中醫基礎理論 第22講 六腑：膽，胃(1)
二、胃
我們上一節為同學們介紹了胃氣的兩個含義，在《中醫基礎理論》已經介紹這兩個含義，它的理論意義和實踐意義，那麼再進一步強調，一個中醫的醫床醫生，不論治療什麼疾病，處方遣藥要真正做到辨證精確，方藥與辨證完全相符，管是如此，還要記住，給的藥，施治的時候，要中病即止，恰到好處，千萬不能過劑，過劑就容易損傷胃氣，所以臨床醫生，中醫學強調在臨床施治的時候，不論是補虛還是瀉實，時時刻刻注意勿傷胃氣，注意保護胃氣，保謢胃氣的手段，不僅僅是吃健脾益氣的藥物，它的重要思想是在注意處方遣藥，不要損傷了胃的陰陽平衡，這一點是至關重要的，我們在這裡談到胃氣的含義，強調人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死，它的實踐意義在於此。
- 胃的生理特性
我們講第二個，胃的生理特性：
- 胃主通降，即通且降，它體現了六腑的特性，胃主通降，是指胃的氣機，一、保持通暢下降的這樣的一個現象，我們在前面講肝的疏泄功能，通過協調脾胃氣機，講脾主升清，都提到脾升胃降，已經提到，就胃的氣機升降的主要趨勢而言，它應該以下降為主，至於要表述它，大家注意，如果僅僅說胃主通降，胃宜降則和，把它絕對化，把這個降字理解為非常絕對的，這就錯誤了，任何一個臟腑，都是升降出入的統一體，就氣機運動來說，僅僅是它們在升降出入，孰主孰次而已，這才叫做樸素的辨證法，否則強調胃宜降則和，就是胃只降不升，這就是西方的分析化驗的思維方式，如果說得再刻薄一點呢，就叫做形而上學，就是絕對化，大家注意在這裡面，講到形而上了，形而上學，大家注意，不是個貶抑詞，它淵源於西方著名的哲學家和科學家，亞里斯多德的《形而上學》工具論，它講的是用靜止的觀點，用機械的觀點去分析事物，它所建立的那套邏輯體系，就是傳統的形式邏輯，把它這個邏輯思維，把它這樣一個邏輯學思想稱之為形而上學，有興趣的同學，請大家讀一讀，亞里斯多德的工具論《形而上學》，理解什麼叫形而上學，在這裡講，胃宜降則和的時候，舉這樣一個例子，旨在說明大家從中醫的思維方式，認識問題，不是絕對的，都是相比較而言，既是辦證的，又是統一的，這一點是至關重要的，那麼胃宜降則和。
- 從胃本身氣機升降而言，它要保持六腑特性通暢下降，這是從整體上，腑和臟相比較而言的，我們強調臟腑的特性。
- 更重要的是胃宜降則和，是與脾宜升則健相比較而言的，這樣一個生理特性。在理論上回答了，脾氣機升降的主要傾向，它的機制。在實踐上，胃氣不降，這個特性失常，就意味著胃的生理功能，即受納腐熟功能異常，所以它的病理改變，所有的症狀都有一個，用陰陽屬性來考察、用升降來考察，都有一個向上的動態，比如說惡心、噯氣、嘔吐，這些症狀都有向上的趨勢，那麼通過這個趨勢，胃所表現這樣一個症狀的趨勢，判定它失去了宜降則和，這樣一種正常的生理特性，我們才判定它有病。二、在實踐上，它的意義，胃宜降則和，治療胃，調整胃氣，調整胃陰陽平衡的藥，按照藥性的升降浮沉，多使用沉降的藥物，它與脾相比較而言，脾宜升則健，多用升發藥物，而胃與脾相比較而言，它多用沉降藥物，從另一個角度說，叫脾升胃降構成一對矛盾，脾不升，胃也不降，胃不降，脾也不升。
