第31講 臟腑之間關係(三):臟與腑,腑與腑之間關係

(八)肝與脾

同學們好,我們現在開始上課,現在講臟與臟之間,第八個,肝與脾的關係,肝與脾的關係,主要表現在消化功能和血液運行兩個方面:

  1. 肝和脾在消化功能方面表現為肝通過疏泄功能,疏泄膽汁,促進消化,通過疏泄功能調節體內的氣機升降,來影響促進脾運化水谷的功能,脾具有運化水谷的功能,為肝維持正常的生理功能,保證疏泄正常,不斷地疏泄膽汁,調節脾的氣機,提供充足的營養物質,因此,在消化功能上,肝和脾密切合作,體現為疏泄和運化,用五行說,這叫脾土得肝木而達,說肝的疏泄功能是脾完成運化功能的重要條件,因此,在消化功能方面,肝、脾功能異常,可以出現肝的表現,也可以出現脾的表現,消化功能異常,除了想到使脾運化功能失常之外,必須想到,肝疏泄功能失常,在病理情況下,稱這兩者的失調叫肝脾不調。
  2. 在血液方面,血液方面主要表現為血液運行方面。
    1. 肝主臟血、貯存血液、調節血量,為血液循行提供充足的血液。
    2. 脾統血,脾通過脾氣統攝血液,使血液循行於脈內,因此,肝與脾,肝之藏,脾之統,保證了血液在脈內正常運行,兩者表現在血液循行方面這種關係,一旦肝與脾兩者關係失調的時候,就會表現為血液循行障礙。

(九)肝與腎

肝與腎的關係,在生理狀態下,它們這個關係,在中醫歷代文獻裡面,曾經有用「肝腎同源」,來表達它們兩個正常的關係,由於肝和腎與五行、與天干地支相配,至於天干地支,同學們將來在學「五運六氣」的時候,在《內經》這門課程,乃至於在《針灸學》這門課程,再進一步學習,根據天干配五行,再配臟腑,那個「乙」我們曾經提到過一次,肝為乙木,這個「癸」代表腎,癸水屬腎,因此「肝腎同源」又叫「乙癸同源」,就是肝腎之間的關係,可以用肝腎同源、乙癸同源來進行表述,關於解釋肝腎之間的關係,現代中醫基礎理論,對古人闡述肝腎同源的理論進行了整理,大致由以下幾種學說來說明,最經典的學說就是從五行學說,母子關係來闡述的。

  1. 五行學說,水能涵木說來解釋肝腎之間的關係,肝屬木,為子,腎屬水,為母,二者構成了母子關係,母子關係是腎水能生肝木,前面在講臟腑生理功能,講肝體陰用陽的特性的時候,強調肝臟本身的陰血,除自身處於正常生理狀態之外,必須靠腎的陰液不斷地補充,才能維持正常的生理狀態,這句話隱含著水源源不斷地生木,保證水處於陰陽平衡狀態,把這個關係就叫做水能涵木。
  2. 精血互生說,從精血之間的互生,精血互生說來解釋肝腎的關係,第一是五行說,二、精血互生說,說肝藏血,肝血需要腎精來濡養,那麼肝藏血需要腎精濡養,而腎藏精,腎之精也靠肝血來補充,表現為精血之間的互生,通過精血相互滋生這樣一個機制,把肝和腎兩者聯繫起來,這是第二個學說,精血互生說。
  3. 相火說,我們前面講到,心為君火,也講到腎為相火,那麼肝也有相火,我們前面還講過,說膽、肝、腎、三焦都有相火,就肝和腎兩者而言,它們同具相火,通過相火,將兩者密切聯繫起來,用這種相火理論,解釋肝腎之間的關係,那麼就叫相火學說。
  4. 藏泄互用說。就是從陰陽開合藏泄的角度來論述它們的關係,論述這個關係,用這種學說,叫藏泄互用說,源於朱丹溪,我們前面講過,說:司疏泄者,肝也,司閉藏者,腎也,說肝與腎,藏與泄,要處於陰陽和合狀態,那那麼肝主疏泄,主開,開要制約腎的閉藏,而腎主閉藏,為合,它要制約肝的疏泄,就是藏與泄,既對立又互根,把這個對立、互根抽象出來,用「互用」這個術語表達它,就是藏泄體現為相互制約,藏泄互用,這是從陰陽學說做立論的依據,從它們生理特點,一開一合,來說明它們之間的關係。

