中醫基礎理論 第46講 外感病因-六淫(暑邪，濕邪，火邪)
上一節我們講了六淫的風邪和寒邪，這一節我們接著講，講第三，講暑邪，一、講暑邪的概念，什麼是暑邪，暑邪是在夏至以後，立秋以前，自然界的火熱之邪，暑邪為病，稱之為暑病，這是第一個概念。第二、暑邪有個重要的特點，就是鮮明的季節性，換句話說，暑邪在六淫當中，唯有暑邪，發生在一個特定季節，就是暑邪獨見於夏令，因此稱暑屬外邪，並無內暑，暑邪的概念，掌握這兩點就可以了，至於說暑邪可以分陽暑和陰暑，就是指暑邪致病，表現出的異常的病理現象，按照陰陽屬性劃分，分為陰和陽，將來同學們在溫病學裡，進一步地學習。
(二) 暑邪
暑邪的性質和致病特點
- 暑性炎熱
這是它第一個性質，是指暑邪具有酷熱的性質，因為暑，是為盛夏的火氣，具有酷熱的特性，因此，暑邪致病的特點是，人體的全身和局部表現出來鮮明的實熱症狀，比如，高熱、心煩、煩躁、脈洪大等，大暑表現的特點，它表現出的一派的炎熱症狀，表現為炎，火之極，炎熱，就是熱，表現為實熱症，這是火邪的第一個性質，它的致病特點，臨床表現的特徵。 - 暑性升散
升散是指暑邪具有上升、發散的屬性，升，它的致病特點，是指暑邪最容易侵犯人體的頭面，擾於心神，因此，中暑常常表現為心煩，甚者神昏，突出表現為這個者熱之邪內擾心神，心神失守的臨床特徵，散，指暑邪因為屬於陽熱之邪，因此，它容易傷津耗氣，暑邪侵犯人體以後，易於導致肌腠開泄，肌腠開泄的結果，就會出現大汗出的特徵，注意，不是一般的汗出而是大汗出，我們在前面講，氣和津液的關係的時候，講到津能載氣，暑邪侵襲肌體，使腠理開疏，汗大出，汗出過多的結果，損傷人體的津液，因此，中暑的患者口渴，喝水，這是暑邪的散的作用，導到機體大量流失汗液，汗過多而傷津，我們前面講過，津汗同源，汗為津液所化，過多的出汗，必然損傷人體的津液，這是暑邪一個致病特徵，傷津，在大量汗出的同時，津不能載氣，氣必然隨汗而脫，這叫氣隨津脫，或者叫氣隨液脫，由傷津最終導致耗氣，會表現出氣虛，及至氣脫的臨床特徵，氣虛之極，中醫叫氣脫，後面病機的時候，再進一步地來講，定義氣脫，以及它的病理機制和臨床特徵，在這裡面，同學們從暑邪的性質，推出它致病的特點，從而掌握它的重要臨床特徵，升，是指暑邪，暑性炎熱，這個升，最容易向上升，侵犯神明，表現神志的症狀，散，是暑邪侵襲肌表，腠理開疏而大汗出，汗多傷津，導致耗津的結果，那麼暑邪為害，臨床特徵表現一派津虧特徵，隨著大量的傷津，津不能載氣而氣隨津脫，或者叫氣隨液脫，因此最終結果導致氣虛，甚者出現氣脫，中暑的患者，嚴重的就可以休克，神志不清，手腳不溫，中醫把它叫氣脫，輕者氣虛，重者氣脫。 - 暑多挾濕
它這個屬性是由屬邪的特殊的季節性所決定的，在暑季的時候，不僅僅是氣候炎熱，而且多陰雨，表現為潮濕的特徵，因此，在暑季，它的外界六氣變化的特徵，是熱與濕交織在一起，因此，暑邪為害，常常是暑與熱，就是熱與濕並存，因此，它這樣一個致病特點，表現為暑邪侵襲機體以後，所表現出來的臨床特徵：- 有熱的改變，就是前面我們說過，其升散炎熱的臨床特徵。
