第15講 五臟:肺的生理功能(1)

上一節我們講了心的生理功能、生理特性,我們接下來講肺,講肺的生理功能和生理特性。 肺的生理功能叫肺主氣,它包括主呼吸之氣和一身之氣,由於它具有這樣的作用,中醫稱之為肺為氣之本,這也是一個原理,我們今天看它這個判斷,表達一個原理,肺為氣之本:

第一,講肺主呼吸之氣,首先講一講,呼吸的含義和調節,中醫怎麼樣定義呼吸,中醫學怎樣來認識呼吸過程的調節,換句話說,中醫對呼吸的生理過程,它的調節機制是什麼?呼吸是指機體同外界環境進行氣體的交換過程,呼吸是一個動態的術語,是一個過程,是機體同環境進行氣體交換的過程,這個過程,它的調節機制是什麼呢?在中醫藏象學裡面,五臟都參與調節,其中最重要的是肺和腎,肺在呼吸過程中,它有什麼作用呢?叫肺主呼,稱之為肺為氣之主,也就是說,肺在呼吸調節過程中佔有主導作用,僅僅完成肺的調節,還不能完成呼吸的過程,還需要腎來調節,腎在呼吸過程中所起的作用,叫腎主納氣,肺主呼,腎主納,由於腎主納氣的作用,和命門學說的腎陰、腎陽,為一身諸陰諸陽之本這個理論,強調腎在呼吸調節過程中,叫做腎為氣之根,根,是根本,如果從字面上理解,一個是主宰、是主導,一個是根本,到底孰輕孰重啊,中醫學傳統就這樣來表述,那麼這個主和根在漢字裡都有不同的意象,如果說我們把它理解為根本,那麼呼吸的調節是以腎為主,而不是以肺為主,在這裡面就相對意義的比較來理解,那麼呼吸的調節過程是肺腎共同參與,它們所起的作用不同,但是總的來說,前提肺為氣之本,肺為氣之主,除了肺腎之外,其他臟腑都參與呼吸調節過程,至少我們還應該想到脾啊,大家將來學習臨床課的時候,咳嗽,不管是喘和咳嗽,這兩大系統的疾病,不管有多麼複雜的臨床表現,其中概括起來只有三個字,咳、痰、喘,用中醫藏象學說來說,咳是呼吸的異常,喘也是呼吸的異常,首先想到肺和腎,所以中醫治療咳嗽,「初病在肺,久病在腎」,那麼,怎麼樣理解痰呢?至少想到,將來講脾的時候,講脾主運化水濕,就這個意義講,中醫還有一個原理,叫脾為生痰之源,所以在咳和喘這兩大系統疾病當中,首先想到痰,要治脾,實踐證明了,健脾燥濕是祛痰第一關,那麼僅僅有肺腎,還有脾,所以歷代的醫家又提出來,治療咳嗽、喘的時候,說:「初病在肺,中期在脾,末期在腎」,至少想到肺、脾、腎這三臟,除了脾之外,肝,將來我們學習肝的生理功能,還進一步講,肝對全身的氣機調節,具有重要的作用,呼吸的正常與否,與肝也密切相關的,我們在講五行學說治療方法的時候,有一個佐金平木,咳嗽,在治肺同時,還要治肝,將來同學們在學習《方劑學》的時候,最典型的讀清燥救肺湯的方解,通過這一個方子就讀出來:一、承認在呼吸調節過程中,肺腎的作用,同時也注意了肝脾的作用,特別是肝的作用,所以在這裡,學到這裡,講到這裡的時候,不要誤以為呼吸的調節,僅僅由肺和腎完成的,在五臟系統中,這兩者佔有重要的地位,從一般情況規律下,想到肺,也都想到腎,所以一呼一納,呼,外出,納,內入,這兩者陰陽平衡,呼納,陰陽平衡,處於和諧狀態,叫呼吸調勻,並不意味著其他臟腑並不參與,在藏象學說最後一講,作為同學們自己看的、參考的,那裡面專門論述,人體的呼吸生命過程,都有哪些臟器參與,這個請同學們自己看,在這裡面,一要明確呼吸調節的基本機制,是「肺主呼,腎主納」,在這個前提下,進一步來認識,呼吸的調節過程,也是五臟共同來完成的,下面講講肺主呼吸的具體作用:一、肺,它是氣體交換的場所,這一個是一個常識性的東西,大家都知道,那麼具體它怎麼樣來進行氣體交換呢?和外界環境氣體交換呢?肺通過呼吸作用,叫吸清呼濁,用現代生理學講,叫吸入氧氣,呼出二氧化碳,在咱們中醫學裡面,叫吸清呼濁,清,就是對機體有用那個氣,叫做清氣,而經過體內代謝以後,產生那個需要排出的那個,沒有用的氣,叫做濁氣,中醫把氣分為清、濁,這個清、濁,大家注意,在這裡面,在這個特定條件下,吸清呼濁這個條件下,這個清是指的,對機體生命過程有用的清,有用的物質、氣體,這個濁,是機體代謝以後,形成的一個,對機體沒有作用那個氣,僅僅在這個條件下,這個清濁要這樣來進行定義,而講氣的分清濁,分清氣、濁氣的時候,那個濁並不是完全指沒有用的氣,在中國文化裡面,講氣學,氣分清濁、聚散,講清濁,用靜態來理解,那是講它的物理性狀,輕清往上浮,重濁往下降,同樣都是有用的物質,有的可以表現為清,也可以表現為濁,僅僅在這裡面,定義這個濁,是對機體沒有用的氣體,用現代的話翻譯就是二氧化碳,非呼出去不可,除此之外,不能這樣理解,這也進一步來強調,同學們在學習中醫學的時候,某一個術語的時候,一定要搞清楚這個語境,再來理解這個術語的特定的含義,離開這個語境,常常還有其他的義項,這一點是在學習中醫理論的時候,掌握中醫的概念的時候,要特別注意的,用今天的話說,就是語言環境,叫語境,用術語講,另外我們表達的這個判斷、這個術語,在什麼樣的條件下使用,掌握好這個條件,才能正確理解這個概念,第一個生理功能,肺主呼吸之氣,需要同學們掌握上面這些內容。

