第19講 五臟：肝的生理功能(2) 肝的生理特性(1)
同學們，現在開始上課，上一節我們講述了肝主疏泄的具體生理作用：調節精神情志， 促進消化吸收，
現在我接著往下講，肝主疏泄的具體生理作用。
它能夠維持氣血運行，肝主疏泄的功能，通過什麼樣的機制，來維持人體內的氣血運行呢？一、氣，就是肝主疏泄的功能，怎樣能夠保證氣在人體上、下、內、外，不斷的進行升、降、出、入呢？說氣機運行正常，那就保證了人體各個臟腑上下內外、升降出入才能夠正常，那麼氣機運行正常，氣機是氣的一種運動，說氣機升降出入正常，就意味著氣的運行正常，肝主疏泄作用，通過調節氣機，保證全身各臟腑經絡，氣機升降出入運行正常，就這個意義講，肝主疏泄功能，能維持或者調節氣在全身的運行，那麼為什麼說它能夠維持血液的運行呢？血液的生成和運行與五臟都密切相關，血液運行，我們前面講了心主血脈，又講了肺助心行血，脾統血，這裡面又講到肝主疏泄，能參與血液的調節，在這裡面，中醫理論在論證肝主疏泄的功能，通過調暢氣機、推動氣的運行，推動血液的運行，統稱為維持氣血運行的機制時，中醫理論叫做氣行則血行，一、血液正常運行，也必須依賴於全身氣機的通暢，這是一個依據，那麼肝主疏泄功能通過調暢氣機，使血液在全身運行正常，二、我們後面將講到氣血之間的關係，氣有推動血液循行的作用，叫做「氣行則血行」，那麼肝主疏泄的功能，通過調整全身的氣機，使氣運行通暢，從而促進血液在全身運行通暢，就這個意義講，肝主疏泄功能，具有維持氣血運行這樣的生理作用，中醫理論將肝這樣一個功能，抽象出來一個結論，叫「氣行則血行」，這個結論，就是指肝主疏泄功能，維持氣血運行，這個理論就得出來了，在病理狀態下，肝的疏泄功能失常，必然影響氣血運行，由此，又得出來一個結論、原理，叫「氣滯則血停」，從這樣一個原理，在理論上說明了，全身氣機調暢，是氣血運行的一個重要條件，其中肝主疏泄的功能，是保證氣血運行的一個重要的機制，在病理情況下，肝主疏泄的功能失調，不能夠起到調節全身氣機的作用，那就會影響氣血的運行，氣不行則血必停，所以，在病理情況下，中醫講，氣滯必血停，或者稱氣滯必血瘀，我們在這裡暫時用「血停」這個概念，停滯，血液運行不暢，血瘀的概念，我們將來在後面還要進一步去講述它，它有什麼指導意義呢？在病理狀態下， 一、凡是有氣鬱、氣機阻滯，就是凡是出現肝失疏泄的時候，不僅有氣鬱、氣滯，最終的病理結果，必然導致血液瘀滯，由氣鬱而血瘀，這是一個必然的病理結果，在中醫的文獻裡面，還有一個原理，就是根據這個道理而抽象出來的，叫「初病在氣，久病在血」，由氣而血，因此，在治療上，調節肝失疏泄，治療氣鬱，不僅要調氣，最終也要調血，這是第一個實踐意義， 第二、血瘀，因為氣行則血行，氣滯則血瘀，那麼血瘀必然有氣滯，因此，在治療血液循行障礙，瘀血阻滯的時候，也常常，換句話，也是必然考慮到理氣以行血，這就是肝主疏泄的第三個作用，它通過調暢氣機，維持氣血運行的機制，及其理論意義和實踐意義。