- 有濕困的特徵，中醫學把這個濕困的特徵抽象出來，定義為濕阻，將來同學們在內科，在溫病的時候，還要進一步講這個概念，濕阻，也就是說，除了有暑熱的臨床特徵之外，它還會有濕困肌表，濕邪阻於上焦、中焦或者下焦，就是濕邪阻滯於上、中、下三焦的特徵，表現為上、中、下三焦氣機不暢，特點是胸悶，困倦，便溏不爽。
上面講的是暑邪的性質和致病特點，這裡面一個難點，就是暑性升散，耗氣散津，為了便於講，語言的表現形式就是耗氣，實際從因果關係看的話，是暑性升散，傷津耗氣，它的機制，我們前面講氣和津的關係的時候，就是津和汗的關係，氣和津液的關係，難的地方在這兒，講述它的致病特點，它的機制，用前面我們講的知識來分析它，不是先耗氣後傷津，它的特徵是先傷津，氣隨津脫而耗氣，表現為全身氣虛，乃至氣脫的臨床特徵。
(四) 濕邪
1 濕邪的定義
濕邪是六氣當中，或者六淫當中，或者六淫當中，具有粘滯、重濁、趨下特性的外邪，用它的性質來定義它，稱之為濕邪，濕邪所導致的疾病稱之為外濕病，我們講六淫的濕邪，六淫當中的濕邪所導致的疾病，通稱為外濕病，濕邪對應於四季，對應於長夏，內臟和脾土相對應，這是第二點。第三、外濕所導致的外濕病，常常與內濕交相為患，將來我們在講內生五邪的時候，再進一步講它，濕邪的概念，1.掌握它的定義。2.掌握這個濕邪與哪些季節當令。3.和內臟脾土相關。
濕邪的性質和致病特點
- 濕為陰邪
- 阻遏氣機，損傷陽氣，第一濕為陰邪，可阻遏全身的氣機，導致全身氣機運行阻滯，而發生升降失常，氣機阻滯於不同的部位，就表現為不同的症狀，比如，身困，就是肢體沉重，懶動，困，身困，乏，但是乏而又沉，是濕困於肌表經絡的結果，胸悶，濕阻於上焦，使肝肺的氣機升降阻滯，那麼就可以出現胸悶，濕邪阻於中焦，影響了脾胃的功能，就會出現脘痞，痞就是指胃脘發滿，但是不痛，痞，滿而不痛謂之痞，不舒服，總覺得吃飽了，有飽滿的感覺，可是又不疼，這是氣機阻滯改變，泄瀉，濕邪困於中焦，使脾不能運化水濕，造成的消化吸收功能異常，而表現為泄瀉，這裡只要求同學們記住，阻遏氣機，濕邪侵襲機體以後，外濕阻遏全身的氣機，導致的結果是使臟腑氣機升降失常，阻遏在不同的地方，被阻遏的地方就發生氣機不通，而表現有不同的臨床特徵，這個症狀簡單地記一記，找到特徵的東西記一記就可以了。
- 損傷陽氣，濕邪侵襲機體以後，最容易損傷人體的陽氣，損傷哪個地方的陽氣呢？以損傷脾陽為最，為什麼以損傷脾陽為最呢？脾，在五氣上與濕在氣化上相應，在五行屬於同一個系統，所以稱脾為太陰濕土，前面我們講過，脾運濕又惡濕，現在是六淫當中濕邪為患，這個邪氣侵襲機體以後，超過了脾所能耐受的程度，正因為兩者氣化相通應，所以濕邪侵襲機體，損傷全身的陽氣，尤其是以損傷脾陽為最，會導致脾的運化水谷精微，和運化水液的功能失調，表現為泄瀉或者是水腫，根據濕邪最容易損傷人體陽氣，這樣一個機制，中醫學將它抽象出來，有一句著名的原理，叫濕盛則陽微，只要有濕氣，陽氣一定受損傷。
- 濕性重濁
