成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上一節課討論了三仁湯的臨床應用。三仁湯現在在臨床上已經突破了在《溫病條辨》原著裡主治提到的溫病初起，或暑濕挾溫這個前提，現在在內傷雜病當中，也廣泛使用了三仁湯。這方面臨床報導很多，我個人覺得三仁湯具有它一定的優勢。它對濕邪，用三焦分消，同時暢通上、中、下氣機，符合三焦水道生理特點。所以在袪除水濕之邪的時候，它全方藥性平和，適合於服用時間較久，副作用較小。所以很多集病過程中產生水濕，因為慢性疾病不斷產生水濕過程當中，三仁湯在疏理水濕方面是比較適應的。
這裡我舉一些內傷砸並當中，一些比較靈活運用三仁湯，和習慣上傳統主治有一定差別的地方。舉一些病案：
所以三仁湯在內傷雜病當中的運用，也非常廣泛。這是一張很好的一個常用方劑。
濕熱。我們教材上濕溫時疫，邪在氣分。濕熱並重證。也就是濕溫病當中，病邪在氣分。有濕熱並重的特點。
甘露消毒丹和三仁湯比較，病機方面，第一個大的差別，它是濕熱並重，不像三仁湯是濕重於熱，它是濕熱並重。另外臨床表現，甘露消毒丹的主治，涉及範圍很寬，邪在氣分，氣分很廣義，所以從教材主治的項目裡，可以看到濕熱以中焦為病變中心，涉及到上下內外，熏蒸上下內外。從體表來講，濕熱交蒸，可以出現發熱、肢酸、倦怠，這都是濕困，濕邪阻滯裹結經絡，濕邪困阻陽氣，造成發熱、肢酸、倦怠，濕邪，濕熱交蒸，中焦為病變中心，胸悶腹脹，濕熱要熏蒸四旁，熏蒸肝膽也可能發生身目發黃，就是同時產生黃疸。甘露消毒丹它的病機是濕熱並重。有一組熱毒上壅的表現。熱毒上壅表現，咽喉，兩頤可以腫痛，明顯有口渴，這些和三仁湯證差別很大。三仁湯證它雖然上焦濕熱，它濕重於熱，沒有一組上部熱毒症狀。甘露消毒丹證有明顯的上部熱毒症狀，同時還有濕熱下注的表現。濕熱下注，小便短赤，泄瀉，淋濁這些是下部濕熱，從舌像、脈像，苔白，或者厚膩，或者乾黃。這根據它熱的程度反應不同。但熱像比較明顯。脈濡數，滑數，都反應了濕熱。熱像明顯的表現。
所以甘露消毒丹和三仁湯這兩個方，一個是屬於濕重於熱，一個屬於濕熱並重。當然也有一些參考書或者地區教材裡，把甘露消毒丹的病機談到熱重於濕，也有這樣提法。但普遍性的提法是濕熱並重。對它主治證候的把握，可以說從內濕熱阻滯氣機，到外影響濕熱交蒸反映在體表，發熱、肢酸、倦怠；以及濕熱上壅，濕熱下注，上下反應非常廣泛，症狀反應非常廣泛。這也使得甘露消毒丹使用面很寬。應用的面較為，適於濕熱並重證，它的適用面很寬。
利濕化濁，清熱解毒相結合。
這裡仍然體現一種三焦分消的方法。利濕(清熱利濕)這個治法名詞，它是針對濕熱下注。也就是從下焦排出濕熱，化濁，芳化。芳香化濕是作用於中焦常用的祛濕方法。清熱解毒，針對了甘露消毒丹證，有一組上焦熱毒上壅的表現。所以它治法利濕化濁，清熱解毒，體現了上中下三焦分消這種治法。
| 君 | 滑石 | 利水，下利濕熱 |
| 茵陳 | 利水，下利濕熱 | |
| 黃芩 | 清熱解毒燥濕 | |
| 臣 | 石菖蒲 | 芳香化濕/td> |
| 藿香 | ||
| 白豆蔻 | ||
| 佐 | 木通 | 增強滑石、茵陳的清熱利濕 |
| 連翹 | 作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉 | |
| 射干 | ||
| 薄荷 | ||
| 貝母 |
