錯雜的定義是指在疾病過程中，邪正交爭的結果，邪盛與正衰同時存在，包括虛中夾實和實中夾虛，這樣來定義。它的病理機制是邪盛正衰的結果，或者是正氣受損，或者是邪氣留滯。由於正氣虛，或者是因為治療不當，或者是久病遷延，導致正氣虛，那麼有邪氣留滯表現為水濕痰飲的集聚，形成了既有正氣虛損，又有水濕痰飲瘀血留滯，這樣一個具體的病理產物集聚在體內，表現為虛實共存這樣一種病理變化，把它叫做虛實錯雜，也叫虛實夾雜，現在規範地定（義），就叫虛實錯雜。一言以蔽之，就是在這種病理變化過程中，既有正氣虛存在，還有邪氣實存在，我們的目的是分清誰主誰次，就是正虛和邪實同時存在，交織到一起，分清主次。注意，在這種情況下，與最基本的實和虛，它有區別，旨在把這兩個區別開來。怎樣來區別？
我們第一個講虛中夾實。 虛中夾實是以虛為主，兼夾實，這樣一種病理變化。注意，是以虛為主，兼夾實。注意，這個兼夾實，它的病理變化的程度尚沒有達到把它定義為實，邪氣盛沒上升到主要方面，主要矛盾。在這種情況下，就判定為虛中夾實。注意，用虛中夾實表達，這四個字來表達，虛是主要的，正虛為主要的，但是它已經夾有一部分實，可是這個實不能達到它的病理變化與正氣虛相等，更沒有上升到占主導地位，在這種情況下的病理變化就叫做虛中夾實。將來學習內科的時候老師會進一步講。我們舉一個脾虛水腫，舉這個例子。脾氣虛，或者脾陽虛，不能運化水濕，會出現水濕停留。比如最明顯的水腫，表現出來的四肢肌肉浮腫。那麼四肢肌肉浮腫，肢體浮腫，我們說體內有水，這叫實，但是總體的全身表現，一派脾陽不振的表現。在這種情況下分析，用虛實的病理來分析，那麼是虛主還是實主呢？既不能定義為單純的虛證，又不能定義為單純的實證，虛實共存，還要分清楚，看腫，這是實，但是沒達到就以這個腫定義為實的程度，那麼強調的是，它主要的表現表現為脾陽不振，不能運化水液，這個病理變化占主導方面，根據這樣的臨床表現定它是占主要的。由於脾陽不振，不能運化水液，水液停滯在體內而形成腫，把因和果這樣來處理，
那麼這種因果又表現在臨床上，以脾陽不振為主要臨床表現，兼有水腫，那麼治療的時候，溫運脾陽，脾的功能恢復正常了，這個兼有的實性的水自然就不存在了。這種分析同樣回到辨證分析的結果。講病機，我們是根據辨證求因，然後根據因來分析邪正之間的關係，導出它的病理機制，把這個叫虛中夾實。將來同學們在學習臨床課的時候，掌握證候學的時候，這也是一個最難過的關。一般意義上講，虛實都存在，但是一定要分清楚孰輕孰重，來正確把握它們的治療的度，調整它們的關係。這是第一個，叫虛中夾實。記憶這個詞的時候，記這個術語，虛中夾實，強調虛，記住那個夾，虛是主要的，夾，兼夾，兼有那個實。那意味著用這個詞，就這一個字它的意義來定義那個實一定不占主導方面，不能定義為我們前面講，到一般的定義上那個實，它不占主要地位。
