第30講臟腑之間關係(2)：臟與臟之間關係

(二)心與脾

心與脾的關係，心和脾的關係主要表現在血液生成和血液運行方面，就是血液的生成和運行，把它抽象出來，心和脾的關係集中表現為，我們在這裡集中講，它表現為血的關係。

一、在血液生成方面，說心主血，心主一身之血，心血為脾發揮正常功能，提供充足的營養物質，而脾將水谷精微，通過升清轉輸作用，上輸到心肺，由灌心脈而化心血，化為血，將水谷精微化赤而為血，通過這樣一個生理作用，把心和脾連接起來，反之，脾運化水谷功能正常，生血統血功能正常，保證血液充足，血液運行正常，有助於心主血脈的功能，兩者彼此相須，相輔相成，這就是心與脾的關係，因此，在病理情況下，這兩者之間的關係失調，就是心和脾的關係失調，常常表現為血液的生成和運行障礙，將來同學們在學習臨床課，學習方劑學的時候，認真去讀人參歸脾丸這個方子，這個方子的思想，就體現了心和脾在血的生成和運行方面的關係。

(三)心與肝

心與肝的關係，主要表現在：一、行血與藏血，二、表現在神志上，就是精神情志的調節。

首先講，在血液方面，注意，心和肝的關係，兩者相輔相成，體現在調節血液的運行，心主血脈，主持血液的循行，為血液循行的動力，而肝臟血，一、它貯臟血液，隨著人體生理活動的變化，隨時調節血液的分配，將血液運於諸經，通過什麼運於諸經呢？通過心主血脈這個動力，運於諸經，從而建立起在血液的運行上，心和肝的關係，因此，心主血，肝藏血的功能失調，在病理上，會出現血液循行障礙，將來同學們在學習診斷學，學習臨床，後面我們學習病機學，學臟腑病機的時候，那麼心肝火旺，或者心肝火旺就會出現血液運行失常，其中會表現為一種出血性的病理改變，它的理論依據在生理上，就源於它們之間的關係。

二、表現為神志上，就是它們調節精神情志方面的關係，我們在講中醫的神志學說的時候，講五臟藏神，心為主導，為五臟六腑之大主，那麼心主神志，它對全身的神志活動具有主宰作用，在這個基礎上，我們講了肝主疏泄，調節精神情志，在調節神志活動當中，在五臟之中，以心為主導，發揮主宰作用，肝僅次於它，我們反復強調，心通過調暢氣機來調節精神情志，那麼心和肝之間，通過心主神志和肝主疏泄這個機制，來相輔相成，調節兩者之間的關係，最後來協調人的神志活動，使人的神志活能能夠正常的進行，因此，在病理上，心肝之間的關係失調，不僅可以表現為血液循行障礙，也可以表現為精神情志的異常，將來在學習病機學的時候，心肝關係失調，或者是有的可以表現為血液循行障礙，有的表現為精神情志的異常，或者是兩者兼而有之，將來在學習中醫診斷學，證候學的時候，大家通過心肝關係失調，所反應出來的證候，那些症狀，就可以進一步體會。為什麼心肝關係失調所反應出的證候，它們在症狀的構成上，既有血液循行的症狀，異常的症狀，又有精神情志異常的症狀，它的理論依據就在於此。

(四)心與腎

心和腎的關係，站在臟與臟之間的關係裡面，是一個難點，到此為止，到現在為止，有多種學說，解釋心和腎的關係，我們把目前學術界得到共識的學說，一一介紹給大家，心和腎的關係，表現在如下幾個方面：

水火既濟。
首先介紹一個名詞，把心腎之間在生理上的處於陰陽和合這樣一種狀態，稱之為心腎相交，這是第一個概念，心腎相交。二叫水火既濟，是心屬火，腎屬水，所以心腎之間的關係，表現為正常狀態下，可以用心腎相交這個術語來表達，也可以用水火既濟或者水火相濟，這樣的術語來表達。
1. 注意，我前提講心腎之間，處於陰陽和合狀態，兩者之間處於一個和諧狀態，即處於正常的狀態，把它規定為心腎相交，根據它們的五行屬性，又說它們是水火既濟，水火相濟，注意，這個概念的外延大，而講第一個學說，來論述心腎之間的關係的時候。
  