第四、肝主疏泄功能，它參與人體內的水液代謝調節，就是調節水液代謝的作用，為什麼肝主疏泄的功能，能夠調節水液代謝呢？我們前面曾經講過，說三焦為水液運行的通道，它的內涵就是指全身參與水液代謝調節的臟腑系統，都能夠正常的發揮它們調節水液代謝的作用，使水液代謝正常地運行，維持體內外水液代謝的平衡，而三焦水道若暢行無阻，稱之為三焦的氣機通暢，換句話說，三焦的氣機通暢，三焦才能夠發揮運行水液的作用，而氣機通暢，雖然是全身各臟腑系統都參與調節，我們在上面講肝主疏泄的時候，講肝具有調暢全身氣機的作用，它在調節氣機中，占有特殊重要的地位，由於肝通過疏泄的作用，通過調暢氣機這樣一個機制，為三焦水道正常運行提供重要的條件，就這個意義說，肝主疏泄，具有調節水液代謝的作用，根據這樣一個作用，中醫學又概括出一個原理，叫「氣行則水行」，反之，叫「氣滯則水停」，這樣一個原理，它不僅在理論上解釋了，肝通過調暢氣機，對水液代謝的調節作用，而且在實踐上，它也有重要的指導意義，中醫學治療水腫，有一個非常著名的理論，叫「理氣以治水」，這個理論，它的依據就是源於肝主疏泄功能，通過調暢氣機，調節水液代謝，這樣一個作用和原理，因此，中醫治療水腫的時候，無論是陽水還是陰水，無論在何臟何腑，都考慮到要調氣，同學們將來學習方劑學，以及內科學時，如果感興趣，可以將凡是治療水腫的方劑，統統收集起來，你去分析歸納，任何一個方劑裡面的藥物組成，都有理氣的作用，不僅僅是用調氣的藥物，有的藥物既能祛水，也有調氣的作用，這就是「理氣以治水」的立論依據，
第五、調節生殖機能，那麼男性的生殖機能和女性的生殖機能，肝臟都參與調節：
女性，調節女性的性和生殖機能，它的機制是通過調理衝入實現的，這裡面又出現一個新的概念--衝任，將來我們在講經絡學說的時候，將進一步去講，衝，就是衝脈，任，就是任脈，衝脈對女性的月經具有調節作用，就這個意義講，稱衝為血海，任脈，對女性的妊娠孕育胎兒具有調節作用，因此，稱之為妊主胞胎，而衝脈和任脈，這兩個經脈，都與肝關係非常密切，就經絡和臟腑來說，衝任二脈，中醫認為它們都從屬於肝，也叫隸屬於肝，由此推理出肝稱之為血海，那麼衝為血海，肝也為血海，前面我們講血海、血海，說衝為血海，在這裡是指衝脈能夠調節女性的月經正常的疏泄，女性二七一十四歲以後，進入青春期，月事，也就是月經因時而下，那麼她這樣一個生理作用與衝脈有關，而衝脈和任脈，均從屬於肝、腎，隸屬於肝，也隸屬於腎，這裡面我們講的是肝，隸屬於肝，也就是說，肝臟參與了女性月經的貯藏和排泄，就這個意義講，稱肝為血海，肝通過疏泄作用，來調節血海的生理功能，保證女性的月經能夠按時而至，處於正常的狀態，就這個意義說，肝臟通過疏泄功能，達到調節衝任機能的目的，從而維持女性月經的正常運行，古人從這一樣個道理，又推理出一個重要的原理，得出一個重要的原理，稱「女子以肝為先天」，「女子以肝為先天」這個原理，旨在說明肝臟在女性的生理病理當中，占有重要的特殊的地位，因為月經是女性區別於男性的重要生理特徵，那麼通過肝主疏泄的功能調節女性的月經，在女性的生理病理當中，占有重要的特殊地位，就這個意義講，女子以肝為先天，所以，將來同學們在學習婦科學的時候，婦科的生理和病理與五臟系統的關係，把肝作為首要來進行闡述，強調肝在女性生理病理中的作用，因此，治療女性疾病首先要想到肝，比如，當前，也是一個最常見的病，難治性的疾病，當女性進入絕經期的時候，我們叫做女子更年期疾病，就是更年期障礙，治療這個疾病，肝是一個最重要的治療手段，這個治療手段的理論依據，就是肝主疏泄的功能，女子以肝為先天。
