第24講 六腑： 膀胱，三焦

前面我們講了，在腎的氣化作用的調節下、控制下，使膀胱的氣化作用維持正常狀態，表現為膀胱的開合，處於和諧狀態，開，用陰陽學說來解釋，開為陽，合為陰，膀胱的氣化作用表現的形式為，開和合維持在正常的陰陽和諧狀態，在這種情況下，才能夠實現貯存尿液的作用，貯存尿液的功能，著重表現為膀胱氣化的合，雖然是開合的統一，和諧狀態，重在強調它的合，排泄尿液的作用，重在強調它開，開則尿液排出體外，排出尿液，那膀胱的功能，通過開合這個機制，膀胱開合的機制，來完成尿液的貯存和排泄，來實現調節人體內水液代謝平衡，這樣一個作用，我們前面講，腎臟是調節人體水液代謝的根本，這是從五臟當中，腎主水液這個角度說的，強調的，如果具體的機制，是腎通過膀胱，通過尿液的排泄和貯存，通過膀胱的開合，來調節人體內外水液代謝的平衡，因為腎是臟，膀胱是腑，膀胱的氣化取決於腎的氣化作用，在這個意義才強調，腎為調節水液代謝的根本，我們在講膀胱貯存排泄尿液，講膀胱的開合，實際上控制人體內外水液平衡的閘門是在膀胱，不是在腎，但是中醫學理論強調五臟的重要作用，尤其強調腎為主水之臟，在調節水液代謝當中的特殊作用，是從不同的角度來講述，維持體內水液代謝平衡的各種機制。

(二)膀胱的生理特性

就是開合這兩個字，它的氣機必須保持開與合處於和諧狀態，膀胱屬六腑，從總體上它應該通暢下降，它應該不斷的排泄尿液，但是就每一個腑來說，也必須是升和降、出和入的統一，在講膀胱貯存、排泄尿液的生理功能的時候，那麼這個生理功能，只有膀胱的開和合，就是它的氣機出和入，如何理解出和入，它的氣機運動的形式，出和入處於一個和諧狀態，才能夠實現調節水液代謝平衡的作用，強調開和合處於和諧狀態，無論是開和合，過與不及，都是表現為膀胱氣化功能異常的改變。

六、三焦

(一)三焦的生理功能

下面我們講三焦，請同學們注意，三焦這個概念，也是中醫理論在學術發展過程中，討論最熱烈，從形態到功能，至今還在深入討論的一個重大的課題，上一節課講到命門的時候，我說了一句話，叫「考古問今論命門」，在這裡面，三焦也是「考古問今論三焦」，至今見仁見智，在中醫基礎理論這門課當中，我們這裡講述的三焦，著重臟象學說，著重講臟腑的生理功能，因此，我們在這裡，著重從三焦的功能入手來定義三焦，講述三焦的功能和生理特性，不是將三焦的全部內容，將古人討論的內容，全部納入其中，注意，只從三焦的生理功能入手，來探討、講述它的內容，來探討它的生理功能和生理特性。

● 第一、我們在這裡定義什麼叫三焦，三焦是上焦、中焦、下焦的合稱，是六腑之一，二、在中醫學術發展過程中，稱三焦為最大的腑，就是說，它在五臟六腑之中，就大小而言，說它最大，它分布在胸、腹腔，一、三焦為最大的腑。

● 二、三焦就臟腑陰陽表裡相配而言，三焦在五臟當中找不到，或者說沒有匹配的對象，陰陽，一陰一陽，表裡相合匹配的對象，就這個意義講，在六腑當中，三焦是個孤兒，中醫學稱之為三焦為孤腑，這是第二點。

● 第三點，我們強調講述三焦的生理功能，那麼首先要明確上焦、中焦、下焦，到底和哪些臟腑相應呢？在中醫理論當中，常常把它叫做部位三焦，第三點同學們心須掌握的，上焦在什麼地方？下焦在什麼地方？中焦在什麼地方？各自包括了哪些臟腑？