  這個心腎既濟，請大家注意，心腎既濟，從傳統經典來解釋，要比剛才我說它們倆之間關係，這個內涵要小，等到後面我們要講的時候，再進一步給大家解釋，用水火既濟這樣一個原理，來解釋心腎之間的關係，怎樣來解釋呢？它的理論依據是：根據陰陽、五行、氣機升降的理論，把它們統一起來，來解釋它們之間的關係。
  1. 用陰陽學說來說明心和腎之間的關係，那麼心屬火，腎屬水，故應心為陽，腎為陰，這是第一。
  2. 用五行來說明它們之間的關係，那麼心在上屬火，腎在下屬水，在五行一水一火。
  3. 用氣機升降來解釋它們之間的關係，心在上，在上者宜下，腎在下，在下者宜升。
  心腎之間，就是通過陰陽、水火、升降的理論，來解釋它們之間的關係，那麼陰陽、升降、水火處於和諧狀態，這個和諧狀態，稱之為既濟、相濟，在既濟、相濟的條件下，意味著心和腎之間的關係，處於正常狀態，把這個狀態稱之為心腎相交，看這裡面第一個論據，從水火講，從升降講，從上下講，一陰一陽講，我們把陰陽省掉，那麼心火氣機不斷下降，腎水不斷的上升，兩者互濟，升降處於一個和諧狀態，在這種狀態下從整體上心火和腎水，處於陰陽上下升降的和諧狀態，我們稱之為水火既濟，這就是剛才我提到的，從廣義來說，水火既濟這個概念，是從整體講心和腎的關係，講心火與腎水的關係，講它們升降陰陽的關係，稱之為水火既濟，現代對水火既濟這個術語的規定，第一個義項就取心和腎之間，從總體上，它這個火不僅僅是心陽，這是指的心在五行上屬火，腎在五行屬水，指水和火，心與腎，升與降之間，處於和合的狀態，即相交的狀態，既濟的狀態，稱之為水火既濟，這是它的第一個義項。
2. 經典義項，講心腎相交，最早出現的解釋心腎相交的，是指心陽和腎陰之間的關係，就是腎水，過去講腎陰，實際是指腎陰說的，它這個腎水，應該作腎為水臟解的話，包括陰和陽，可是古人在第一次定義心腎相交的時候，強調那個腎水是指腎陰來說的，強調腎陰要上濟，心陽要下潛，是心之陽、腎之陰處於和合狀態，就是上下相交，即腎水上升，心火下降，互相相交，稱之為既濟，就是相交、既濟，第一個義項是講它的廣義的含義，第二講它的狹義的含義，第二個義項是最經典的心腎相交，將來同學們再去學習方劑學，會學習黃連阿膠湯，將來學傷寒論的時候，傷寒論會講少陰熱化證，黃連阿膠湯證，那個方子，那個理論就是狹義的，我們今天認為它屬於第二個義項的心腎相交的理論依據，這是第二個義項，僅僅是指腎陰和心陽之間的關係，就是腎陰和心火之間的關係，黃連阿膠湯就是腎陰虛於下，心火亢於上，心腎不交，黃連阿膠湯主之，那個方子的組成，用大量的滋補腎陰的藥物，用少量的抑制心火的藥物，一味黃連，將來同學們在學習方劑學會進一步講授這個內容，這裡面只講到，講心腎相交第二個義項，是指腎陰和心火之間的關係，水火上下相濟，它的來源，它是這個概念怎麼來的，這個概念，這個義項，在臨床有什麼指導意義。
3. 心之陰陽，腎之陰陽，心和腎，陰與陽互根互用的關係，體現為陰升陽降，陰陽相交，實際上這個心腎相交，用水火既濟來代稱它，應該是心的陰陽和腎的陰陽，上下處於和諧狀態，那麼第三個義項，它從陰陽這個角度，進一步說明了火和水之間的關係。
實際第三個義項，是從腎的陰陽來說的，心的陰陽來說的，實際從四個方面，處於一個和合狀態，才意味著心腎相交，和第一個義項，把心屬火作為一個整體，那這個心火，按照第三個義項來理解，不能簡單的理解為心陽，但是傳統上，我們第一個義項，這個就指的從整體上強調是火，這個講心火下降，腎水上升，是從五行的升降學說來說的，用這個詞，用心在上屬火，氣機宜降，腎在下屬水，氣機宜升，上下、水火處於動態平衡狀態，叫做心腎相交，這個義項，並沒有完整地回答，到底它們相交，從陰陽學說怎麼來理解，那第三個義項，是從陰陽學說，心之陰陽和腎之陰陽，四者處於相交狀態，它們互根互明，處於相交狀態，構成了水火既濟，中間第二個義項，就是傳統的心腎相交的概念，僅僅指腎陰和心陽之間的關係，習慣上又把它稱為腎水和心火的關係，講第二個義項的時候，習慣是講腎水和心火的關係，不要和第一個義項，就是這個心火下降，腎水上升，這個水和火的外延、內涵統一起來，在什麼環境下使用，稱心陽秋腎陰的關係，為心火腎水的關係，是在強調腎陰不足，心火偏亢，是指在這種條件下，指定這個陰陽水火的，就是同樣一個火和水，在不同的語境下，它的內涵是不同的，條件是不同的，所以定義的時候要清楚。為什麼要這樣說呢？為什麼說水火升降是心陽和腎陰相交，是一個經典的定義呢？而泛義，嚴格來說，應該是指第三個義項，能夠更講得具體，大家將來學習方劑學的時候，大家注意，調整心腎不交，這心腎相交是正常生理狀態，我們把生理狀態轉化為病理狀態，叫做心腎不交。