調節精室，就是調節男性的性和生殖功能，男性的精室，將來講到腎的時候，我們進一步講，就是生成、貯藏男性精液的地方，稱之為精室，那麼這個精室的開合正常，保證了精液的生成正常、排泄正常，男性的性和生殖功能才正常，這個精室的開合，控制開合的機制，中醫稱之為「精關」，那麼這個「精關」的開合受兩種機制的調節，又肝控制其開，腎控制其合，所以中醫古書裡面，金元四大家的朱丹溪提出來，說「司疏泄者，肝也；司閉藏者，腎也」，肝與腎，疏與泄，閉與藏，疏泄，閉藏，一開一合，處於和合狀態，意味著男性的精關開合正常，因為肝參與了精關開合的調節，所以說肝主疏泄的功能，具有調節精室，調節男性，性、生殖機能，這樣一個作用，在歷代中醫文獻當中，論述肝主疏泄調節精室與男性的性和生殖機能的關係的時候，也有從經絡學說來論證的，將來我們在講經絡學說，會講到肝與肝臟相絡屬的，叫足厥陰肝脈，它在循行過程中，環陰器抵少腹，陰器，就是指男性、女性的生殖器，說環陰器抵少腹，那麼意味著人的性和生殖機能，與肝的經脈有關，因此說肝主疏泄的功能，具有調節性和生殖機能的作用，這是一種學說，一種理論，我們今天從臟腑學說來說，臟象學說來說，我們是從肝臟本身的生理功能，從臟腑的生理功能，來論證肝主疏泄的功能，是怎樣來調節性和生殖機能的，這一個理論具有重要的實踐意義，男生的性和生殖機能障礙，從古至今，歷代的文獻多強調治腎，雖也有強調治肝，但不像強調治腎那麼突出，因此人們常常忽視了通過調整肝的功能，來調節男性的性和生殖機能，比如，古書上記載，我們現在的臨床也常見，陽痿並不一定都是腎陽虛，有的表現為肝膽濕熱，用龍膽瀉肝丸就可以治陽痿，那麼這一種治療方法，一種認識，就是源於肝主疏泄，調節精室，司精關之開合，從而調節男性的性和生殖機能，這是肝臟的第一個生理功能，叫肝主疏泄，有上述這些方面，這幾種具體的生理作用，它的最根本的機制，就是肝主疏泄能夠調暢氣機，通過調整全身氣機，而產生上述這些生理功能。
二、肝主藏血
什麼叫肝主藏血？肝主臟血是指肝具有貯藏血液，防止出血和調節血量的作用。
肝主藏血的具體生理作用。 貯藏血液，因為肝為血海，全身的血液，在五臟系統正常生理狀態下，血液源源而來，除了供給五臟系統自身生厘活動需要之外，餘者都儲存於血海，就是儲存於肝，以保證人體所需要的血液的量，就這個意義講，肝有貯藏血液的作用。
這樣一個作用，除了維持人體內正常的，所需要的血液的量之外，它還有一個作用，它能夠濡養肝臟自身，保證肝臟的陰血充足，達到肝陰與肝臟的陽氣處於和諧狀態，我們稱之為制約肝的陽氣，通過這種制約，通過濡養肝臟，使肝臟本身陰血充足以制約肝的陽氣，保證肝臟本身陽氣陰血的和合狀態，使肝臟處於正常的生理狀態下，特別是保證肝的疏泄功能，不會出現太過、不及，特別是太過，就這兩種機制來說明，肝具有貯藏血液的作用，也就是說，肝為血海的依據。
