第21講 五臟：腎的生理功能(2) 腎的生理特性
同學們，上課了，我們上一節講了腎精的主要生理功能，講了腎藏精，腎精的生理功能， 促進生長發育，促進生殖繁衍，具有化生血液的作用。
它第四個功能，抵禦外邪，具有抵禦外邪的作用，中醫學在論述腎精具有抵禦外邪這個作用，是從腎精是維持人體生命活動的基本物質之一這個角度來論述的，那麼，人體的生命基本物質充盛，意味著人處於陰平陽秘，陰陽合和的正常的健康狀態，它表現為人體的抵抗能力強，把這個作用，歸於人體正氣的範疇之內，就是人體所有的生命機能，將來講什麼叫正氣？在講發病機理時，再進一步定義，在這裡理解，正氣就是人體生命機能的總稱，它表現出的生命機能，各種各樣的能力，維持人體的健康，中醫學把這種作用，用正氣機概括，那麼，人的正常生命機能，其中能夠抵禦外邪，有防止外邪侵襲，就是正氣之一，正氣作用之一，就這個意義講，腎的精是基本物質，是維持人體正常生命機能的重要物質之一，也就是說，它在維持人體正氣當中，具有重要作用，就這個意義講，腎精具有抵禦外邪的作用，我們今天的理解，這樣來理解，它的本義，《內經》有一句話，在溫病學裡面也講到了，叫「冬不藏精，春必病溫」，我們現代中醫基礎理論講，腎精具有抵禦外邪的作用，最早的理論源頭，就源於「冬不藏精，春必病溫」，這樣一個原理，說冬與腎相應，腎精，我們剛才講到，腎精藏五臟六腑之精和生殖之精，那要閉藏起來，儲藏起來，供人體生長的需要，說人在冬季的時候，腎精不能夠閉藏，不能夠儲藏到維持人體的生命活動，這樣一種狀態，使它不能充分發揮，維持正常的生理功能這樣的作用，也就是說，維持人體正氣的作用，是「春必病溫」，到了春天，常常出現各種溫熱性疾病，最早的腎精能夠抵禦外邪的理論源頭就在於此，那麼，這個理論源頭，它是講腎臟在冬季的時候，如何和冬氣相適應，怎樣能夠保障腎精的功能正常，維持機體正常的生命機能，而不發生各種疾患，按照溫病學，溫熱病，將來進一步講，為什麼「冬不藏精，春必病溫」？我們這裡取腎精和病溫這個關係，最後都去掉，取腎精和病的關係，理解為腎精與疾病發生有關係，腎精充盛，即為正氣充盛，那就可以免於外邪的侵襲，就這個意義講，來理解它抵禦外邪的作用，同學們聽起來，不像我講前面，邏輯上那麼嚴密，引入了好幾個概念，這裡僅僅從它的源頭來理解，理解一個「冬」，一個概念，四時概念，一個「腎精」的概念，還有一個「春」的概念，還有一個「病溫」的概念，就邏輯上是跳躍的，僅僅就是判斷性的，就是這樣認為的，即使將來學習溫病學，學《內經》，無論歷代醫家怎麼注釋，也缺乏邏輯的嚴密性，這也體現出來中醫學理論還有不完善的地方，就是古人已經把這個科學命題提出來了，古人並沒有在理論上，進行嚴格的邏輯論證，但是這是事實，它確圶指導臨床實踐的作用，無論在養生、防病，都具有重要意義，它是經過實踐檢驗的，可以認為是真理，只是在理論上沒有充分論證，沒有充分說明，很令人信服的論據、論點，推理不太嚴密，這也是科學，就這個意義講，這也是科學發展的一個規律，就是說，人們通過實踐，概括科學事實，得出了一個結論，但在這種情況下，並不能用原有的理論，把它說得很清楚，也就是說，實踐與原有的理論發生矛盾，原有的理論並不能把