到現在為止,闡述肝腎同源的理論,有上述幾種學說,那麼最經典的學說就是水能涵木說,在一定義項講,乙癸同源最早就是指水能涵木而言的,後世醫家認為僅僅從水能涵木來解釋乙癸同源,尚不能完全地論證肝腎之間的關係,因此,才產生了精血互生說、相火說和藏泄互用說,那麼精血互生、同具相火、藏泄互用,是從它們的生理功能角度,論證肝腎之間的關係,肝腎之間的關係一旦失去協調,就會表現腎水不能滋養肝木,或肝腎精血虧損,肝腎藏泄功能失調,這些病理變化,將來在學習肝腎同病的時候,講它的病機,學它的證候,學習它的臨床應用的時候,來進一步來體會肝腎同源的理論,經典的解釋,水能涵木說,強調的是腎對肝的作用,腎陰對肝陰的作用,從這個角度來進一步可以論證,肝體陰用陽,即在生理狀態下,肝陰自己難以維持它所必須的量,而必須靠腎陰不斷地給它,也就是說在正常狀態下,肝陰就處於不足狀態,它借助腎陰來資助它,這個生理特徵,在病理上有重要的意義,將來在學病機的時候,學肝臟的病機,它的病機特點,就肝氣、肝陽常有餘,肝陰、肝血常不足,就是從水要生木,這個母子關係而來的。

(十)脾與腎

最後一個,講脾和腎的關係,脾和腎的關係,從總體上講,它們表現為先天和後天的關係,除了用先、後天說來解釋它們之間的關係之外,中醫理論又從水液代謝,在功能上它們二者的聯繫,以及在消化方面二者的聯繫,來論證脾和腎生理功能之間的聯繫,來論證脾腎的關係。

