第24講 六腑: 膀胱,三焦

上一節我們講了六腑,講了膽、胃、小腸、大腸,而最難學習的是膽主決斷,膽的生理功能,同學們理解它,是從實踐入手,將來學習臨床課的時候,再進一步的理解它,把它的定義記住,它有什麼理論意義,實踐意義,就可以了,再一個難點,就是小腸的分別清濁的功能,由此得出來兩個重要的命題,重要的原理,有重要的實踐價值。

五、膀胱

我們接著往下講膀胱。

(一)膀胱的生理功能

  1. 貯存尿液

    所謂膀胱貯存尿液,是指人體內的最終水液代謝產物,由腎的氣化作用,送至膀胱,在腎氣化作用的調節下,維持膀胱正常氣化的作用,形成尿液,貯存於膀胱之中,通過膀胱氣化作用,控制膀胱的開合,維持尿液的排泄和貯存,在這裡,貯存尿液,強調的是它的貯存作用,強調的合,這裡面理解膀胱貯存尿液的作用,一定牢牢記住,它是在腎氣化作用的控制下來完成的,這也體現了以臟率腑,因此,膀胱貯存尿液的功能異常,中醫治療它,不是治膀胱,而是從腎入手,治腎。

  • 排泄尿液

    前面我們講了,在腎的氣化作用的調節下、控制下,使膀胱的氣化作用維持正常狀態,表現為膀胱的開合,處於和諧狀態,開,用陰陽學說來解釋,開為陽,合為陰,膀胱的氣化作用表現的形式為,開和合維持在正常的陰陽和諧狀態,在這種情況下,才能夠實現貯存尿液的作用,貯存尿液的功能,著重表現為膀胱氣化的合,雖然是開合的統一,和諧狀態,重在強調它的合,排泄尿液的作用,重在強調它開,開則尿液排出體外,排出尿液,那膀胱的功能,通過開合這個機制,膀胱開合的機制,來完成尿液的貯存和排泄,來實現調節人體內水液代謝平衡,這樣一個作用,我們前面講,腎臟是調節人體水液代謝的根本,這是從五臟當中,腎主水液這個角度說的,強調的,如果具體的機制,是腎通過膀胱,通過尿液的排泄和貯存,通過膀胱的開合,來調節人體內外水液代謝的平衡,因為腎是臟,膀胱是腑,膀胱的氣化取決於腎的氣化作用,在這個意義才強調,腎為調節水液代謝的根本,我們在講膀胱貯存排泄尿液,講膀胱的開合,實際上控制人體內外水液平衡的閘門是在膀胱,不是在腎,但是中醫學理論強調五臟的重要作用,尤其強調腎為主水之臟,在調節水液代謝當中的特殊作用,是從不同的角度來講述,維持體內水液代謝平衡的各種機制。

    (二)膀胱的生理特性

    就是開合這兩個字,它的氣機必須保持開與合處於和諧狀態,膀胱屬六腑,從總體上它應該通暢下降,它應該不斷的排泄尿液,但是就每一個腑來說,也必須是升和降、出和入的統一,在講膀胱貯存、排泄尿液的生理功能的時候,那麼這個生理功能,只有膀胱的開和合,就是它的氣機出和入,如何理解出和入,它的氣機運動的形式,出和入處於一個和諧狀態,才能夠實現調節水液代謝平衡的作用,強調開和合處於和諧狀態,無論是開和合,過與不及,都是表現為膀胱氣化功能異常的改變。

    六、三焦

    (一)三焦的生理功能

    下面我們講三焦,請同學們注意,三焦這個概念,也是中醫理論在學術發展過程中,討論最熱烈,從形態到功能,至今還在深入討論的一個重大的課題,上一節課講到命門的時候,我說了一句話,叫「考古問今論命門」,在這裡面,三焦也是「考古問今論三焦」,至今見仁見智,在中醫基礎理論這門課當中,我們這裡講述的三焦,著重臟象學說,著重講臟腑的生理功能,因此,我們在這裡,著重從三焦的功能入手來定義三焦,講述三焦的功能和生理特性,不是將三焦的全部內容,將古人討論的內容,全部納入其中,注意,只從三焦的生理功能入手,來探討、講述它的內容,來探討它的生理功能和生理特性。