科學事實，新的科學實踐，完整的給予解釋，這個時候出現了實踐和理論的矛盾，首要的條件是需要理論具有突破性的發展，來解釋這個實踐，我剛才講，從腎精，從生命的機能，從正氣的角度來論述它，也介紹了「冬不藏精，春必病溫」這樣的原理，都不能夠很嚴密地論證這個結論，回答為什麼腎精能夠抵禦外邪，但是它具有指導實踐的意義，我們現在在中醫歷代的文獻裡，在養生學裡面，現代的養生實踐當中，人們把補腎，吃補益腎精的藥物，補腎埴精的藥物，作為提高機體的生命力，作為提高機體的抗病能力的一個重要手段，實踐證明是有效應的，產生正的效應，這實踐告訴我們，這個結論是對的，僅僅是從理論上闡述，經過嚴密的邏輯推理，還不太令人滿意，這個問題就留給同學們繼續鑽研，希望同學們就這個問題撰寫文章，對古代的文獻，進行系統的整理、梳理，最後達到條分縷析，真正的通過概念、判斷、推理，得出結論，最後論證腎精抵禦外邪。
第二個功能，叫腎主水液，什麼叫做腎主水液，腎主水液又稱作腎的氣化作用，腎主水液，是指腎調節人體水液代謝的作用，也可以說，腎主水液是指腎具有主持、調節水液代謝的作用，後面進一步表述，加了一個組織，強調的是腎在水液代謝當中的作用，特殊作用，把這句話濃縮起來，很通俗的講，腎主水液，就是腎調節水液代謝。 第二，講一講腎主水液代謝的機制、過程，在這裡請大家注意，講這個定義的時候，講氣化這兩個字，說氣的運動變化稱為氣化，我們前面反復講了一句話，說機體就是一個不斷發生著的升、降、出、入，氣化過程的機體，而這呢？在腎主水液裡面，又講了個氣化，這個氣化術語，腎的氣化術語和前面有什麼區別呢？注意這裡講腎的氣化作用，在氣化前面加一個限定詞，這個腎的氣化作用，就限定為腎調節水液代謝的作用，氣化作用，具體腎調節水液代謝的過程和機制：
它的基本機制，腎調節水液代謝，是通過腎陽對水液的蒸騰作用，或者說是對水液的氣化作用而實現的，在這個機制裡面強調了，腎陽氣在水液代謝當中的作用，請大家看這個示意圖，我們前面講過了，肺、脾在水液代謝當中的作用，在講肺主行水，脾主運化水液中都講到，說肺通過肅降作用，將水液代謝產物--那個濁，稱之為濁，通過三焦下去，到腎，在脾主運化水液的時候，也講到脾通過它的氣化作用，運化水液的作用，也就是氣化作用，將有用的水液、津液，經過轉輸作用上升到肺，將暫時不能利用的水液，也可定義它為濁，通過三焦到達腎，由此，腎在水液代謝當中的作用過程，
它首先接受由肺、由腎下輸而來的，水液代謝產物。
經過腎臟本身腎陽的蒸騰氣化，將它所接受來的水液代謝產物，一分為二，分為能夠再次被機體利用的，和不能為機體利用的，能夠為機體再次利用的，我們規定它為清，不能為機體再次利用的，我們稱為濁。由腎的氣化作用，所產生出的，能夠為機體再次利用的清，由腎的氣化作用，經過三焦上輸到肺，由肺的行水，進入肺的水液代謝調節過程中，不能夠被機體利用的，最終的水液代謝產物，那個濁，通過腎的氣化作用進入膀胱，由膀胱的氣化作用形成尿液，最終排出體外，從腎調節水液代謝過程，就是這樣的過程， 