- 喜潤惡燥，胃喜潤惡燥是與脾喜燥惡濕相比較而言的，關於這個脾胃的喜惡、濕和燥，將來同學們到高年級的時候，或者有興趣的同學，要進一步去學習運氣學說，這裡面給大家提出一個學說，叫運氣學說，運氣學說裡面有個標本中氣的理論，在這裡不給大家講什麼叫標本中氣，留待同學們自己去學習，去鑽研，我們這裡的課裡的任務只要求大家知道，脾的特性，至於這個胃喜潤惡燥和脾喜燥惡濕，它的理論的淵源，留待後面，同學們自己去學習，去鑽研，有問題可以請教老師，我們這裡旨在強調，它是與脾的特性，喜燥惡濕，相比較而言的，我們在講脾的特性，喜燥惡濕的時候，也反復強調喜燥惡濕，它的基本思想，就是既不態太燥，也不能太濕，保持太陰濕土的本性，與此相反，胃喜潤惡燥，潤是指水之潤，燥是指乾燥的燥，這裡喜潤惡燥，仍然是既不能太潤，也不能太燥，在講脾的生理特性，脾喜燥惡濕的時候講到脾為陰土，胃為陽土，陽要和陰對啊，那潤就是陰，它倆得調整平衡，從陰陽學說上來說，維持胃的陰陽平衡，陽土必須陰以制之，就這個意義講，叫喜潤惡燥，這樣一個特性，旨在說明胃的受納腐熟生理功能，不僅僅在於胃陽的蒸化，胃陽的作用，也必須有胃陰的濡養，只有這樣，才能維持胃的本身的、氣化的陰陽的平衡，這樣一個理論，它有什麼重要的實踐意義呢？強調它喜潤惡燥的特性，我們在講胃氣的時候，要求臨床醫生，注意保護胃氣，勿傷胃氣，從這裡通過講授喜潤惡燥這樣一個特性，尤其突出強調勿傷胃陰，胃的病理病變，以陽的病變為多，陰的病變為少，因此在治療過程中，常常基於這樣的認識，注重調整胃的陽氣，前面講到中病即止，恰到好處，稍有把握不好這個度，就會損傷胃的陰液，損傷胃陰，在這裡面通過這個特性，進一步強調，注意保護胃陰，盡管是有火熱的實邪，將來同學們在學習中藥、方劑的時候，會講在這種情況下，可用苦寒瀉下，盡管如此，一定要注意保護胃陰，這就是胃生理特性，第二個特性，它的實踐意義。
大家學習胃的時候，胃的生理功能、生理特性的時候，一定密切聯繫我們前面講的五臟的脾的生理功能和生理特性，就氣血生化之源這個理論而言，在講脾的時候，因為它沒有講到胃，所以在課堂上，必然是重在講脾，講脾為氣血生化之源，脾為後天之本，盡管脾胃並列了，但是從脾主運化水谷精微這個角度，重在強調脾的功能，脾的作用，那麼到現在為止，胃的生理功能和特性都講完了。到現在，我們再進一步論證後天之本，氣血生化之源，那就不是籠統的說，脾胃為氣血生化之源，在氣血生化之源這樣一個生理作用裡，脾通過什麼機制來執行，胃通過什麼機制來執行，這要分清楚，為什麼要分清楚？在實踐上，脾的病變，胃的病變，不是一致的，這是一，脾和胃的屬性不同，二，三、雖然可以兩者同時調整，但是調整的重點是不同的，回答通過不同的作用機制，統一起來，回答一個問題，雖然籠統地講，調理脾胃，那麼要分清脾和胃孰輕孰重，這就是講到這裡，我們講理論，講到胃的時候，從胃為水谷氣血之海，聯繫到脾為後天之本，氣血生化之源，實際上，完整地表述是脾胃為後天之本，脾胃為氣血生化之源。
三、小腸
- 小腸的生理功能
- 受盛化物：第一個功能叫受盛化物，受盛就是接受容納，化物就是消化作用，就是化生水谷精微的作用，首先我們講小腸受盛化物的過程，生理過程，小腸接受了胃通過腐熟作用，將水谷化生為食糜，在胃進行初步消化的基礎之上，下送至小腸，那麼胃如何下送至小腸，前面講胃宜通降，在胃的氣機通暢下降的狀態下，下送至小腸，靠小腸的氣化作用，具體的表現形態，我們分為受盛和化物兩個不同的階段，二者是同時進行的，受盛，一、它必須接受，而且容納，由胃所送來的食糜，在小腸存留一段時間，這個納不僅僅是裝，是個動態的概念，還有個時間概念，有時、有空，時空，空間，它要作為一個容器，容納食糜，時間，必須保留一段時間，目的在於化物，化物，就是將食食物轉化為水谷精微，用我們現伐的語言表述，就是消化，講到這裡，同學們就會提出問題來，李老師，你前面講脾主運化水谷精微的時候講，說由口攝取來的水谷進入到胃，通過胃的受納腐熟，進行初步消化，依賴胃陽、脾陽的溫煦，特別是強調通過脾陽的溫煦，也就是說，通過脾陽的溫煦，發揮脾消化水谷，吸收水谷精微的作用，講到這裡，講小腸受盛和化物，那麼小腸的化物，是將水谷化生為水谷精微，前面又講，脾主運化水谷精微，它們是個什麼關係呢？