所謂實中夾虛，是指以實的病理變化為主，兼見虛的病理變化，這樣一種病變。就是以實為主，兼見虛，這樣一種病理變化，以實為主，兼見虛。這個在疾病的早期，特別是外感熱性病當中表現最為突出。前面講病因，講暑邪，它傷津耗氣。暑邪（的）特點屬於熱邪，高熱，這個高熱，我們分析它的病理變化，表現出一派實的徵象，熱盛必傷津，所以患者會出現口渴，進一步發展會出現陰虛，這個口渴，津液受損傷。就分析這種病理變化，在有陽盛的同時，陽熱偏盛的同時，它損傷了人體的津液，人體的津液虧損，虧損謂之不足，謂之虛。分析這個高熱和口渴的病理機制，那就是可以理解為高熱是實，就是實熱，可是傷津，使津受損傷，陽勝則陰病，陰受損傷，受損傷可以謂之虛。分析這一點，就可以認為是實中夾虛。將來同學們在學習《傷寒論》講一個白虎湯，剛才提到陽明經證，白虎湯大熱、大渴、大汗、脈洪大。高熱汗出，汗出傷津。中藥生石膏既能夠清熱，還能夠養津，它是不傷津，就體現出來既祛其實，又保護其虛。具體分析某一種病理變化的實中夾虛，仍然強調和上面講的虛中夾實一樣，確定實中夾虛仍然是以臨床表現為主，考察疾病的發展過程，最後確定是實中夾虛還是虛中夾實。上面舉這幾個例子旨在便於同學們來理解，將來學習具體臨床課的時候，學習證候學的時候，老師們進一步分析。這裡面把握住一個最基本的思想，虛實錯雜，就是虛實都存在，兩者都存在。從因果關係來說，和先後來說，虛中夾實是先有虛後有實，以虛為主，實（為）次；反之，先有實，後為虛，或者是以實為主，兼有虛，在這種情況下，通稱為虛實錯雜。僅僅是實也好，虛也好，尚沒有達到任何一方占主導地位，可以稱之為單純的虛，相對來說，單純的虛，單純的實的狀態。實際上，虛中夾實，實中夾虛，它卻體現了咱們中醫學那個最基本的思想。從發病原理來說，要想得病，虛實必須交爭，虛實交爭；用陰陽話來說，陰陽互根，你離不開我，我也離不開你，虛和實都以對方為自己存在的前提，陰陽互根，不是兩者分離的，絕對分離的。就這個意義講，疾病的過程實際上是虛實這兩種基本病理機制同時存在的，可是中醫又強調在某種特定情況下，實或者虛突出表現出來占主導地位，因此就有了，相對來說，有基本的虛，基本的實，又有虛實錯雜。這個思想又體現了中醫學那個辯證思維方法。如果從機械地看，那就是很清楚，實就是實，虛就是虛，兩者不能同時存在，更不會進一步分析是虛中夾實還是實中夾虛。實中夾虛，虛中夾實，體現了中醫考察疾病是一個動態的，虛實的變化也是一個動態。
第二個，虛實轉化。所謂虛實轉化，它的定義是指在疾病過程中，邪正交爭的結果，在一定的條件下，虛實互相轉化的一種病理變化，具體包括由實轉虛，或者因虛致實。請同學們注意，這是學習中醫病機學最難學的地方，將來學習臨床的時候，辨證的時候，也是最難學的地方。
或者叫實證轉虛，就是由實證轉化為虛證。和後面相比較，這還是稍微好理解一點。由實轉虛是指在疾病發展過程中，邪氣盛正氣不衰，在這種條件下，由於疾病的演變，自身的問題，病邪損傷人體正氣占主導地位。這個主導地位，注意，前面講在疾病發展過程中，是指誤治，失治，或者是不及時治療，導致病情遷延，使邪氣不斷地對正氣損傷，逐漸逐漸，正氣的虛逐漸顯現出來，是在這樣一個過程中表現出來的。初期可以表現為實證，邪的作用非常強，那麼正氣可以沒虛，但是隨著病邪的侵入，注意這個過程，隨著時間的推移，正氣越來越衰，它的條件是治療的失誤，或者治療的不當，或者治療不及時，在這種條件下，可以使病情遷延，這是在有病而沒有治，由於治療的問題，那麼使病情遷延。或者機體自身正氣素虛，在這種條件下，使實證最容易變化為虛證。經過一個變的過程，逐漸地變的過程，轉化為虛證，把這個過程叫做由實轉虛。