一、上焦，就部位而言，指橫膈以上，包括的臟腑，主要是心和肺。二、中焦，它的部位在膈下臍上，主要包括的臟腑，脾、胃、肝、膽。下焦，臍以下部位，通稱為下焦，它主要包括的臟腑為腎、小腸、大腸、膀胱、女子胞等等，這是中醫基礎理論當中，關於三焦部位劃分的一種方法，大家注意，是在中醫理論體系當中，學術界共識的一個三焦部位劃分方法，要求同學們按照教學大綱的要求，掌握這個三焦的部位劃分，這裡面請大家特別注意一點，我在講五臟生理功能的時候，講到脾胃的時候，脾升胃降的時候，曾經講到五臟系統氣機升降的規律，講過一句話，說「上焦心肺，在上者宜降，下焦肝腎，在下者宜升，中焦脾胃，能升能降，為氣機升降的樞紐」，這是五臟系統氣機升降的一般規律，那為什麼在這裡講述部位三焦的時候，又把肝列入中焦呢？而沒有說它棣屬於下焦呢？在這裡面講三焦的部位劃分，是從它的部位而言的，不是從氣機的運行規律而言的，換句話說，就是指解剖的大致位置而言的，而講肝在下焦，位下焦，大家注意，關於三焦的劃分，另外一說，把肝列入下焦裡面去，不列入中焦，這樣的劃分，它的立足點，就是劃分的依據是從氣化作用，從氣機的運行過程，從氣化這個角度來劃分的，不是從部位這個角度來劃分的，注意，在劃分的條件，不同的條件，可以劃分出不同的結果，但是注意，劃分不能同時兩個條件一起用，必須每次條件是唯一的，從氣化這個角度劃分，肝在下，從形態部位這個角度劃分，肝在中焦，為什麼要強調這個呢？一、前面曾經講過一句話，「肝腎位於下焦，在下者宜升」，將來同學們在學習《經絡學》，學習《溫病學》，講三焦的時候，那個時候的三焦，相對應的是肝腎，那裡也是從氣化的角度來講的，作為經絡，也是從經絡學這個角度來講的，肝臟的位置，肝臟的部位，這一點只要求同學們作一個了解，重點掌握三焦，我們這個教材裡面，在中醫基礎理論裡面所講的，部位三焦劃分的標準，依據就可以了，那麼三焦都有哪些生理功能呢？