甘露消毒丹君臣佐使的安排，一班有兩種分析方法。第一種分析方法，按照功效結合藥量這樣來安排，所以滑石、茵陳、黃芩，是原方裡邊用量最大的三味藥。根據君藥往往是在常用量範圍內用量較大的藥這點來看，滑石、茵陳、黃芩為君藥。而這個方利水力量還是比較強的，用了滑石、茵陳。後面還有木通協助起到清熱利濕作用，使濕熱之邪從小便排出。黃芩是針對熱毒上壅的，黃芩作用於上焦，能清熱解毒，又能清熱燥濕，這三味藥在全方裡用量偏大，相比是用量偏大的。作為君藥，上清熱毒，下利濕熱。
臣藥，石菖蒲、藿香、白豆蔻，這三味藥都有芳香特點，長於芳香化濕。芳香化濕作用於中焦。剩下的藥物，都是作為佐藥。其中木通是增強滑石、茵陳的清熱利濕作用。連翹、射干、薄荷、貝母這四味藥，共同特點，它都作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉。配合黃芩解決上焦熱毒壅滯的問題。所以全方也體現出三焦分消。這是甘露消毒丹的方義分析。結合用量特點。安排君臣佐使的基本結構情況。
但這種方解，歷來還有一類安排方式，這個方式就比較簡明扼要，是根據功效的分類來的。由於這張方強調的是濕熱並重，甚至於由於強調這個方熱毒比較突出，熱重於濕，而且用的藥味來講，有五味藥都集中在治療上焦熱毒，黃芩、連翹、射干、薄荷、貝母，共同的來說都能清熱解毒，能夠清熱散結，針對上焦兩頤、咽喉這些腫痛，也就是熱毒上壅這個特點。這在治濕熱方當中，這一點這個方比較突出。所以把它做為治上作為主藥了。第二個部分是治下焦的。滑石茵陳木通，三味藥都是清熱利水的，清利濕熱的。那就是上部清解熱毒，下部清利濕熱。是全方的上下兩方面的一個針對性的治法。中焦呢，菖蒲、藿香、白豆蔻，那是用來芳香化濕，針對中焦濕邪。整個是三焦分消。但是藥組來說這樣層次比較清楚。這也是一個傳統用來對甘露消毒丹方義分析得一種方法。這兩類方法我們覺得各有特點。一般來說是以第二種方法使用得更多一點。
身熱、肢酸、口渴、尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或黃，(這裡一個是強調熱，熱較重，它是濕熱並重的，而且它反映出濕熱病邪，居中央，熏蒸四旁，以中焦為病變中心，上蒸下注，產生的範圍很寬，所以身熱、肢酸、咽痛、身黃等等)。
因為從主治看，涉及範圍較廣，臨床加減方面還要靈活運用。從常見的比如說
這個濕熱病邪如果進入營分，那現在甘露消毒丹，原方用於濕熱在氣分，進入營分就會產生神志方面的症狀，心神病變，熱入心營，就會有一定的神昏譫語，舌不但是可以舌紅，可以發展到舌絳。到營分這個方就不宜使用了。營分不但熱毒重，化燥傷陰，容易化燥傷陰，不是甘露消毒丹所適用的了。
甘露消毒丹也是個常用方，由於他這個濕熱上蒸下注，可以涉及到很多方面，在臨床上可以說用在臨床各科。我們過去遇到這樣的病例。我們學生在畢業實習的時候，醫組的同學在四川宜賓實習，宜賓中醫院過去的老院長，他非常擅長於用甘露消毒丹。因為宜賓地區，特別實習在八月份，濕熱非常重。所以他甘露消毒丹由於用得多，我們同學們暑天去實習，大家有的給他計算，一天百分之六七十的方，都是甘露消毒丹為基礎在用。用得效果也很好。開個玩笑，喊他甘消醫生。有一次同學們跟他治療顏面神經麻痺，我們前面講到大秦艽湯，講到牽正散的時候，也講到過顏面神經麻痺的治療。顏面神經麻痺，面癱，他用甘露消毒丹來治療。治療效果很好。後來這兩例病人，治好以後，同學們說該總結一下，寫個臨床報導。因為大家覺得用甘露消毒丹來治療，這個思路，和大秦艽湯，牽正散都是從祛風的角度出發的，是不同的。這是從濕熱角度。當時就寫了個稿子給某個中醫雜誌社去投稿。那個時候是八十年代初，臨床報導裡面覺得這個病案寫得也很不錯，雜誌社編輯回了個信來，你們能不能在理論上把它說明一下。就是引用一些中醫理論方面說得清的，否則光是治療，還要有個理論依據呀！怎麼治療濕熱的方來治療面癱呢？他們找到我，我說這個東西嘛，濕熱引起面癱，或者面癱屬於濕熱為主的這種病機來說，它的特點，我說為什麼《黃帝內經》裡提到，“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。這不就是在涉及到一個可以用在面癱解釋這個方面，後來就把這一段經文為基礎，寫了一個理論方面的解釋。於是這個文章就發表了。
