第31講 臟腑之間關係(三)：臟與腑，腑與腑之間關係

(八)肝與脾

同學們好，我們現在開始上課，現在講臟與臟之間，第八個，肝與脾的關係，肝與脾的關係，主要表現在消化功能和血液運行兩個方面：

  1. 肝和脾在消化功能方面表現為肝通過疏泄功能，疏泄膽汁，促進消化，通過疏泄功能調節體內的氣機升降，來影響促進脾運化水谷的功能，脾具有運化水谷的功能，為肝維持正常的生理功能，保證疏泄正常，不斷地疏泄膽汁，調節脾的氣機，提供充足的營養物質，因此，在消化功能上，肝和脾密切合作，體現為疏泄和運化，用五行說，這叫脾土得肝木而達，說肝的疏泄功能是脾完成運化功能的重要條件，因此，在消化功能方面，肝、脾功能異常，可以出現肝的表現，也可以出現脾的表現，消化功能異常，除了想到使脾運化功能失常之外，必須想到，肝疏泄功能失常，在病理情況下，稱這兩者的失調叫肝脾不調。
  2. 在血液方面，血液方面主要表現為血液運行方面。
    1. 肝主臟血、貯存血液、調節血量，為血液循行提供充足的血液。
    2. 脾統血，脾通過脾氣統攝血液，使血液循行於脈內，因此，肝與脾，肝之藏，脾之統，保證了血液在脈內正常運行，兩者表現在血液循行方面這種關係，一旦肝與脾兩者關係失調的時候，就會表現為血液循行障礙。

(九)肝與腎

肝與腎的關係，在生理狀態下，它們這個關係，在中醫歷代文獻裡面，曾經有用「肝腎同源」，來表達它們兩個正常的關係，由於肝和腎與五行、與天干地支相配，至於天干地支，同學們將來在學「五運六氣」的時候，在《內經》這門課程，乃至於在《針灸學》這門課程，再進一步學習，根據天干配五行，再配臟腑，那個「乙」我們曾經提到過一次，肝為乙木，這個「癸」代表腎，癸水屬腎，因此「肝腎同源」又叫「乙癸同源」，就是肝腎之間的關係，可以用肝腎同源、乙癸同源來進行表述，關於解釋肝腎之間的關係，現代中醫基礎理論，對古人闡述肝腎同源的理論進行了整理，大致由以下幾種學說來說明，最經典的學說就是從五行學說，母子關係來闡述的。

  1. 五行學說，水能涵木說來解釋肝腎之間的關係，肝屬木，為子，腎屬水，為母，二者構成了母子關係，母子關係是腎水能生肝木，前面在講臟腑生理功能，講肝體陰用陽的特性的時候，強調肝臟本身的陰血，除自身處於正常生理狀態之外，必須靠腎的陰液不斷地補充，才能維持正常的生理狀態，這句話隱含著水源源不斷地生木，保證水處於陰陽平衡狀態，把這個關係就叫做水能涵木。
  2. 精血互生說，從精血之間的互生，精血互生說來解釋肝腎的關係，第一是五行說，二、精血互生說，說肝藏血，肝血需要腎精來濡養，那麼肝藏血需要腎精濡養，而腎藏精，腎之精也靠肝血來補充，表現為精血之間的互生，通過精血相互滋生這樣一個機制，把肝和腎兩者聯繫起來，這是第二個學說，精血互生說。
  3. 相火說，我們前面講到，心為君火，也講到腎為相火，那麼肝也有相火，我們前面還講過，說膽、肝、腎、三焦都有相火，就肝和腎兩者而言，它們同具相火，通過相火，將兩者密切聯繫起來，用這種相火理論，解釋肝腎之間的關係，那麼就叫相火學說。
  4. 藏泄互用說。就是從陰陽開合藏泄的角度來論述它們的關係，論述這個關係，用這種學說，叫藏泄互用說，源於朱丹溪，我們前面講過，說：司疏泄者，肝也，司閉藏者，腎也，說肝與腎，藏與泄，要處於陰陽和合狀態，那那麼肝主疏泄，主開，開要制約腎的閉藏，而腎主閉藏，為合，它要制約肝的疏泄，就是藏與泄，既對立又互根，把這個對立、互根抽象出來，用「互用」這個術語表達它，就是藏泄體現為相互制約，藏泄互用，這是從陰陽學說做立論的依據，從它們生理特點，一開一合，來說明它們之間的關係。

