中醫基礎理論 第44講 第六章 病因
同學們，現在開始上課，這一節我們講第六章，病因，在這一章目的要求：
- 掌握病因的概念、分類，和病因學的特點。
- 掌握六淫和癘氣的性質及其致病特點。
- 掌握七情、勞逸、飲食失宜的致病特點。
- 掌握痰飲、瘀血的致病特點。
- 熟悉胎傳、毒邪的致病特點。
- 了解環境因素、外傷、寄生蟲的致病特點。
概說
首先我講概說，就是介紹病因學裡面幾個基本概念，以及中醫病因學的方法論，大家要特別注意，中醫的病因學，與同學們將來學習的西醫病原學，有本質的區別。
6.1 病因與病因學說
(一) 病因
講病因的概念，病因，又稱作致病因素，又稱作病邪，把病字去掉，又稱之為邪氣，把氣還去掉，用一個單音詞來表述，叫邪，中醫歷代文獻當中，通過上述的術語，來表述病因，什麼叫做病因呢？病因是導致人體發生疾病的原因，就中醫病因學而言，病因包括了六淫、癘氣、七情、飲食、勞逸、外傷，以及痰飲、瘀血、結石、毒邪等等，我們在病因學講具體內容的時候，進一步來講它，在這裡同學們只需要記住，什麼是病因，注意，是導致人體發生疾病的原因，這是一。同學們還需要明確的，中醫所說這個導致疾病發生的原因，有的是引起疾病的真正原因，後面我們講的癘氣，多視為導致疾病發生的條件，注意，中醫學病因學所說這個原因，包括了真正的原因，也包括了疾病發生的條件，更重要的是條件，不能將西醫的病原學這個觀點，用這個觀點來理解中醫的病因，這是學習中醫病因學的概念的時候，實際上中醫確定這個因，後面講中醫病因學的方法論，是從因果關係來分析，判定何者為因的。
(二) 病因學說
什麼叫做病因學說，這個同學必須得記住的，病機學說是研究致病因素的性質，致病特點及其臨床表現的系統理論，大家注意，我們定義病因學說，1.研究病因的，就是邪氣，致病因素的性質、它的致病特點，2.這個特點所導致的臨床表現，也就是說，如果說性質和特點算作因的話，那麼臨床表現就是這個因所導致的果，將因和果統一起來，確定何者為因，就是從因果相統一的觀點，來探討疾病發生的原因，探討疾病這個原因，在疾病發生過程中，各自起什麼作用，這是同學們記憶病因學說的定義的時候，要特別注意的，這個定義也體現了，中醫病因學的方法論，將因和果統一起來考慮，那麼這也進一步的加深同學們對病因定義，我解釋病因，它與將來同學們學習的病原微生物學、西醫的病原學，有本質差別的道理所在，前面提到，中醫病因學是從因果關係來探討疾病發生、發展的原因。
6.2 中醫探求病因的方法
我們講第二個問題，講中醫探求病因的方法，這就是中醫學的病因學說的方法論，也是中醫的特色、特點，中醫理論體系是一個獨特的理論體系，在探求病因這個環節上，也體現出來，中醫探求病因的方法，一這以蔽之，同學們先記住，叫由果導因，記四個字，叫由果導因，我們前面定義病因學說，這四個字，指出來了因果關係，病因的性質，致病的特點，及其臨床表現，我們最後確定是什麼因，是根據臨床特點來確定的，根據臨床表現，看它反應什麼，哪個病因的特徵，最後推及，它是什麼原因，這個過程，就因果關係，思維過程來看，叫由果導因，這個由果導因，也進一步來印證了，中醫學的思維方法，中醫對生命現象的認識，中醫對臟腑的認識，叫以象定臟，中醫對健康也是以象定健康，根據表現的生命現象，對病呢？同樣是以病理現象定何者為病，病因呢？也同樣是以象為據，確定它為何種原因，具體我們把它分成兩個方法處理了，就是中醫探求病因的方法，實際我們是從方法論來說的，一般的規律。