上面我們提到一個黃連阿膠湯，今後學習方劑和臨床，大家注意，交泰丸，黃連肉桂交通心腎，天王補心丹交通心腎，真武湯也在交通心腎，將來同學們讀這個方解，黃連阿膠湯也在交通心腎，如果我們在這裡只講腎陰和心火的關係，如何解釋交泰丸，如何解釋天王補心丹，如何解釋朱砂安神丸，上述提出的一些方劑，就是用心腎相交的理論，指導臨床實踐的結果，總結出來的一些著名代表方劑，它們確實在調整心腎不交具有卓越的療效，從古至今，為臨床醫生所習用。

理論的目的，除了解釋意義之外，在理論上解釋意義之外，它必須有重要的指導實踐意義，如果僅僅，我們限於第二個定義，那麼就是和我們的臨床實踐不相符合，所以應該是第三個義項容易解釋，我上述提出一些臨床實踐的具體成果，這是第一種學說，叫水火既濟說，來解釋心腎之間的關係，這是這裡面的重點，大家注意，要求同學們掌握的，這是學術界已經共識，這是第二個義項，等到到臨床課的時候，又講它們心腎陽虛，這個心腎、陰陽之間的不相交，講這個，但是解釋它們之間的關係的時候，又回不到，和經典的心腎相交解釋不完全一致，沒有辦法解釋，我們在這裡面，把它們統一起來，將來學證候學的時候，大家進一步體會，就是心腎之間的關係失調，會表現出哪些證候呢？而上面提那些症狀，那些方劑就是為了調整那些證候的，那麼回過頭來，往回推，就會推出它應該這麼定義。