重是指沉重、重濁，濕邪這樣一個屬性，表現為致病特點上，就是症狀的沉重性，或者自覺感覺有不舒服的徵象，不舒服的地方，有沉重的感覺，比如說身重，身發沉，肢體困重，肢體懶動而發沉，沉，這樣的臨床特徵，表現為濕邪的沉重的屬性，因此，由此我們推及這種病理現象的發生，與濕邪有關，注意這個重，沉重，濁，是指穢濁，垢膩的意思，這樣一個性質，它導致的致病特徵，指機體的分泌物、排泄物穢濁不清，比如，泄瀉，大便性狀發生了改變，稀，不成形，這種排泄物，表現為穢濁不清，所以中醫學分析泄瀉的病理機制的時候，判定它的邪氣的時候，必有濕邪，所以中醫有句話，叫無濕不作瀉，治瀉就要祛濕，女性的帶下，帶是正常生理現象，一旦發生性狀的改變，這種分泌物和排泄物，出現黃、紅、黏稠性狀的改變，中醫認為它屬於穢濁不清，因此，中醫學認為女性的帶下病，其中一個重要因素，重要的致病因子就是濕，將來學婦科的時候，同學們進一步學，無論是哪一種類型的帶，都立足於濕，再如眼眵多，中醫說肝經有濕熱，為什麼呢？正常的淚液分泌是保護眼睛的，分泌過多，發生性狀的改變，叫穢濁不清，正常的小便是淡黃色的，小便發生渾濁，中醫也認為它是穢濁不清，認為它有濕邪存在，那麼這個穢濁不清，反應了濕邪穢濁、垢膩的特徵，將來同學們學習舌診的時候，講膩苔，就是舌面上就好像喝完牛奶，掛上一層牛奶一樣，很厚，發白，將來同學們再進一步去學習，那麼這個膩苔，我們感觀上叫穢濁，根據這個膩苔，就判定一定有濕邪，它體現了濕性濁這樣一個屬性。 - 濕性黏滯
黏是指黏膩，滯是指停滯，黏滯的特性是指濕邪致病，具有黏膩的屬性，這種黏膩的屬性，表現為症狀的黏滯性，注意，症狀的黏滯性，比如，二便排便時黏滯不爽，痢疾或尿道感染，有熱以後，小便排泄不暢，有黏滯不爽的感覺，這叫症狀的黏滯性，排泄物和分泌物排出不暢，就是症狀的粘滯性。(2)表現為病程的纏綿性，濕邪在六淫當中，它和其他邪氣相比，因為它有黏滯這樣一個屬性，最不容易祛除，這就決定了它的病程纏綿難愈，用中醫的術語說，這個濕性黏滯表現為膠著難解，最不容易祛除，就是濕邪最不容易治好，就是由於濕性黏滯的特性所決定的，它表現的臨床特徵，濕邪為害，起病緩慢、隱襲，傳變的速度與其他邪氣相比也較慢，病程較長，纏綿難愈，注意，濕邪為害，病程長，特別是纏綿難愈，將來同學們在學習溫病，在學習方劑學的三仁湯的時候，會進一步去講，在這裡只要求同學們掌握，在六淫當中，濕邪與其他幾個邪氣相比，最不容易治愈，這樣來理解就可以了，將來在學習方劑的三仁湯，在學習溫病，以及內科學習濕阻的時候，說濕邪侵襲機體，也會出現發熱，溫病學有個著名的結論，叫熱不為汗衰，說濕邪為害發熱，祛濕，熱就應該減，由於濕邪黏滯這樣一個特性，雖然暫時熱減，因為沒有把濕邪徹底去掉，所以濕邪留於體內，是發熱的一個致病因子，因此熱暫時退，隨之而來，熱還要上升，還要表現出來，就表現出濕邪所致的發熱，舉這個例子，就是熱不為汗衰，它是反應在臨床上，對濕邪為害的發熱治療，暫時退熱，隨之而來又繼續發熱，表現為熱、汗、減、熱，這樣一個特徵，在這個臨床上的特徵，治療的反應，也就是中藥的治療效應，反應出來，為什麼反應這樣一個現象呢？是濕邪黏膩停滯的一種表現，這一點，將來同學們在學習方劑學的三仁湯，學習溫病的時候，還要進一步去講，將來學溫病的時候進一步去學習，這只從濕邪的致病特點來理解，濕邪為害與六淫當中其他邪氣相比較而言，起病隱襲，傳變慢，病程遷延，纏綿難愈，注意，這是和其他六淫相比較而言的。 - 濕性趨下