1. 通行元氣

   講到此，元氣這個概念，出現了多次，在中醫理論體系當中，換句話說，在現代中醫理論體系當中，學術界已經共識，元氣又稱原氣，那個又稱的原，是原來的原，注意，現代中醫基礎理論當中，元氣和原氣是統稱，而且把原氣置於元氣的後面，我們前面在講肺主一身之氣的時候，大致講出了人體之氣包括哪些內容，人體之氣，我們在前面提到，統統稱之為、高度摡括為真氣，那麼分先天之氣和後天之氣，說先天之氣源於腎，我們稱之為元氣，後天之氣，包括呼吸之氣，水谷之氣，相結合而成為宗氣，由宗氣再進一步分化，劃分，分為營氣和衛氣，我們在這裡說，三焦具有通行元氣的作用，一、我們前面講了，三焦是水液代謝的通道，講了三焦的功能之一，後面我們講它通行水液，已經提到了，講水液代謝的時候，通過三焦，肺、脾、腎為主的三個臟器，完成水液代謝的調節作用，除通行水液之外，它還通行元氣，為什麼這樣說呢？一、正如我們前面講的，元氣是由腎所產生的，所以叫元氣根源於腎，但這個，人到出生以後，這個元氣，也就是先天之氣，還要靠後天之氣，就是五臟六腑之氣，不斷的培育，這樣才能成為人體生命的根本，這是一，所以元氣根源於腎，那麼為什麼說是通過三焦到達全身的呢？我們剛才上面講了，三焦囊括了五臟六腑，我們講三焦的部位，三焦實際上就是人體五臟系統的概稱，這個元氣從腎產生以後，必須到達全身，它參與了人體之氣的生成，那麼人體之氣要循環往復，不斷的運動，到達全身，為五臟系統的形成和功能的發揮，提供物質基礎，中醫學認為，三焦囊括了五臟系統，那麼元氣要到達五臟系統，就通行的通道而言，路徑而言，把三焦作為它的路徑，就這個意義講，元氣是通過三焦這個途徑，到達五臟六腑系統，維持五臟系統的功能活動，就這個意義講，它能夠通行元氣，至於說這個理論的淵源，源於《難經》，將來在講「氣血津液」這章，講元氣的生成功能和分布的時候，再進一步去講授，三焦是通行元氣的通道，在這裡面只要求同學們記住，一、元氣根源於腎，為什麼？我們在講肺主氣的時候，已經第一次提到，將來在講氣血津液的時候，再進一步來講，第二，這個元氣到達全身，怎麼走的呢？它運行的通道是三焦，因此說三焦具有通行元氣的作用，正因為它有這樣的作用，所以在中醫歷代文獻裡面，提出一個概念，不叫通行元氣，我們用現代語言講叫通行元氣，叫主持諸氣，這個諸氣是人體之氣，因為它通行元氣，元氣是人體之氣的重要組成部分，二、元氣不僅僅根源於腎，它要賴後天五臟六腑之氣的濡養，那麼這個元氣在本質上，在人體內通行的元氣，既包括先天之氣，也包括後天之氣，統稱為人體之氣，用主持諸氣，那就是諸氣，就是所有的氣，由此推出一個主持諸氣的概念，這是第一。第二、又提出來，正因為它能夠通行元氣、主持諸氣，氣運動起來稱為氣化，發生各種變化叫做氣化，氣的運動稱之為氣機，升降出入，它能夠通行元氣，主持諸氣，意味著不僅參與了諸氣的生成，氣一旦生成起來，那還要運動，叫氣機，還要變化，叫氣化，就這個意義講，又導出一個結論，叫做主司全身氣機和氣化，所以通過三焦，通行元氣這樣一個作用，古人從中醫理論，又推理出一個重要的理論，推出重要的命題，或者叫做理論，主持諸氣，主司全身氣機、氣化。

2. 疏通水道

   通行水道，所謂通行水道、疏通水道，一是指三焦是水液運行的通道，把水液運行的通道，中醫稱之為水道，又將三焦疏通水道的作用，稱之為三焦氣化，大家注意，講腎的氣化，特指腎調節水液代謝的作用，講膀胱氣化，特指膀胱控制尿液的貯存和排泄，換句話說，調節水液代謝的作用，在這裡，在疏通水道這個條件下，講三焦氣化，又特指三焦調節水液代謝的作用，注意，三焦氣化，將來同學們再進一步來學習的時候，三焦氣化應該說包括全身的氣化作用，也就是說，包括氣化這個概念的全部內涵才對，但是從古到今，歷代文獻闡述中醫理論的時候，使用三焦氣化這個概念，重在取其調節水液代謝的義項，這也提示同學們學習中醫的科學術語，中醫對概念的定義，中醫學任何一個概念都是多義的，那麼正確的把握，這個義項是在什麼條件下使用呢？只要能夠做到這一點，中醫學概念的定義，盡管它是多義項的，但是用現代邏輯來理解，就不存在邏輯混亂的問題，否則就會出現怎麼說怎麼有理，這是我們學習中醫理論，研究中醫學的概念和定義的時候，特別注意的一點，那麼三焦是怎樣來完成，通過什麼機制，來完成疏通水道的作用呢？在這裡表述三焦疏通，調節水液代謝的作用，沒用調節水液代謝這樣一個表述方法，來把它特徵表現出來，著重用疏通這兩個字，來表現三焦調節水液代謝的作用，一、是指三焦通過它的氣化作用，使全身的氣機升降出入正常，那就是說氣的運行正常，要保持氣暢行無阻，通行無阻，體現著通的，只有暢行無阻，通，水液才能在機體內生成、輸布、排泄，才能夠正常的進行循行，才能維持體內外水液代謝的平衡，這裡面強調三焦氣化，它的功能，體現一個通，這個通，具體體現在以肺、脾、腎為代表的五臟系統，調節水液代謝的所有的臟腑的氣機，保持正常的運行狀態，換言之，就是以肺、脾、腎為主的臟腑，調節水液代謝的功能處於正常狀態，從這個角度來理解，三焦氣化的作用，我們著重講中醫臟象學說，是從臟腑的功能角度來闡述、來定義臟腑的功能、臟腑的特性，大家理解三焦疏通水道的機制，一、它自身保持氣機升降出入正常，這才能夠行使水道的作用。二、具體的環節，是通過臟腑實現的，通過哪些臟腑實現的？就是凡是參加水液調節的臟腑，都介於其中，這是三焦氣化的概念，如果我把這個概念，這是非常抽象的概念，把它具體化，使這個功能具體機制，那包括了肺、脾、腎、肝、胃、小腸、大腸、膀胱都包括在內，它們各自行使作用，但是這條通道，是通過三焦來實行的。