(一) 問診求因
望聞問切，問診，就是詳細了解疾病發生、發展的過程，在疾病發生、發展過程中，通過患者回答，他自己主訴，在什麼環境下他得病，吃了藥以後，經過治療以後，他有些什麼反應，那麼現在他有哪些地方不舒服，把這些都叫做病理變化的象，通過病史來了解象的變化過程，通過現在患者主訴，他有哪些地方不舒服，這個不舒服，是通過症狀，體徵表現出來的，那個症狀和體徵，就是病理變化之象，就是異常生命過程的象，我們了解問診求因，大家看，問什麼呢？向患者詢問發病，是怎樣得的病，受了什麼刺激得的病，外界環境如何？機體內在環境如何？受到什麼刺激？要問他原因，問治療經過，他得病以後，有哪些不正常的反應，用什麼辦法治療，治療的結果如何？現在又表現出哪些地方不舒服，即哪些地方與他過去健康相比是異常的，用診斷學的語言，就叫做症狀和體徵，注意，這裡問診，主要是患者自身的感覺，屬於症狀範疇內的異常現象，甚至他可以介紹他生活行為方式的異常，都屬於症狀範疇，自我感覺，不是醫生觀察來的，就是通過自我感覺發病的條件和原因、治療經過，以及現在患者感覺到不舒服的地方，通過他自我感覺的症狀，表現出哪些異常的生命現象，根據這些生命現象，我們醫生來分析，用什麼來進行分析呢？用病因和機體的邪與正的關係來分析，來分析他為什麼會發病呢？醫生要根據中醫學發病的基本原理，那就是邪正交爭，說患者已經發病，並且經過了治療過程，至今還沒有好，仍然表現出某些異常的生命過程，那就是說，己經發病，醫生的頭腦裡反應出來的結論，是邪正交爭的結果，邪勝了正氣，才出現上述的異常生命過程，異常生命現象，在此基礎上，認識到邪氣占了上風，邪勝正而發病，進一步根據他的異常的生命現象，就是他自我感覺那些體徵、症狀，來按照中醫學的理論-病因學理論來看，到底是哪一種病因，總體我們已知道了，所以發病，邪氣占勝了正氣，哪一種邪氣呢？根據什麼來判定呢？是在問診過程中，了解了患者現在還表現出哪些異常的生命現象，這些異常的生命現象，是通過症狀而表現出來的，醫生就是根據這些症狀，按照中醫病因學的理論看，這一組症狀和那一組症狀，它所表現的特徵，具有什麼樣的屬性？什麼特徵？那麼這些特徵和屬性，按照中醫病因學的理論，病因的性質和致病的特點，看他屬於哪一類？屬於哪一種？最後導出這個邪正交爭，是哪個邪氣和正氣相爭，從而確定出來病因，這就是最簡單的方法，仍然體現了由果導因，我們現在醫生的著眼點，是這個患病的機體，現在面對著你，你通過詢問，他來回答，問診，他告訴你，在哪些條件下得的病，在什麼環境下得的病，得了病以後，會出現哪些不健康的徵象，又通過什麼治療，目前還有哪些地方不舒服，即表現在異常生命過程，還有哪些指徵，醫生就是根據他的臨床表現，按照中醫病因學的原理，根據他的臨床表現反推回來，他具有什麼特徵，這個症狀具有什麼特點，它反應了什麼屬性，根據它的特點和屬性往回推，它屬於中醫病因學的哪一種邪氣，哪一類邪氣，最後確定是哪一種邪氣，是六淫呢？是七情啊？還是痰飲呢？還是瘀血呀？這個過程就是體現了由果導因的過程，這是一個最簡單的方法，叫問診求因。
(二) 辨證求因