第二個功能,叫肺主一身之氣,什麼叫一身之氣?一身之氣,從它分類來說,可以從來源於先天的,也可以來源於後天的,什麼叫做先天和後天?在中國的文化裡面,先天、後天有不同的含義,我們在這裡說的先天和後天,是以出生為界限的,一個生命體,在出生之前,稱之為先天,從出生到死亡這個生命歷程,定義為後天,人身上之氣,先天之氣,又稱之為元氣,那麼它主要的來源,來源於腎,後天之氣, 一、由肺的呼吸作用所吸入的那個呼吸之氣, 二、經口攝入的飲食,經過脾胃的運化所產生的水谷之氣, 兩者結合起來,形成一種氣,稱之為宗氣,這個宗氣的形成,要有肺來參與,要有脾來參與,宗氣再進一步來劃分,可以根據它們運行的部位,它的物理特點,性狀特點和它的功能,又分為營氣和衛氣,現行中醫基礎理論,這種分類方法有很多,現行中醫基礎理論-本教材,就是按照這樣一個系統,進行分類的,由此我們看到,一身之氣怎麼形成的呢?是由肺、脾、腎肺在上焦,脾在中焦,腎在下焦,肺脾腎這三臟,不僅僅代表這三個臟器,實際肺脾腎這三個字,代表了全身五臟系統,它們共同作用的結果,形成了一身之氣,這個一身之氣,我們在講氣一元論的時候,講它的醫學含義的時候,就指人體之氣,中醫文獻裡把這個人體之氣,更簡化叫作人氣,大家注意了,這個人氣是生理的,構成人體生命活動,維持生命活動,構成人體的基本物質,不是我們通常意義講的那個一元人氣,我們在這裡把它稱之為一身之氣,在這裡面,肺主一身之氣,它具體表現為,我們看從氣的一身之氣的生成,有肺必須參與的,它通過呼吸之氣的作用來參與,通過這個示意圖,我們可以後出來一個結論,一、什麼叫做肺主一身之氣?肺主一身之氣,它的內涵是指,肺有主持調節全身之氣的作用,把這個作用稱為肺主一身之氣,那麼具體的肺主一身之氣作用是什麼呢?(1)它參與宗氣的生成,籠統地講,肺參與氣的生成,那麼更確切地解說,它是通過什麼渠道、通過什麼機制?參與了一身之氣的生成呢?它是通過參與宗氣的生成,而起到參與一身之氣的作用,(2)肺主一身之氣的作用表現為它對全身的氣機具有調節作用,在這裡面出現了一個氣機的概念,我們在講氣一元論的時候,提到氣、氣化、氣機三個概念,氣是生命的本原,是一種物質,這種物質-氣,運動起來以後,發生了運動變化,我們稱之為氣化,氣化過程和表現的形式,升降出入,這種運動稱之為氣機。肺的第二個作用,它有調節全身氣機的作用,就是通過肺的呼吸作用,使全身上下內外,氣的運行正常,在這個條件下,肺才能夠維持正常的呼吸,發揮肺主一身之氣的作用,總之,肺主一身之氣的作用:

  1. 參與氣的生成,
  2. 調節全身氣機的活動,保證氣的運行正常進行。

(3) 肺主呼吸,與肺主一身之氣的關係

它們是什麼關係呢?我們看肺主呼吸,1.它通過吸清呼濁,參與宗氣的生成,2.通過肺本身的運動,在吸清呼濁過程當中,肺要運動,這個運動概括起來,叫宣叫肅,宣,叫宣發,肅,叫肅降,宣是向上向外,肅是向下向內,集中體現了肺的呼吸、肺的運動,集中體現了氣機運動的形式-升降出入,通過肺的呼吸,宣肅正常,保證了氣機能夠正常的進行升降出入,通過這個機制,來調節全身氣機,使氣機運行正常,從而保證了一身之氣的生成和運行正常,這就是肺主呼吸的作用,它和主一身之氣是什麼關係呢?我們從上面的分析可以看到,肺主呼吸和肺主一身之氣,誰決定誰啊?誰起主導作用呢?肺主呼吸,因此又得出個結論,說肺主一身之氣,取決定肺主呼吸,那麼在中醫理論當中,由此而派生出一個原理,這句話論證了肺主一身之氣和肺主呼吸的關係,若肺不能呼吸,那麼全身一身之氣的生成和運行,都會受到影響,說人在陰陽離決的時候,過第一道關,叫呼吸停止,那肺不主呼吸,全身之氣既不能生成,又不能正常運行,那麼人可能就要陰陽離決了,再進一步發展,就陰陽離決,就無所謂氣的生成和運行了,這是肺的第一個生理功能,叫肺主氣,包括肺主呼吸之氣和主一身之氣,那麼既要了解什麼叫做肺主呼吸,什麼叫做肺主一身之氣,和肺主一身之氣與肺主呼吸的關係,還要了解肺是怎樣主呼吸的,就是肺主呼吸的機制,在此基礎上,掌握中醫學肺主呼吸過程的調節機制,哪個臟腑發揮的作用,為什麼要突出強調肺和腎的作用,關於肺主一身之氣,掌握肺是通過參與宗氣的生成,而參與一身之氣的生成,通過肺的宣發和肅降,來保證全身氣機升降出入的運行正常,從而達到全身氣機調節作用。

下面講第二個功能,叫肺朝百脈,

一、肺朝百脈的含義,請同學們注意,將來在學《內經》的時候,肺朝百脈的定義,和我們《中醫基礎理論》,肺朝百脈的定義有區別,《內經》裡面肺朝百脈的定義,可以認為是經典定義,而我們現在的定義,是在《內經》的基礎上,經過歷代醫家的發展,我們今天取這樣一個定義,那麼什麼叫肺朝百脈呢?所謂肺朝百脈,是指全身血液匯聚於肺,經肺的呼吸,使富含清氣的血液運送全身,這個作用叫肺朝百脈,從這個定義,我們提出來兩個要素:

一、血液,全身的血液必須匯聚於肺,全身四肢百骸、臟腑、經絡,所有的運行的血液,必須都匯聚於肺,我們簡單地把它概括為,由外而內,僅此還沒有完成作用,完成肺朝百脈的作用。

第二個要素,通過肺的呼吸以後,吸清呼濁,然後把血液必須輸送到全身,由肺到全身,那麼這一個階段,就是由內到外,這個定義,我們可以用三個字來概括它,就是外、內(肺就是內)、外,外、內、外,這樣的完整的表達肺朝百脈的作用,如果從字面理解,「朝者,向也」,只能用這樣一個強調第一個要素,來定義它,《內經》就是用這樣來定義的,而我們今天的中醫理論,大家已經得到共識,所有的中醫理論教科書和此書,都是這樣來定義肺朝百脈的含義。

二、肺朝百脈有哪些生理作用呢?用四個字來概括它,叫助心行血,就是幫助心臟推動血液,在全身脈管中循環不已地運行,如果說用「泵」來比喻的話,這是血液循行的動力,我們可以認為心在血液循行當中,是第一個泵,而肺是第二個泵,因為肺在中醫學裡面,把它比喻為「相傅之官」,僅次於君主心、宰相,就這個意義講,我們說它有幫助心行血的作用,具體怎樣行血呢? 它有它的結構基礎,心和肺,通過百脈連接到一起,將來在學習《經絡學》的時候,會進一步來體會,心、肺它們在結構上的關係。 它有功能的基礎,肺主一身之氣,肺主氣,那麼中醫學認為,血要想正常的循環不已的在體內運行,它必須由氣來推動它,這個關係將在氣血津液學說,氣血之間的關係的時候,還要進一步講述。 在這裡,要求同學們記住,血液的運行,非氣不運,那麼肺主氣,心主血,也就是說,心主血派,非肺氣不運,可以這樣理解,就這個意義講,肺有助心行血的作用,這就是肺朝百脈的具體的生理作用,簡單地概括地記「助心行血」就可以了。

第三個生理功能,叫肺主宣肅,請同學們注意,在現行教材和現行的專著當中,關於肺主宣肅,有的把它當作一個功能的概念提出來,表述肺生理功能的概念提出來,把它放在肺的主要生理功能範疇,作為肺主要生理功能,有的從它的氣機的運動的屬性,把它作為肺的生理特性的概念提出來,因此,在教材的處理上,有的教材就把它當作肺的生理特性來處理,我們現在閱讀的教材,我們是延續著在繼承五版教材的基礎上,仍然是繼承過去的傳統,把它放在生理功能的範疇,我自己的學術專著,我自己主編的,在湖南科學出版社出版的教材,那可以充分表達我自己的想法,我就把它放在生理特性裡面去了,為什麼呢?我們後面講肺主宣發、肅降功能的時候,大家就可以體會到,一、什麼叫做肺主宣肅,肺主宣肅是宣發、肅降功能的合稱。