在中醫臟象理論裡面講，小腸這個化物的作用，歸屬於脾的運化功能之下，在這裡進一步強調，大家在學習脾的時候，因為沒有學到小腸，後面沒有學到，沒有提出來，實際脾的功能，囊括了現代生理學全部的消化功能，它與現代生理學不同，所以中醫學對小腸的病變，從現代生理學來看，無非是消化吸收功能異常，比如腹瀉，中醫治療腹瀉，不是治小腸，責之於脾，為什麼呢？這就是中醫理論所決定的，在這裡面也進一步體現了中醫學的臟象學理論，強調臟腑雖有形態學基礎，可是中醫學建立臟象的理論，建立臟腑的概念，並非僅僅是按照形態學，來推理出來它的功能，而重在考察臟腑外在的生命表徵、生命現象，從生命表徵入手，以象定臟，確定臟腑的生理功能，如果從解剖學來說，那消化主要在小腸進行，中醫學從《內經》開始已經認識到：一、科學事實，中醫學從《內經》開始，歷代醫家都在論述，小腸在受盛化物，強調小腸化物，管消化，這是事實，可是根據這個科學事實，建立理論的時候，沒有走向現代生理學，而是按照中醫的思維方式，把小腸化物的功能，歸屬於脾之下，由脾來統率它，這樣一個理論，去指導臨床實踐，將來同學們在學習《內科學》的時候，學習泄瀉這一章，這個病，全部講消化吸收障礙，以這個典型病為準、為例，那裡頭沒有提出來，在證候裡，就是在整個泄瀉的病理全部過程中，證候的表現，沒有一個遘小腸陰陽氣血失調什麼證、寒熱虛實，集中表現為脾，以脾為中心，還可以涉及到腎，還可以涉及到肝，這個我們在前面講五臟的生理功能的時候，已經連繫到了，從臟腑之間的關係，那麼集中圍繞這三臟，重點在脾，為什麼呢？就是中醫的理論，這就是西方文化為中心的生理學，和以東方文化為中心的中醫生理學，臟象生理。
- 泌別清濁，泌叫分泌，別叫分別，清是水谷精微，濁是飲食物的糟粕，定義小腸泌別清濁，可以這樣來表述，是指小腸在胃初步消化飲食物的基礎上，進一步進行消化的同時，隨之進行分清別濁的功能，分清是指經過小腸的消化，將水谷精微上輸於脾，通過脾的升清散精作用，到達全身，請同學們注意，說小腸通過它的分清別濁的功能，分清就是通過消化以後，吸收其有用的物質，水谷精微，這個水谷精微送哪裡去了呢？水谷精微由小腸到達脾，由脾，通過脾的升清散精，換句話說，就是轉輸作用送到全身，講到這裡，如果同學們要從解剖學問我說，李老師，小腸和脾怎麼連繫到一起的？如果單從形態學解釋，是無法解釋通的，盡重歷代文獻也有作各種各樣的解釋，但是，查無實據，從形態學無法查出，這就叫做中國人的思維方式，如果說推理的話，那也體現了這個邏輯的跳躍性，同學們就記住，前面前提已經說了，小腸的功能棣屬於脾的運化功能之下，在這個前提下來考慮，這個水谷精微通過脾的轉輸升清散精功能，轉運到全身，為全身生命物質的形成，提供充足的營養，那麼受盛，還有化物呢？