第15講 五臟：肺的生理功能(1)
上一節我們講了心的生理功能、生理特性，我們接下來講肺，講肺的生理功能和生理特性。
肺的生理功能叫肺主氣，它包括主呼吸之氣和一身之氣，由於它具有這樣的作用，中醫稱之為肺為氣之本，這也是一個原理，我們今天看它這個判斷，表達一個原理，肺為氣之本：
第一，講肺主呼吸之氣，首先講一講，呼吸的含義和調節，中醫怎麼樣定義呼吸，中醫學怎樣來認識呼吸過程的調節，換句話說，中醫對呼吸的生理過程，它的調節機制是什麼？呼吸是指機體同外界環境進行氣體的交換過程，呼吸是一個動態的術語，是一個過程，是機體同環境進行氣體交換的過程，這個過程，它的調節機制是什麼呢？在中醫藏象學裡面，五臟都參與調節，其中最重要的是肺和腎，肺在呼吸過程中，它有什麼作用呢？叫肺主呼，稱之為肺為氣之主，也就是說，肺在呼吸調節過程中佔有主導作用，僅僅完成肺的調節，還不能完成呼吸的過程，還需要腎來調節，腎在呼吸過程中所起的作用，叫腎主納氣，肺主呼，腎主納，由於腎主納氣的作用，和命門學說的腎陰、腎陽，為一身諸陰諸陽之本這個理論，強調腎在呼吸調節過程中，叫做腎為氣之根，根，是根本，如果從字面上理解，一個是主宰、是主導，一個是根本，到底孰輕孰重啊，中醫學傳統就這樣來表述，那麼這個主和根在漢字裡都有不同的意象，如果說我們把它理解為根本，那麼呼吸的調節是以腎為主，而不是以肺為主，在這裡面就相對意義的比較來理解，那麼呼吸的調節過程是肺腎共同參與，它們所起的作用不同，但是總的來說，前提肺為氣之本，肺為氣之主，除了肺腎之外，其他臟腑都參與呼吸調節過程，至少我們還應該想到脾啊，大家將來學習臨床課的時候，咳嗽，不管是喘和咳嗽，這兩大系統的疾病，不管有多麼複雜的臨床表現，其中概括起來只有三個字，咳、痰、喘，用中醫藏象學說來說，咳是呼吸的異常，喘也是呼吸的異常，首先想到肺和腎，所以中醫治療咳嗽，「初病在肺，久病在腎」，那麼，怎麼樣理解痰呢？至少想到，將來講脾的時候，講脾主運化水濕，就這個意義講，中醫還有一個原理，叫脾為生痰之源，所以在咳和喘這兩大系統疾病當中，首先想到痰，要治脾，實踐證明了，健脾燥濕是祛痰第一關，那麼僅僅有肺腎，還有脾，所以歷代的醫家又提出來，治療咳嗽、喘的時候，說：「初病在肺，中期在脾，末期在腎」，至少想到肺、脾、腎這三臟，除了脾之外，肝，將來我們學習肝的生理功能，還進一步講，肝對全身的氣機調節，具有重要的作用，呼吸的正常與否，與肝也密切相關的，我們在講五行學說治療方法的時候，有一個佐金平木，咳嗽，在治肺同時，還要治肝，將來同學們在學習《方劑學》的時候，最典型的讀清燥救肺湯的方解，通過這一個方子就讀出來：一、承認在呼吸調節過程中，肺腎的作用，同時也注意了肝脾的作用，特別是肝的作用，所以在這裡，學到這裡，講到這裡的時候，不要誤以為呼吸的調節，僅僅由肺和腎完成的，在五臟系統中，這兩者佔有重要的地位，從一般情況規律下，想到肺，也都想到腎，所以一呼一納，呼，外出，納，內入，這兩者陰陽平衡，呼納，陰陽平衡，處於和諧狀態，叫呼吸調勻，並不意味著其他臟腑並不參與，在藏象學說最後一講，作為同學們自己看的、參考的，那裡面專門論述，人體的呼吸生命過程，都有哪些臟器參與，這個請同學們自己看，在這裡面，一要明確呼吸調節的基本機制，是「肺主呼，腎主納」，在這個前提下，進一步來認識，呼吸的調節過程，也是五臟共同來完成的，下面講講肺主呼吸的具體作用：一、肺，它是氣體交換的場所，這一個是一個常識性的東西，大家都知道，那麼具體它怎麼樣來進行氣體交換呢？和外界環境氣體交換呢？