最能代表中醫病因學特徵的，在方法論上叫做辨證求因，它也是中醫推求病因的特點，辨證求因在中醫文獻上，也常常叫「審症求因」，就是審察的審，審症求因，那麼審症求因的思維過程是什麼呢？大家看這個示意圖，根據中醫發病學的原理，邪正交爭的結果，導致生理功能的異常，而表現出異常的生命現象，這個異常的生命現象，是通過症狀和體徵表現出來的，把症狀和體徵，用另外一個述語來表述它，叫做臨床表現，就是患者找你來看病，他表現各種各樣的不健康的現象，用診斷學的術語叫臨床表現，一個醫生，按照四診，望聞問切診斷的方法，來搜集這些臨床表現，按照中醫學的理論，確定是什麼疾病，這一種疾病，在一種特定的時空下，找你來看病的此時此刻，他反應了這個疾病的什麼樣的本質，最後定義為它屬於中醫學的證候的語言，是屬於什麼樣的證候，證候，第一要審定它、判定它，是陰證啊？還是陽證？接著就要考慮、判定，這個證從整體上，反應出來的性質是屬寒呢？還是屬熱呀？初步定位這一組病變，這個證候，反應的部位，是在表啊？還是在裡呀？其中最重要的是判定，還是寒呢？還是熱呢？這是最主要的辨證，在此基礎上，進一步思考，進行定位的思考，到底是哪一臟？哪一腑啊？是某一經？還是某一絡呢？比如說，它累及到心，說心火盛，表現為熱的屬性，心陽氣亢盛，表現為陽盛則熱，體現出這個證候叫心火熾盛證，或者叫心火上炎證，按規定起個名稱，這個證候，它的屬性叫火，熱的屬性，表現病變的性質屬熱，辨證結果得出來一個心火上炎證，當你判定是心火盛的時候，這個火字，由辨證的結果得出這個結論，就推出來了，它的病因是火，部位在心，根據他的臨床表現，判定他屬熱，他有火，比如表現為心煩、舌尖痛、脈快、小便紅、黃，這些症狀，同學們現在都不需要記，將來學習病機學、證候學的時候，都會進一步來學習，我們這裡舉個例子，就是辨證，在考慮寒性和熱性的時候，就看症狀的屬性，舌尖痛、紅，紅屬陽性、屬熱，小便黃，和白比較，黃、紅屬熱，定之為熱，最後說舌尖，我們前面講過舌，舌將來診斷學還進一步講，舌的不同的部位與五臟系統相關，舌尖和心相關，舌尖這個部位發紅，我判定部位在心，由這個竅可以反應內臟的病變在心，說紅屬熱，我們說心有熱，那麼熱之極，將來學習六淫的時候，說火邪，叫「熱之極謂之火」，說火熱的程度非常嚴重，把它定義為火，由此，根據他這個舌尖紅、痛、小便黃，乃至脈快，僅就舌尖，就可以定它為心火，為什麼表述這個證候的術語，最後規範叫心火上炎證呢？我們在講五行的時候就講過，火曰炎上，根據這個理論，我們就可以定義辨證的結論，叫心火上炎證，在確定這個證候的時候，下結論的過程中，根據他的臨床表現，我們確定心是有火，這就叫做辨證求因，最後通過這個辨證的結果，找出什麼因呢？火邪為害，就是火邪作用到機體，具體來說，作用到心，那麼人體的正氣和邪氣交爭的結果，火邪戰勝了人體的正氣，具體來說，就是從局部來說，這個火邪戰勝了心的功能，心的正氣，導致疾病發生部位在心，這個過程就叫做辨證求因，這個過程集中體現了在病因的作用下，已經產生的結果，就是通過臨床表現，表現出來的，中醫學判定他是哪種病因，不是開一張化驗單，做個透視，做個CT來判定的，而是通過這些臨床表現，運用中醫的理論來分析它，更確切一點說，利用中醫的病因學理論，來分析這些症狀和體徵，它有什麼特點？有什麼屬性？