第21講 五臟:腎的生理功能(2) 腎的生理特性

同學們,上課了,我們上一節講了腎精的主要生理功能,講了腎藏精,腎精的生理功能, 促進生長發育,促進生殖繁衍,具有化生血液的作用。

它第四個功能,抵禦外邪,具有抵禦外邪的作用,中醫學在論述腎精具有抵禦外邪這個作用,是從腎精是維持人體生命活動的基本物質之一這個角度來論述的,那麼,人體的生命基本物質充盛,意味著人處於陰平陽秘,陰陽合和的正常的健康狀態,它表現為人體的抵抗能力強,把這個作用,歸於人體正氣的範疇之內,就是人體所有的生命機能,將來講什麼叫正氣?在講發病機理時,再進一步定義,在這裡理解,正氣就是人體生命機能的總稱,它表現出的生命機能,各種各樣的能力,維持人體的健康,中醫學把這種作用,用正氣機概括,那麼,人的正常生命機能,其中能夠抵禦外邪,有防止外邪侵襲,就是正氣之一,正氣作用之一,就這個意義講,腎的精是基本物質,是維持人體正常生命機能的重要物質之一,也就是說,它在維持人體正氣當中,具有重要作用,就這個意義講,腎精具有抵禦外邪的作用,我們今天的理解,這樣來理解,它的本義,《內經》有一句話,在溫病學裡面也講到了,叫「冬不藏精,春必病溫」,我們現代中醫基礎理論講,腎精具有抵禦外邪的作用,最早的理論源頭,就源於「冬不藏精,春必病溫」,這樣一個原理,說冬與腎相應,腎精,我們剛才講到,腎精藏五臟六腑之精和生殖之精,那要閉藏起來,儲藏起來,供人體生長的需要,說人在冬季的時候,腎精不能夠閉藏,不能夠儲藏到維持人體的生命活動,這樣一種狀態,使它不能充分發揮,維持正常的生理功能這樣的作用,也就是說,維持人體正氣的作用,是「春必病溫」,到了春天,常常出現各種溫熱性疾病,最早的腎精能夠抵禦外邪的理論源頭就在於此,那麼,這個理論源頭,它是講腎臟在冬季的時候,如何和冬氣相適應,怎樣能夠保障腎精的功能正常,維持機體正常的生命機能,而不發生各種疾患,按照溫病學,溫熱病,將來進一步講,為什麼「冬不藏精,春必病溫」?我們這裡取腎精和病溫這個關係,最後都去掉,取腎精和病的關係,理解為腎精與疾病發生有關係,腎精充盛,即為正氣充盛,那就可以免於外邪的侵襲,就這個意義講,來理解它抵禦外邪的作用,同學們聽起來,不像我講前面,邏輯上那麼嚴密,引入了好幾個概念,這裡僅僅從它的源頭來理解,理解一個「冬」,一個概念,四時概念,一個「腎精」的概念,還有一個「春」的概念,還有一個「病溫」的概念,就邏輯上是跳躍的,僅僅就是判斷性的,就是這樣認為的,即使將來學習溫病學,學《內經》,無論歷代醫家怎麼注釋,也缺乏邏輯的嚴密性,這也體現出來中醫學理論還有不完善的地方,就是古人已經把這個科學命題提出來了,古人並沒有在理論上,進行嚴格的邏輯論證,但是這是事實,它確圶指導臨床實踐的作用,無論在養生、防病,都具有重要意義,它是經過實踐檢驗的,可以認為是真理,只是在理論上沒有充分論證,沒有充分說明,很令人信服的論據、論點,推理不太嚴密,這也是科學,就這個意義講,這也是科學發展的一個規律,就是說,人們通過實踐,概括科學事實,得出了一個結論,但在這種情況下,並不能用原有的理論,把它說得很清楚,也就是說,實踐與原有的理論發生矛盾,原有的理論並不能把科學事實,新的科學實踐,完整的給予解釋,這個時候出現了實踐和理論的矛盾,首要的條件是需要理論具有突破性的發展,來解釋這個實踐,我剛才講,從腎精,從生命的機能,從正氣的角度來論述它,也介紹了「冬不藏精,春必病溫」這樣的原理,都不能夠很嚴密地論證這個結論,回答為什麼腎精能夠抵禦外邪,但是它具有指導實踐的意義,我們現在在中醫歷代的文獻裡,在養生學裡面,現代的養生實踐當中,人們把補腎,吃補益腎精的藥物,補腎埴精的藥物,作為提高機體的生命力,作為提高機體的抗病能力的一個重要手段,實踐證明是有效應的,產生正的效應,這實踐告訴我們,這個結論是對的,僅僅是從理論上闡述,經過嚴密的邏輯推理,還不太令人滿意,這個問題就留給同學們繼續鑽研,希望同學們就這個問題撰寫文章,對古代的文獻,進行系統的整理、梳理,最後達到條分縷析,真正的通過概念、判斷、推理,得出結論,最後論證腎精抵禦外邪。