前面講受盛化物，在這個基礎上，在化物的基礎上要分清、要別濁，別濁就是把經過小腸，將有用的物質水谷精微吸收之後，通過脾轉輸給全身的同時，又將飲食當中的無用的部分，稱之為糟粕，換句話說，叫做代謝產物，分離出來，我們規定它為濁，大家注意，這個清和濁，和我們昨天講腎主水液代謝，那個清和濁，同樣一個語言符號，表達的內涵不一樣，在這裡這個條件下，注意，在講小腸受盛化物，分別清濁，這個清濁是指飲食物，經過消化吸收以後，將其有用的部分取名為精微，規定它是清，無用的部分就是代謝產物，就是糟粕，規定它為濁，大家注意，這也體現了中國文化，語言符號的多義性，這裡不存在邏輯上混亂，強調的是講述小腸分清別濁，這樣的條件下，就飲食物代謝以後，有用無用，就這個條件下，定義清和濁，濁，飲食物的糟粕，大家注意，糟粕實際是代謝產物的泛稱，不能僅僅理解為有固體形狀的代謝產物，那麼這裡面有稀薄的，我們說糟粕，當作固體形狀的，實際上，糟粕應該是包括有固體形狀的，也有無固體形狀的，也就是說，既有固體的也有液體的，固體的，大家最容易理解的，也是比較好學的，經過小腸將糟粕下送到大腸，通過大腸的氣化，形成糞便排出體外，這是最好理解的，最難理解的，由這個廢液，就是液體這部分，小腸別濁的濁裡面的液體部分的代謝，通過這一個機制，中醫導出一個重要的理論，有重要的實用價值，也是最難學的，廢液就是水液，無用的水液，到哪兒去了呢？是由小腸經過腎臟到達膀胱，由腎的氣化，調節膀胱的氣化，最終形成尿液排出體外，這個過程，我們會得出什麼結論呢？說小腸的別濁功能，其中有一部分表現為，最終的產物以尿液的形式表現出來，抽掉中間這個過程，那就是小腸的功能和尿液有關，小腸的功能和大便有關，形成大便，中間環節需要大腸的氣化，形成小便，中間的環節，需要腎和膀胱的氣化，抽掉中間環節，小腸分別清濁的功能，既和小便有關，又和大便有關，前面舉個例子，講脾和小腸的關係，舉個泄瀉這個病，腹瀉，泄瀉這個病，不僅，大家將來學習內科的時候，可以從理論上到實踐深刻體會到，那麼從日常生活，大家也可以有這個體會，在暑天，如果大家喝冷飲、吃水果吃得過多，會出現，用西醫話說是急性腸炎，急性腸炎的特點，大便水樣便，那麼大便排出了大量的水，水樣便，同時會出現什麼？尿就減少了，沒有一個人有這樣的體驗的，水樣便一天排十次、二十次，脫水了，尿還是非常多，沒有這樣的，將來同學們進行生產實習，到急診室實習，到暑假看腸道性疾病，注意觀察急性胃腸炎患者，小便和大便的關係，用中醫就解釋得了了，咱們現在學中醫啊，就從小腸化物這個作用，分清別濁的功能，它分別和大便和小便相關，就解釋得了，根據小腸化物以後，經過分清別濁，這個濁，將水液送到膀胱，滲到膀胱，形成尿液，這樣一個過程和尿和便聯繫起來，這樣一個生理機制得出來一個結論，一、叫小腸主液，那就是指小腸參與水液代謝，我們前面講，脾主運化水濕，就把小腸主液，在水液代謝過程中，把小腸主液這個功能，掩蓋在脾主運化水液這個下面，如果具體說來，那小腸主液，參與水液代謝的調節，尿液是調節水液代謝平衡的重要手段，由此又得出一個重要的原理，也就是治療學原理，叫做利小便即所以實大便，就是說大便，實是指對於大便稀來說的，實由稀，水樣便，由溏便變成有形狀的大便，實是這樣說的，那就是說，這句話理解為，大便異常是指泄瀉而來的，要實，使它恢復到正常，可以採用利小便的方法，治療急性胃腸炎，第一道工序就是利尿，中醫治療泄瀉，李中梓有九法，第一個方法，淡滲利尿，這個道理就是基於此，如果要論為什麼利小便即所以實大便，論一論呢？從理論上論證一下，從實踐上論證一下，那就得從小腸分清別濁入手，分清別濁最難論述的，就是這個廢液經過腎和膀胱形成尿液，在形態學上，剛才講了小腸和膀胱、腎，是找不著的，所以在《靈樞經》，在歷代經絡學家，在經絡的時候，在經絡學裡面，它力求從理論上解釋，也有一個重要的原理，在肚臍下面有一個水分穴，就是想，這個水怎麼到達膀胱去的，叫做，從水分穴來講叫做飛渡膀胱，經絡學用飛渡膀胱這四個字，代替了我剛才講的，經過腎、膀胱形成尿液，同學知道這個概念，將來在學習經絡學的時候，講水分穴的功能和作用的時候，老師會提到，在這裡不去追究，要求同學們掌握的，是小腸別濁以後，它的液體，廢液哪兒去了，最終形成尿液，怎樣形成的？