剛才舉了個外感，外感疾病，剛才舉了個六經病，到末期的時候，多表現為虛證，那麼就最終出現的虛證，它是經過實證開始，逐漸演變過來的，把這個過程叫由實轉虛。開始以邪氣盛為主要矛盾，隨著邪氣對人體的侵襲，而正氣不能夠及時通過各種手段扶持上來，邪氣處於優勢，那麼逐漸地，使正氣逐漸地衰竭，機體的反應能力差，最後反映出的，最後機體衰竭，表現以虛為主要矛盾。就是原來以實為主要矛盾，最後表現為以虛為主要矛盾。舉最好理解的，反復講的這個六經辨證和外感熱病，說太陽病，比如說發熱惡寒，全身酸重，頭痛，咳嗽，脈浮，屬於外感病。外感風寒侵襲機體，定義是實證，可是它在漸漸的發展過程中最後發展為少陰病，或者發展到太陰病。所謂太陰病，是脾胃陽虛，一派脾陽虛的證候。原來是屬寒，屬熱，表現為實寒實熱，而到了太陰病，脾陽虛，這個是脾陽虛，到了少陰病，叫做腎陽虛，腎陽虛，少陽寒化，少陰熱化。那麼為什麼它發生了改變呢？由實轉虛。分析它這個病理演變過程，叫由實轉虛。這是第一、由實證最後轉化為虛證。
在內傷疾病裡面，由實轉虛不像外感疾病表現那樣鮮明，內傷疾病雖然也有實證轉化為虛證的，表現得非常複雜。外感疾病這個轉化過程最容易理解，內傷的疾病理解就更難，對於內傷疾病什麼情況下是實證轉化為虛證，將來學臨床課證候學，老師再進一步講。一言以蔽之，所謂由實轉虛，原來是實證，以邪氣盛為主要矛盾，經過病變的演變過程，最終出現的結果以正氣虛為主要矛盾，這個過程就叫做由實轉虛。它是通過臨床表現，結合病變的演變過程，時間的過程，來分析，來判定的。中醫判定，從時間的概念來判定虛實叫初病多實，久病多虛。如果僅僅就從時間來分析，那麼剛開始得病，醫生腦子裡反應出來多實證，那麼病久了，疾病有個演變過程，邪氣對機體有個損傷過程，所以中醫又講，又出了個原理，叫久病多虛。這是判斷虛實一個很重要的思維方式，也是一個重要的原理。
這個概念是最不好理解的，它不叫由虛轉實，叫因虛致實。這因果關係，因為虛，最後會導致實，果是實，因是虛，最後，最終出現的結果，病理變化的結果既有虛又有實。這裡因果關係，是指正氣本虛，功能低下，難以祛邪外出，邪氣停留在體內，甚至是出現氣滯血瘀，痰飲水濕，濕邪停留體內，把這種病理變化叫做因虛致實。氣滯血瘀，痰飲水濕，這個濕邪存在，是因為正氣、臟腑功能之虛，氣化功能低下，結果形成了水濕，形成了瘀血。比如，我們前面講血瘀的形成，氣虛可以形成，臟腑功能低下，五臟氣虛使血行無力，血行遲滯，最後導致血瘀。先有五臟的氣虛，後有瘀血的形成，解釋這樣一個病理演變過程就叫因臟腑，各臟腑之氣虛，因為血行無力，最終導致血瘀存在。從整體，既有五臟之虛，又有局部的瘀血存在，虛實共存。可是，瘀血這個實邪是因為五臟之氣虛而來的，把這個叫做因虛致實，不叫做由虛轉實。在這種情況下，就不是單純的虛，單純的實，傳統上就這樣來講，用這個詞來代替，這個也是最難理解的。記住一個術語，什麼叫因虛致實？它解釋個什麼問題，這個概念要比前面這個概念由實轉虛好理解，容易理解。因虛致實，先有虛，後形成實，這個實是指具體的水、濕、痰、血的具體病理產物而言。這種具體的病理產物是由虛導致的，最終的結果，既表現為虛，又表現為實邪存在，把這個叫因虛致實，不叫由虛轉實。傳統的都把這個概念，這個概念放在虛實轉化的病機裡面去講。如果從陰陽轉化這個角度，也可以理解為，那後面水濕代謝產物和瘀血產物形成，原來是虛，可以由虛轉化為實。