一、接收由脾、肺下注而來的水液代謝產物，我們把它定義為濁，這個濁，經過腎的氣化以後，進一步將濁又分出清和濁，這個清，我們可以把它定義為濁中之清，就是可以再次被利用的，經過腎所氣化所產生的這個濁，水液代謝產物，那麼最終代謝產物，我們可以定義為濁中之濁，濁中之清，經過腎的氣化蒸騰作用，上升到肺，由肺進入肺、脾、腎的循環，而最終那個代謝產物，濁中之濁，就通過腎的氣化，和控制膀胱的氣化，由膀胱形成尿液排出體外，維持體內外水液代謝的平衡，在此，腎的氣化作用，控制了膀胱的開合，和儲存尿液，排除尿液，所以膀胱的開合，是調節人體內外水液代謝平衡的一個重要機制，就這個意義說，腎臟主水液的作用，在調節人體水液代謝內外平衡的過程中，佔有重要的地位，因此，稱腎為主水之本，說肺為水之上源，說脾為制水之臟，腎為主水之本，強調它是調節水液代謝的根本，我們解釋這個定義的時候，解釋調節水液代謝定義的時候，進一步說到，提到一個主持和調節，用主持這個概念，就突出強調它在水液代謝當中的根本作用，到了腎這個階段，那麼它和肺、和脾聯繫起來，到此為止，我們從肺、脾、腎三臟，肺代表了上焦，脾代表了中焦，腎代表了下焦，從上、中、下三焦，以肺、脾、腎為代表，講述了人體水液代謝的過程和調節機制，這三者，肺主行水，脾主運化水液和腎主水液，是調節人體水液代謝的最主要的機制，就五臟而言，臟腑而言，就是最主要的臟腑，除了這些之外，參與水液代謝的，我們前面講了一個肝要參與，那麼後面講六腑的時候，還要進一步講大腸、小腸要參與，也就是說，人體的水液代謝的調節，是以肺、脾、腎為主要調節機制，並且要與肝、小腸、大腸、三焦等，多個臟腑共同來調節，僅僅是以肺、脾、腎作為主要的機制而已，這樣一個原理決定了，中醫學調節水液代謝失調的病理變化，就必然主要是調節肺、脾、腎，所以治療水腫的時候，從肺主行水這個理論，派生出發汗利尿，發汗法，那麼肺宣發而汗，肅降才有尿，但是這個尿，發汗利尿，主要就和腎臟有關係，脾，叫健脾燥濕，腎，表現為利尿，它主要是靠控制膀胱開合利尿，這些治療方法，都是針對調整肺、脾、腎或者調整它們三者之間的關係，最終達到治療水液代謝失常的目的，這個示意圖，同學們需要完整的把凡是參與調節水液代謝的臟器，講了六腑以後，再進一步地來回頭看這個示意圖，這是一個完整的示意圖，表示水液代謝的所有調節機制就在這裡。至於《內經》裡面講的，說腎為水臟，那個不僅僅是從腎主水液，鯛教水液代謝而言的，那個是從腎屬水，在五行屬水，從這個意義來講的。
第三個部分講腎主納氣，所謂納，就是受納，固攝的意思，腎主納氣，是指腎具有攝納肺所吸入的清氣，而調節呼吸的作用，簡單的說來，肺主納氣就是肺調節呼吸的作用，這個納氣，講它的機制，我們從它的功能來定義，就是肺調節呼吸的作用，那麼進一步來描述這個定義，把它的機制都揭示出來，我們定義它是指，腎具有攝納肺吸入的清氣，而調節呼吸的作用。