  1. 先後天說,用先後天來說明它們的關係,腎為先天,脾為後天,再講腎藏精,腎藏先天之精和五臟六腑之精的時候,已經提到它們之間的關係,我們把它抽象出來,叫先天生後天,也就是說,共有腎先天的精微,能夠滋生後天,而後天養先天,說腎所藏那個先天之精,出生以後,要賴後天之精,不斷地充盈,二者相輔相成,互相滋生,請大家注意,開始我講這節課的時候,就反復強調,臟腑之間的關係,現在的中醫理論,主要是從臟腑的生理功能方面的相互聯繫來論證的,這裡講先、後天互相滋生,如果用五行學說,腎屬水,脾屬土,兩者是相剋關係,這也就看出來,我們前面講了,有的時候論述臟腑之間的關係,是取五行的生剋制化,而大多數情況下,不取五行這個關係,而是從臟腑的生理功能來解釋,這樣一個關係,在中醫理論當中,占有特殊重要的地位,比如,生命形成以後,在胚胎時期,要想使胎兒發育正常,胎兒通過精血來獲得營養物質,也注重調節母親的脾胃功能,通過母親脾的運化功能,提供營養物質,提供水谷精微,轉化為精血,為胎兒不斷的提供營養,也體現了後天對先天的作用,那麼有了先天的腎精,父母之精,才能夠形成生命體,胎兒娩出以後,才出現了,從出生到死亡這段生命歷程,才有後天,否則就沒有後天,這就是先後天之間的關係,這樣一個理論,在中醫認識生命歷程,生、長、壯、老、已這個歷程,具有重要的意義,因此,中醫治療,雖然說五臟系統功能失調,會表現出來復雜的病理改變,會表現出多種多樣的疾病,可是中醫學從臟腑學說來考慮,這些病理變化,多與脾腎有關,因此,中醫學在治療學上,就出現了強調從脾腎入手,來調整人的病理狀態,調整臟腑之間的關係,以李東垣為代表,提出了補脾,他的弟子,把他的思想總結出一句話,是從脾和腎兩者的關係,說補腎不若補脾,強調補脾重要,補腎居次,在明清時期,腎和命門學說發展起來,強調腎命,就是先天在生、長、壯、老、已的過程,所起的特殊重要地位,強調腎陽、腎陰為諸陰、諸陽之本,那麼講述這兩者的關係,強調補脾不若補腎,又強調補腎重要,那麼我們今天看呢?正確處理兩者之間的關係,這裡用了相互滋生,來表述它們之間的關係,至於說,在臨床治療疾病過程中,何時治脾?何時治腎?何者為主?何者為從?那要根據辨證結論來處理,而不是簡單的,治病從腎入手,簡單的,治病從脾入手,雖然古人有補脾派,有補腎派,將來同學們到了高年級,可以看張介賓,補腎派代表張介賓,最善用熟地,外號叫張熟地,命門學說,他說的淋漓盡致,將來同學們有精力,可以唸《類經圖翼》後面的幾個學說,《大寶論》、《真陰論》,可以去讀、去理解命門學說,古人建立學說,強調一點,在不同歷史條件下,我們今天應該正確的理解,脾腎之間的關係。
  2. 表現在運化方面,運化水液、運化水谷,我們這裡重點提出在水液代謝方面,脾能運化水濕,而腎能主水液,為主水之臟,這兩者結合起來,完成水液代謝,通過水液代謝這環節,把兩者聯繫起來,我們在講水液代謝的時候講,脾的轉輸作用,通過三焦,將水液代謝產物下送到腎,把它們兩者聯繫起來,而脾要想運化水濕,需要賴腎陽的陽氣的溫煦,所以兩者在水液的代謝上密切合作,在生理上發生的聯繫,這是其一,除了水液代謝之外,在水谷精微的化生上,脾主運化水谷精微,靠腎陽來溫煦脾陽,保證脾運化水谷精微,正常的完成,因此,在運化方面,水谷精微運化方面,兩者發生了聯繫,這樣一個關係,有重要的實踐意義,中醫認為水液失調,它病理演變過程,始於肺,經過脾,終於腎,而這三個階段,又不是截然分開的,始於肺,與脾相關,至於脾,上至於肺,下至於腎,到最末,以腎的損傷告終,但是進入腎的階段,既聯繫到脾,又聯繫到肺,這樣一個思想,構成了中醫認識水腫的發生過程,和治療水腫的治療思想,運化功能,我們強調的是腎陽對脾陽的溫煦作用,脾不能運化,一旦發生病理改變的時候,它就必然會影響到腎,在病理上,脾陽虛,一定會出現腎陽虛,最終導致脾腎兩虛,在腎陽的狀態下,一定會累及脾陽,加重脾陽虛,最終的病理結果,還是脾腎兩虛,這樣的關係,是由它們生理之間的聯繫所決定的,所以治療泄瀉,雖然祛濕,健脾燥濕,我們前面講過淡滲利濕,利尿,從脾入手,運脾健脾,但是對泄瀉,最後還要從腎入手來治療,最終至少抓住調節脾腎兩者的關係,來作為治療泄瀉這個病的治療思想。

上面我們講了十對臟與臟之間的關係,主要是從臟與臟在生理方面的聯繫,利用已經學過的知識,來論證它們之間的關係,這是臟與臟腑之間的關係重點。

二、臟與腑的關係

第二個內容,腑與腑的關係,這個非常簡單,下面講臟與腑的關係,臟腑之間的關係,從古至今,歷代醫家,論述它們為什麼臟與腑有關係,就是論證它們之間有關係。

我們前面講五臟的關係的時候,首先提出,從整體上提出來,五臟之氣相互貫通,就是五臟之間,氣化相通,在這兒呢,臟腑之間氣化相通,解釋臟腑之間的關係,是從這三個學說來講的,傳統的講,就是由於經脈的絡屬,構成了陰陽表裡的關係,這樣一些關係,它不僅有重要的理論意義,而且它還有重要的實踐意義。

