上一節我們講了病理產物當中的痰飲，講了痰飲的概念、痰飲的致病特點。反復強調判定是否有痰有飲，主要是從機體所表現的複雜的症狀和體征來判斷。有形的痰飲，僅僅是非常少的一部分。就是在學習痰飲病，從病因學來說，重在把握痰飲所表現出來的那些特殊的症狀和體征，來推及體內有痰還是有飲。這是一。
中醫理論強調，講到痰飲的時候就說了，當對某一個疾病用已知的，無論是過去或現在，已知的理論和方法，多次進行治療，長期觀察，效果不甚顯著，在這種情況下，根據中醫的痰飲學說，叫怪病多痰，沒法解釋，已有的理論和措施難以解釋，效果不好，意味著辨證論治的結果，我們前面講辨證論治觀，對於這個病理現象，這個症狀、體征或者叫病證，用已知的理論認識它——辨證。那麼論治呢？根據這個辨證的結果去論治，論治的結果正確與否，它要回饋回來，通過療效來判定辨證正確與否。如果第一次認識反復用已知的理論都加以解釋，都進行論治，效果不甚明顯，在這種情況下，就可以從痰入手來進行治療。
中醫有一著名的原理，叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所謂“怪”，是指用已有的理論或實踐解決這個病證，效果不好謂之怪，這是學習中醫最難的一個地方。從症狀，特殊症狀、體征不一定表現很明顯，如果是表現很明顯，已經推斷它有痰了，那麼人們都可以想到用痰來治療。就記住一個前提，用已有的理論解釋這種病理現象都能夠解釋通，解釋通可以辨證，而且可以治療，治療的結果效果不顯，或者不甚理想，在這種情況下，可以從痰立論。那麼從痰來立論，來認識它、治療它，它的根據是什麼呢？中醫有一句最重要的原理，“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。
比如這個古書記載，現在臨床也可能看到，患者來就診時，他沒說有什麼其他症狀，看舌脈找不出來，他就告訴我後背脊柱就這一個地方冷。古書記載，“背寒冷如掌大”，痰飲的特徵，那就可以從痰飲入手來治他。治療的結果，他背寒冷就沒有“掌大”，幾乎它背寒冷就沒有了。這是學中醫最難的地方，掌握學習中醫理論，貴在學習它的思想，如果僅機械地強調辨證論治，就要學死了，那就不是中醫了。講到痰飲，所以剛才提，下課的時候建議大家讀近代的湖北中醫學院朱曾柏老師寫的《中醫痰病學》，那裡面不僅有理論的闡述，對古代中醫系統的痰飲的理論有所整理歸納，而且有重要的朱曾柏老師的臨床經驗，如何來從痰飲立論，治療難治性疾病，附了許多醫案，建議同學們有精力，將來在學習臨床課以後讀一讀這樣的書。
現代名中醫他的理論的提高、整理，用這個理論解決現代的難治性疾病。在理論上，我們前面學水液代謝，涉及到痰、飲、水、濕。學習中醫理論，那麼在理論上這四個概念，有聯繫又有差異。怎麼來介定它們之間的關係呢？它們共同的基礎都是水液代謝失常的病理產物。它們的區別，一般認為，稠濁者為痰，清稀者為飲。實際是從可見到的，從物理性狀來說，更清者為水，水比飲還清輕。濕是什麼呢？濕這種水液代謝產物，呈現一種彌漫狀態，像霧那樣的狀態，彌漫狀態，用這樣的物理性狀來區別。這是在理論上這樣解釋。同學們有個印象就可以了。
下面講病理產物的第二個，也是非常重要的一個病理產物，叫做瘀血。瘀血，現代中醫研究至少有二十年了，也是一個重大課題。
瘀血是血液循行障礙，血液凝聚而形成的病理產物，它屬於繼發性病因。瘀血的同義詞很多，看歷代文獻，又稱做蓄血、惡血、敗血等等，現在一般不用這個稱謂，看古書碰到這樣一個詞，和瘀血同義就可以了。現在規範的表述，叫做瘀血。瘀血是怎麼形成的呢？總的來說是血液運行遲滯，最後停積於體內。它包括，（一）血液運行不暢，減緩，停滯。也包括離經之血，就是出血以後，導致的結果，出血的結果。注意，這個從理論講，中醫有一句叫“出血必留瘀”。從這個意義講，瘀血的形成，總的形成，一血行不暢這樣一個病理結果造成的。二、離經之血的結果。那麼最終導致瘀血的形成。由於離經之血，出血之後，或者血行運行遲滯，這兩種因素，二者居其一就可以，或者兩者同時都有，二者並存，導致什麼結果呢？血液在體內停滯。把停滯結果產生的病理產物，定義為瘀血。這個病理產物一旦形成以後，它就作為一個繼發性的病因，能導致臟腑、經絡、氣血功能失調，能導致各種各樣的疾病。第一、我們講了瘀血的概念。