我們要求同學們掌握，水火既濟學說，幾種不同的義項，不同內涵，這個理論有什麼指導意義，雖然現在大家沒有學習方劑，沒有學習證候學，在腦子裡初步建立起一個概念來，不能僅僅一提心腎相交，不交就是黃連阿膠湯，我們在前面講五行學說，用五行學說確定治療方法，最後提到一個瀉南補北說，瀉南補北法，那裡面已經提到，僅僅特指腎陰不足，心火偏亢，那裡面已經交待，叫做傳統經典的心腎相交，就是指它說的，這個學說要求同學們必須掌握。
精血互生
在此基礎上，還有一說，就是從心和腎的生理功能來說的，主要是從精和血的關係來講，叫精血互生說，說心能主血，腎能藏精，精可以化而為血，血可以化而為精，兩者互生，互相轉化，就這個意義講，構成了心腎交通，心腎相交。
精神互用
第三個學說，從調節神志來說，神志活動來說，叫精神互用說，那麼心藏神，腎藏精，這裡講的精和神的關係，說精氣能化生神，神又能夠馭精役氣，就是能指揮精的生理功能，能指揮氣的功能，指揮它們之間的轉化，實際這就是物質和精神的關係，把精和氣，精與氣，作為人體的生命物質，而這個神表現為生命的功能，這就是物質和精神的關係，從物質和精神的關係這個角度，來說明心和腎的關係，叫精神互用。
君相安位
第四個只希望同學們知道一下就可以了，了解一下就可以了，這個最難理解，叫什麼呢？叫君相安位，是從君火和相火，來說明它們之間的關係，說心為君火，因為什麼呢？心在上，心居於上，那麼說腎為相火，說相火在下，就是君和相，君位居最高，相位居下，說君相之間的關係，那麼心為君，腎為相，大家注意，相火不僅僅腎有，將來肝、膽、三焦都有相火，所以這一說，僅僅是一說，如果說用它就能很完美的解釋了心腎之間的關係，還顯得有一點勉強，在這裡面，介紹給同學，旨在告訴同學們，從歷史到今天解釋心腎相交的學說，還有一個從君、相火這個關係，來解釋它們之間的關係，那麼君火和相火，古書上講說君火以明，相火以位，說君火正常，相火才能安位，相火安位，君火才正常，這兩者處於上下相交狀態，我們用今天陰陽來說，它主要是強調心陽和腎陽之間的關係，強調火的關係，這僅僅是一說。

上述就是心與腎的關係，就是水火既濟，精血互生，精神互相，君相安位，從不同的角度，也就是說利用不同的學說，說明心腎相交的機制，同學們掌握的重點是第一個，最後這個，僅作一般的了解。

(五)肺與脾

脾和肺的關係主要表現為氣的生成和水液代謝的關係，濃縮起來，就記兩個字，氣和水的關係，注意，到此講，我們前面也曾提到一個氣和水的關係，後面還會有氣和水的關係，氣和水的關係。

表現為肺和脾在氣的方面，主要體現為氣的生成方面，我們在講脾主運化時提到，脾為氣血生化之源，在這個基礎上，古人又得出來一個理論，叫脾為生氣之源，氣的生成物質基礎，主要來源於水谷精微，所以稱為脾為生氣之源泉，脾有什麼作用呢？上輸水谷之氣，送到哪去？通過升清，送到肺，而肺為主氣之樞，肺主一身之氣，通過它的呼吸作用，吸入清氣，由肺吸入的清氣，和脾所化生的水谷之氣，兩者結合起來，積於胸中，從臟腑來說，我們可以說在肺相合，化生為什麼呢？產生一種新的物質，叫做宗氣，通過宗氣這個環節，就氣的生成過程中，把兩者聯繫起來。
水，脾主運化水液，而肺主通調水道，肺主行水，肺為水之上源，脾為水液運行的中流砥柱，脾轉輸了水谷精微於肺，通過肺的宣發肅降，通調水道的功能，敷布水谷精微，到達全身，調節水液代謝，說兩者密切結合，調節人體的水液代謝，從氣和水的關係，這兩者的關係，我們看在病理情況下，氣的生成障礙，如氣虛，所累及的臟腑，在於肺和脾，將來同學們學習方劑學，去讀四君子湯，就是人參、白朮、茯苓、甘草，是中醫學治療氣虛的代表方劑，同學們查一查，這四味藥都入哪經？入脾經和肺經，為什麼？理論依據就在此，在於脾和肺在氣的關係上，在水液代謝失調的時候，也會表現為脾和肺關係的失調。將來同學們在學習內科學水腫的時候，在水腫的發病規律，治療第一關治肺，要發汗利尿，接著要隨著水腫病的演變機制，由肺進入到中焦，由上焦進入到中焦，表現為脾運化水液失常，那麼兩者的關係失調，加重了水液代謝失常，在這個時候表現出來病理變化的特點，由肺累及到脾，脾肺兩病，將來同學們學習水腫的時候，還有一個方，比如越婢湯，大家查那個方子裡面，那個藥物，入脾肺兩經，理論依據就在於此，那就是說，把發汗利尿，健脾利濕結合起來。