但從因果關係來分析，是因虛而導致的實，在這個意義上理解，又不是個轉化問題，是因果問題。從機體的虛來考察最後病理產物的實，從這個角度來看，又可以理解為由虛轉實。但是正因為它的前後因果關係非常明顯，它還不像由實轉虛是經過一個漫長的過程，按照外感疾病的演變規律。正因為這樣，歷代文獻都把它稱之為因虛致實，不稱其為由虛轉實。這個概念放在虛實轉化裡面又合理，但是按照轉化這個定義又不盡恰當。這也是中醫理論當中一個問題，就是無論是臨床課、診斷課、中基課，碰到因虛致實的時候，老師都要費一番口舌反復舉例子講。我們今天講中醫基礎理論，把它放在虛實轉化裡面，它像虛實轉化，又不像虛實轉化，從因果關係來看，它不是，它與外感疾病那個初病是實，最後經過演變過程轉化為虛證，不完全相同，因果關係非常清楚。可是從矛盾轉化的角度又可以理解為因為虛，邪正交爭的結果最後出現了實。就這一意義來講，又可以把它放在虛實轉化裡面來講。這個概念，反復講它，就是同學們正確理解因虛致實這個語言符號，正確理解它的內涵。
虛實變化的具體規律。我們前一節講了虛中夾實、實中夾虛。虛實的轉化裡面講了兩個：由實轉虛，就是實證轉為虛證。後面講了因虛致實。強調這個概念，要求大家知道這個概念。那麼知道它的內涵，從兩個方面來理解。1.從本來意義來說，我們應該講虛證轉化為實證，原來是虛證，最後轉化為實證。可是從歷代文獻講這個時候，都用“因虛致實”這個術語來表達虛實間的轉化，由虛轉化為實。而因虛致實，從它的本質上來看，是先有機體臟腑功能的衰退之虛，最後形成了水濕痰瘀這種病理產物而在機體存在。古人就這麼規定，這就叫因虛致實，就把它理解為虛轉為實。我們今天看，把它理解為因是虛，結果出現了實，更恰如其分。所以現代中醫基礎理論用“因虛致實”這四個字，來表達這個虛實的變化，而不是用“由虛轉實”來表達。這個概念，就從後面講的來理解它。
最後，講虛實真假。所謂虛實真假就是現象和本質反映的不一樣，就是假像。嚴格地說來，從哲學上來說，假像也反映本質，真象也反映本質。假像應該理解為對事物本質的一種特殊的表現形式，不應該理解為假像不反映本質。過去也有的書講歪曲了本質，不能這樣來表述歪曲，它也反映本質。它從不同的角度，從另外一方面來反映本質，應該是這樣來理解的。
虛實真假是指在疾病的發展過程中，由於邪正交爭的結果，所表現出來現象與本質不完全一致的病理變化，包括真虛假實和真實假虛兩種病理變化，這樣來定義它。
用另外一個術語表達，叫至虛有盛候。定義：所謂真虛假實，是指病理變化的本質為虛，而實是指疾病的表面現象，出現了某些假像，這個實的現像是某些假像，把這種病理變化定義為真虛假實。它表現的證候叫做真虛假實證。將來同學們在學習《診斷學》的時候，會進一步講如何來判定真虛假實證。虛是指正氣之虛，實是指氣之實所反映出來的某些症狀，應該界定為它類“實”，用“類”，像實而不是實。正氣虛所反映出來的某些表現，某些症狀和體征，類似實，把它界定為假實。中醫文獻，歷代文獻裡，講這個概念的時候，都舉一個例子。從《傷寒論》開始，太陽病誤治以後，用我們現代語言講叫脾虛腹脹，大家記住這個例子是可以的。將來學《診斷學》用這個來用這個來建立診斷標準。脾虛是指脾運化功能低下，表現為運化水穀精微的功能低下。它出現了一系列虛的症狀。