第二，我們講腎主納氣的具體作用過程，腎攝納肺氣，肺吸入的清氣，也就是說，只有腎的攝納作用正常，才能保證肺的肅降功能正常，肺氣不斷的進行正常的肅降，使吸入的清氣，下注於腎，那麼，肺是主呼，腎是主納，一開一合，一陰一陽，陰陽相交，呼吸乃和，就是說，我們在講肺的呼吸作用時，曾經強調說，中醫學調節呼吸的過程，主要的臟腑是肺和腎，肺氣必須肅降，下降於腎，腎氣必須攝納肺氣，而且兩者的一呼一納，處於陰陽和合狀態，才保證了呼吸的生理過程是正常的，我們稱它為呼吸調勻，這就是腎調節呼吸的作用基礎，中醫理論還認為，腎所以納氣，是腎的封藏作用所決定的，什麼叫做腎的封藏作用，我們將來在下面腎的生理特性中，進一步來論述它，這裡，一、同學們要知道，說腎主納氣的機制是什麼？是腎通過自己的封藏作用而實現的，怎樣實現的，它要不斷的攝入肺所吸入的清氣，條件是：吸入清氣，肺之肅，表現為肺的呼和腎之納，一呼一納，陰陽和合，不僅要相交，而且要相合，和合，這個情況下，才完成了調節呼吸的作用。這一個理論，它不僅在理論上解釋了人的呼吸生理，而且在實踐上有重要的指導意義，我們在前面曾經講過，講呼吸生理的時候，治療呼吸功能異常，這個呼吸功能異常，責之於肺、腎的功能異常，就是肺主呼、腎主納的功能異常，因此在治療的時候，從調節肺、腎入手，說初病在肺，久病在腎，說初病治肺，久病治腎，這個原理，就是根據腎主納氣的作用，而推理、推斷出來的，換句話說，這就是腎主納氣，這樣一個作用，或者說，稱它是一個原理，它的指導實踐的意義。上一節我們曾提到，說肺氣虛，補肺湯，將來學習方劑的時候，補肺湯，那裡面還有補腎藥物，為什麼呢？從那一個例子，也說明了肺腎之間的關係。
接下來我們講腎的生理特性
第一、腎主閉藏，我們上面講，腎臟通過它的攝納作用，就是封藏作用來實現納氣的作用，通過這個機制實現的，那麼腎主閉藏，是腎臟一個生理特性，什麼叫做閉藏？閉藏又稱封藏，就是封閉、儲藏的意思，腎主閉藏這一個特性旨在說明腎所藏的精，始終保持封閉、固藏的狀態，就是腎臟本身始終保持封閉、固藏的狀態，才能夠使腎精得以儲存於腎，腎才能完成藏先天之精，和五臟六腑之精，這個功能，這個功能是通過腎閉藏這個機制來實現的，這是一。
二、我們前面講了，說腎精在生長發育、生殖，和維持全身臟腑功能正常進行當中的特殊作用，那麼腎精要想發揮這樣一些作用，必須保持腎精充盈，腎精要想充盈，必須是腎維持在固閉狀態，封藏狀態，否則腎精隨時無故流失，就難以保證生命活動需要，就這個意義講，腎的特性要始終保持在具有封藏的狀態，這樣一個理論，它有重要的理論意義：
一、它強調了腎精，一、要充足，二、不得無故流失，這是珍惜腎精，這種思想在中醫學歷代文獻當中，特別是在養生學當中，有一種學派，它的主導思想叫惜精，叫珍惜腎精，形成了養生學裡面一個調精學派，或者叫養精學派，這個養精就是補腎，所以形成了補腎，是防止衰老一個重要手段，這是一。
第二、得出來一個重要的原理，叫腎精宜秘而不露，宜藏而不泄，這個原理體現於什麼思想呢？腎精必須源源不斷地輸送到全身，它還要求它，必須是密而不露，藏而不泄，是不是矛盾呢？既要輸泄出去，以備不時之需，源源不斷地供給生命活動的需要，這又強調必須藏而不泄，密而不露，是不是矛盾呢？