(一)心與小腸

心與小腸的關係,第一,記住一句話,心與小腸相表裡,它們構成了一個表裡關係,前面講到,說明它們之間的關係的三個學說,最經典的就是經脈絡屬,所以得出結論。心和小腸構成了陰陽表裡相通的關係,因此表現為氣化相通,如何來從生理上解釋心和小腸的關係呢?說心主血,說心火要下降於小腸,小腸才能化物,除此之外,不僅要主血,它還應該主神明,小腸化物是表現脾的運化功能,那麼脾的運化功能,應該在神明的指導下來完成,去掉神明之間的關係,小腸化物是脾的運化功能,要靠心陽來溫煦,就這個意義講,心火與小腸,同屬於火,那麼它們構成了一陰一陽的表裡關係,從小腸說,小腸能夠化物,小腸經過分清以後,將清,水谷精微,上奉到心和肺,化赤而為血,這裡面是強調心主血,小腸化物而為血,從血這個字,兩者都與血發生關係,從這個生理功能上來解釋它們之間的關係,如果捨去從生理功能看它們之間的關係,非常簡單,就是經絡互相絡屬,心與小腸相表裡,那為什麼強調心火和小腸的關係呢?因為在病理情況下,心火下降於小腸,小腸表現為熱的徵象,而這個熱的徵象,主要表現為分清別濁以後,小便的改變,把這個病理改變過程叫心火下移於小腸,上面可以有舌尖紅赤、碎痛,下面會出現尿赤、尿熱、尿痛、尿血,如何解釋心上面有火,下面出現小便的改變呢?用心與小腸之間的關係來解釋,將來同學們在學習《方劑學》的時候,會學習導赤散,導赤散就是解決心和小腸之間的關係,從心火下降於小腸來的。

(二)肺與大腸

肺與大腸,我們這兒從功能來理解,說肺主肅降,大腸主傳導,說在肺氣不斷肅降的前提下,大腸的氣機才能夠通暢,才能保持正常的傳導,而反之,只有大腸不斷地進行傳導,保持氣機通暢,肺氣才能不斷地下降,最終以氣機調暢,表現它們之間的關係,這樣的結果,一、人的呼吸正常。二、排便正常,在病理情況下,肺不肅降,可以出現大便秘結,將來學習內科學的時候,大便秘結,老年性便秘,有個氣秘,就是氣虛之秘,肺氣不足,氣短,大便秘結,將來學習臨床課,學習咳嗽、喘的時候,說肺熱咳嗽,肺熱熾盛,下面會出現大便秘結,由於大便秘結的結果,使氣機不能下降,反而出現胸悶咳嗽。

(三)脾與胃

在臟腑之間的關係,脾胃的關係是重點,又是最難學,也是最難掌握,但是臨床意義最大,它要比其它臟腑之間的關係,理解起來比較難,運用起來更加廣泛,那麼脾與胃的關係,我們用12個字來概述它們之間的關係。