但是它的某些症狀中有一個突出的地方：腹脹，這個腹脹，脹，用中醫講氣滯則脹，不通，這個脹，氣滯不通，表現為實的特徵——實。但是不把這個腹脹叫做真實，它類似實，不是體內有食積、有淤血存在而發生的脹。因為脾虛運化失職，氣機運行遲緩，由虛而引起這個滯。把這種脾虛的病人，表現為一派虛損的正氣虛弱的同時，又出現那個脹，腹脹。解釋它是氣機不通，類似實又不是實。站在脾虛運化功能失調，一派脾虛的角度，去看那個腹脹那個點，把它當作實，類似實而稱為實，氣機阻滯的那個脹是假的，那個現像是假像，它表現的大量的現象都是納呆食少、乏力等等這一系列症狀，都是虛的表現。可是那個腹滿、腹脹，類似實的改變，氣滯則脹，這是因虛而致。用這個例子，那個脾虛腹脹的脹，把它定做是假實。疾病的本質是脾氣虛、脾陽虛，而表現出的現象，絕大多數臨床表現都是現象和本質一致，惟獨那個脹，和虛不完全一致。站在這個角度來考慮問題，把它當作實。因為它不是實，本質上是虛，僅僅是人們考察問題的角度，把它當作實，稱它為假實。如果說按照正常的思維來看，實際這些都是脾虛的表現。它因虛表現的症狀——脹，那麼如果從辨證來說，脹，這種脹，實邪不具備。如果從這個意義來講，又不能把它看作是一種假像，是一種正常的反映。可是，古人在考察這個問題的時候，它從這個思路思考問題的方式進去呢，就把它當作實來看。說這個實是因為脾虛的表現，不是本質的實，裡面沒有水、濕、瘀血、痰飲、食積存在，是空的，裡面是虛的，那麼又看作是虛的一個正常的表現。從這個角度看，它是脾氣虛必然的表現，那就說所有的現象，腹脹、腹滿都是脾氣虛這個疾病的本質正確的反映。考察問題角度不同，中醫歷代文獻習慣上都舉這個例子，用這個脾虛腹脹來說明真虛假實。這裡，同學們就知道真虛假實的概念，假實、類實而不是實。正確的理解，嚴格意義上這個現像是本質的反映，不是假像。脾虛就應該出現腹脹。這個腹脹不是歪曲了這個疾病的本質，而是脾虛的本質正確的反映。我們考察問題的時候，按照一般的規律，虛都得出現一派虛的徵象。考察這個脹是氣機不通，不通當作實來理解，就這個角度來看，定它叫真虛假實。關於這個問題，將來同學們在學習《中醫診斷學》裡面的證候學說時要特別注意。如何判定是真實還是假虛？是真的還是假的？剛才我舉的例子，這個脾虛腹脹，肯定它是實邪不具備。
還有一個表達方式叫大實有羸狀。所謂真實假虛是指疾病的本質為實，而疾病的表現出的現象，某些現象，局部的現象表現出來假像，把這個叫做真虛假實。實是指本質而言的，疾病的基本病理機制是實，而反映本質的某些現象，類似虛象。說明這個概念，歷代中醫文獻，用現代語言講，就是舉肝硬化腹水這個例子，腹脹這個例子，中醫病名叫鼓脹。鼓脹是什麼樣子呢？是腹部高度水腫、高度腹水。看這個高度腹水，將來同學們學習內科的時候，叫氣滯、水停、血瘀，三者交相為患，形成了實邪存在。既有水液停滯，還有氣機阻滯，氣滯，還有瘀血停滯。這是體內有水濕、氣滯、血瘀、實邪存在。看這個本質，一看就明白是實。可是看患者這個狀態呢？四肢羸瘦。這個疾病狀態既有高度腹水，氣、血、水有形實邪存在，交相為患，同時還有機體的衰竭，機體衰竭表現為精神萎靡不振，四肢羸瘦。