肺通過呼吸作用，叫吸清呼濁，用現代生理學講，叫吸入氧氣，呼出二氧化碳，在咱們中醫學裡面，叫吸清呼濁，清，就是對機體有用那個氣，叫做清氣，而經過體內代謝以後，產生那個需要排出的那個，沒有用的氣，叫做濁氣，中醫把氣分為清、濁，這個清、濁，大家注意，在這裡面，在這個特定條件下，吸清呼濁這個條件下，這個清是指的，對機體生命過程有用的清，有用的物質、氣體，這個濁，是機體代謝以後，形成的一個，對機體沒有作用那個氣，僅僅在這個條件下，這個清濁要這樣來進行定義，而講氣的分清濁，分清氣、濁氣的時候，那個濁並不是完全指沒有用的氣，在中國文化裡面，講氣學，氣分清濁、聚散，講清濁，用靜態來理解，那是講它的物理性狀，輕清往上浮，重濁往下降，同樣都是有用的物質，有的可以表現為清，也可以表現為濁，僅僅在這裡面，定義這個濁，是對機體沒有用的氣體，用現代的話翻譯就是二氧化碳，非呼出去不可，除此之外，不能這樣理解，這也進一步來強調，同學們在學習中醫學的時候，某一個術語的時候，一定要搞清楚這個語境，再來理解這個術語的特定的含義，離開這個語境，常常還有其他的義項，這一點是在學習中醫理論的時候，掌握中醫的概念的時候，要特別注意的，用今天的話說，就是語言環境，叫語境，用術語講，另外我們表達的這個判斷、這個術語，在什麼樣的條件下使用，掌握好這個條件，才能正確理解這個概念，第一個生理功能，肺主呼吸之氣，需要同學們掌握上面這些內容。
第二個功能，叫肺主一身之氣，什麼叫一身之氣？一身之氣，從它分類來說，可以從來源於先天的，也可以來源於後天的，什麼叫做先天和後天？在中國的文化裡面，先天、後天有不同的含義，我們在這裡說的先天和後天，是以出生為界限的，一個生命體，在出生之前，稱之為先天，從出生到死亡這個生命歷程，定義為後天，人身上之氣，先天之氣，又稱之為元氣，那麼它主要的來源，來源於腎，後天之氣，
一、由肺的呼吸作用所吸入的那個呼吸之氣，
二、經口攝入的飲食，經過脾胃的運化所產生的水谷之氣，
兩者結合起來，形成一種氣，稱之為宗氣，這個宗氣的形成，要有肺來參與，要有脾來參與，宗氣再進一步來劃分，可以根據它們運行的部位，它的物理特點，性狀特點和它的功能，又分為營氣和衛氣，現行中醫基礎理論，這種分類方法有很多，現行中醫基礎理論－本教材，就是按照這樣一個系統，進行分類的，由此我們看到，一身之氣怎麼形成的呢？是由肺、脾、腎肺在上焦，脾在中焦，腎在下焦，肺脾腎這三臟，不僅僅代表這三個臟器，實際肺脾腎這三個字，代表了全身五臟系統，它們共同作用的結果，形成了一身之氣，這個一身之氣，我們在講氣一元論的時候，講它的醫學含義的時候，就指人體之氣，中醫文獻裡把這個人體之氣，更簡化叫作人氣，大家注意了，這個人氣是生理的，構成人體生命活動，維持生命活動，構成人體的基本物質，不是我們通常意義講的那個一元人氣，我們在這裡把它稱之為一身之氣，在這裡面，肺主一身之氣，它具體表現為，我們看從氣的一身之氣的生成，有肺必須參與的，它通過呼吸之氣的作用來參與，通過這個示意圖，我們可以後出來一個結論，一、什麼叫做肺主一身之氣？肺主一身之氣，它的內涵是指，肺有主持調節全身之氣的作用，把這個作用稱為肺主一身之氣，那麼具體的肺主一身之氣作用是什麼呢？(1)它參與宗氣的生成，籠統地講，肺參與氣的生成，那麼更確切地解說，它是通過什麼渠道、通過什麼機制？參與了一身之氣的生成呢？它是通過參與宗氣的生成，而起到參與一身之氣的作用，(2)肺主一身之氣的作用表現為它對全身的氣機具有調節作用，在這裡面出現了一個氣機的概念，我們在講氣一元論的時候，提到氣、氣化、氣機三個概念，氣是生命的本原，是一種物質，這種物質－氣，運動起來以後，發生了運動變化，我們稱之為氣化，氣化過程和表現的形式，升降出入，這種運動稱之為氣機。肺的第二個作用，它有調節全身氣機的作用，就是通過肺的呼吸作用，使全身上下內外，氣的運行正常，在這個條件下，肺才能夠維持正常的呼吸，發揮肺主一身之氣的作用，總之，肺主一身之氣的作用：