這個要求同學們知道，瘀血怎麼形成？第一、掌握瘀血的概念，第二掌握瘀血是怎麼形成的？剛才我們定義的時候，從兩個方面，一血液停滯，二離經之血，從定義方面我們就可以理解它形成的最一般的規律。那麼具體哪些因素，通過什麼機制引起血瘀呢？大家看這個示意圖。外感六淫損傷機體，也可以引起瘀血。內傷七情的飲食、勞倦，就是內傷病因，也可以（引起瘀血）。外感病因、內傷病因損傷機體以後，都可以導致瘀血。外傷可以，痰濁停留體內也可以。上面我們講了痰飲，痰飲停留體內，也可以導致瘀血的停聚，形成瘀血。講津和血的關係，生理上講津血同源，那麼津液虧少，血液成份當中的津液虧少，也會導致血液運行遲緩，也會導致血瘀。看看它們通過什麼機制來實現這些因素導致血瘀的呢？外傷。外傷會導致經絡的損傷。經絡，特別是絡脈，經和絡都是運行氣血的通道。經和絡脈損傷，就會血液妄行，出血。氣虛，上述這些因素導致正氣不足叫氣虛，氣虛不能固攝血液，它也可以造成血離脈道。血熱，這個同學們要特別注意，將來學習《溫病》的時候還將進一步去學習。在這裡，前面講，“血得溫則行，得寒則凝”，講火邪的時候強調，火邪能夠生風動血，那裡面講的機制是熱迫血行，血行加速，這怎麼出了瘀血了呢？血熱，
（一）可以迫血妄行，可以導致出血，通過出血而留瘀。
（二）因為熱邪迅速地在短時間內和血交織在一起，就可以形成血瘀。
將來同學們學習《溫病學》，講熱邪入於營血，全身會出現紫癜，就是皮膚出現發紅的，一片一片的，就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎樣來解釋熱邪侵襲血分以後形成瘀血呢？它既可以出血，也可以留瘀呢？是熱與血交織，用這樣的機制來解釋它。記住，血熱，既可以出血，血液妄行，也可以血行停滯。氣虛不僅引起出血，它也可以導致血行不利，就是血液運行速度減慢，減慢就會血行停滯，也可以形成瘀血。氣滯，我們前面講肝主疏泄，通過調暢氣機，維持氣血運行，講述氣行則血行，氣滯血必瘀。那好，氣機阻滯，一定是血行受阻，最終導致血瘀。說血寒，講寒性凝滯，寒邪侵襲機體，或者人體臟腑功能失調，形成了寒邪，都會影響血液的運行，導致血液凝滯。前面講血熱，講出血，那麼就是它迫血妄行，同時也提到，血熱也可以形成瘀血，導致血行遲緩而言。血熱，用這四個字來概括它的機制，叫煎熬粘滯，就是血煎熬粘滯，最終血熱通過這個機制使血液凝滯。津虧血澀，剛才講津血同源，津液是血液的重要組成部分。津液虧損，血液減少，不僅血液不能充盈，也會造成血液運行遲緩，在這種情況下，也可以出現血瘀。
將來同學們在臨床課學習皮膚科的時候，皮病乾燥、發癢，中醫說有瘀血。乾，津虧；那麼燥，認為是血燥，是津虧血燥。痰濁，也可以引起瘀血。痰，是個病理產物，它的特點，阻遏氣血運行，阻遏氣機，那麼阻遏了氣血運行，使血液循行遲緩，乃至於停滯不動，這就由痰濁而（形成）血瘀，形成了痰瘀膠著。這是從病理產物來講痰和瘀的關係。我們把這兩個字換成正常的生理的概念，就是水和血的關係。
水和血的關係，在唐容川的《血證論》裡面有一個著名的判斷，叫“血不利則病水、水不利則病血”，講水、血這兩者之間，在異常狀態下，可以互為因果，有瘀血可以引起水液停滯，形成痰飲；由水液停滯，痰飲，水濕停聚，可以導致瘀血。在這，講的是外傷、氣虛、血熱可以導致出血，出血必留瘀。氣虛、氣滯、血寒、血熱、津虧、痰濁是指影響了血液的運行，導致血運遲滯、留於臟腑經絡而形成瘀血。要求同學們從這兩個方面來掌握瘀血的形成。掌握這些做什麼？用它將來作為分析病因的，看機體有沒有瘀血存在，存不存在這樣的病理產物。