按照正常規律思維，那就既有實又有虛同時存在，我們在分析問題的時候，貴在是以實為主，還是以虛為主，來正確地把握、來治療就可以了。可是，站在腹水這個角度看，機體本質是實，它應該全部表現為實象，不應該出現四肢羸瘦，形體羸瘦，四肢瘦削。在這種思維的支持下，就把形體羸瘦、四肢瘦小當作歪曲了這個氣、血、水交相為患這個實邪的本質。把它當作假。所以古人不用真實假虛的概念，叫大實有羸狀。所以高度的腹水出現了四肢羸瘦，那個羸狀，就是瘦，極度衰竭的症狀，把那個極度衰竭的表現當作假像來處理。這是從歷代文獻來講，無論是診斷學還是基礎理論解釋病機的時候，都是用這個例子來說明病機的演變的過程，就把那個羸瘦當作一個假像，實際上它是五臟病理變化一個正常的反映。人們在思考問題，站在腹水這個角度看，主要矛盾，機體表現狀態，高度腹水，濕邪停滯存在，病機為實，按照一般規律，正常反映，所有的症狀都表現為實，尤其更不能表現出來機體極度衰竭的這個虛的徵象。而它恰恰表現出來了，站在腹水這個實邪角度去看，那個四肢羸瘦，就把那個四肢羸瘦當作對實邪本質的歪曲的反映、假的反映。就這個意義講，叫真實假虛。
從嚴格意義上來說，所出現的這些現象，都是真相，應該是本質和現象反映是一致的。這是什麼叫真虛假實。記住舉這兩個例子，站在什麼樣的角度來看問題，來分析得出這個結論，是何者為實？何者為假虛？再縮小一點，大家就記住這個定義，通過這個例子來記它的定義，什麼叫做真虛假實？什麼叫做至虛有盛候？什麼叫做真實假虛？什麼叫做大實有羸狀？就可以了。這就是虛實一般的病理演變規律，病理變化的機制和具體的複雜的病理變化機制，包括病理錯雜，這是最重要的。將來學寒熱的話講寒熱錯雜，就是兩者矛盾同時存在，處於一個交爭狀態，要分清它的孰輕孰重。轉化，明顯的轉化容易掌握，按照陰陽相互轉化的觀點來看待它。但是要用動態的觀點看它，它是一個不斷運動過程中。
虛實真假，僅僅理解它的概念就可以了，將來在《診斷學》學的時候，要進一步判斷虛實真假，這個證怎麼診斷它。將來學到《傷寒論》的時候，講到少陰篇的時候，講陰陽格拒的時候，體現這個證候的真假、虛實真假、寒熱真假，來進一步理解這樣一個概念，就是站在什麼角度來看。從內傷疾病而言，我們在這裡講機制而言，那麼傳統的舉這麼兩個例子，一個是鼓脹的例子，一個是脾虛腹脹的例子，從不同角度看，誰是假，誰是真，誰是虛，誰是實，實際從本質上來說，這個現象和本質是一致的。只是那個實，或者那個虛，在虛實真假裡面舉這麼個例子，表現為非常特殊。高度腹水，卻四肢羸瘦，而一派脾虛，出現那個局部症狀腹脹、氣滯不通，就這兩個例子推出這樣一個一般的規律。理解到這個程度就可以了。那麼虛實的變化，兩者的關係，不僅可以決定具體的正氣和邪氣之間的關係，它們的變化的規律，而且它也可以決定這個病理變化，也可以決定疾病的轉歸。疾病的轉歸要從邪正之間來分析。那就是說如果邪氣始終處於上方，那就叫做正盛，正盛，就邪去，也叫邪衰，那就說疾病就向好的方向發展；反之，邪正交爭的結果，始終是邪氣占上方，就是邪盛，而正氣處於劣勢，叫邪盛正衰。在這種情況下，病變衍變的結果，向惡化的方向發展，甚至於向死亡方向發展，這就是邪和正之間交爭的結果，表現為正氣的盛衰、邪的盛衰作用的結果決定疾病的結局，是向好的方向發展的，還向不好的方向發展的。向好的方向發展，那必須正氣存內，邪不可干；向壞的方向發展，那就因加而發，邪氣戰勝了正氣，在這種條件下，就向壞的方向發展。