(二)三焦的生理特性

3. 在三焦裡面，除了講述了它的部位的劃分，三焦的主要生理功能之外，還需要掌握的就是三焦的生理特性。

上焦：

1. 上焦如霧，所謂上焦如霧，是指上焦宣發胃氣、敷布精微的作用，第一、大家要記住它的定義，什麼叫上焦如霧，是指上焦宣發衛氣、敷布精微的作用，怎樣理解上焦具有宣發衛氣，敷布精微的作用呢？上焦就部位來說，包括心、肺，上焦接受由中焦脾胃所化生的水谷精微，經過心肺的作用，變化而赤，形成為氣血，最後到達全身發揮營養作用，由上向下，進行敷布，古人將由心肺所轉輸、所敷布的水谷精微，形容為像霧一樣的，慢慢的滋潤全身臟腑，非常形象地說，上焦把水谷精微向下敷布的時候，不是傾盆大雨，而像霧一樣，慢慢的滋潤灌溉，也就是說上焦如霧這個特性，體現了宣發衛氣，敷布精微，這樣的一個功能。
2. 上焦主納，又有一個原理，叫上焦主納，我們剛才講的，從特性這個角度，說明上焦宣發衛氣、敷布精微的特點、生理功能，把它的特徵表達出來，叫上焦如霧，那麼上焦的任務是心肺接受中焦所轉輸來的水谷精微，把它接受的作用稱之為納，所以又稱上焦主納，這個意義叫上焦主納。
3. 在字幕上打出兩個字，源於《溫病學》，《溫病條辨》叫做上焦如羽，非輕不舉，是根據這個霧來的，說治焦的病變，要使用輕清上浮的藥物，升清降濁、升降出入要選擇升，具有升的作用，輕清的藥物，將來大家學習中藥的時候講藥性，講輕清重濁，沉降升浮，要選擇升浮的藥物，和那個霧相對，那個霧慢慢的居於上，要慢慢的滋潤，不能傾盆大雨，至於說上焦如羽，非輕不舉，通過具體的方劑，如何體現出來，那麼將來同學們在學溫病學的時候，這是治療上焦病變一個著名的原理，在這裡，僅僅知道這個概念就可以了。