到現在為止，闡述肝腎同源的理論，有上述幾種學說，那麼最經典的學說就是水能涵木說，在一定義項講，乙癸同源最早就是指水能涵木而言的，後世醫家認為僅僅從水能涵木來解釋乙癸同源，尚不能完全地論證肝腎之間的關係，因此，才產生了精血互生說、相火說和藏泄互用說，那麼精血互生、同具相火、藏泄互用，是從它們的生理功能角度，論證肝腎之間的關係，肝腎之間的關係一旦失去協調，就會表現腎水不能滋養肝木，或肝腎精血虧損，肝腎藏泄功能失調，這些病理變化，將來在學習肝腎同病的時候，講它的病機，學它的證候，學習它的臨床應用的時候，來進一步來體會肝腎同源的理論，經典的解釋，水能涵木說，強調的是腎對肝的作用，腎陰對肝陰的作用，從這個角度來進一步可以論證，肝體陰用陽，即在生理狀態下，肝陰自己難以維持它所必須的量，而必須靠腎陰不斷地給它，也就是說在正常狀態下，肝陰就處於不足狀態，它借助腎陰來資助它，這個生理特徵，在病理上有重要的意義，將來在學病機的時候，學肝臟的病機，它的病機特點，就肝氣、肝陽常有餘，肝陰、肝血常不足，就是從水要生木，這個母子關係而來的。

(十)脾與腎

最後一個，講脾和腎的關係，脾和腎的關係，從總體上講，它們表現為先天和後天的關係，除了用先、後天說來解釋它們之間的關係之外，中醫理論又從水液代謝，在功能上它們二者的聯繫，以及在消化方面二者的聯繫，來論證脾和腎生理功能之間的聯繫，來論證脾腎的關係。