學習基本病理機制的邪正盛衰，其目的：1.掌握中醫考察問題的最基本的思想。分析健康，我們前面講過，要從邪正之間的關係。邪氣時時刻刻在侵襲著人的機體，不存在我這個人，在我正常的健康狀態下不受邪氣侵襲，不存在。人一離開環境，內環境還有變化呢，何況外環境呢？天地人三才一體，外界環境任何一個變化都會隨時隨地打亂機體的陰陽平衡，能不能由健康轉化為疾病狀態，就在於機體自身的能力，調整的結果。用陰陽話說，是調整陰陽；用邪正來說，就（是）調整邪正的關係。人體的正氣能夠戰勝邪氣，所以要有邪氣存在，對它來說這個環境的變化不能稱其為邪氣，邪氣是環境的因數，作用到機體引起疾病才叫做邪氣，這是第一個基本思想。
第二個基本思想，我們在這裡講病機，考察疾病的運動過程中始終是把邪和正兩者放在一起來考察，把邪和正放在運動狀態來考察，才能體現疾病的概念是一個動態的概念，拿來分析邪正交爭的結果，它們交爭的結局。如果邪氣戰勝了正氣，就是邪氣處於優勢，而正氣處於劣勢，那就發生疾病。它不僅決定能發病，而且還決定疾病發生的演變趨勢，乃至於結局。這是從邪正交爭的觀點來把握疾病的運動變化，在此基礎上掌握幾個基本概念。邪正盛衰，表現為虛和實，什麼叫做虛？什麼叫做實？即使講什麼叫虛，什麼叫實的時候，講虛，講正氣虛的時候，也不僅僅是正氣虛，沒有邪氣，相比較而言，以正氣虛為主，用這個詞來定義。在講到正氣虛的時候，不能夠把邪和正兩個割裂開來。僅僅就是虛，正氣虛，既然承認正氣虛是疾病狀態，那麼沒有邪氣就不稱為疾病。如果僅僅理解虛，僅有虛，沒有邪氣存在，那又不符合中醫的思想。
反之，理解實，只有邪。如果沒有正氣的鬥起來，無論鬥爭結局如何，如果沒有正氣，疾病的這個概念也不存在。所以用這樣一種思想來理解什麼叫虛？什麼叫實？在這個基礎之上，去掌握虛實之間它們交互到一起以後，最一般的是虛實夾雜在一起。這個也是在分析病機當中，最難學的一個地方。這個思想在治療過程中、辨證過程中也是最難掌握的。如果是單純的轉化，由實轉虛，由虛轉實，那麼把它們孤立起來看，虛就是虛，實就是實，有一個動態變化過程，互相轉化，轉到自己的反面，這也好掌握，最難掌握的是虛實夾雜。就這個意義講，辨證過程，虛實夾雜證，虛實病程中，也是比較難學的。在治療過程中，正確處理虛實之間的關係，也是非常難處理的。是咱們中醫理論中一個比較難的概念，是中醫診斷學和中醫臨床醫學都是比較難的概念。它恰恰體現了中醫學的科學思維、中醫學的辨證觀點。那些治療的處方、遣藥、針灸、按摩也好，它既體現了一般的規律，又體現了中醫治療藝術的靈活性。
講那個辨證論治，既符合一般規律，又體現了中醫處理問題的靈活性，體現出來個體的差異性。所以這個思想，人們說中醫“醫者藝也”，說中醫學是一門藝術。分析上面邪正盛衰，它的理論意義和實踐意義也可以體現出來。所以中醫難學，難就難在這個地方，就是如何始終用辨證的觀點來看待醫學問題。學習邪正盛衰，不僅僅是知道什麼叫虛？病機是什麼叫虛？什麼叫實？什麼叫做虛實夾雜？更重要是掌握邪正交爭的觀點，再往下推，最基本的按照陰陽的對待互根的觀點來看待健康與疾病的關係，來看待邪正之間的關係，來認識他們之間運動起來以後、交爭激烈以後，怎樣決定了疾病的演化規律？從而決定我們在治療過程中，怎樣來正確處理這二者之間的關係？怎樣去理解補虛祛邪之間的關係？至於補虛祛邪之間的關係，我們在治則裡面還進一步講。好，今天課就到這裡。