  1. 肺主宣發,什麼叫做肺主宣發,肺主宣發是指肺的氣機運動,具有向上升宣、向外布散的特徵,它有這個作用,把這個作用,實際上是把肺這樣一個氣機運動的狀態,稱之為宣發,或者說把這樣肺向上升宣、向外布散,這樣一個運動的趨向和狀態,即肺的氣機運動的狀態,稱之為肺主宣發,這種宣發,具體有什麼作用呢?
    1. 排出濁氣,我們講肺主呼吸,前面講,就肺的氣機運動而言,必須是宣發、肅降處於和諧狀態,才呼吸調勻,才能做到吸清呼濁,肺主宣發,氣機狀態表現為向上向外,那麼它的作用之一,就是通過肺的呼吸作用,把體內的濁氣排出去。
    2. 人體內所產生的精微物質和津液,怎樣分布到全身呢?其中肺的宣發作用要參與,通過肺的宣和發,輸布、布散精微和津液到達全身。
    3. 通過肺的宣發作用,來宣發衛氣,我們在前面講肺主一身之氣的時候,講到肺的呼吸之氣,和脾胃的水谷之氣,結合起來形成宗氣,宗氣根據來源不同,根據功能特點不同,它的狀態不同,又進一步分衛氣和營氣,這個衛氣就是指那個衛氣說的,這個衛氣由誰來宣發到人體呢?是由肺的宣發作用來完成的,這個衛氣,將來我們在氣血津液的時候,還進一步講,它對人體有保護作用,執行人體屏障作用,它還能調節人體的呼吸,還能夠調節人體汗液的排泄,這個作用是通過肺的宣發來行使,就這個意義講,肺主宣發,具有這些生理作用。
    我們通過這個生理作用,同學們可以理解,一、排出濁氣,涉及到肺主呼吸的作用,二、輸布精微和津液,涉及到人體內的水谷精微、氣血津液的生成和運行,三、宣發衛氣,牽涉到肺和脾的關係,至少我們看,從第一個義項來看作用,排出濁氣,涉及到肺主呼吸的作用。講到這裡,同學們會不會提出來,李老師,那肺主宣發和肺主呼吸,它有什麼關係啊?從邏輯上看來,如果說按照邏輯學的要求,概念的區別開來,是不相容吧,這一個概念,在同一個疾病體系裡面,同一個環境裡面,它的概念之間的邏輯關係,這個概念和那個概念的外延不準相容,那麼請看,肺主宣發這個概念,它的內含和肺主呼吸的概念,相容不相容,有一部分就重合了,那麼所以我還把它放在生理功能裡,我們就尊重傳統,嚴格來說,肺主宣發,應該放肺的特性裡面的,有別於生理功能的概念,區別開來。
  2. 肺主肅降,是指肺氣清肅向下通降這樣一種作用,或者說,它的肺的氣機運動的狀態,我們通通用作用來定義它,因為我們把肺主宣肅放在生理功能,定位在這兒,所以定義一律宣發、肅降,都定位在肺的生理功能,外延是功能,肺主宣發,什麼功能呢?就是肺氣具有向上升宣、向外布散,這樣的生理功能,肺主肅降,就是指肺氣清肅下降、通降的功能,在這個教材裡面,把它放在功能的範疇,就不能把它定義為特定的範疇,生理特性,如果這本教材,把它放在生理特性的範疇,同樣是定宣發肅降,它的外延是特性,我們這裡尊重五版教材的分類,這一表述方法,來這樣處理,至於同學們將來學習以後,自己通過閱讀文獻,那麼還可以提出一些自己的看法,目前處理這個概念,兩種不同處理方法,我認為都可以,貴在同學們在學習的時候,能不能分清楚,肺主宣發,排出濁氣和肺主呼吸的關係,那麼在這裡同樣放在肺的主要生理功能裡面,是從不同角度來定義,肺主宣發肅降,著重從肺的運動來看的,基於此,可以把肺主宣發肅降放在生理功能,肺主肅降的具體生理作用,和肺主宣發相對。
    1. 吸入清氣,一宣一肅,保證吸清呼濁。
    2. 同樣具有輸布精微和津液的作用,注意,雖然同是輸布精微和津液,那個宣發是向上、向外布散,而肅降是向下、向內輸布,它的氣機運動的形式不一樣,那麼一上、一下,一內、一外,保證了對全身進行輸布精微和津液。
    3. 有清肅異物的作用,這就是肺主肅降的具體的生理功能