  1. 先後天說，用先後天來說明它們的關係，腎為先天，脾為後天，再講腎藏精，腎藏先天之精和五臟六腑之精的時候，已經提到它們之間的關係，我們把它抽象出來，叫先天生後天，也就是說，共有腎先天的精微，能夠滋生後天，而後天養先天，說腎所藏那個先天之精，出生以後，要賴後天之精，不斷地充盈，二者相輔相成，互相滋生，請大家注意，開始我講這節課的時候，就反復強調，臟腑之間的關係，現在的中醫理論，主要是從臟腑的生理功能方面的相互聯繫來論證的，這裡講先、後天互相滋生，如果用五行學說，腎屬水，脾屬土，兩者是相剋關係，這也就看出來，我們前面講了，有的時候論述臟腑之間的關係，是取五行的生剋制化，而大多數情況下，不取五行這個關係，而是從臟腑的生理功能來解釋，這樣一個關係，在中醫理論當中，占有特殊重要的地位，比如，生命形成以後，在胚胎時期，要想使胎兒發育正常，胎兒通過精血來獲得營養物質，也注重調節母親的脾胃功能，通過母親脾的運化功能，提供營養物質，提供水谷精微，轉化為精血，為胎兒不斷的提供營養，也體現了後天對先天的作用，那麼有了先天的腎精，父母之精，才能夠形成生命體，胎兒娩出以後，才出現了，從出生到死亡這段生命歷程，才有後天，否則就沒有後天，這就是先後天之間的關係，這樣一個理論，在中醫認識生命歷程，生、長、壯、老、已這個歷程，具有重要的意義，因此，中醫治療，雖然說五臟系統功能失調，會表現出來復雜的病理改變，會表現出多種多樣的疾病，可是中醫學從臟腑學說來考慮，這些病理變化，多與脾腎有關，因此，中醫學在治療學上，就出現了強調從脾腎入手，來調整人的病理狀態，調整臟腑之間的關係，以李東垣為代表，提出了補脾，他的弟子，把他的思想總結出一句話，是從脾和腎兩者的關係，說補腎不若補脾，強調補脾重要，補腎居次，在明清時期，腎和命門學說發展起來，強調腎命，就是先天在生、長、壯、老、已的過程，所起的特殊重要地位，強調腎陽、腎陰為諸陰、諸陽之本，那麼講述這兩者的關係，強調補脾不若補腎，又強調補腎重要，那麼我們今天看呢？正確處理兩者之間的關係，這裡用了相互滋生，來表述它們之間的關係，至於說，在臨床治療疾病過程中，何時治脾？何時治腎？何者為主？何者為從？那要根據辨證結論來處理，而不是簡單的，治病從腎入手，簡單的，治病從脾入手，雖然古人有補脾派，有補腎派，將來同學們到了高年級，可以看張介賓，補腎派代表張介賓，最善用熟地，外號叫張熟地，命門學說，他說的淋漓盡致，將來同學們有精力，可以唸《類經圖翼》後面的幾個學說，《大寶論》、《真陰論》，可以去讀、去理解命門學說，古人建立學說，強調一點，在不同歷史條件下，我們今天應該正確的理解，脾腎之間的關係。
  2. 表現在運化方面，運化水液、運化水谷，我們這裡重點提出在水液代謝方面，脾能運化水濕，而腎能主水液，為主水之臟，這兩者結合起來，完成水液代謝，通過水液代謝這環節，把兩者聯繫起來，我們在講水液代謝的時候講，脾的轉輸作用，通過三焦，將水液代謝產物下送到腎，把它們兩者聯繫起來，而脾要想運化水濕，需要賴腎陽的陽氣的溫煦，所以兩者在水液的代謝上密切合作，在生理上發生的聯繫，這是其一，除了水液代謝之外，在水谷精微的化生上，脾主運化水谷精微，靠腎陽來溫煦脾陽，保證脾運化水谷精微，正常的完成，因此，在運化方面，水谷精微運化方面，兩者發生了聯繫，這樣一個關係，有重要的實踐意義，中醫認為水液失調，它病理演變過程，始於肺，經過脾，終於腎，而這三個階段，又不是截然分開的，始於肺，與脾相關，至於脾，上至於肺，下至於腎，到最末，以腎的損傷告終，但是進入腎的階段，既聯繫到脾，又聯繫到肺，這樣一個思想，構成了中醫認識水腫的發生過程，和治療水腫的治療思想，運化功能，我們強調的是腎陽對脾陽的溫煦作用，脾不能運化，一旦發生病理改變的時候，它就必然會影響到腎，在病理上，脾陽虛，一定會出現腎陽虛，最終導致脾腎兩虛，在腎陽的狀態下，一定會累及脾陽，加重脾陽虛，最終的病理結果，還是脾腎兩虛，這樣的關係，是由它們生理之間的聯繫所決定的，所以治療泄瀉，雖然祛濕，健脾燥濕，我們前面講過淡滲利濕，利尿，從脾入手，運脾健脾，但是對泄瀉，最後還要從腎入手來治療，最終至少抓住調節脾腎兩者的關係，來作為治療泄瀉這個病的治療思想。

上面我們講了十對臟與臟之間的關係，主要是從臟與臟在生理方面的聯繫，利用已經學過的知識，來論證它們之間的關係，這是臟與臟腑之間的關係重點。

二、臟與腑的關係

第二個內容，腑與腑的關係，這個非常簡單，下面講臟與腑的關係，臟腑之間的關係，從古至今，歷代醫家，論述它們為什麼臟與腑有關係，就是論證它們之間有關係。

我們前面講五臟的關係的時候，首先提出，從整體上提出來，五臟之氣相互貫通，就是五臟之間，氣化相通，在這兒呢，臟腑之間氣化相通，解釋臟腑之間的關係，是從這三個學說來講的，傳統的講，就是由於經脈的絡屬，構成了陰陽表裡的關係，這樣一些關係，它不僅有重要的理論意義，而且它還有重要的實踐意義。