    ● 第一、我們在這裡定義什麼叫三焦,三焦是上焦、中焦、下焦的合稱,是六腑之一,二、在中醫學術發展過程中,稱三焦為最大的腑,就是說,它在五臟六腑之中,就大小而言,說它最大,它分布在胸、腹腔,一、三焦為最大的腑。

    ● 二、三焦就臟腑陰陽表裡相配而言,三焦在五臟當中找不到,或者說沒有匹配的對象,陰陽,一陰一陽,表裡相合匹配的對象,就這個意義講,在六腑當中,三焦是個孤兒,中醫學稱之為三焦為孤腑,這是第二點。

    ● 第三點,我們強調講述三焦的生理功能,那麼首先要明確上焦、中焦、下焦,到底和哪些臟腑相應呢?在中醫理論當中,常常把它叫做部位三焦,第三點同學們心須掌握的,上焦在什麼地方?下焦在什麼地方?中焦在什麼地方?各自包括了哪些臟腑?

    一、上焦,就部位而言,指橫膈以上,包括的臟腑,主要是心和肺。二、中焦,它的部位在膈下臍上,主要包括的臟腑,脾、胃、肝、膽。下焦,臍以下部位,通稱為下焦,它主要包括的臟腑為腎、小腸、大腸、膀胱、女子胞等等,這是中醫基礎理論當中,關於三焦部位劃分的一種方法,大家注意,是在中醫理論體系當中,學術界共識的一個三焦部位劃分方法,要求同學們按照教學大綱的要求,掌握這個三焦的部位劃分,這裡面請大家特別注意一點,我在講五臟生理功能的時候,講到脾胃的時候,脾升胃降的時候,曾經講到五臟系統氣機升降的規律,講過一句話,說「上焦心肺,在上者宜降,下焦肝腎,在下者宜升,中焦脾胃,能升能降,為氣機升降的樞紐」,這是五臟系統氣機升降的一般規律,那為什麼在這裡講述部位三焦的時候,又把肝列入中焦呢?而沒有說它棣屬於下焦呢?在這裡面講三焦的部位劃分,是從它的部位而言的,不是從氣機的運行規律而言的,換句話說,就是指解剖的大致位置而言的,而講肝在下焦,位下焦,大家注意,關於三焦的劃分,另外一說,把肝列入下焦裡面去,不列入中焦,這樣的劃分,它的立足點,就是劃分的依據是從氣化作用,從氣機的運行過程,從氣化這個角度來劃分的,不是從部位這個角度來劃分的,注意,在劃分的條件,不同的條件,可以劃分出不同的結果,但是注意,劃分不能同時兩個條件一起用,必須每次條件是唯一的,從氣化這個角度劃分,肝在下,從形態部位這個角度劃分,肝在中焦,為什麼要強調這個呢?一、前面曾經講過一句話,「肝腎位於下焦,在下者宜升」,將來同學們在學習《經絡學》,學習《溫病學》,講三焦的時候,那個時候的三焦,相對應的是肝腎,那裡也是從氣化的角度來講的,作為經絡,也是從經絡學這個角度來講的,肝臟的位置,肝臟的部位,這一點只要求同學們作一個了解,重點掌握三焦,我們這個教材裡面,在中醫基礎理論裡面所講的,部位三焦劃分的標準,依據就可以了,那麼三焦都有哪些生理功能呢?