除了上述之外，將來同學們到臨床實習，到治療疾病的時候，由於醫源性的結果，治療不適當，本來沒有瘀血，也可以導致瘀血的形成。比如將來學習出血症的時候，臨床課老師會反復強調，出血必須辨證論治，不能夠迅速地用止血藥物。根據什麼道理呢？根據“出血必留瘀”這個原理來的，剛才講瘀血的形成原理提過。醫生不能正確把握、認識瘀血的形成機制，一旦出血就迅速止血。將來同學們學習《中藥》的時候，急性的止血甚至可以用炭劑，有固攝作用、收斂作用的藥物。迅速止血，這樣的止血結果會是什麼樣的呢？留瘀。瘀不去則血不止，下一次出血則比這一次還厲害。那麼這個瘀血就是醫生不能正確地把握，恰到好處應用辨證論治而治療出血的疾患，過分地、單獨地止血，最後造成的結果，形成體內留瘀。將來同學們在學出血性疾患的時候，會逐漸進一步來學習，來加深認識。這是指由醫生自身治療不當，也可以引起瘀血存在，導致疾病的發生。
從它的致病特點而言，我們從它的臨床表現強調它的症狀特點。就它的規律而言，其一、瘀血停留在體內以後，影響了人體的氣機升降，影響了經脈的氣血運行，通過這個機制發生各種各樣的疾病。這是一、它的致病的規律性特點。其二、它還有一個重要特徵。一旦瘀血在短時間內瘀阻某一臟某一腑，易於產生各種各樣的兇險病證。它這個規律是根據現代中醫臨床實踐，對現代疾病用中醫的理論來認識的、抽象出來的結果。比如，西醫病叫心肌梗塞，急性心肌梗塞，中醫叫胸痹，它可以由於血瘀於心脈，短時間（瘀血）阻滯於心脈，可以迅速發生死亡，其所產生的病證非常兇險。這是瘀血致病的一般規律，也是它的一般的性質。我們在這裡面講的瘀血致病的一般特點，要求同學們必須牢牢地記住，熟練地掌握。我們在臨床上，除了分析上面的瘀血形成的原因之外，更重要的是通過這些指征來判定有沒有瘀血存在。
（一）疼痛。瘀血所導致的疼痛特徵為刺痛，針刺樣疼痛；疼痛的位置，痛處不移；它的屬性——拒按。有的疼痛喜按撫，按撫可以使疼痛緩解。拒絕按撫，把它稱之為拒按。除了這三個特徵之外，這個疼痛的性質之外，它還有一個性質，這個同學們作一般瞭解就可以了。一般來說，夜間加重。將來在學習《金匱要略》的時候，學臨床課，或者《診斷學》的證候學、症狀學，老師會進一步講。咱們這裡要求同學們掌握它刺痛、痛處不移、拒按，掌握到這個程度就可以了。如果說，根據我們前面講的那個氣和血的關係，氣滯必血瘀。那血瘀呢？按照我們上面分析，影響了氣機運行，影響了經脈臟腑的氣血運行，會不會導致氣機阻滯呀？瘀血存在也可以出現氣滯。如果是氣滯和血瘀並存的話，我們判定是瘀血性疼痛，那麼氣滯疼痛的特點是脹痛，瘀血疼痛是刺痛，那一定是刺痛為主。在這種情況下，就是以血瘀為主，判定體內有血瘀，瘀血存在。
（二）腫塊，有形可征的腫塊。這個腫塊可以表現為內臟，也可以表現在肌膚。我們可以看到，在體表，表現為局部的青紫腫脹。根據這個局部的青紫腫脹就可以判定有瘀血。它的特點，這個青紫腫脹在這個局部位置非常固定。不僅僅是青紫腫脹，有的患者到你這來了以後呢，青紫腫脹的階段已經過去了，到你這裡來看病，就看局部的皮膚發生褐色，沒有腫脹，連紫都沒有了。紫，青紫，進一步可以顏色減褪，變成褐色。那麼在這種情況下，也判斷它有瘀血存在。最典型是青紫腫脹特徵性的改變。瘀血停滯在體內，就可以形成癥積。將來學習臨床課的時候講，癥瘕積聚，癥積也好，瘕聚也好，都是腹腔內的包塊，可以摸到的包塊。但是癥積有形可征，摸到包塊，特點是這個包塊的位置不移，邊緣清楚。