(一)心與小腸

心與小腸的關係，第一，記住一句話，心與小腸相表裡，它們構成了一個表裡關係，前面講到，說明它們之間的關係的三個學說，最經典的就是經脈絡屬，所以得出結論。心和小腸構成了陰陽表裡相通的關係，因此表現為氣化相通，如何來從生理上解釋心和小腸的關係呢？說心主血，說心火要下降於小腸，小腸才能化物，除此之外，不僅要主血，它還應該主神明，小腸化物是表現脾的運化功能，那麼脾的運化功能，應該在神明的指導下來完成，去掉神明之間的關係，小腸化物是脾的運化功能，要靠心陽來溫煦，就這個意義講，心火與小腸，同屬於火，那麼它們構成了一陰一陽的表裡關係，從小腸說，小腸能夠化物，小腸經過分清以後，將清，水谷精微，上奉到心和肺，化赤而為血，這裡面是強調心主血，小腸化物而為血，從血這個字，兩者都與血發生關係，從這個生理功能上來解釋它們之間的關係，如果捨去從生理功能看它們之間的關係，非常簡單，就是經絡互相絡屬，心與小腸相表裡，那為什麼強調心火和小腸的關係呢？因為在病理情況下，心火下降於小腸，小腸表現為熱的徵象，而這個熱的徵象，主要表現為分清別濁以後，小便的改變，把這個病理改變過程叫心火下移於小腸，上面可以有舌尖紅赤、碎痛，下面會出現尿赤、尿熱、尿痛、尿血，如何解釋心上面有火，下面出現小便的改變呢？用心與小腸之間的關係來解釋，將來同學們在學習《方劑學》的時候，會學習導赤散，導赤散就是解決心和小腸之間的關係，從心火下降於小腸來的。

(二)肺與大腸

肺與大腸，我們這兒從功能來理解，說肺主肅降，大腸主傳導，說在肺氣不斷肅降的前提下，大腸的氣機才能夠通暢，才能保持正常的傳導，而反之，只有大腸不斷地進行傳導，保持氣機通暢，肺氣才能不斷地下降，最終以氣機調暢，表現它們之間的關係，這樣的結果，一、人的呼吸正常。二、排便正常，在病理情況下，肺不肅降，可以出現大便秘結，將來學習內科學的時候，大便秘結，老年性便秘，有個氣秘，就是氣虛之秘，肺氣不足，氣短，大便秘結，將來學習臨床課，學習咳嗽、喘的時候，說肺熱咳嗽，肺熱熾盛，下面會出現大便秘結，由於大便秘結的結果，使氣機不能下降，反而出現胸悶咳嗽。

(三)脾與胃

在臟腑之間的關係，脾胃的關係是重點，又是最難學，也是最難掌握，但是臨床意義最大，它要比其它臟腑之間的關係，理解起來比較難，運用起來更加廣泛，那麼脾與胃的關係，我們用12個字來概述它們之間的關係。