第二個功能,叫腎主水液,什麼叫做腎主水液,腎主水液又稱作腎的氣化作用,腎主水液,是指腎調節人體水液代謝的作用,也可以說,腎主水液是指腎具有主持、調節水液代謝的作用,後面進一步表述,加了一個組織,強調的是腎在水液代謝當中的作用,特殊作用,把這句話濃縮起來,很通俗的講,腎主水液,就是腎調節水液代謝。 第二,講一講腎主水液代謝的機制、過程,在這裡請大家注意,講這個定義的時候,講氣化這兩個字,說氣的運動變化稱為氣化,我們前面反復講了一句話,說機體就是一個不斷發生著的升、降、出、入,氣化過程的機體,而這呢?在腎主水液裡面,又講了個氣化,這個氣化術語,腎的氣化術語和前面有什麼區別呢?注意這裡講腎的氣化作用,在氣化前面加一個限定詞,這個腎的氣化作用,就限定為腎調節水液代謝的作用,氣化作用,具體腎調節水液代謝的過程和機制:

它的基本機制,腎調節水液代謝,是通過腎陽對水液的蒸騰作用,或者說是對水液的氣化作用而實現的,在這個機制裡面強調了,腎陽氣在水液代謝當中的作用,請大家看這個示意圖,我們前面講過了,肺、脾在水液代謝當中的作用,在講肺主行水,脾主運化水液中都講到,說肺通過肅降作用,將水液代謝產物--那個濁,稱之為濁,通過三焦下去,到腎,在脾主運化水液的時候,也講到脾通過它的氣化作用,運化水液的作用,也就是氣化作用,將有用的水液、津液,經過轉輸作用上升到肺,將暫時不能利用的水液,也可定義它為濁,通過三焦到達腎,由此,腎在水液代謝當中的作用過程,