防止出血，在中醫文獻當中，明確提出來「肝，攝血者也」，那就是肝具有固攝血液，通過肝氣的固攝作用，來維持氣血正常運行，最主要的是，肝通過藏的作用，貯藏血液的作用，來保證血液具有正常的運行條件。肝的疏泄氣機，使氣血運行的通道，不發生異常，就這個意義講，肝有攝血作用，在中醫文獻當中，論證肝攝血作用的理論依據，尚不像論證肝主疏泄功能那樣，依據充分，說理透徹，只是古人提出這樣一個命題，正因為這樣，在現行的教科書當中，有兩種處理的方法，關於肝藏血的功能，有的沒有攝血作用，有的就有攝血作用，這兩種處理的方法，我認為都是正確的。
肝主藏血的第三個生理作用就是調節血量，中醫學有兩句著名的判斷，叫「人動則血運於諸經，人靜則血歸於肝臟」，就是人在生理活動狀態下，為了維持生理活動的需要，血海的肝，必須源源不斷地將它所貯藏的血液運送到人體各個部分，保證生理功能需要，當人的生理活動，處於相對的安靜的狀態下，機體各個部分所需要的血液的量，與處於興奮狀態下，動的狀態下的量要少，因此，在安靜狀態下，機體所需要的血液量減少，那麼多餘那部分，統統回到肝貯藏起來，這兩句話放在一起，那就是說，肝能夠隨著人的生理活動的動和靜，及時地調節血液的分配，保證，動，多供應，靜，那就回到肝臟，少供應，保證機體在生命活動當中，所需要的血液量。
把上述三個具體作用，我們就稱之為肝藏血的作用，這裡面同學們最重要記住，第一、貯藏血液，二、調節血量，三、肝能攝血，作一般的了解，有的教材提貯藏血液，調節血量，不記載，不描述，肝主攝血，我們這個教材把這一功能，因為中醫理論當中有這樣一個命題，有這個原理，我們把它拿出來，盡管到目前為止，從古到今的文獻上，對肝攝血的機制，論述它也不是那樣充分，但是肝攝血這樣一個機制，對指導臨床實踐也是有重要意義的，將來我們在講血液運行的條件的時候，再進一步給大家講。
下面講第二個問題，叫肝的生理特性，這是我們這一節，講肝的生理病變的一個非常重要的一個題目，而且是非常難的，也就是說，是它既是重點又是難點，
第一，肝喜條達而惡抑鬱，這是一個判斷，也是一個原理，我們從肝的生理特性這個面目出現，把它定位在肝生理特性，叫喜條達而惡抑鬱，從它本義來說，是根據肝的，根據木的屬性，木曰曲直，根據肝的重要生理功能，叫舒通、暢達、升發、發泄，把這個作用，這樣一種運動狀態，再濃縮起來，高度的概括，用條達兩個字來概括木曰曲直的特性，來概括肝主疏泄的特性，它正常狀態下需要條達，它喜好條達，那就是它在正常狀態下必須條達，後面那個惡抑鬱，旨在進一步強化說明條達的重要性，抑鬱，從字面上解釋，是抑制、鬱阻，與條達反義，它從反面來論證肝的特性是什麼呢？就是性喜條達，大家請看這個示意圖，我用了一個形式邏輯三段論，來說明肝主疏泄，性喜條達而惡抑鬱，它的內涵，那麼性喜條達本質上，作為生理功能來說，就是要保證氣機調暢，那麼要想保證氣機調暢，肝必須正常的疏泄，木性條達，我們把舒暢這兩個字再省略了，肝屬木，所以肝之性必須是條達舒暢，這大前提、小前提、結論，這三段論，自然就推出來了，從五行的屬性再類到肝，形成肝的屬性，木的屬性要條達，曲直，我們轉換為條達，那肝必有條達的屬性，這個條達的屬性轉換為肝的生理功能，就是肝主疏泄，調暢氣機，這個條達是從它的性質來說的，生理功能的性質來說的，而這個性質所反應的生理功能，就是肝的疏泄功能。