這個密而不泄，藏而不露，只是強調腎精不可以無故的流失，不是指腎精只能閉藏，不能遺失，而洽洽在調節性和生殖的功能的時候，那麼腎所藏的那個精，表現為男性和女性，在調節性和生殖的時候，那必須是泄，月經因時而下，男子精氣溢泄，僅僅是強調保持適度，密藏到適度而已，正因為男的精氣，經常處於在溢泄狀態，女性的月經要經常地維持到因時而下，總的趨勢是一個下的趨勢，根據這個理論推論出來，腎病，虛多實少，古人講究腎病多虛，腎無實證，我理解，準確的表達，應該是多虛少實，不能說腎無實證，在《諸病源候論》裡面，許多論述，也否定了腎無實證這個表述，那我們今天的實踐，也是如此，只能說你正確的理解腎無實證，理解為腎臟由於腎精這樣一個特徵，它有封藏這樣一個特性，決定了它經常進行溢泄，這樣一個屬性，根據這個僥勢提出來，應該注意封藏，它決定了它的病理狀態，是虛多實少，在這個意義講，強調惜精，強調補腎，這個思想，中醫學這個思想，也受到了中國的佛、道、儒，佛學、儒學、道學，受到道學理論的影響，同學們將來學習養生學的時候，特別是要鑽研道學關於養生學的貢獻，它那裡突出的貢獻強調保腎，強調惜精，這個思想也體現在我們中醫學裡面，我們強調腎精宜藏不宜泄，說腎精、腎水為人生命的源頭，為生命的根本，我們後面講腎陰、腎陽的時候，進一步講，腎陰為一身諸陰之本，腎陽為一身諸陽之本，這是從封藏這個特性，講它的作用，這裡面記兩點，一、腎精要作為維持它的正常生理狀態，必須維持腎精的特性，腎臟保持在封藏的狀態，二、在病理上有個著名的論斷，腎無實證，能夠正確的理解腎無實證的實質，應該理解為腎病多虛少實，因此，在治療上，將來同學們在學習臨床課的時候，講診斷學，我們後面講病理學，將來在臨床學裡面，講到腎的病理變化的時候，多虛少實，因此，在指導治療的時候，對待腎臟陰陽平衡的調節，常常是補多泄少，補虛多，泄實少，通過腎主封藏這樣一個特性，它提示了我們要注意到這些，那麼具體說來，腎封藏這個特性，反應出來生理功能，它能封藏什麼呢？它藏精、納氣、主水、固胎，從腎主封藏這個特性，這個角度，來進一步論述藏精的作用，納氣的作用，主水的作用，固胎等等的作用，固胎、固精的作用，只有保持正常的封藏狀態下，那麼才能執行這些功能，就這些功能反應出來一個特性，腎是主封藏。
腎主一身陰陽，這個我們前面曾經提到，命門學說這個概念，這是源於命門學說，或者是腎命學說，說命門為人體生命之門，在生命過程中，具有特殊重要的作用，命門的真火，就是命火，我們現在中醫理論，現在認為與腎陽等值，命門真水與腎陰等值，它是生命之門，就這個意義講，腎陰、腎陽為人身諸陰、諸陽之本，強調腎的陰陽，在人體五臟系統當中，陰陽的重要作用，這個理論從另外一個角度，強調了久病必窮於腎，無論什麼疾病，從哪開始，五臟系統，最終總要歸結於腎，為什麼？腎陰、腎陽為人身諸陰、諸陽之本，窮於腎以後，那麼進一步加劇了原來臟腑的不足，這也是為什麼在臨床上，治療疾病常常要從腎入手，道理之一，看這個示意圖，那麼腎主一身陰陽，這樣一個屬性，我們就記住，腎是人體陰陽之本就可以了，講腎在人體陰氣、陽氣的重要作用，這裡涉及到腎精、腎氣、腎陰、腎陽這樣一個關係，關於三者之間的關係，有不同的解釋，我們這個教材裡面，持這樣一種觀點，我們承認腎所藏的精，是生命基本物質之一，從形神之間的關係來看，那麼腎的精氣屬於形，也就是說，腎臟生理功能的物質基礎，這種形轉化為神，就是腎臟的生理功能，把它定義為，和精相對，和精氣相對，規定它為腎氣，大家注意，前面我們講，氣是世界的本原，是物質，這兒加了個限定詞，腎氣，和腎精相比較，腎的精俘和腎氣相比較而言，