    我們把肺主宣發和肺主肅降合起來看,宣發、肅降是從肺的運動狀態,來考察它的生理作用,它的生理作用的內涵包容了:一、肺主一身之氣的作用,二、肺主呼吸的作用,三、我們後面要講,肺主行水的作用,涉及到氣血水,實際上,肺主宣發肅降,它的作用囊括了肺所有的生理功能,我們現在,在這種特定的條件下,來學習的時候,就這樣來理解,剛才又講了,那麼在邏輯上,要求概念之間不準相容,那這就出現肺主宣發、肺主肅降,與肺主呼吸、肺朝百脈。 後面我們講的,肺主行水,發生了概念的相容,這在同一個特定的環境下,從邏輯來說,是不允許的,我們今天還這樣處理,是尊重傳統,只是同學們理解概念的時候,要分析,它是從什麼角度來定義的,在這種情況下,就不存在概念的相容了,就不存在邏輯上的不完善了,這裡面並沒有出現中醫學概念不清,邏輯混亂,在科學概念當中,表述任何一個概念,下定義的時候,可以從不同的角度來下定義,可以下性質定義,可以下關係定義,可以下發生定義,那麼同樣一個概念,從不同角度給予下定義,分別可給予出不同的定義,從這個意義來解釋、來理解,那麼肺主宣發、肅降,與肺主呼吸,它們在定義上、概念上,就不存在邏輯上的混亂,所以,同學們在學習的時候,一定要考察,在定義的時候,它是在什麼情況下使用的定義,把這個條件搞清楚,那麼概念之間的關係就不至於混亂了。

第三、講講肺主宣發和肺主肅降的關係,簡單地說來,叫做相反相成,前面我們講到,宣發和肅降體現了氣機的升降出入,我們把宣發,根據它的定義,我們定義為它的氣機運動,是向上向外,而肅降是下降和內入、向內,那麼外和入、升和降,是一對矛盾,那麼外和升是陽,入和降是陰,符合我們的規定,它倆個陰陽互根,一、兩者對立,二、必須互根,三、必須對立又統一,轉化為傳統的中文的表述方法,叫既相反又相成,它們是什麼關係?是相反相成的關係,從肺主宣發肅降的角度看,肺的生理功能,宣和肅必須相反相成,一旦這個相反不相成,也就是說,對立互根的關係失調,就會出現宣發肅降的異常,那就會表現為,肺主呼吸的功能、肺朝百脈的功能、肺主行水的功能,發生異常,在臨床上,治肺的疾變,就要注意調整兩者之間的關係,將來學習《中藥》的時候,第一個藥物,發散風寒藥物,同學們將來要學習麻黃,它既能夠有發散風寒、有宣肺的作用,同時還有肅肺的作用,還有利尿的作用,它是典型的代表,那麼任何一個中藥,它們的作用都是雙向的,體現了陰陽的對立互根,不存在單純地宣、單純地肅,僅僅是誰主、誰次而已,這就一味藥物而言,作為治療肺的許多藥物和方劑,就方劑結構來說,既考慮到宣,也要考慮肅,是旨在調解它們之間的關係,以平為期,達到治療肺、調節肺宣肅失常的目的,這將來在臨床上,同學們在臨床要特別注意的,肺氣不宣,要使用升浮藥物,肺氣不降,要使用沉降藥物,截然相反,辨證不清,那會適得其反,如果從這一點說,我們可以理解,為什麼古人說,「醫生不治咳喘,治咳喘丟了臉」,從另一個側面講是什麼呢?咳嗽、喘,雖然是一個最常見的,大家都認為是非常簡單的一個疾病,可是治療起來又是如此的困難,直到今天,也是咱們中醫藥界探討的重大問題,我們從肺主宣發、肅降的關係,要求一個醫生,正確把握,肺氣不宣、肺失肅降的度,做出準確的判定,精細地辨證,在這個基礎上,認識要正確、精細,處方要簡要,還要精細,把那個構效關係、量效關係,做到恰到好處,來調整宣格肅之間的矛盾,最終達到以平為期,何等之難啊,從這個意義,我們就理解咳嗽、喘,為什麼古人說,「醫生不治咳喘,治咳喘丟了臉」,好,休息一會兒,這節到這裡。