- 參與氣的生成，
- 調節全身氣機的活動，保證氣的運行正常進行。
(3) 肺主呼吸，與肺主一身之氣的關係
它們是什麼關係呢？我們看肺主呼吸，1.它通過吸清呼濁，參與宗氣的生成，2.通過肺本身的運動，在吸清呼濁過程當中，肺要運動，這個運動概括起來，叫宣叫肅，宣，叫宣發，肅，叫肅降，宣是向上向外，肅是向下向內，集中體現了肺的呼吸、肺的運動，集中體現了氣機運動的形式－升降出入，通過肺的呼吸，宣肅正常，保證了氣機能夠正常的進行升降出入，通過這個機制，來調節全身氣機，使氣機運行正常，從而保證了一身之氣的生成和運行正常，這就是肺主呼吸的作用，它和主一身之氣是什麼關係呢？我們從上面的分析可以看到，肺主呼吸和肺主一身之氣，誰決定誰啊？誰起主導作用呢？肺主呼吸，因此又得出個結論，說肺主一身之氣，取決定肺主呼吸，那麼在中醫理論當中，由此而派生出一個原理，這句話論證了肺主一身之氣和肺主呼吸的關係，若肺不能呼吸，那麼全身一身之氣的生成和運行，都會受到影響，說人在陰陽離決的時候，過第一道關，叫呼吸停止，那肺不主呼吸，全身之氣既不能生成，又不能正常運行，那麼人可能就要陰陽離決了，再進一步發展，就陰陽離決，就無所謂氣的生成和運行了，這是肺的第一個生理功能，叫肺主氣，包括肺主呼吸之氣和主一身之氣，那麼既要了解什麼叫做肺主呼吸，什麼叫做肺主一身之氣，和肺主一身之氣與肺主呼吸的關係，還要了解肺是怎樣主呼吸的，就是肺主呼吸的機制，在此基礎上，掌握中醫學肺主呼吸過程的調節機制，哪個臟腑發揮的作用，為什麼要突出強調肺和腎的作用，關於肺主一身之氣，掌握肺是通過參與宗氣的生成，而參與一身之氣的生成，通過肺的宣發和肅降，來保證全身氣機升降出入的運行正常，從而達到全身氣機調節作用。
下面講第二個功能，叫肺朝百脈，
一、肺朝百脈的含義，請同學們注意，將來在學《內經》的時候，肺朝百脈的定義，和我們《中醫基礎理論》，肺朝百脈的定義有區別，《內經》裡面肺朝百脈的定義，可以認為是經典定義，而我們現在的定義，是在《內經》的基礎上，經過歷代醫家的發展，我們今天取這樣一個定義，那麼什麼叫肺朝百脈呢？所謂肺朝百脈，是指全身血液匯聚於肺，經肺的呼吸，使富含清氣的血液運送全身，這個作用叫肺朝百脈，從這個定義，我們提出來兩個要素：
一、血液，全身的血液必須匯聚於肺，全身四肢百骸、臟腑、經絡，所有的運行的血液，必須都匯聚於肺，我們簡單地把它概括為，由外而內，僅此還沒有完成作用，完成肺朝百脈的作用。
第二個要素，通過肺的呼吸以後，吸清呼濁，然後把血液必須輸送到全身，由肺到全身，那麼這一個階段，就是由內到外，這個定義，我們可以用三個字來概括它，就是外、內(肺就是內)、外，外、內、外，這樣的完整的表達肺朝百脈的作用，如果從字面理解，「朝者，向也」，只能用這樣一個強調第一個要素，來定義它，《內經》就是用這樣來定義的，而我們今天的中醫理論，大家已經得到共識，所有的中醫理論教科書和此書，都是這樣來定義肺朝百脈的含義。
二、肺朝百脈有哪些生理作用呢？用四個字來概括它，叫助心行血，就是幫助心臟推動血液，在全身脈管中循環不已地運行，如果說用「泵」來比喻的話，這是血液循行的動力，我們可以認為心在血液循行當中，是第一個泵，而肺是第二個泵，因為肺在中醫學裡面，把它比喻為「相傅之官」，僅次於君主心、宰相，就這個意義講，我們說它有幫助心行血的作用，具體怎樣行血呢？ 它有它的結構基礎，心和肺，通過百脈連接到一起，將來在學習《經絡學》的時候，會進一步來體會，心、肺它們在結構上的關係。 它有功能的基礎，肺主一身之氣，肺主氣，那麼中醫學認為，血要想正常的循環不已的在體內運行，它必須由氣來推動它，這個關係將在氣血津液學說，氣血之間的關係的時候，還要進一步講述。 在這裡，要求同學們記住，血液的運行，非氣不運，那麼肺主氣，心主血，也就是說，心主血派，非肺氣不運，可以這樣理解，就這個意義講，肺有助心行血的作用，這就是肺朝百脈的具體的生理作用，簡單地概括地記「助心行血」就可以了。