根據它的特點和屬性，推及它屬於哪一種原因，這就叫做辨證求因，換言之，中醫學確定疾病的原因，是根據病因作用於機體以後，所產生的病變的結果，根據這些病變的結果，運用中醫理論進行分析，做到條分縷析，由臨床表現這些症狀、體徵，確定它的特徵，看這個特徵，屬於哪一類，哪一種疾病的特徵，由特徵、性質，就臨床表現，抽象出來，它們的特徵和屬性，然後按照病因學去推及它，最後確定是如何？它屬於哪種病因，這個就體現了中醫學病因學的方法論，叫辨證求因、審證求因，即由果導因，這種方法論，決定了中醫學的思考方式，強調的是現在疾病的狀態，病人所表現的結果，逆向思維，來由果導因，不是事先確定是什麼原因，然後推出它的結果，這個思維方式，和現代醫學，截然相反，這一點也體現出來，中醫學的思維方式，這種病因學的方法論，也決定了中醫學，認識疾病的思維方式，它也提示我們，同學們在學習中醫病因學的時候，必須注意，不僅僅記住，致病邪氣的性質和特點，還要同時記住每個性質和特點，它通過臨床表現，具有什麼特徵，它的特徵性的症狀和體徵，我們就是根據特徵性的症狀和體徵反推回來，它具有什麼性質，再進一步導出它是何原因，正因為這樣一種思維方式，所以中醫學非常強調，學習中醫的人，必須是加強臨床實踐，時刻不能脫離開臨床實踐，只有通過實踐，才能學會嚴密地觀察病人，學會正確地掌握望聞問切的診療手段，正確的認識，機體一旦出現邪正交爭的結果，出現疾病的時候，都會表現出哪些顯著的，或者不顯著的，各種各樣的病理變化，那麼這些各種各樣的病理變化，轉化為中醫的術語，怎樣來定義它，這是同學們在學習過程中，必須時刻注意的，就是在病因學裡面，病因學是研究病因的性質，致病特點及其臨床表現，而我們在這兒講中醫病因學的特點，也就是中醫考察病因的思考方式，叫由果導因。
研究中醫病因學說，研究的重點，思考的重點，在臨床表現，所以學習這一章，我們通過它的方法論，來進一步提示，我們如何來學習病因學這一章，由此也強調了臨床實踐的重要性，離開臨床實踐，沒有辦法確定中醫的病變，離開症狀、體徵，沒有辦法確定，它也提示我們，要想掌握中醫的臨床思維方式，就必須加強臨床實踐，而不能僅僅靠開幾張化驗單，做做物理、化學檢查，就能確定病因，它和現代醫學是截然相反的，現代醫學是由因導果，我們是由果導因，在概說裡面，我們除了講中醫病因學的方法之外，還要需要說明的，就是中醫對病因的認識，我們知道由果導因，後面我們講的病因，就是病理產物和病因之間的關係，在體內產生病理產物，前面我們曾提到過，痰飲和瘀血，它本來是邪正交爭的結果，機體生命物質在互相轉化，氣化過程中，所產生的有害於機體的產物，形成了病理產物，是由因導成果，可是這種結果，這個病理產物，一旦停留在體內以後，由於定它是病理產物，就是因為它對機體無用，有損害機體的作用，病理產物一旦形成，它反過來作用於機體，會導致機體生理功能受到損傷，從而發生疾病，因此它又作為一種病因出現了，就痰飲和瘀血而言，在病因學範疇裡面，它既是因，又是果，是因和果的統一，它是一個雙刃劍，這裡它也體現了中醫辨證求因，正確辨證地處理因果關係，這是一點，同學們需要注意的。第二點，在中醫病因學裡面，關於因果關係，是一個非線性的因果關係，即一因不僅僅對應一個果，反過來，一個果，也不是僅僅就對應一個因，是什麼樣一種情況呢？我們在前面講五行的時候提到，五行生剋制化關係，和五行互藏提到，它集中體現了中國傳統文化，對事物的因果律的認識，是一個非線性的因果律，中醫病因學在處理因果關係的時候，也同樣遵循這樣一個思想，就是一因多果，一果多因，這是同學們在學習病因學的時候，必須好好把握這個思想，至於說一因多果，產生了哪些果？