根據這三個要素定為瘀血。有這種特徵的疾病，定義為癥和積，它是與氣滯相比較而言的。剛才提到那個瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔內、在體內摸到包塊，但是它的特點位置遊走不定，邊界不清楚，根據這兩點判定它屬於氣滯。同樣的體內摸到包塊，那麼那個瘕聚的包塊是暫時性的，忽而在這，忽而在那，邊緣不清楚，中醫把它的病機定義為是氣滯，病名叫做瘕、叫做聚。這個癥瘕積聚的概念，將來在臨床課的時候，《內科學》進一步去學習。這裡面只是從腫塊這個角度，只是瘀血這個特徵，牽涉到一個病名。大家就記住一個，體內可以觸到包塊。這個包塊的特點：位置固定；邊界清楚；結合我們第一個（特點），它一定是疼而拒按的。把兩者結合起來，這裡面著重是強調包塊的特徵。那麼有包塊它一定是疼。我們講瘀血性的包塊疼，剛才講那個瘕聚氣滯的包塊，它就不疼，不拒按。把這些因素綜合起來來判定。
（三）出血。根據什麼來判定這個出血屬於血瘀呢？（1）從顏色看，出血的血的顏色發紫發暗，具備這個要素，就定有瘀血存在。（2）第二個指標，出血當中夾有血塊，有形可征的瘀血——血塊，具備這個要素，也可以定為它有瘀血存在。注意，在上述兩個條件下的出血，才能定為出血的病因是瘀血。舍此條件，考察局部出血的狀態來說，不具備這個條件，不能定為有瘀血。
（四）這是中醫判定瘀血的一個最重要的指標，是表現在望診，望面、舌、肌膚方面。局部表現為青紫的顏色，表現有瘀點、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，中醫學就判斷它有瘀血存在。其中最重要的，大家看“舌”打了星號，看舌質是判斷體內有瘀血的最重要的指標。舌質發生什麼改變呢？顏色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。發生紫暗的是點狀的，叫瘀點；若干個點連成片，叫做斑。只要舌質出現這種改變，就可以下診斷，體內有瘀血存在。現代的舌診的研究，也通過一些現代的指標考察。那麼現代舌診研究，有的人從微循環的研究，做過臨床病人的調查。中醫看舌質，已經判定它有瘀血了。
從微循環的角度查血流變學，多數表現為血液粘、稠、聚這些改變。用這個指標診斷判定體內有沒有瘀血，就舌的改變，至少目前它採取從血液流變學微循環來和血液相關性找出來的，陽性率達到80%。這裡介紹這個研究的結果，得出結論，並不意味著同學們將來判定體內有沒有瘀血，去開一張化驗單，做一個血液流變學檢查，那個微循環，那個血液流變學，從血液動力學來說，它考察的血液運行速度發生改變。
所以出現那些粘呀、聚呀，使血液運行速度減緩。咱們在給醫學定義的時候，其中一個要素，血液運行失滯，就這個意義講，有些研究者，把這兩者聯繫起來，建立一個假說，考察的結果，反過來，進一步找出來，舌質紫暗、瘀血、瘀斑，和那個微循環血液流變學確實有密切關係。在這裡，旨在強調，舌質的改變在所有的指標，判斷瘀血的指標當中是最重要的。其次皮下紫斑。這個好辦，局部的青紫，皮下出血，以後看見紫斑，那麼可以判定。
最難理解叫肌膚甲錯。甲錯，大家看京戲，穿著鎧甲；再一個我們吃有鱗的魚，特別是那個鯉魚和鯽魚，那個鱗片的排列，是交錯的，櫛次鱗比。本來意義，甲錯，是從鎧甲，京戲中過去武官穿的衣服，也是鱗片樣的，那叫鎧甲。鎧甲那個甲排列是鱗片狀的，是櫛次鱗比，取的這個意思叫甲錯。這裡面講是肌膚乾燥，有鱗屑樣的，再加上身體羸瘦，即使不身體羸瘦，只要是肌膚甲錯，有鱗屑，不斷地有鱗屑下來，那麼中醫就判定有瘀血。將來同學們在學習皮膚科，有個銀屑病，西醫病名叫銀屑病，那就是其中之一。它的本來意義，