第三個生理功能，叫肺主宣肅，請同學們注意，在現行教材和現行的專著當中，關於肺主宣肅，有的把它當作一個功能的概念提出來，表述肺生理功能的概念提出來，把它放在肺的主要生理功能範疇，作為肺主要生理功能，有的從它的氣機的運動的屬性，把它作為肺的生理特性的概念提出來，因此，在教材的處理上，有的教材就把它當作肺的生理特性來處理，我們現在閱讀的教材，我們是延續著在繼承五版教材的基礎上，仍然是繼承過去的傳統，把它放在生理功能的範疇，我自己的學術專著，我自己主編的，在湖南科學出版社出版的教材，那可以充分表達我自己的想法，我就把它放在生理特性裡面去了，為什麼呢？我們後面講肺主宣發、肅降功能的時候，大家就可以體會到，一、什麼叫做肺主宣肅，肺主宣肅是宣發、肅降功能的合稱。
- 肺主宣發，什麼叫做肺主宣發，肺主宣發是指肺的氣機運動，具有向上升宣、向外布散的特徵，它有這個作用，把這個作用，實際上是把肺這樣一個氣機運動的狀態，稱之為宣發，或者說把這樣肺向上升宣、向外布散，這樣一個運動的趨向和狀態，即肺的氣機運動的狀態，稱之為肺主宣發，這種宣發，具體有什麼作用呢？
- 排出濁氣，我們講肺主呼吸，前面講，就肺的氣機運動而言，必須是宣發、肅降處於和諧狀態，才呼吸調勻，才能做到吸清呼濁，肺主宣發，氣機狀態表現為向上向外，那麼它的作用之一，就是通過肺的呼吸作用，把體內的濁氣排出去。
- 人體內所產生的精微物質和津液，怎樣分布到全身呢？其中肺的宣發作用要參與，通過肺的宣和發，輸布、布散精微和津液到達全身。
- 通過肺的宣發作用，來宣發衛氣，我們在前面講肺主一身之氣的時候，講到肺的呼吸之氣，和脾胃的水谷之氣，結合起來形成宗氣，宗氣根據來源不同，根據功能特點不同，它的狀態不同，又進一步分衛氣和營氣，這個衛氣就是指那個衛氣說的，這個衛氣由誰來宣發到人體呢？是由肺的宣發作用來完成的，這個衛氣，將來我們在氣血津液的時候，還進一步講，它對人體有保護作用，執行人體屏障作用，它還能調節人體的呼吸，還能夠調節人體汗液的排泄，這個作用是通過肺的宣發來行使，就這個意義講，肺主宣發，具有這些生理作用。
- 肺主肅降，是指肺氣清肅向下通降這樣一種作用，或者說，它的肺的氣機運動的狀態，我們通通用作用來定義它，因為我們把肺主宣肅放在生理功能，定位在這兒，所以定義一律宣發、肅降，都定位在肺的生理功能，外延是功能，肺主宣發，什麼功能呢？就是肺氣具有向上升宣、向外布散，這樣的生理功能，肺主肅降，就是指肺氣清肅下降、通降的功能，在這個教材裡面，把它放在功能的範疇，就不能把它定義為特定的範疇，生理特性，如果這本教材，把它放在生理特性的範疇，同樣是定宣發肅降，它的外延是特性，我們這裡尊重五版教材的分類，這一表述方法，來這樣處理，至於同學們將來學習以後，自己通過閱讀文獻，那麼還可以提出一些自己的看法，目前處理這個概念，兩種不同處理方法，我認為都可以，貴在同學們在學習的時候，能不能分清楚，肺主宣發，排出濁氣和肺主呼吸的關係，那麼在這裡同樣放在肺的主要生理功能裡面，是從不同角度來定義，肺主宣發肅降，著重從肺的運動來看的，基於此，可以把肺主宣發肅降放在生理功能，肺主肅降的具體生理作用，和肺主宣發相對。
- 吸入清氣，一宣一肅，保證吸清呼濁。