它首先接受由肺、由腎下輸而來的,水液代謝產物。

經過腎臟本身腎陽的蒸騰氣化,將它所接受來的水液代謝產物,一分為二,分為能夠再次被機體利用的,和不能為機體利用的,能夠為機體再次利用的,我們規定它為清,不能為機體再次利用的,我們稱為濁。由腎的氣化作用,所產生出的,能夠為機體再次利用的清,由腎的氣化作用,經過三焦上輸到肺,由肺的行水,進入肺的水液代謝調節過程中,不能夠被機體利用的,最終的水液代謝產物,那個濁,通過腎的氣化作用進入膀胱,由膀胱的氣化作用形成尿液,最終排出體外,從腎調節水液代謝過程,就是這樣的過程, 一、接收由脾、肺下注而來的水液代謝產物,我們把它定義為濁,這個濁,經過腎的氣化以後,進一步將濁又分出清和濁,這個清,我們可以把它定義為濁中之清,就是可以再次被利用的,經過腎所氣化所產生的這個濁,水液代謝產物,那麼最終代謝產物,我們可以定義為濁中之濁,濁中之清,經過腎的氣化蒸騰作用,上升到肺,由肺進入肺、脾、腎的循環,而最終那個代謝產物,濁中之濁,就通過腎的氣化,和控制膀胱的氣化,由膀胱形成尿液排出體外,維持體內外水液代謝的平衡,在此,腎的氣化作用,控制了膀胱的開合,和儲存尿液,排除尿液,所以膀胱的開合,是調節人體內外水液代謝平衡的一個重要機制,就這個意義說,腎臟主水液的作用,在調節人體水液代謝內外平衡的過程中,佔有重要的地位,因此,稱腎為主水之本,說肺為水之上源,說脾為制水之臟,腎為主水之本,強調它是調節水液代謝的根本,我們解釋這個定義的時候,解釋調節水液代謝定義的時候,進一步說到,提到一個主持和調節,用主持這個概念,就突出強調它在水液代謝當中的根本作用,到了腎這個階段,那麼它和肺、和脾聯繫起來,到此為止,我們從肺、脾、腎三臟,肺代表了上焦,脾代表了中焦,腎代表了下焦,從上、中、下三焦,以肺、脾、腎為代表,講述了人體水液代謝的過程和調節機制,這三者,肺主行水,脾主運化水液和腎主水液,是調節人體水液代謝的最主要的機制,就五臟而言,臟腑而言,就是最主要的臟腑,除了這些之外,參與水液代謝的,我們前面講了一個肝要參與,那麼後面講六腑的時候,還要進一步講大腸、小腸要參與,也就是說,人體的水液代謝的調節,是以肺、脾、腎為主要調節機制,並且要與肝、小腸、大腸、三焦等,多個臟腑共同來調節,僅僅是以肺、脾、腎作為主要的機制而已,這樣一個原理決定了,中醫學調節水液代謝失調的病理變化,就必然主要是調節肺、脾、腎,所以治療水腫的時候,從肺主行水這個理論,派生出發汗利尿,發汗法,那麼肺宣發而汗,肅降才有尿,但是這個尿,發汗利尿,主要就和腎臟有關係,脾,叫健脾燥濕,腎,表現為利尿,它主要是靠控制膀胱開合利尿,這些治療方法,都是針對調整肺、脾、腎或者調整它們三者之間的關係,最終達到治療水液代謝失常的目的,這個示意圖,同學們需要完整的把凡是參與調節水液代謝的臟器,講了六腑以後,再進一步地來回頭看這個示意圖,這是一個完整的示意圖,表示水液代謝的所有調節機制就在這裡。至於《內經》裡面講的,說腎為水臟,那個不僅僅是從腎主水液,鯛教水液代謝而言的,那個是從腎屬水,在五行屬水,從這個意義來講的。

第三個部分講腎主納氣,所謂納,就是受納,固攝的意思,腎主納氣,是指腎具有攝納肺所吸入的清氣,而調節呼吸的作用,簡單的說來,肺主納氣就是肺調節呼吸的作用,這個納氣,講它的機制,我們從它的功能來定義,就是肺調節呼吸的作用,那麼進一步來描述這個定義,把它的機制都揭示出來,我們定義它是指,腎具有攝納肺吸入的清氣,而調節呼吸的作用。