它這樣一個性質，決定它的致病特點，具有易於傷及人體的下部，這樣一個特徵，同樣，它也是與六淫當中其他邪氣相比較而言的，表現為症狀的就下性，注意，並非是下部的病變，都是由濕邪所引起的，在這裡僅僅是指濕邪的屬性，前面講過沉，講過重，重意味著什麼呢？往下沉，沉重，那麼它的趨勢，下趨，因此它的病變有就下特徵，就是易於侵襲腰以下，與其他邪氣相比，易於侵襲腰以下，並不意味著腰以下的病變，唯濕邪所致，不能這樣來理解，所以內經有一句話，「傷於濕者，下先受之」，僅僅是濕邪致病，有這樣一個特徵而已。
(五)燥邪
1 燥邪的定義
燥邪是指六淫當中，具有乾燥收斂特性的外邪，外燥為病，稱之為燥病，或者叫外燥病，第二點，燥邪與四季相應是秋季的主氣，第三，初步了解什麼叫溫燥和涼燥，燥邪，外燥在秋季，人體的病變按照陰陽屬性來分，分之為溫和涼，就是一寒一熱，將來同學們在溫病的時候，還要進一步學什麼叫溫燥和涼燥，在這裡簡單地理解，就是初步的理解，這個外燥就是秋季的外感病，溫燥相當於其他季節的外感風熱，涼燥相當於其他季節的外感風寒，就是燥邪表現為熱的症狀，就稱為溫燥，表現為屬性為寒的症狀，就屬於涼燥，僅僅記到這個程度就可以了，就季節而言，它們發生在夏末秋初這個階段，就是秋季的主氣，關於溫燥和涼燥，只簡單地作一個初步了解，將來在學溫病的時候進一步學，什麼叫做溫燥和涼燥，它們的辨證論治，燥邪的概念裡面，還需要掌握一點，就是燥邪與人體的肺氣氣化相通。
2 燥邪的性質和致病特點
- 燥性乾澀
燥性乾澀易傷津液，就記一個字，乾，乾澀，指乾燥、澀滯，是指燥邪為病，易於損傷人體的津液，而表現出乾燥，澀滯不爽的病理現象，集中一點，都是由傷津所決定的，所以內經講「燥勝則乾」，因此第一個性質，乾澀傷津，傷津的結果導致機體失於濡潤，就記一個字，乾，它的臨床特徵呢？我們六淫的燥是外感病邪，主要表現為肌表的症狀，至多侵襲到肺，因此表現為口、鼻、咽、唇等官竅乾燥，人體的頭面官竅，鼻孔發乾，眼睛發乾，口乾，咽乾，唇裂，秋燥的時候容易出現這些臨床表現，皮膚乾燥，毛髮不榮，特別記住口、鼻、咽、唇等，官窗乾燥。 - 燥易傷肺
燥邪與人體臟腑的肺氣化相通，我們前面講肺為嬌臟，講五臟六腑當中，肺直接和外界相通，外界六氣、六淫的變化，都會影響到肺，也就是肺在接受六淫來說，它是首當其衝的，我們又講到肺為嬌臟，肺喜清肅柔潤，柔潤與乾燥相對，乾燥就違犯了肺的生理特性，所以燥邪損傷人體之後，在五臟系統當中，它最容易傷肺，燥邪傷肺會導致肺的宣發肅降失職，它表現出的臨床特徵，我們前面講肺的生理功能提到，肺一旦宣發肅降失調，它的臨床特點表現為咳、痰、喘，病的初期、中期主要表現為咳和痰，到了末期才會出現喘，外燥，六淫當中的燥，初步損傷人體，導致肺宣發肅降失調，它的臨床表現，主要表現一個是咳，一個是痰，那麼燥邪傷肺以後，引起的咳是什麼樣的特徵呢？咳是乾咳，現在我這個咳就是乾咳，打乾槍沒痰，耗氣傷津，耗傷肺氣講課，就是乾咳，表現為痰的性狀呢？無痰，可以是無痰，也可以是少痰，也可以表現為痰黏稠難咯，這種咳嗽，在目前，在最近幾年來，無論是在成年人，在小兒，非常多見，在臨床見就是乾咳少痰，反復咳嗽，不僅表現在秋季，夏季它也會出現這種咳嗽，那麼中醫認識這種咳嗽，把它歸於肺燥，這就是燥邪的性質和致病特點，一是乾，就是少津，二是咳，咳的特點，乾咳，少痰，無痰，痰黏，這是燥邪的性質。