我們定義它為腎的功能，它是通過精化為氣，經過這樣一個過程，由物質基礎轉化為生理功能，在理論上，為了闡述腎所反應出來的功能，按陰陽的屬性一分為二，又推導出腎陰和腎陽，腎陰指人體陰液的根本，那麼，按照陰陽的分類，腎陰就是指腎臟功能具有濡養作用，表現為有陰屬性這部分功能，概稱為腎陰，相反，具有溫煦作用那部分功能，我們就概稱為腎陽，那麼腎的陰陽處於陰陽和合、互根的狀態，這個示意圖表達了腎精，或者叫腎精氣，腎的精氣，精、精氣，它倆是同義語，那麼腎氣功能，物質和功能，形和神之間的關係，把這個神用陰陽這個屬性，一分為二，這個腎陰、腎陽是個泛稱，是腎臟功能的簡單的陰陽分類，凡是具有陰的屬性功能，統統稱之為腎陰，凡是有陽的屬性的功能，統統稱之為腎陽，這就是腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關係，關於這樣一個關係，在學術界有不同的看法，我寫這本教材，今天給大家講課，就是依據我這樣一個想法，來這樣定義它，這樣來闡述它們之間的關係。
最後一個屬性，與我們講心、肺、脾、肝相類，它與冬氣相通應，因為同屬水系統，表現它這個性質，腎臟的功能性質，與四時之冬，氣化相通，在這裡面附命門，關於命門，前面曾經提到過命門學說，這是明清之際，明清時期，在臟象學說裡面的一個重大貢獻，關於命門的位置、形態、功能，歷代醫家有不同的學說，這在我們本科的學習過程中，不要求大家去探索，這個命題是從古到今，一直是中醫學術界一個爭論的最大問題之一，曾經有人說，說考古論今看命門，至今也沒有就位置和形態達到統一，那麼，現代的中醫基礎理論，持何種學術觀點呢？根據命門學說，它的生理作用，來判定命門和腎的關係，命門學說的本質，無非強調命門的火，命門的水，它在生命當中的重要作用，命門學說歷代文獻所論述的，與強調腎陰、腎陽，為一身諸陰、諸陽之本，意思是一致的，根據這樣一個認識，所以現代的中醫基礎理論，強調同學們在學習的時候，掌握命門的生理功能，因為命門的生理功能，歷代醫家都沒有疑義，它的功能與腎陰、腎陽相同，所以現代的中醫基礎理論結論是命門的真火就是腎陽，命門的真水就是腎陰，強調命門真水、真火的作用，無非是強調腎陰、腎陽，在生命過程的作用，至於原來歷史上遺留下來，尚沒有解決的形態結構的問題，僅存疑，有待我們未來的中醫學者，學術界，去進一步探討。
今天這一節，我們重點講了腎的生理功能，和生理特性，最難理解的是腎的生理特性，它的意義重大，還難以理解，至於腎的生理功能，藏精、主水、納氣，還是比較容易掌握，按照腎藏精，講到精氣的概念，腎所藏的精和人體之氣有什麼關係，將來在講氣血、精、津液的時候，再進一步交待，這裡面再次強調，中醫學的氣一元論，就是古代哲學那個氣一元論，規定精氣就是氣，它倆同義，那麼正確地分清，這兒講的，精氣為何物，關於這個問題，精氣的問題，腎精的問題，至今仍然學術界有爭論，僅最新出版的教材，不同的教材有不同的解釋，那麼，我們現在講授這本教材，我們就是按照這種觀點來講述的，這樣處理哲學上氣與精氣的關係，醫學上氣與精氣的關係，這樣來定義，至於不同的學術觀點，同學們可以參考其他的書，進一步去研究，今天的課就到這裡。