    1. 通行元氣

      講到此,元氣這個概念,出現了多次,在中醫理論體系當中,換句話說,在現代中醫理論體系當中,學術界已經共識,元氣又稱原氣,那個又稱的原,是原來的原,注意,現代中醫基礎理論當中,元氣和原氣是統稱,而且把原氣置於元氣的後面,我們前面在講肺主一身之氣的時候,大致講出了人體之氣包括哪些內容,人體之氣,我們在前面提到,統統稱之為、高度摡括為真氣,那麼分先天之氣和後天之氣,說先天之氣源於腎,我們稱之為元氣,後天之氣,包括呼吸之氣,水谷之氣,相結合而成為宗氣,由宗氣再進一步分化,劃分,分為營氣和衛氣,我們在這裡說,三焦具有通行元氣的作用,一、我們前面講了,三焦是水液代謝的通道,講了三焦的功能之一,後面我們講它通行水液,已經提到了,講水液代謝的時候,通過三焦,肺、脾、腎為主的三個臟器,完成水液代謝的調節作用,除通行水液之外,它還通行元氣,為什麼這樣說呢?一、正如我們前面講的,元氣是由腎所產生的,所以叫元氣根源於腎,但這個,人到出生以後,這個元氣,也就是先天之氣,還要靠後天之氣,就是五臟六腑之氣,不斷的培育,這樣才能成為人體生命的根本,這是一,所以元氣根源於腎,那麼為什麼說是通過三焦到達全身的呢?我們剛才上面講了,三焦囊括了五臟六腑,我們講三焦的部位,三焦實際上就是人體五臟系統的概稱,這個元氣從腎產生以後,必須到達全身,它參與了人體之氣的生成,那麼人體之氣要循環往復,不斷的運動,到達全身,為五臟系統的形成和功能的發揮,提供物質基礎,中醫學認為,三焦囊括了五臟系統,那麼元氣要到達五臟系統,就通行的通道而言,路徑而言,把三焦作為它的路徑,就這個意義講,元氣是通過三焦這個途徑,到達五臟六腑系統,維持五臟系統的功能活動,就這個意義講,它能夠通行元氣,至於說這個理論的淵源,源於《難經》,將來在講「氣血津液」這章,講元氣的生成功能和分布的時候,再進一步去講授,三焦是通行元氣的通道,在這裡面只要求同學們記住,一、元氣根源於腎,為什麼?我們在講肺主氣的時候,已經第一次提到,將來在講氣血津液的時候,再進一步來講,第二,這個元氣到達全身,怎麼走的呢?它運行的通道是三焦,因此說三焦具有通行元氣的作用,正因為它有這樣的作用,所以在中醫歷代文獻裡面,提出一個概念,不叫通行元氣,我們用現代語言講叫通行元氣,叫主持諸氣,這個諸氣是人體之氣,因為它通行元氣,元氣是人體之氣的重要組成部分,二、元氣不僅僅根源於腎,它要賴後天五臟六腑之氣的濡養,那麼這個元氣在本質上,在人體內通行的元氣,既包括先天之氣,也包括後天之氣,統稱為人體之氣,用主持諸氣,那就是諸氣,就是所有的氣,由此推出一個主持諸氣的概念,這是第一。第二、又提出來,正因為它能夠通行元氣、主持諸氣,氣運動起來稱為氣化,發生各種變化叫做氣化,氣的運動稱之為氣機,升降出入,它能夠通行元氣,主持諸氣,意味著不僅參與了諸氣的生成,氣一旦生成起來,那還要運動,叫氣機,還要變化,叫氣化,就這個意義講,又導出一個結論,叫做主司全身氣機和氣化,所以通過三焦,通行元氣這樣一個作用,古人從中醫理論,又推理出一個重要的理論,推出重要的命題,或者叫做理論,主持諸氣,主司全身氣機、氣化。