將來學《金匱》的時候，有個大黃蟲丸，它只是記錄青春期的女性，皮膚粗糙，正常來月經。突然因各種各樣的因素的影響，月經閉止，長期不來。這個女性表現為身體羸瘦，就是非常瘦，一個重要特徵是皮膚乾燥，狀如鱗屑。那個大黃蟲丸，學習方劑的時候，就是作用力非常強的活血化瘀藥物，用它來治之。為什麼這樣來治呢？就是根據這個特徵，判定她有瘀血。在那個瘀血裡面，是從《金匱要略》裡面來的。將來同學們學習臨床課，學習《金匱要略》的時候，會進一步來理解。這裡面只要求同學們記住，肌膚甲錯就是狀如魚鱗，就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天氣的陰天，那個雲層的黑暗。黧黑，就是有煙灰樣的黑，黑灰色，深灰黑色，也說是它有瘀血存在。
上述局部的望診的徵候，抓住舌診，再注意局部的青紫色或者是紫斑，這些就是判定瘀血的指征。歸結起來，有青紫，有瘀斑，定它是瘀血的特點，它反映了體內有瘀血。
至於脈診，典型的脈要求是澀脈，將來同學們學習脈學的時候講。在手底下看澀脈，往來艱難。“病蠶食葉慢而艱”，大家沒有養蠶的經歷。有一種柞蠶，咱們東南沿海山區有專門養柞蠶的，柞蠶吃那個柞樹葉子，蠶吃那個柞樹葉子，非常艱難非常慢。咱們老祖宗，建立脈學的時候就靠這個形象來判斷。這個人指下寸關尺、浮中沉，這個脈往來如此艱難，叫“病蠶食葉慢而艱”，形成澀脈。遲脈、弦脈、結脈和代脈，將來同學學習脈學的時候，這些不同的脈，講它的主病病理意義的時候，都強調其中一個要素，有瘀血存在。注意，它的特異性不強，至少相關性不是那樣突出。我們這裡從理論上講，說瘀血就有澀脈，但是有瘀血證存在並非（脈）都得澀、遲、弦、結、代，這樣來正確地辨證理解瘀與脈的關係。如果看有澀脈，那我們至少想到體內有瘀血存在。至於最終能不能判定瘀血存在，中醫講四診合參。這個脈的相關性與前面我們講的疼痛、腫塊、出血、望診要小，但是同學們必須瞭解，你得記住，為將來學習脈學，這幾個脈的病理意義奠定基礎。
瘀血的致病特點，我們講一般特點，這個要求同學們必須熟練地記住。
至於部位特點，不用一一記住。就是說瘀血停留在不同的部位，它一定會表現出上述的共有的特徵，就可以了。
下面講第三個，結石。簡單說一下，結石。要求同學們記一個結石的概念就可以了。結石，古人早就認識到了。作為一個病因，病理產物，只是現代中醫理論才把它提到病因學裡面作為一個病理產物來講的。
什麼叫做結石？就記住這個概念。結石是一種物質，什麼樣物質呢？是身體的某一部位形成的堅硬如石的物質。結石解釋為堅硬如石的物質就可以了。結石是一種在體內形成的物質，記到這個層次就可以了。多為有腔器官或某導管分泌液的某種成分超過飽和度而出現沉澱。這句話怎麼記呢？不用全記起來，簡單記，結石是一種堅硬如石的物質。它是怎麼形成的呀？是體內的某些分泌物過多沉澱起來才形成的堅石的物質。那就是說，某些分泌物，沉澱以後形成了這個石頭，堅硬的，形成這個石。而這個特點，堅硬，這個沉澱物，因為它的硬，稱之為石，把這個叫做結石。這是第一、記這個定義，第一個要素。第二個要素，多在管腔系統出現，這個是講現代的東西了。在泌尿系統和膽道系統多見。這是中醫理論，將古代認識用現代語言表達出來。所以結石多半出現泌尿系結石，就是尿裡排出石頭，在腎裡頭，輸尿管裡頭，膀胱裡頭。也可以在膽道裡面，最多見的是膽道結石。這是第一個概念，記住。
作為一般瞭解就可以了。重要的是它的特點。
大家注意，結石也是當前一個重要的致病因素，除了自身的體質因素之外，和我們前面講的飲食不節、飲食失宜有密切關係。這是第三個病理產物——結石，作為一般的瞭解。中醫認為結石多與濕、與熱有關，這是根據結石引起的疾病所表現的臨床特徵，由臨床特徵推及多與濕和熱有關。將來同學們在學臨床課的時候進一步學習。
到此為止，病理產物這一節，重點講痰飲和瘀血，要求同學們必須牢牢地掌握痰飲、瘀血的概念、致病特點。在此基礎上，熟悉痰飲和瘀血形成的原因，重在掌握它的致病特點。作為一般瞭解的結石，瞭解它的概念，瞭解它好發的部位，它的重要臨床特徵就可以了。