(六)火邪
六淫當中，最後一個邪氣叫火邪
1. 火邪的含義
我們已經提到少火，少火提了一句，在前面的課裡面，在中醫理論當中，火這個含義，作為人體的火，(1)指的生理狀態的火，稱之為少火，少火表現為人體的陽氣，屬人體正氣範圍。(2)病理的火，就是病理性的火，與少火相對，稱之為壯火，在壯火當中，有外來者，屬六淫之一，外火，也有機體臟腑功能失調，而表現出來的火，叫內火，將來我們在下一講，在病機裡面講，內生五邪病機的時候，再去進一步講這個內火，我們這裡主要是講六淫當中的外火，在病理情況下，無論是從六淫而來，或者是機體臟腑功能失調而產生的火，通通屬於邪氣的範疇，火的含義，我們這是從最一般的，在中醫文獻裡面，講一個邪氣和正氣的火，就是少火和壯火，除此之外，在中醫學裡面的火，有各種各樣的名稱，前面我們曾經提到過一個，君火和相火，講臟腑功能失調和講病機的時候，還有各個臟腑的各種各樣的火，同學們在閱讀這些文獻的時候，就看某某火，它是在什麼樣的條件下定義它的，把它概念搞清楚就可以了，這裡只要求同學們掌握，在人體的火，有生理和病理，生理的屬於正氣範圍，定義為少火，病理的可以是外來者，也可以是體內功能失調所產生的，定義屬於邪氣範疇，命名為壯火，中醫有句話，在內經裡叫「少火生氣，壯火食氣」，就是少火能夠促進人體之氣的生成和運行，對人體的正氣有益，而「壯火食氣」，就是病理性的火會損傷人體之氣，導致臟腑功能失調，理解到這個程度就可以了。
2. 火邪的性質和致病特點
- 火性燔灼
燔，熱得厲害，就是燒一樣，燔灼，熱，是指火邪侵犯人體，會表現出鮮明的熱象，或者是局部，或者是全身，火為熱之極，第一個性質就是熱，而且這個是壯熱，熱之甚，因此在全身、局部熱象異常顯著，比如高熱，脈數，脈搏速度快。 - 火性炎上
是指火邪最容易侵犯人體的上部，火邪具有炎，有熱，不僅有熱，還有上，向上的趨勢，因此，從它致病的趨勢而言，最容易侵犯人體的上部，不僅表現為熱，症狀表現的趨勢多侵襲人體的上部，比如面紅耳赤，口舌糜爛，齒齦腫痛，中醫認為這些臨床表現是有火，目赤是有肝火，口舌糜爛，我們前面講過，舌火紅，痛，是有心火，齒齦腫痛，一般都有這樣的生活經驗，說有火了，用中醫的話說，是有胃火，我們前面講過經絡，陽明經，在循行過程中與齒齦相關，所以說有胃火，可那麼為什麼齒齦腫痛定義它是胃火呢？定它是火呢？火性炎上。 - 傷津耗氣
應該是耗氣傷津，習慣上都叫傷津耗氣，火邪傷津耗氣的屬性，它的致病特徵，易於損傷人體的津液，易於損傷人體的正氣，耗津，傷津，火邪，陽熱之甚，它侵襲機體以後，能使肌腠開疏，汗出，汗出則傷津，傷津的表現，會表現為全身各個臟腑系統津液虧少，比如小便短少，喜歡，要喝水，大便乾結，這些都是火邪傷津的結果，同學們可能都有這個體驗，說我現在上火了，這兩天大便不通，小便也黃，也少了，怎麼解釋這個現象呢？就是火能傷津。二、火能耗氣，我們前面講這個火是壯火，壯火食氣，火邪侵入人體之後，最易損傷人體的正氣，表現為氣虛的特徵，發高燒之後，患者第一個感覺就告訴醫生，我一方面發高燒，一方面感到乏，中醫怎麼解釋這個臨床現象呢？