(六)肺與肝

肺與肝的關係，主要表現在氣機升降方面，就是記住了一個氣，這個氣是指氣機，表現在氣機方面，這是第一，第二表現在血，就是血液運行方面，其中難以理解的，表現在氣機升降方面。

氣機表現形式為升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，習慣上在行文的時候，常常就是這樣來行文，那麼肝主疏泄，肝的生理特點喜條達而惡抑鬱，其氣宜升，肝主升，而肺呢？雖然它升降出入統一，但是肺氣以下降為順，那麼肝和肺兩者相比較而言，肝升肺降，升與降處於和諧狀態，意味著從氣機運動這個角度，表明肝和肺之間的關係正常，換言之，只有肝主升發，肺主肅降的功能正常，氣機運動才正常，後面這句話說，全身氣機升降道路，在這裡面，僅希望同學們了解一個概念，或者了解一個學說，僅僅知道而已，在人體的軀幹，人體上下內外左右，《內經》講「左右者，陰陽之道路也」，如果把陰陽這兩個漢字符號換為升降，那左右者，升降之道路也，這是一。

第二，說肝左肺右，就是從氣化的分布而言，提出了肝生於左，肺臟於右一說，大家注意，這僅僅知道，記住是按左右來分布，將臟腑分，注意，就氣化而言的，就是左肝右肺，同學們千萬不要理解為這是從解剖說的左肝右肺，這是從氣機運行，按照陰陽左右，左右者，陰陽之道路也，左右、陰陽、升降，從這個邏輯推來的，說左右，那就是左右是氣機升降的道路，落實到臟腑上，肝氣在左，肺氣在右，是指肝肺之氣的氣化，體現為左肝右肺，左肝右肺說，是中醫理論當中一個重大的，比較難的一個學說，從古到今，有許多學說來解釋，這裡面不要求大家去深究它，僅僅知道，就氣化而言，氣機的運動而言，提出來左肝右肺說，旨在解釋全身氣機升降的通路，與肝和肺的關係，將來同學們在學習內科學，學習痰飲這個病的時候，會進一步提，會進一步講，通過這個病，通過這個方子，來理解肝和肺的關係，第一表現在氣機升降的關係，這裡面講左肝右肺，僅僅打個招呼，只需要記住，僅僅是指氣化而言，不是指形態學而言的，不要誤以為，中醫對肝和肺的解剖位置認識錯誤，不要這樣來理解，這是第一。

我們前面講過，臟腑氣機升降的一般規律，僅僅講在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常狀態，到這兒又講一句話，從左和右，左升右降，加上這句話，就肝升肺降，就完整地表達了，五臟系統臟腑氣機升降的一般規律，這個是最難理解的，回過頭來慢慢回憶，講肝肺之間的關係的時候，曾經講過木火刑金，舉個例子，大葉性肺炎，咳嗽牽引胸痛，中醫怎麼解釋這個道理呢？就是肝肺之間，調節氣機異常，也講了佐金平木，它們都是依據這個理論來的。
氣血運行，肝藏血，調節全身的血液，而肺主一身之氣，通過宗氣的環節調節全身之氣，促進血液的循行，所以兩者結合起來，來調節全身氣血的運行，那麼肝和肺之間的關係失調，不僅可以表現為全身氣機升降異常，也可以表現為血液的循行異常。

(七)肺與腎

肺和腎的關係主要表現在三個方面，水液、呼吸、陰液三個方面，其中最主要的是水液，指水液代謝，氣指呼吸，肺脾的關係講了一個氣和水，這兒又講了一個氣和水，但是，雖然同樣是一個符號，表現的內涵不一樣，這裡面水是水液代謝，這個氣是指呼吸。