  1. 納運相得，這裡面強調的是，從脾主運化、胃主受納這兩者的關係，來說明它們之間，彼此相需、相互合作的關係，脾主運化，將水谷化為精微，為胃納提供能源，那麼胃主受納，進行初步的腐熟，為脾主運化奠定基礎，所以說，脾與胃，納與運，如果說，納是貯存的話，運就是輸送出去，用陰陽來說，一納一運，一陰一陽，和合，互根互用。
  2. 升降相因，這是從脾胃的氣機來說的，第一個學說是從運化說來說的，第二是從氣機說來說的，氣機說，我們前面講過，脾主升清，脾宜升則健，說胃主通降，胃宜降則和，說脾升、胃降構成一對矛盾，它們處於升與降和諧的狀態，標誌著脾胃功能的正常，那麼從理論上來解釋，脾是轉輸精氣，上輸心肺，它和化生的氣血，能夠為胃提供充足的物質基礎，而胃不斷地下降濁陰，虛實更替，就是精氣和糟粕更替，那就會為脾的功能提供充足的物質，保持兩者處於正常狀態，這裡面核心是講脾升胃降，兩者必須是升降和諧狀態，換句話說，就是處於動態平衡狀態，否則脾胃的功能，兩者之間的關係，就要失調，大家注意，這是用脾胃，從它們的氣機升降來說的。
  3. 燥濕相濟，我們前面講脾胃的生理特性的時候講，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，又講過，說脾既惡濕又不能太濕，它喜燥也不能太燥，胃喜潤又不能過潤，惡燥，燥也不能太過，我們用後面這句話來表達它，說脾喜燥則陽健而能運，胃喜潤則陰足而能納，一燥一濕，燥屬陽，濕屬陰，陰陽既對立又互根，陰陽和合，這是從它們的濕與燥，五氣的屬性來說明它們之間的關係的。

用這三種學說來解釋脾胃之間的關係，請同學們注意，從氣機升降和燥濕這兩種說，來解釋它們之間的關係，那麼集中這兩者，這兩者處於正常狀態，它才能表現為納運相得，在病理情況下，脾不升，胃不降，脾不升會表現為消化功能差，不能運化，脾不升最常見的症狀為食後腹脹，不好消化，那麼胃不降，吃多了，胃發脹，會表現為噯氣，嚴重的時候，惡心嘔吐，脘腹脹滿，噯氣，惡心嘔吐，是同時存在的，在消化功能異常的時候，將來同學們在學習臨床課的時候，學習證候學的時候，一看脾胃消化功能失常，常常是噯氣呃逆，腹脹同時存在，為什麼？就是因為脾和胃之間的升降關係失調的結果，燥和濕，脾功能失調，就會表現在大便上，在消化方面，就會表現在大便上，那麼不是乾燥就是泄瀉，因為脾為太陰濕土，尤以泄瀉為最，那麼在出現泄瀉的時候，最後也出現胃的功能改變，腹瀉的患者，多表現為食欲減退，或者是食積，吃得過多，喝酒喝太多，膏梁厚味，吃太多了，傷食了，也可出現泄瀉，也有胃的症狀，為什麼會這樣呢？就是脾和胃在它們燥濕之間的關係，這個「燥濕相濟」。

更重要的是，表現在調理脾胃關係，用藥方面的注意事項，我們前面曾經講過，治脾，由於它惡濕，屬太陰濕土，因此，多採用升陽的藥物，而治胃，多採用柔潤的藥物，沉降的藥物，必須處理好之間的相濟狀態，才能把消化功能異常治好，不僅在病理變化上，它的臨床表現，有升降失常的症狀、體徵，有燥濕失濟的症狀、體徵，最難處理的就是，在處方遺藥過程中，如何來處理升和降、燥和濕，藥物屬性，這個關係，恰到好處，這裡也從理論上解釋了消化系統疾病，最容易認識，最容易治，但是，又是最難治的一個疾病，為什麼呢？我想，我們從理論上也可以來說明，理論上講，它說升降相因，燥濕相濟，這需要相當功底，相當經驗的醫生，高明的醫生，才能正確從臨床，四診的資料正確判斷脾升胃降，脾濕胃燥之間的關係，孰輕孰重，在處理用藥的時候，真正做到恰到好處，重新建立起它們之間的平衡，就這個藝術是最難的，這是一。

另外，同學們將來學習方劑的時候，注意調理脾胃的方劑，常常是寒熱並用、升降並用，為什麼這個方劑這樣呢？旨在調整它們之間的關係，這個升降、燥濕調整好了，自然就納運相得。