第二,我們講腎主納氣的具體作用過程,腎攝納肺氣,肺吸入的清氣,也就是說,只有腎的攝納作用正常,才能保證肺的肅降功能正常,肺氣不斷的進行正常的肅降,使吸入的清氣,下注於腎,那麼,肺是主呼,腎是主納,一開一合,一陰一陽,陰陽相交,呼吸乃和,就是說,我們在講肺的呼吸作用時,曾經強調說,中醫學調節呼吸的過程,主要的臟腑是肺和腎,肺氣必須肅降,下降於腎,腎氣必須攝納肺氣,而且兩者的一呼一納,處於陰陽和合狀態,才保證了呼吸的生理過程是正常的,我們稱它為呼吸調勻,這就是腎調節呼吸的作用基礎,中醫理論還認為,腎所以納氣,是腎的封藏作用所決定的,什麼叫做腎的封藏作用,我們將來在下面腎的生理特性中,進一步來論述它,這裡,一、同學們要知道,說腎主納氣的機制是什麼?是腎通過自己的封藏作用而實現的,怎樣實現的,它要不斷的攝入肺所吸入的清氣,條件是:吸入清氣,肺之肅,表現為肺的呼和腎之納,一呼一納,陰陽和合,不僅要相交,而且要相合,和合,這個情況下,才完成了調節呼吸的作用。這一個理論,它不僅在理論上解釋了人的呼吸生理,而且在實踐上有重要的指導意義,我們在前面曾經講過,講呼吸生理的時候,治療呼吸功能異常,這個呼吸功能異常,責之於肺、腎的功能異常,就是肺主呼、腎主納的功能異常,因此在治療的時候,從調節肺、腎入手,說初病在肺,久病在腎,說初病治肺,久病治腎,這個原理,就是根據腎主納氣的作用,而推理、推斷出來的,換句話說,這就是腎主納氣,這樣一個作用,或者說,稱它是一個原理,它的指導實踐的意義。上一節我們曾提到,說肺氣虛,補肺湯,將來學習方劑的時候,補肺湯,那裡面還有補腎藥物,為什麼呢?從那一個例子,也說明了肺腎之間的關係。

接下來我們講腎的生理特性

第一、腎主閉藏,我們上面講,腎臟通過它的攝納作用,就是封藏作用來實現納氣的作用,通過這個機制實現的,那麼腎主閉藏,是腎臟一個生理特性,什麼叫做閉藏?閉藏又稱封藏,就是封閉、儲藏的意思,腎主閉藏這一個特性旨在說明腎所藏的精,始終保持封閉、固藏的狀態,就是腎臟本身始終保持封閉、固藏的狀態,才能夠使腎精得以儲存於腎,腎才能完成藏先天之精,和五臟六腑之精,這個功能,這個功能是通過腎閉藏這個機制來實現的,這是一。

二、我們前面講了,說腎精在生長發育、生殖,和維持全身臟腑功能正常進行當中的特殊作用,那麼腎精要想發揮這樣一些作用,必須保持腎精充盈,腎精要想充盈,必須是腎維持在固閉狀態,封藏狀態,否則腎精隨時無故流失,就難以保證生命活動需要,就這個意義講,腎的特性要始終保持在具有封藏的狀態,這樣一個理論,它有重要的理論意義:

一、它強調了腎精,一、要充足,二、不得無故流失,這是珍惜腎精,這種思想在中醫學歷代文獻當中,特別是在養生學當中,有一種學派,它的主導思想叫惜精,叫珍惜腎精,形成了養生學裡面一個調精學派,或者叫養精學派,這個養精就是補腎,所以形成了補腎,是防止衰老一個重要手段,這是一。