水液的關係，這個什麼叫做本？什麼叫做標？這個標和本，無非強調肺和腎兩者在水液代謝過程中，誰為主，誰為次而已，是強調它們的重要地位，至於什麼叫標本，標本這個概念，又是中國古代哲學一個範疇，中醫學引入以後，在醫學裡面，標本這兩個字有多種義項，在此不要求同學們去深究它，只知道這個標本的含義，無非強調兩者的主和次的關係而已，在水液代謝過程中，肺和腎，肺為水之上源，腎為主水之臟，肺在上焦，腎在下焦，我們在講肺通調水道功能，肺主行水功能，講說肺氣通過宣降，敷布水液，到達全身，水液代謝產物，通過三焦下歸於腎，通過肺的主液代謝的功能，肺和腎聯繫起來，而腎主水液，為主水之臟，通過腎的氣化，我們前面講過，它接受了肺和脾下輸的水液代謝產物--濁，經過腎的氣化作用，進一步來將這些濁，分為濁中之清和濁中之濁，通過腎的氣化作用，通過三焦的通道，到達於肺，那麼由肺將腎聯繫起來，就兩者在水液代謝當中的作用，誰主誰次呢？肺為主水之臟，我們在前面講，肺主行水時強調，說肺為調節全身水液代謝平衡的主要機制，這個腎為調節全身水液代謝的主要機制，在調節全身水液代謝平衡當中，它居於重要地位，它的含義就是肺為主水之臟，把它概括起來，肺為主水之臟，在水液代謝過程中，這兩者主次，腎主肺次，那腎是本，肺就是標，就這個意義講，兩者在水液代謝當中，表現為標本關係。
呼吸的關係。在呼吸上，我們前面講過，肺主呼，腎主納，肺為氣主，腎為納氣之根，呼、納，陰陽合和，呼吸調勻，這在肺主呼吸，呼吸生理時講過了。
陰液的關係。最後一個比較難理解的，在陰液方面，我們在五行提到，叫「金水相生」，肺和腎之間的關係是，肺屬金，腎屬水，按照五行相生，金能生水，大家注意，按照五行相生關係，只能提這個，母子關係，那就把它們關係說清楚了，那為什麼要叫做金水相生呢？根據腎命門學說，說腎陰為人身諸陰之本，就這個意義講，水能潤金，就是腎陰為肺陰之本，又倒過來了，強調腎陰的重要作用，那就是說，得出的結論，肺腎陰液相互滋生，在講五行確定治療方法的時候，用相生關係，確定治療方法，講過金水相生法，那裡面加重強調金水相生法治療的重點，不在肺而在腎，這同學們就會問，李老師，你講說金能生水，說母子關係失調，表現的虛證，應該虛則補其母，你這怎麼又來強調補腎、補子呢？就五行學說來說，母子關係說，金能生水，虛則補其母，這是對的，按照這個理論，應該肺、腎兩者之間的關係失調的時候，陰液失調，應該治金，而不治腎。

前提講了，用五行生剋制化關係，闡述臟腑的生理病理的關係，前提就是，部分的解釋，不能完全的解釋，所以才發展到後來的腎命學說以後，從腎陰、腎陽為人身諸陰、諸陽之本這個角度，來闡述它們的關係，最後強調是腎陰對肺陰的作用，所以在肺腎陰虛的時候，將來同學們在學習百合固金丸這個方劑的時候，就會進一步體會到，肺陰虛，肺是陰虛，為什麼把治療重點放在腎，而不放在肺上，就是根據這個道理來的，兩種學說同時存在，在各自的條件下，都是正確的，它也反應了闡述某一個理論，也是不斷的往前發展，站在什麼角度，在什麼前提下來說明這個問題，我們這節課講的，最難掌握的，就是心腎相交這個概念，而且理論意義和實踐意義還非常重要，希望同學們在復習的過程中、學習的過程中，要加深對它的理解和記憶，這是這一節課講的重點和難點，今天的課就到這裡。