那就看我們從病人的具體情況，來判定它是這個因，和幾個果相關，那麼這個病人所反應出那個臨床表現這個果，他一個症狀可能對多種原因，究竟它何種原因，那要靠我們用中醫理論，來判定它有幾個原因，這一個果有幾個原因，這就是學習中醫病因學，必須把握的幾個基本觀點，也是中醫學的思維方法所決定的，換言之，是中醫理論所決定的。我們在講病因學說的概說，主要是反復強調，中醫病因學的一些學術思想，就是它的基本觀，病因觀，這個是它體現了中醫的思維方式，它是體現了中醫理論的特點和優勢，這一點又是最難學的、最難把握的。
第一節 外感病因
下面講第一節，外感病因，我們這一章把病因學大致分為四類，外感、內傷、病理產物和其他四類，關於病因學的分類，從古到今，有多種分類的方法，我們這門課程，就按照上述的方法，大致分為四類，第一，外感病因。
一、六淫
外感病因主要是指六淫而言的 (一) 六淫的基本概念
什麼叫做六淫，這裡面第一個問題，講講什麼叫六氣，六氣在中醫文獻上，又稱作六元，是指風、寒、暑、濕、燥、火，六種正常的自然界氣候變化，把變化去掉，就是指六種正常的自然界氣候，它叫做六氣，這種正常的自然界氣候的變化，是人類賴以生存的必要條件，我們講天地人三才一體，人與自然環境是一個統一體，中醫學，或者中國傳統文化，非常強調自然界這六種氣化，對於人的生理、病理的影響，所以我們病因學，把六淫放在最首位，這和咱們是一個農業國家，和人們生存關係最密切的是自然界的氣候，從文化史來說，就是基於這樣一個原因，所以中國人特別注意機體與環境的關係，特別是自然環境的關係，中醫學也在病因學裡特別強調和六氣的關係，風、寒、暑、濕、燥、火六氣的運動變化，稱之為六化，將來學五運六氣的時候要講，我們這裡面提到過六氣和六元，六氣又稱六元，六氣一旦它們按照陰陽消長的規律變化起來，又叫做六化，那什麼叫做六淫呢？簡單說來，就是六種正常氣候的變化的結果，六化的結果，表現為非正常，怎樣理解非正常呢？由人類賴以生存的必要條件，轉化為導致機體發生的條件，在這種情況下，不叫六氣，這時候的風、寒、暑、濕、燥、火，叫做什麼？叫做病因，我們把它這個思想抽象出來，定義六淫。
六淫是風、寒、暑、濕、燥、火，六種外感病邪的統稱，六氣在什麼樣的情況下會轉化為六淫呢？思考這個問題，同學們還得回憶，我們講中醫學發病的基本觀點，就是邪正交爭，因此，考慮六氣轉化為六淫的條件，(1)要從邪、要從六氣入手考慮。(2)還要從機體的正氣，就是機體對六氣的適應能力入手，第一，我們先考慮六氣，六氣的變化與一年四季的變化是相適應的，按照四季的變化，陰陽變化的規律，消長規律，與四季相應，這是在正常狀態下，當它異常轉化的條件，
①六氣發生太過或不及，用中醫的術語說，所謂太過和不及，就是季節的變化，應該是暑，而且暑屬於熱邪，過暑，就是太過，寒，太寒，就是這種六氣的變化，它變化的結果，超過了正常應該有的水平和度，這幾年我們國家、整個全球都是，氣候的變化不正常，比如冬季，在不同的月份、不同的時期，整個的一個季節，按照二十四節氣，它應該很冷，現在應該冷，而且冷得很厲害，這就太過，應該冷，沒達到正常冷的程度，這就叫不及，在這樣的條件下，也是說，正常六氣的變化，處於太過、不及的情況下，就易於由六氣轉化為六淫，這個時候，這個寒，冬季的寒，那個寒不叫六氣之一了，它由六氣轉化為六淫了，這是就六氣而言，它轉化為六淫的條件，就是它本身發生太過、不及，太過、不及包括兩層意思：1.