  1. 納運相得,這裡面強調的是,從脾主運化、胃主受納這兩者的關係,來說明它們之間,彼此相需、相互合作的關係,脾主運化,將水谷化為精微,為胃納提供能源,那麼胃主受納,進行初步的腐熟,為脾主運化奠定基礎,所以說,脾與胃,納與運,如果說,納是貯存的話,運就是輸送出去,用陰陽來說,一納一運,一陰一陽,和合,互根互用。
  2. 升降相因,這是從脾胃的氣機來說的,第一個學說是從運化說來說的,第二是從氣機說來說的,氣機說,我們前面講過,脾主升清,脾宜升則健,說胃主通降,胃宜降則和,說脾升、胃降構成一對矛盾,它們處於升與降和諧的狀態,標誌著脾胃功能的正常,那麼從理論上來解釋,脾是轉輸精氣,上輸心肺,它和化生的氣血,能夠為胃提供充足的物質基礎,而胃不斷地下降濁陰,虛實更替,就是精氣和糟粕更替,那就會為脾的功能提供充足的物質,保持兩者處於正常狀態,這裡面核心是講脾升胃降,兩者必須是升降和諧狀態,換句話說,就是處於動態平衡狀態,否則脾胃的功能,兩者之間的關係,就要失調,大家注意,這是用脾胃,從它們的氣機升降來說的。
  3. 燥濕相濟,我們前面講脾胃的生理特性的時候講,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,又講過,說脾既惡濕又不能太濕,它喜燥也不能太燥,胃喜潤又不能過潤,惡燥,燥也不能太過,我們用後面這句話來表達它,說脾喜燥則陽健而能運,胃喜潤則陰足而能納,一燥一濕,燥屬陽,濕屬陰,陰陽既對立又互根,陰陽和合,這是從它們的濕與燥,五氣的屬性來說明它們之間的關係的。

用這三種學說來解釋脾胃之間的關係,請同學們注意,從氣機升降和燥濕這兩種說,來解釋它們之間的關係,那麼集中這兩者,這兩者處於正常狀態,它才能表現為納運相得,在病理情況下,脾不升,胃不降,脾不升會表現為消化功能差,不能運化,脾不升最常見的症狀為食後腹脹,不好消化,那麼胃不降,吃多了,胃發脹,會表現為噯氣,嚴重的時候,惡心嘔吐,脘腹脹滿,噯氣,惡心嘔吐,是同時存在的,在消化功能異常的時候,將來同學們在學習臨床課的時候,學習證候學的時候,一看脾胃消化功能失常,常常是噯氣呃逆,腹脹同時存在,為什麼?就是因為脾和胃之間的升降關係失調的結果,燥和濕,脾功能失調,就會表現在大便上,在消化方面,就會表現在大便上,那麼不是乾燥就是泄瀉,因為脾為太陰濕土,尤以泄瀉為最,那麼在出現泄瀉的時候,最後也出現胃的功能改變,腹瀉的患者,多表現為食欲減退,或者是食積,吃得過多,喝酒喝太多,膏梁厚味,吃太多了,傷食了,也可出現泄瀉,也有胃的症狀,為什麼會這樣呢?就是脾和胃在它們燥濕之間的關係,這個「燥濕相濟」。

更重要的是,表現在調理脾胃關係,用藥方面的注意事項,我們前面曾經講過,治脾,由於它惡濕,屬太陰濕土,因此,多採用升陽的藥物,而治胃,多採用柔潤的藥物,沉降的藥物,必須處理好之間的相濟狀態,才能把消化功能異常治好,不僅在病理變化上,它的臨床表現,有升降失常的症狀、體徵,有燥濕失濟的症狀、體徵,最難處理的就是,在處方遺藥過程中,如何來處理升和降、燥和濕,藥物屬性,這個關係,恰到好處,這裡也從理論上解釋了消化系統疾病,最容易認識,最容易治,但是,又是最難治的一個疾病,為什麼呢?我想,我們從理論上也可以來說明,理論上講,它說升降相因,燥濕相濟,這需要相當功底,相當經驗的醫生,高明的醫生,才能正確從臨床,四診的資料正確判斷脾升胃降,脾濕胃燥之間的關係,孰輕孰重,在處理用藥的時候,真正做到恰到好處,重新建立起它們之間的平衡,就這個藝術是最難的,這是一。

另外,同學們將來學習方劑的時候,注意調理脾胃的方劑,常常是寒熱並用、升降並用,為什麼這個方劑這樣呢?旨在調整它們之間的關係,這個升降、燥濕調整好了,自然就納運相得。

(四)肝與膽

下面講肝和膽的關係,肝膽的關係:

  1. 表現在消化功能上,同主疏泄,肝主疏泄,分泌膽汁,那麼膽汁來源於肝,儲存於膽,肝的疏泄決定了膽的疏泄,使膽汁正常排泄去幫助消化,通過膽汁這個環節,把兩者聯繫起來,將來學中藥學的時候注意,中藥學,中藥裡面沒有單純治膽,僅僅入膽經,不入肝經的,凡是入膽經的藥物,一定入肝經,它從藥物學上、歸經學上,也體現了肝、膽之間的關係。
  2. 精神情志方面,說肝主謀慮,肝調節精神情志,膽主決斷,與人的精神意識思維活動有關,說肝膽兩者,相互協作,保證了人的精神意識狀態,維持正常的生理功能,把這句話叫做什麼呢?後世醫家總結說,肝膽相濟,勇敢乃成,這個肝和膽之間的關係,重在表現膽的勇怯,膽虛,心膽氣虛,膽擾心神,那麼不僅要治膽,還要治肝,將來在學習診斷學,學習治療,學習方劑學的時候,來進一步體會它,在這裡講,它們在精神情志方面的關係,主要是在勇敢上,說肝膽相濟,勇敢乃成。

(五)腎與膀胱

最後一個,講腎和膀胱的關係,腎和膀胱的關係主要表現為調節水液代謝,也就是說,調節尿液上,說腎為水臟,腎的氣化作用,控制膀胱的氣化作用,使膀胱通過氣化作用,將水液代謝產物,轉化為尿液,腎的氣化,使水液代謝產物下輸到膀胱,膀胱稱之為水腑,它儲存、排泄尿液,可是它儲存、排泄尿液的功能,要受腎的氣化的控制,那麼膀胱最後能調節水液代謝平衡,靠開合有度,膀胱需開合有度,開合有度取決於腎,因此,在尿液的功能異常,中醫在治療的時候,常常從腎入手,就是現代的西醫病的泌尿系感染,尿痛、尿熱,這樣的患者,我們中醫說,膀胱有濕熱,這樣的患者是必然出現腰疼,我們的古人怎麼解釋它們呢?是講,腎虛而膀胱熱,一定和腎聯繫起來,治療這些疾病,如果僅就膀胱,治膀胱,是不可以的,治療膀胱濕熱也好,膀胱的病變,大家可以看它的方劑,沒有一個方劑裡面,這些藥物全是入膀胱經的,而是既入膀胱經,一定還入腎經,這個膀胱病變到末期,一定是從腎入手來治療的,這就是腎與膀胱的關係所決定的。

三、腑與腑之間的關係

到此為止,我們從臟腑之間的關係的角度,講述了臟與臟之間的關係,臟與腑之間的關係,至於說第三腑與腑的關係,叫做六腑以通為用,也就是說六腑,它們做為一個整體,表現為氣化相通,氣機通暢,才能使六腑體現它傳化物這樣的功能,這是第一點記住的,它們是一個整體,其中六腑任何一個環節出現功能異常,用「六腑以通為用」這句話,高度概括六腑之間的關係,那麼要想保證六腑這個通,曾經提到過六腑以通為補,這個「補」不是補虛的補,而是調整使氣機通暢的意思,將來學習治療學的時候,也可以補,也可以瀉,最終的目的要通,記住這樣兩句話,記住這兩個原理就可以了,正確的認識什麼叫六腑以通為用,六腑以通為補,上面這個示意圖,旨在說明,在消化、吸收、排泄,人體內的水谷精微代謝過程,就是六腑是如何傳化物的,僅僅做為同學復習的時候,做個參考,就可以了,要求同學們記住的,六腑以通為順,六腑以通為用,六腑以通為補,正確的理解這幾個原理就可以了。在教科書裡面,還有最後一節,論述了人體基本生命活動與五臟整體調節,這一節請同學們自己來閱讀,在分別講述了人的基本生命過程,換句話說,就它的基本生理功能之後,中醫學強調先從整體入手,然後認識每個臟的生理功能,最後這一節,旨在從五臟系統整體的角度,看每個基本生命過程,和那些臟腑最相關,各自發揮什麼作用,這一節所講授的全部內容,都是充分利用已經學過的知識,由同學們自己閱讀,這節課到這裡。