第二、得出來一個重要的原理,叫腎精宜秘而不露,宜藏而不泄,這個原理體現於什麼思想呢?腎精必須源源不斷地輸送到全身,它還要求它,必須是密而不露,藏而不泄,是不是矛盾呢?既要輸泄出去,以備不時之需,源源不斷地供給生命活動的需要,這又強調必須藏而不泄,密而不露,是不是矛盾呢?這個密而不泄,藏而不露,只是強調腎精不可以無故的流失,不是指腎精只能閉藏,不能遺失,而洽洽在調節性和生殖的功能的時候,那麼腎所藏的那個精,表現為男性和女性,在調節性和生殖的時候,那必須是泄,月經因時而下,男子精氣溢泄,僅僅是強調保持適度,密藏到適度而已,正因為男的精氣,經常處於在溢泄狀態,女性的月經要經常地維持到因時而下,總的趨勢是一個下的趨勢,根據這個理論推論出來,腎病,虛多實少,古人講究腎病多虛,腎無實證,我理解,準確的表達,應該是多虛少實,不能說腎無實證,在《諸病源候論》裡面,許多論述,也否定了腎無實證這個表述,那我們今天的實踐,也是如此,只能說你正確的理解腎無實證,理解為腎臟由於腎精這樣一個特徵,它有封藏這樣一個特性,決定了它經常進行溢泄,這樣一個屬性,根據這個僥勢提出來,應該注意封藏,它決定了它的病理狀態,是虛多實少,在這個意義講,強調惜精,強調補腎,這個思想,中醫學這個思想,也受到了中國的佛、道、儒,佛學、儒學、道學,受到道學理論的影響,同學們將來學習養生學的時候,特別是要鑽研道學關於養生學的貢獻,它那裡突出的貢獻強調保腎,強調惜精,這個思想也體現在我們中醫學裡面,我們強調腎精宜藏不宜泄,說腎精、腎水為人生命的源頭,為生命的根本,我們後面講腎陰、腎陽的時候,進一步講,腎陰為一身諸陰之本,腎陽為一身諸陽之本,這是從封藏這個特性,講它的作用,這裡面記兩點,一、腎精要作為維持它的正常生理狀態,必須維持腎精的特性,腎臟保持在封藏的狀態,二、在病理上有個著名的論斷,腎無實證,能夠正確的理解腎無實證的實質,應該理解為腎病多虛少實,因此,在治療上,將來同學們在學習臨床課的時候,講診斷學,我們後面講病理學,將來在臨床學裡面,講到腎的病理變化的時候,多虛少實,因此,在指導治療的時候,對待腎臟陰陽平衡的調節,常常是補多泄少,補虛多,泄實少,通過腎主封藏這樣一個特性,它提示了我們要注意到這些,那麼具體說來,腎封藏這個特性,反應出來生理功能,它能封藏什麼呢?它藏精、納氣、主水、固胎,從腎主封藏這個特性,這個角度,來進一步論述藏精的作用,納氣的作用,主水的作用,固胎等等的作用,固胎、固精的作用,只有保持正常的封藏狀態下,那麼才能執行這些功能,就這些功能反應出來一個特性,腎是主封藏。

腎主一身陰陽,這個我們前面曾經提到,命門學說這個概念,這是源於命門學說,或者是腎命學說,說命門為人體生命之門,在生命過程中,具有特殊重要的作用,命門的真火,就是命火,我們現在中醫理論,現在認為與腎陽等值,命門真水與腎陰等值,它是生命之門,就這個意義講,腎陰、腎陽為人身諸陰、諸陽之本,強調腎的陰陽,在人體五臟系統當中,陰陽的重要作用,這個理論從另外一個角度,強調了久病必窮於腎,無論什麼疾病,從哪開始,五臟系統,最終總要歸結於腎,為什麼?腎陰、腎陽為人身諸陰、諸陽之本,窮於腎以後,那麼進一步加劇了原來臟腑的不足,這也是為什麼在臨床上,治療疾病常常要從腎入手,道理之一,看這個示意圖,那麼腎主一身陰陽,這樣一個屬性,我們就記住,腎是人體陰陽之本就可以了,講腎在人體陰氣、陽氣的重要作用,這裡涉及到腎精、腎氣、腎陰、腎陽這樣一個關係,關於三者之間的關係,有不同的解釋,我們這個教材裡面,持這樣一種觀點,我們承認腎所藏的精,是生命基本物質之一,從形神之間的關係來看,那麼腎的精氣屬於形,也就是說,腎臟生理功能的物質基礎,這種形轉化為神,就是腎臟的生理功能,把它定義為,和精相對,和精氣相對,規定它為腎氣,大家注意,前面我們講,氣是世界的本原,是物質,這兒加了個限定詞,腎氣,和腎精相比較,腎的精俘和腎氣相比較而言,我們定義它為腎的功能,它是通過精化為氣,經過這樣一個過程,由物質基礎轉化為生理功能,在理論上,為了闡述腎所反應出來的功能,按陰陽的屬性一分為二,又推導出腎陰和腎陽,腎陰指人體陰液的根本,那麼,按照陰陽的分類,腎陰就是指腎臟功能具有濡養作用,表現為有陰屬性這部分功能,概稱為腎陰,相反,具有溫煦作用那部分功能,我們就概稱為腎陽,那麼腎的陰陽處於陰陽和合、互根的狀態,這個示意圖表達了腎精,或者叫腎精氣,腎的精氣,精、精氣,它倆是同義語,那麼腎氣功能,物質和功能,形和神之間的關係,把這個神用陰陽這個屬性,一分為二,這個腎陰、腎陽是個泛稱,是腎臟功能的簡單的陰陽分類,凡是具有陰的屬性功能,統統稱之為腎陰,凡是有陽的屬性的功能,統統稱之為腎陽,這就是腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關係,關於這樣一個關係,在學術界有不同的看法,我寫這本教材,今天給大家講課,就是依據我這樣一個想法,來這樣定義它,這樣來闡述它們之間的關係。