中焦：

1. 中焦的特徵，叫中焦如漚，定義，什麼叫中焦如漚，中焦如漚是指中焦脾胃受納腐熟水谷，運化水谷精微，化生氣血的作用，我們在講脾主運化，胃主受納腐熟的時候，已經講述了，脾胃在化生水谷精微當中的各自的作用機制，把他們的功能概括起來，無非是將水谷轉化為精微，古人形容它的特徵，用一個字叫漚，我們做飯，需要將米加上水，加上熱，在一個鍋裡把它煮好，把這個過程就稱為「漚」，酒要發酵也是「漚」，無非是將水谷轉化為精微，這個過程，用「漚」這個字把它表現出來，選這個漢字「漚」來體現它的特徵。
2. 在「漚」的過程，它一定要把水谷轉化為精微，那麼將水谷轉化為水谷精微，重要的機制在於化，就這個意義講，所有的水谷精是經過消化而來的，然後才能吸收，沒有化，就沒有水谷精微，就這個意義講，把脾和胃的功能統一到一起，中焦的重要作用在於化，因此中醫理論又得出一個結論，形象的表達中焦的特徵，叫「中焦主化」，無非強調和上焦相比較而言，它在於化生水谷精微，為化生氣血提供物質基礎，我們在講脾和胃，兩者講完以後，提出來脾胃就中醫臟象學而言，是指全身消化吸收功能的概稱，再把它抽象出來，脾胃在中焦，用一個化字體現全身消化吸收功能，這是從三焦這個角度來說的。
3. 後面字幕上還打出個「中焦如衡，非平不安」，怎樣來理解中焦如衡，衡，度量衡，大家看到的秤，老式的平衡的，中焦如衡，這個衡是指度量衡那個衡，對秤來說的，叫「非平不安」，大家注意，中焦強調那個平，怎樣來理解呢？我們指的中焦脾胃，就升降來說，陰陽來說，特別是從升降來理解，脾的升、胃的降，脾宜升則健，胃宜降則和，是脾與胃、升與降處於升降和合狀態，即平的狀態，它標誌著中焦脾胃的生理功能正常，它的生理特性，表現為正常狀態，那麼要想治療脾，調理中焦的病變，最終的目的要調節升與降，陰與陽的和合平衡，那就告訴我們，在治療過程中正確的處理脾胃升和降之間的關係，最終達到平的作用，也就是說，一言以蔽之，最終調理脾胃病變，只有達到脾與胃、陰與陽、升與降，和諧狀態，才意味著重新建立起來脾胃的生理功能，這一個平，將來我們在講臟腑之間的生理關係，再進一步再講它，這個從中焦脾胃的升降出入，陰陽這個角度，來理解它，調整它們的平衡，治脾要聯繫到胃，治胃要聯繫到脾，治療中焦，正確處理它們兩者之間的關係。

下焦：

1. 「下焦如瀆」，瀆是水道，排泄的意思，定義：下焦如瀆是指腎、大腸、小腸、膀胱等臟腑，主泌別清濁，排泄廢物的作用，下焦的任務，一、排泄廢液，二、排泄糞便，最終，或者是通過膀胱，或者是通過大腸，形成糞便和尿液排出體外，就這個意義說「下焦如瀆」。
2. 「下焦主出」，說「上焦主納」，接受水谷精微，那麼「中焦主化」，是指將水谷化生為精微，強調那個消化吸收，而下焦呢，著重強調排泄代謝產物，因此，又有一個原理，叫「下焦主出」，是指要源源不斷地把廢物排瀉出去，維持人體的正常的生命狀態。
3. 在溫病學裡面，與「上焦如羽，非輕不舉，中焦如衡，非平不安」相對，下焦是「下焦如權，非重不沉」，這裡面體現一個重字，既然下焦是排泄廢物的，就氣機來說，下焦要想發揮瀆的作用，必須不斷的向下通暢，在治療、選擇藥物的時候，取其性，應該選沉降，順下焦主出這樣一個趨勢，氣機運行的趨勢，說上焦應該用輕清上浮的藥物，下焦與之相對，那就是重降的藥物，而中焦衡，既要處理好升和降，沉和浮之間的關係，調節它們之間的關係，來維持「平」，至於「上焦如羽，非輕不舉，中焦如衡，非平不安，下焦如權，非重不沉」，將來同學們在學習溫病學的時候，要下一番功夫，這也是個重大的理論問題，而且有重要的實踐意義，在臨床上具有重要的實踐意義，在溫病條辨裡面，這三句話，換句話說，三個中醫學的原理，它分別有病、證、方、藥，體現的這些理論，那麼溫病條辨裡，全部的學術思想，特別是在臨床處方遣藥治療裡面，集中體現了這三句話。