是通過腎和膀胱的作用形成的，這個和我們《中醫基礎理論》，論證的結果，理論其實是一致的，我們前面講，肺、脾、腎三臟在水液代謝的作用，我們從臟象學這個角度講的，講它的機制，沒有從經絡學、經穴學角度來講，所以我們這裡不用那個，剛才講的那個飛渡膀胱，是經絡學說一說，將來同學們在經絡學的時候再去進一步研究。
- 講小腸的生理特性
小腸的生理特性就是升清降濁，分別清濁就是升清降濁，六腑要以通降為順，這又講到小腸要升清、要降濁，是不是矛盾的呢？不是矛盾的，六腑和五臟相比較而言，從總體上來說，六腑的氣化過程，氣機要求是保持一個通降的狀態，這是強調六腑在執行正常生理功能的時候，它的氣機運動的主要傾向，從整體上以降為順，但就每一個腑，它本身也是升降出入的統一體，講小腸的分清別濁，清和濁相比較而言，應該清升濁降，就這個意義講，小腸的特性要升清，將水谷精微，通過它氣機的升，運送到脾，由脾布散到全身，如果從總體前提，小腸是六腑，六腑宜通降的話，那麼小腸這個升，就應該是降中的升，這在邏輯上就可以說得清楚了，那麼我們現在記住它升，就可以了，這裡的升，是在六腑總體保持通降的狀態下，強調講清必須升，這個和我們前面講脾主升清，是相一致的，升什麼呢？升水谷精微，我們剛才講，說小腸的功能，棣屬於脾胃之下，換言之，小腸的升清，實際棣屬於脾的升清範疇，那麼小腸之降，降什麼呢？降代謝產物，糟粕，糟粕當中有有形的，固體的，也有液體的，那麼代謝產物，按照六腑的生理特性的要求，必須保持通降狀態，使它才不斷能傳遞出去。
四、大腸
- 大腸的生理功能
下面講大腸的功能。大腸的功能，有兩個功能：
- 傳化糟粕，所謂傳化糟粕，是指大腸接受經過小腸泌別清濁後，所形成的食物殘渣，經過大腸的氣化作用，吸收其中有用的水分，最終形成糞便，排出體外，這就叫做大腸傳導糟粕的作用，由於它這樣一個生理作用，要不斷地將糟粕向下傳導，因此，稱大腸為傳導之官，六腑以通為用，它氣機宜通宜降，在大腸的氣機表現得最為突出，在傳導糟粕的功能，表現最為突出。
- 它第二個功能主津液，換句話說，就是參與水液代謝的調節，把它這個功能，叫做大腸主津，那怎樣理解大腸主津呢？就是指大腸接受小腸泌別清濁之後，對食物殘渣或廢液在小腸裡的階段，無用的水液送入大腸，經大腸的氣化作用，再氣化為有用的和無用的，那有用的部分水液就是津液，可以被機體再利用，通過三焦進入全身，實際大腸主津，棣屬於脾運化水液作用之下，通過脾的功能到達全身，最終形成糞便，排出體外，也就是說大腸具有再吸收水分，調節水液代謝的作用，把這樣一個功態，稱之為大腸主津，到此，我們講了參與水液代謝調節的臟腑，肺、脾、腎為主，又連繫到肝、胃、小腸、大腸，前面又提到過膀胱和三焦，那就是說雖然以肺、脾、腎為主，卻是多個臟腑通過不同的機制，共同調節的結果，完成人體內的水液代謝，大腸主津這樣一個原理，不僅在理論上，論述了大腸參與調節水液代謝的機制，在實踐上，具有重要的實踐意義，大腸只有保持足夠的津液，它才能夠完成傳導的功能，這樣一個功能，一旦失調，這個大腸主津的功能失調，一多就會出現瀉，少，就會出現泌，大腸的病變，表現在大便上，不是稀就是乾，水分不是多了，就是少了，表現具體形態，是稀便還是秘結的乾便，這就是大腸病變，表現為大便最基本的改變，休息一會兒，這一節到這裡。