第二，肝為剛臟，這也是中醫學在臟象學說裡面，用類比的方法得出的結論， 第一、建立這個概念，在五臟裡面，我們前面講過，心是君主之官，肺是相傅之官，如同宰相，那麼肝呢？就是將軍之官，將軍是指揮打仗的，那麼類比人世間，將軍英勇，處事果斷、剛強，從這兒類比來說明肝為剛臟，這是從五行的屬性來類比到肝，這是一種思維路線，從臟腑理論來說，論述肝為剛臟，是指從肝的陰血，與肝的陽氣之間的關係來論述的，下面我們講體陰用陽的時候，再進一步論述它，因為肝的陰血，雖然它是血海，在五行裡面，它和腎相比較而言，水能生木，肝是腎之子，根據這一個理論，肝的陰血與腎的腎水之間的關係，肝陰血要充足，前提是腎水充足，腎為水臟，保證水不斷地生木，才能夠維持肝臟本身在生理狀態下，陰血充足的條件，正因為肝臟僅靠自身，難以維持陰血，以滿足生理的需要，那麼肝臟自身不能滿足自身陰血的需要，這就會出現陰血在正常狀態下，它本身與陽氣相比就處於一個虧損狀態，那麼這個陰血不足，必然導致另一方偏多，叫作陽亢，就這個意義講，肝氣主升主動，易於亢逆，這個理論也從另一方面論證了，肝臟的生理功能講肝主疏泄是主要的，強調肝臟生理功能，疏泄占有特殊地位，那疏泄就要升，就要發，就要暢達，就是動，動、升，就這個意義講，稱為肝為剛臟，這是一，從臟象學，從生理功能來論證，肝為剛臟，從木的屬性類比到人世，取自內經，肝為將軍之官，來喨明肝為剛臟，從另外一個角度，從病理狀態下，肝臟一有病，與其他臟腑發生病變相比，最容易累及其他臟腑，從總體講，任何一個臟腑有病，發生了病理改變，都會影響其他臟腑，其中以肝臟為最，就這個意義講，我們的古人，把這樣一個等徵，這樣一個屬性抽象出來，得出來一個判斷，叫「肝為五臟之賊」，就是肝一旦功能失常，特別是疏泄功能失常，最容易累及其他臟腑，我們的古人又從病理這個角度，從肝為五臟之賊這個角度，肝擅於賊害其他臟腑，如果它不剛強，不可能做到這一點，就從另外一個角度，從肝為五臟之賊的角度，又反過來論證了肝為剛臟，這樣一個性質，對於我們今天有什麼啟迪意義呢？首要是病理，一旦肝失疏泄，那麼我們就要注意到，肝對其他臟腑的？？(影響)，肝臟有病的傳變規律，肝病最複雜，危害最多，因此在中醫理論發展過程中，治肝成為中醫治療疾病一個重要手段，如何治肝，古人有著非常豐富的經驗，非常豐富的治療手段，所以在中醫發展過程當中，出現這樣的理論，這樣的實踐，和肝為五臟之賤，肝為剛臟這樣一個生理特性、這樣一個原理有密切關係，肝危害最多，肝治療也最難，方法豐富，治療最難，將來同學們在高年級的時候，要進一步讀有關肝的治療方面的文獻，有許多著名的代表著作，比如，葉天士的《臨證指南》，李冠仙的《知醫必辨》，王旭高的《醫書六種》，這都是我們同學們，在高年級的時候，特別是畢業以後，進入臨床的時候，要想學習調肝的方法，就必讀的經典著作，我們現代醫家秦伯未老先生，在《謙齋醫學講稿》裡面，也專門論述了論肝的治療方法，這些都可以供我們學習、研究和探討。
第三個性質叫體陰用陽，一、請同學們注意，體用這對範疇，是中國古代哲學一對哲學範疇，我們中醫學，將它引用來說明本身的理論問題，它不是中醫學自身經過理論抽象，概括出來的概念，那麼在中國古代哲學上，體用，體和用是什麼含義呢？體，具有形質、實體，用，具有功能、作用、屬性的意義，那麼體用的關係就是指形質、實體、功能、作用、屬性的關係，這一節到這裡。