火盛，耗氣的結果，注意，在這裡面火邪的傷津耗氣，我們前面講過暑邪還傷津耗氣，這個耗氣的機制是不同的，暑邪耗氣的機制和火邪耗氣的機制，不甚相同，那麼暑邪耗氣傷津，它的主要機制是先傷津後耗氣，傷津和耗氣是個因果關係，傷津在前，耗氣在後，而火邪，並不像暑邪表現出來，這兩者之間的關係那樣密切，理解火邪，耗氣，損傷人體正氣，是從壯火食氣這個意義上來說的，火邪傷津，並不會達到暑邪傷津那樣的程度，暑邪致病的特點，大量耗傷津液，那麼火邪和暑邪相比，耗傷的津液程度，要比暑邪輕微得多，而暑邪的耗氣是氣隨液脫，而火邪的耗氣，第一，和津有關，我們前面講氣和津液的關係了，二，最重要的是火邪，壯火，侵入機體以後，直接損傷了人體的正氣，表現為氣虛的證候，症狀，所以我們這裡用這樣一個詞，叫氣隨津耗，如果區別這兩者的機制，它們共同的，都是氣和津液的關係失調，那麼暑邪，我們一般來說，為了區別這個火邪，那個叫氣隨液脫，或者氣隨津脫，不用這個耗字，雖然一字之差，表現出兩者病理機制不完全相同，有同的，也有異的，這一點同學們在學習的時候要注意，等將來學習臨床的時候，臨床課的時候也要注意，要正確的理解它們因果之間的關係，孰輕孰重。 - 生風和動血
是指火邪侵襲人體，易於引起肝風內動，和易於引起血液妄行，火邪引起這個風，將來講內生五邪的時候，我們再講，叫熱極而生風，將來講內生五邪我們進一步講，為什麼熱極而生風，這個熱極生風，屬於肝風，肝風內動的一個類型，它的臨床特徵，記住，高熱、神昏、抽搐，再濃縮呢？就是熱、昏、抽，這表現了熱極生風的特徵，二、動血，我們前面講寒邪，寒性凝滯，會導致氣血運行阻滯，那麼熱邪呢？火邪呢？就會使血液妄行，所以血得熱則行，得寒則凝，火邪侵襲機體會導致血液運行加速，乃至出血，把這個叫做動血，用術語說，規範地說，叫迫血妄行，妄，非正常的意思，妄行主要是指速度快，血行運送速度快，將來從脈博表現出來，二，會出現各種各樣的出血徵象，因此，我們通過血液運行的異常，懷疑動血帶有熱的特徵，我們就可以定為是火邪導致的出血。 - 易致腫瘍
腫瘍，將來同學們在學習外科學，進一步講，就我們一般意義所說那個生瘡，長癤子，腫瘍，在這裡不宜去嚴格的講它的定義，就是屬於外科性的疾病，通稱為瘡瘍，那麼為什麼火邪有這個特徵呢？就是火邪侵襲機體以後，(1)入血分，血有熱，這個血裡面的熱，與肌肉交織在一起，腐蝕了肌肉，叫做腐蝕血肉，在這樣的條件下，就會局部的發生癰疽瘡瘍，統稱為瘡瘍就可以了，就是長瘡，它的特點，瘡瘍表現為局部特徵是紅腫熱痛，瘡瘍有的屬陰邪，不一定都是火邪，寒邪也可以出現，它是局部表現為紅腫熱痛為特徵的癰疽瘡瘍，它是火邪為害，將來同學們學習內經的時候，有句話，叫「諸痛瘍瘡，皆屬於火」，那就是說，瘡瘍的發生，與火有關，以局部紅腫為特徵的瘡瘍與火有關，它的機制是火、血、肉這三者，火是啟動之因子，侵襲了血，由血侵襲肉，血和肉與火交相為患，最後用一個詞，叫腐蝕血肉，從而長成癰疽瘡瘍。 - 易擾心神
實際上它和火性炎上也有關係，最容易侵襲人的上部，它和六淫當中，和其他邪氣相比，它最容易侵犯神明，表現為神志的異常，心煩，失眠，甚者狂躁、譫語、神昏，表現為神明，心者君主之官，這個心神的功能異常，這節課就到這裡，休息。