- 同樣具有輸布精微和津液的作用，注意，雖然同是輸布精微和津液，那個宣發是向上、向外布散，而肅降是向下、向內輸布，它的氣機運動的形式不一樣，那麼一上、一下，一內、一外，保證了對全身進行輸布精微和津液。
- 有清肅異物的作用，這就是肺主肅降的具體的生理功能
我們把肺主宣發和肺主肅降合起來看，宣發、肅降是從肺的運動狀態，來考察它的生理作用，它的生理作用的內涵包容了：一、肺主一身之氣的作用，二、肺主呼吸的作用，三、我們後面要講，肺主行水的作用，涉及到氣血水，實際上，肺主宣發肅降，它的作用囊括了肺所有的生理功能，我們現在，在這種特定的條件下，來學習的時候，就這樣來理解，剛才又講了，那麼在邏輯上，要求概念之間不準相容，那這就出現肺主宣發、肺主肅降，與肺主呼吸、肺朝百脈。 後面我們講的，肺主行水，發生了概念的相容，這在同一個特定的環境下，從邏輯來說，是不允許的，我們今天還這樣處理，是尊重傳統，只是同學們理解概念的時候，要分析，它是從什麼角度來定義的，在這種情況下，就不存在概念的相容了，就不存在邏輯上的不完善了，這裡面並沒有出現中醫學概念不清，邏輯混亂，在科學概念當中，表述任何一個概念，下定義的時候，可以從不同的角度來下定義，可以下性質定義，可以下關係定義，可以下發生定義，那麼同樣一個概念，從不同角度給予下定義，分別可給予出不同的定義，從這個意義來解釋、來理解，那麼肺主宣發、肅降，與肺主呼吸，它們在定義上、概念上，就不存在邏輯上的混亂，所以，同學們在學習的時候，一定要考察，在定義的時候，它是在什麼情況下使用的定義，把這個條件搞清楚，那麼概念之間的關係就不至於混亂了。
第三、講講肺主宣發和肺主肅降的關係，簡單地說來，叫做相反相成，前面我們講到，宣發和肅降體現了氣機的升降出入，我們把宣發，根據它的定義，我們定義為它的氣機運動，是向上向外，而肅降是下降和內入、向內，那麼外和入、升和降，是一對矛盾，那麼外和升是陽，入和降是陰，符合我們的規定，它倆個陰陽互根，一、兩者對立，二、必須互根，三、必須對立又統一，轉化為傳統的中文的表述方法，叫既相反又相成，它們是什麼關係？是相反相成的關係，從肺主宣發肅降的角度看，肺的生理功能，宣和肅必須相反相成，一旦這個相反不相成，也就是說，對立互根的關係失調，就會出現宣發肅降的異常，那就會表現為，肺主呼吸的功能、肺朝百脈的功能、肺主行水的功能，發生異常，在臨床上，治肺的疾變，就要注意調整兩者之間的關係，將來學習《中藥》的時候，第一個藥物，發散風寒藥物，同學們將來要學習麻黃，它既能夠有發散風寒、有宣肺的作用，同時還有肅肺的作用，還有利尿的作用，它是典型的代表，那麼任何一個中藥，它們的作用都是雙向的，體現了陰陽的對立互根，不存在單純地宣、單純地肅，僅僅是誰主、誰次而已，這就一味藥物而言，作為治療肺的許多藥物和方劑，就方劑結構來說，既考慮到宣，也要考慮肅，是旨在調解它們之間的關係，以平為期，達到治療肺、調節肺宣肅失常的目的，這將來在臨床上，同學們在臨床要特別注意的，肺氣不宣，要使用升浮藥物，肺氣不降，要使用沉降藥物，截然相反，辨證不清，那會適得其反，如果從這一點說，我們可以理解，為什麼古人說，「醫生不治咳喘，治咳喘丟了臉」，從另一個側面講是什麼呢？咳嗽、喘，雖然是一個最常見的，大家都認為是非常簡單的一個疾病，可是治療起來又是如此的困難，直到今天，也是咱們中醫藥界探討的重大問題，我們從肺主宣發、肅降的關係，要求一個醫生，正確把握，肺氣不宣、肺失肅降的度，做出準確的判定，精細地辨證，在這個基礎上，認識要正確、精細，處方要簡要，還要精細，把那個構效關係、量效關係，做到恰到好處，來調整宣格肅之間的矛盾，最終達到以平為期，何等之難啊，從這個意義，我們就理解咳嗽、喘，為什麼古人說，「醫生不治咳喘，治咳喘丟了臉」，好，休息一會兒，這節到這裡。