因時而來，但它表現為陰陽消長的狀態，應該具備那個狀態，超過了正常，或者說不及正常。2.不按照正常的時間、的規律而出現，當熱的時候冷，當冷的時候熱，這是從時間來推移的，在不同的季節，出現了反常的氣候改變，就是與本身季節應該出現的六氣的變化相反，出現了另外一個季節氣候變化，中醫叫做「非其時而有其氣」，在這兩個條件下，意味著六氣轉化為六淫，這是一。六氣轉化為六淫的條件。
②中醫非常強調，從正氣來分析，六氣轉化的條件，轉化為病因，我們前面在講體質的時候講到，體質強，正氣盛，體質弱，正氣就弱，盛衰、強弱，1.就體質而言，當正氣處於正常狀態，我們稱之為盛，稱之為實，盡管六氣已經轉化為六淫，可是由於體質強，就是正氣強盛，它自身的、正氣的適應能力，足以和外界的不正常的六氣，即六淫相適應，結果邪和正矛盾鬥爭的結果，不得病，就這個正氣盛的人而言，不得病，對這個正氣盛的人來說，這個個體來說，盡管他所接受的刺激，是不正常的六氣，按照我們定義是六淫，可是他接觸這種刺激以後，對他來說，對這個個體來說，並沒有發生疾病，對這個個體而言，他所接受這個六淫，對他來說，因為沒得病，對他來說就是六元，是六氣，而不能稱為六淫，大家注意這個觀點，不管這個六淫是個什麼樣，變化到什麼程度，對這個人侵襲以後，他本身靠他正氣的作用，交爭的結果，沒有發病，盡管是屬於六淫的範疇，可是對這個個體來說，由於沒得病，對這個機體來說，就不能稱之為六淫，而仍然是六氣，他能和這個外界環境取得平衡，這是一。
二、在機體正氣虛弱的情況下，1.六淫和它交爭的結果，容易得病，這個好理解，邪氣會戰勝這個正氣，2.是最需要注意的，盡管外界自然界氣候的變化是正常的，屬於六氣範疇，但由於這個個體正氣虛弱，難以與外界的正常的六氣相適應，對他來說，這個正常的六氣，足以使這個個體發生疾病，在這種情況下，對這個個體而言，這個正常的六氣，使他發生了疾病，這個六氣，對他來說，就叫做六淫，而不叫六氣了，從邪和正兩個方面，我們來分析六氣轉化為六淫的條件，這裡面體現了一個，中醫學發病學一個最基本的思想，在強調邪和正之間的關係時，非常強調正氣的作用，中醫學有一句話，叫「正氣存內，邪不可干」，說「邪之所湊，其氣必虛」，我上面分析六氣轉化為六淫的條件，就是根據這樣一個學術思想，來分析、來剖析它們之間的關係，來分析六氣轉化為六淫的關係，它也再次告訴我們，醫生考察是不是構成病因，不僅僅看外界六氣的變化的太過還是不及，更重要的是，從機體本身正氣著眼，重在考察這個機體本身，對外界這個風、寒、暑、濕、燥、火，它們之間的適應關係，從而確定，外界那個風、寒、暑、濕、燥、火，是六氣呢？屬於生存的必要條件呢，是保證健康的條件呢，還是成為六淫呢？是導致疾病發生的原因呢，這一點是正確理解六淫概念的最基本的條件，希望同學們去認真地理解，否則的話，就會走向另一方面，就是不能正確地理解中醫的學術思想。第一個我們講了六淫的基本概念，要掌握什麼叫六氣，什麼叫做六淫，六氣轉化為六淫的必要條件，從邪正兩個方面來分析，這是學好六淫，最重要的一個思想基礎，這節課到這裡，先休息。