    2. 疏通水道

      通行水道,所謂通行水道、疏通水道,一是指三焦是水液運行的通道,把水液運行的通道,中醫稱之為水道,又將三焦疏通水道的作用,稱之為三焦氣化,大家注意,講腎的氣化,特指腎調節水液代謝的作用,講膀胱氣化,特指膀胱控制尿液的貯存和排泄,換句話說,調節水液代謝的作用,在這裡,在疏通水道這個條件下,講三焦氣化,又特指三焦調節水液代謝的作用,注意,三焦氣化,將來同學們再進一步來學習的時候,三焦氣化應該說包括全身的氣化作用,也就是說,包括氣化這個概念的全部內涵才對,但是從古到今,歷代文獻闡述中醫理論的時候,使用三焦氣化這個概念,重在取其調節水液代謝的義項,這也提示同學們學習中醫的科學術語,中醫對概念的定義,中醫學任何一個概念都是多義的,那麼正確的把握,這個義項是在什麼條件下使用呢?只要能夠做到這一點,中醫學概念的定義,盡管它是多義項的,但是用現代邏輯來理解,就不存在邏輯混亂的問題,否則就會出現怎麼說怎麼有理,這是我們學習中醫理論,研究中醫學的概念和定義的時候,特別注意的一點,那麼三焦是怎樣來完成,通過什麼機制,來完成疏通水道的作用呢?在這裡表述三焦疏通,調節水液代謝的作用,沒用調節水液代謝這樣一個表述方法,來把它特徵表現出來,著重用疏通這兩個字,來表現三焦調節水液代謝的作用,一、是指三焦通過它的氣化作用,使全身的氣機升降出入正常,那就是說氣的運行正常,要保持氣暢行無阻,通行無阻,體現著通的,只有暢行無阻,通,水液才能在機體內生成、輸布、排泄,才能夠正常的進行循行,才能維持體內外水液代謝的平衡,這裡面強調三焦氣化,它的功能,體現一個通,這個通,具體體現在以肺、脾、腎為代表的五臟系統,調節水液代謝的所有的臟腑的氣機,保持正常的運行狀態,換言之,就是以肺、脾、腎為主的臟腑,調節水液代謝的功能處於正常狀態,從這個角度來理解,三焦氣化的作用,我們著重講中醫臟象學說,是從臟腑的功能角度來闡述、來定義臟腑的功能、臟腑的特性,大家理解三焦疏通水道的機制,一、它自身保持氣機升降出入正常,這才能夠行使水道的作用。二、具體的環節,是通過臟腑實現的,通過哪些臟腑實現的?就是凡是參加水液調節的臟腑,都介於其中,這是三焦氣化的概念,如果我把這個概念,這是非常抽象的概念,把它具體化,使這個功能具體機制,那包括了肺、脾、腎、肝、胃、小腸、大腸、膀胱都包括在內,它們各自行使作用,但是這條通道,是通過三焦來實行的。

    (二)三焦的生理特性

    3. 在三焦裡面,除了講述了它的部位的劃分,三焦的主要生理功能之外,還需要掌握的就是三焦的生理特性。

    上焦:

    1. 上焦如霧,所謂上焦如霧,是指上焦宣發胃氣、敷布精微的作用,第一、大家要記住它的定義,什麼叫上焦如霧,是指上焦宣發衛氣、敷布精微的作用,怎樣理解上焦具有宣發衛氣,敷布精微的作用呢?上焦就部位來說,包括心、肺,上焦接受由中焦脾胃所化生的水谷精微,經過心肺的作用,變化而赤,形成為氣血,最後到達全身發揮營養作用,由上向下,進行敷布,古人將由心肺所轉輸、所敷布的水谷精微,形容為像霧一樣的,慢慢的滋潤全身臟腑,非常形象地說,上焦把水谷精微向下敷布的時候,不是傾盆大雨,而像霧一樣,慢慢的滋潤灌溉,也就是說上焦如霧這個特性,體現了宣發衛氣,敷布精微,這樣的一個功能。
    2. 上焦主納,又有一個原理,叫上焦主納,我們剛才講的,從特性這個角度,說明上焦宣發衛氣、敷布精微的特點、生理功能,把它的特徵表達出來,叫上焦如霧,那麼上焦的任務是心肺接受中焦所轉輸來的水谷精微,把它接受的作用稱之為納,所以又稱上焦主納,這個意義叫上焦主納。
    3. 在字幕上打出兩個字,源於《溫病學》,《溫病條辨》叫做上焦如羽,非輕不舉,是根據這個霧來的,說治焦的病變,要使用輕清上浮的藥物,升清降濁、升降出入要選擇升,具有升的作用,輕清的藥物,將來大家學習中藥的時候講藥性,講輕清重濁,沉降升浮,要選擇升浮的藥物,和那個霧相對,那個霧慢慢的居於上,要慢慢的滋潤,不能傾盆大雨,至於說上焦如羽,非輕不舉,通過具體的方劑,如何體現出來,那麼將來同學們在學溫病學的時候,這是治療上焦病變一個著名的原理,在這裡,僅僅知道這個概念就可以了。

    中焦:

    1. 中焦的特徵,叫中焦如漚,定義,什麼叫中焦如漚,中焦如漚是指中焦脾胃受納腐熟水谷,運化水谷精微,化生氣血的作用,我們在講脾主運化,胃主受納腐熟的時候,已經講述了,脾胃在化生水谷精微當中的各自的作用機制,把他們的功能概括起來,無非是將水谷轉化為精微,古人形容它的特徵,用一個字叫漚,我們做飯,需要將米加上水,加上熱,在一個鍋裡把它煮好,把這個過程就稱為「漚」,酒要發酵也是「漚」,無非是將水谷轉化為精微,這個過程,用「漚」這個字把它表現出來,選這個漢字「漚」來體現它的特徵。
    2. 在「漚」的過程,它一定要把水谷轉化為精微,那麼將水谷轉化為水谷精微,重要的機制在於化,就這個意義講,所有的水谷精是經過消化而來的,然後才能吸收,沒有化,就沒有水谷精微,就這個意義講,把脾和胃的功能統一到一起,中焦的重要作用在於化,因此中醫理論又得出一個結論,形象的表達中焦的特徵,叫「中焦主化」,無非強調和上焦相比較而言,它在於化生水谷精微,為化生氣血提供物質基礎,我們在講脾和胃,兩者講完以後,提出來脾胃就中醫臟象學而言,是指全身消化吸收功能的概稱,再把它抽象出來,脾胃在中焦,用一個化字體現全身消化吸收功能,這是從三焦這個角度來說的。
    3. 後面字幕上還打出個「中焦如衡,非平不安」,怎樣來理解中焦如衡,衡,度量衡,大家看到的秤,老式的平衡的,中焦如衡,這個衡是指度量衡那個衡,對秤來說的,叫「非平不安」,大家注意,中焦強調那個平,怎樣來理解呢?我們指的中焦脾胃,就升降來說,陰陽來說,特別是從升降來理解,脾的升、胃的降,脾宜升則健,胃宜降則和,是脾與胃、升與降處於升降和合狀態,即平的狀態,它標誌著中焦脾胃的生理功能正常,它的生理特性,表現為正常狀態,那麼要想治療脾,調理中焦的病變,最終的目的要調節升與降,陰與陽的和合平衡,那就告訴我們,在治療過程中正確的處理脾胃升和降之間的關係,最終達到平的作用,也就是說,一言以蔽之,最終調理脾胃病變,只有達到脾與胃、陰與陽、升與降,和諧狀態,才意味著重新建立起來脾胃的生理功能,這一個平,將來我們在講臟腑之間的生理關係,再進一步再講它,這個從中焦脾胃的升降出入,陰陽這個角度,來理解它,調整它們的平衡,治脾要聯繫到胃,治胃要聯繫到脾,治療中焦,正確處理它們兩者之間的關係。

    下焦:

    1. 「下焦如瀆」,瀆是水道,排泄的意思,定義:下焦如瀆是指腎、大腸、小腸、膀胱等臟腑,主泌別清濁,排泄廢物的作用,下焦的任務,一、排泄廢液,二、排泄糞便,最終,或者是通過膀胱,或者是通過大腸,形成糞便和尿液排出體外,就這個意義說「下焦如瀆」。
    2. 「下焦主出」,說「上焦主納」,接受水谷精微,那麼「中焦主化」,是指將水谷化生為精微,強調那個消化吸收,而下焦呢,著重強調排泄代謝產物,因此,又有一個原理,叫「下焦主出」,是指要源源不斷地把廢物排瀉出去,維持人體的正常的生命狀態。
    3. 在溫病學裡面,與「上焦如羽,非輕不舉,中焦如衡,非平不安」相對,下焦是「下焦如權,非重不沉」,這裡面體現一個重字,既然下焦是排泄廢物的,就氣機來說,下焦要想發揮瀆的作用,必須不斷的向下通暢,在治療、選擇藥物的時候,取其性,應該選沉降,順下焦主出這樣一個趨勢,氣機運行的趨勢,說上焦應該用輕清上浮的藥物,下焦與之相對,那就是重降的藥物,而中焦衡,既要處理好升和降,沉和浮之間的關係,調節它們之間的關係,來維持「平」,至於「上焦如羽,非輕不舉,中焦如衡,非平不安,下焦如權,非重不沉」,將來同學們在學習溫病學的時候,要下一番功夫,這也是個重大的理論問題,而且有重要的實踐意義,在臨床上具有重要的實踐意義,在溫病條辨裡面,這三句話,換句話說,三個中醫學的原理,它分別有病、證、方、藥,體現的這些理論,那麼溫病條辨裡,全部的學術思想,特別是在臨床處方遣藥治療裡面,集中體現了這三句話。