最後一個屬性,與我們講心、肺、脾、肝相類,它與冬氣相通應,因為同屬水系統,表現它這個性質,腎臟的功能性質,與四時之冬,氣化相通,在這裡面附命門,關於命門,前面曾經提到過命門學說,這是明清之際,明清時期,在臟象學說裡面的一個重大貢獻,關於命門的位置、形態、功能,歷代醫家有不同的學說,這在我們本科的學習過程中,不要求大家去探索,這個命題是從古到今,一直是中醫學術界一個爭論的最大問題之一,曾經有人說,說考古論今看命門,至今也沒有就位置和形態達到統一,那麼,現代的中醫基礎理論,持何種學術觀點呢?根據命門學說,它的生理作用,來判定命門和腎的關係,命門學說的本質,無非強調命門的火,命門的水,它在生命當中的重要作用,命門學說歷代文獻所論述的,與強調腎陰、腎陽,為一身諸陰、諸陽之本,意思是一致的,根據這樣一個認識,所以現代的中醫基礎理論,強調同學們在學習的時候,掌握命門的生理功能,因為命門的生理功能,歷代醫家都沒有疑義,它的功能與腎陰、腎陽相同,所以現代的中醫基礎理論結論是命門的真火就是腎陽,命門的真水就是腎陰,強調命門真水、真火的作用,無非是強調腎陰、腎陽,在生命過程的作用,至於原來歷史上遺留下來,尚沒有解決的形態結構的問題,僅存疑,有待我們未來的中醫學者,學術界,去進一步探討。

今天這一節,我們重點講了腎的生理功能,和生理特性,最難理解的是腎的生理特性,它的意義重大,還難以理解,至於腎的生理功能,藏精、主水、納氣,還是比較容易掌握,按照腎藏精,講到精氣的概念,腎所藏的精和人體之氣有什麼關係,將來在講氣血、精、津液的時候,再進一步交待,這裡面再次強調,中醫學的氣一元論,就是古代哲學那個氣一元論,規定精氣就是氣,它倆同義,那麼正確地分清,這兒講的,精氣為何物,關於這個問題,精氣的問題,腎精的問題,至今仍然學術界有爭論,僅最新出版的教材,不同的教材有不同的解釋,那麼,我們現在講授這本教材,我們就是按照這種觀點來講述的,這樣處理哲學上氣與精氣的關係,醫學上氣與精氣的關係,這樣來定義,至於不同的學術觀點,同學們可以參考其他的書,進一步去研究,今天的課就到這裡。