(四)肝與膽

下面講肝和膽的關係，肝膽的關係：

  1. 表現在消化功能上，同主疏泄，肝主疏泄，分泌膽汁，那麼膽汁來源於肝，儲存於膽，肝的疏泄決定了膽的疏泄，使膽汁正常排泄去幫助消化，通過膽汁這個環節，把兩者聯繫起來，將來學中藥學的時候注意，中藥學，中藥裡面沒有單純治膽，僅僅入膽經，不入肝經的，凡是入膽經的藥物，一定入肝經，它從藥物學上、歸經學上，也體現了肝、膽之間的關係。
  2. 精神情志方面，說肝主謀慮，肝調節精神情志，膽主決斷，與人的精神意識思維活動有關，說肝膽兩者，相互協作，保證了人的精神意識狀態，維持正常的生理功能，把這句話叫做什麼呢？後世醫家總結說，肝膽相濟，勇敢乃成，這個肝和膽之間的關係，重在表現膽的勇怯，膽虛，心膽氣虛，膽擾心神，那麼不僅要治膽，還要治肝，將來在學習診斷學，學習治療，學習方劑學的時候，來進一步體會它，在這裡講，它們在精神情志方面的關係，主要是在勇敢上，說肝膽相濟，勇敢乃成。

(五)腎與膀胱

最後一個，講腎和膀胱的關係，腎和膀胱的關係主要表現為調節水液代謝，也就是說，調節尿液上，說腎為水臟，腎的氣化作用，控制膀胱的氣化作用，使膀胱通過氣化作用，將水液代謝產物，轉化為尿液，腎的氣化，使水液代謝產物下輸到膀胱，膀胱稱之為水腑，它儲存、排泄尿液，可是它儲存、排泄尿液的功能，要受腎的氣化的控制，那麼膀胱最後能調節水液代謝平衡，靠開合有度，膀胱需開合有度，開合有度取決於腎，因此，在尿液的功能異常，中醫在治療的時候，常常從腎入手，就是現代的西醫病的泌尿系感染，尿痛、尿熱，這樣的患者，我們中醫說，膀胱有濕熱，這樣的患者是必然出現腰疼，我們的古人怎麼解釋它們呢？是講，腎虛而膀胱熱，一定和腎聯繫起來，治療這些疾病，如果僅就膀胱，治膀胱，是不可以的，治療膀胱濕熱也好，膀胱的病變，大家可以看它的方劑，沒有一個方劑裡面，這些藥物全是入膀胱經的，而是既入膀胱經，一定還入腎經，這個膀胱病變到末期，一定是從腎入手來治療的，這就是腎與膀胱的關係所決定的。

三、腑與腑之間的關係

到此為止，我們從臟腑之間的關係的角度，講述了臟與臟之間的關係，臟與腑之間的關係，至於說第三腑與腑的關係，叫做六腑以通為用，也就是說六腑，它們做為一個整體，表現為氣化相通，氣機通暢，才能使六腑體現它傳化物這樣的功能，這是第一點記住的，它們是一個整體，其中六腑任何一個環節出現功能異常，用「六腑以通為用」這句話，高度概括六腑之間的關係，那麼要想保證六腑這個通，曾經提到過六腑以通為補，這個「補」不是補虛的補，而是調整使氣機通暢的意思，將來學習治療學的時候，也可以補，也可以瀉，最終的目的要通，記住這樣兩句話，記住這兩個原理就可以了，正確的認識什麼叫六腑以通為用，六腑以通為補，上面這個示意圖，旨在說明，在消化、吸收、排泄，人體內的水谷精微代謝過程，就是六腑是如何傳化物的，僅僅做為同學復習的時候，做個參考，就可以了，要求同學們記住的，六腑以通為順，六腑以通為用，六腑以通為補，正確的理解這幾個原理就可以了。在教科書裡面，還有最後一節，論述了人體基本生命活動與五臟整體調節，這一節請同學們自己來閱讀，在分別講述了人的基本生命過程，換句話說，就它的基本生理功能之後，中醫學強調先從整體入手，然後認識每個臟的生理功能，最後這一節，旨在從五臟系統整體的角度，看每個基本生命過程，和那些臟腑最相關，各自發揮什麼作用，這一節所講授的全部內容，都是充分利用已經學過的知識，由同學們自己閱讀，這節課到這裡。