這個例子也就說明，甘露消毒丹再運用在雜病方面，有很寬廣的範圍，可以用得很靈活。而且甘露消毒丹用在腸傷寒也很好，我們遇到過
甘露消毒丹用於
甘露消毒丹和三仁湯是屬於邪在氣分的，一對很有名的方劑。
| 三仁湯 | 甘露消毒丹 | |
|---|---|---|
| 相同點 | 邪在氣分，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病 | |
| 區別 | 濕重於熱 熱毒基本不明顯，倒是有濕邪侵襲氣分，從肌表上焦為主 |
濕熱並重 濕熱熏蒸由裡達外，從上到下，範圍很廣(相對較廣) |
| 治法 | 宣暢氣機，三焦分消 | 上清熱解毒，下清利濕熱，中焦芳化濕邪 藥力是比較強的 |
臨床常用方。從病機來說，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病。這兩者是濕溫病，邪侵犯的不同階段，和性質得濕熱比重不同，有它們一個區別。甘露消毒丹和三仁湯比較，這也是清熱祛濕劑這一節學習當中一個很重要的內容。
連朴飲和我們前面學到的治療濕熱方不同，前面治療濕熱的方，應該說絕大多數都是清熱利濕，在治法中體現得非常突出，這個方是以清熱燥濕為主。
濕熱，濕熱並重。病位拄要在中焦。濕熱並重蘊伏在中焦引起的霍亂。這種霍亂，中醫所說的霍亂就是痛瀉交作。那就是濕熱蘊伏在中焦之後，引起中焦氣機升降失常。這樣胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則泄瀉，這就形成霍亂。當然濕阻中焦為主，濕熱阻滯中焦為主，也會影響到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤。濕熱之邪蘊伏在中焦，熱擾心神可以心煩燥擾。因為它濕熱並重。舌像脈像，舌苔黃膩，脈是滑數的。也使濕熱的一種表現，一個徵兆。
連朴飲以濕熱蘊伏中焦，引起的氣機升降失常，以嘔吐泄瀉為主症的，這個方歷來是嘔吐，治療嘔吐比較突出，相比，嘔吐泄瀉，治療嘔吐比較突出，用於泄瀉它往往要進行加味。
清熱化濕，理氣和中。(中也就是脾胃，特別和胃降逆止嘔吐。)清熱化濕為主，包括中焦芳化苦燥，清熱化濕，清熱燥濕，以這個為主。同時結合理氣。
| 君 | 黃連 | 清熱燥濕，擅長用於中焦 |
| 厚朴 | 苦溫燥濕，也有一點芳香化濕作用 | |
| 臣 | 菖蒲 | 增強黃連厚朴的化濕 |
| 半夏 | 燥濕，又和胃降逆 | |
| 佐1 | 梔子 | 清熱利水(利濕) |
| 淡豆豉 | 開宣胸中氣機鬱滯 | |
| 佐2 | 蘆根 | 清熱生津，和胃止嘔 |
黃連厚朴聯合做君，這是寒溫並用。體現出它是燥濕化濕為主的。黃連厚朴本身燥濕，又能夠和胃，和胃降逆止嘔吐。這方佐藥兩個部分，一個部分梔子和淡豆豉，梔子能夠清熱利水，有一定的利濕作用，但全方還是芳化苦燥為主的。梔子能清熱利水，清熱能增強黃連的清熱作用。它的利水針對濕熱，淡豆豉能開宣胸中氣機的鬱滯，濕熱阻滯，比如可以有心煩，躁擾，梔子和淡豆豉相配，實際上《傷寒論》上面就有梔子豉湯，梔子豉湯這類一個小的配伍結構，既能夠清泄鬱熱，又能夠開宣鬱結，當然還能夠利濕，用一點蘆根，蘆根在這個方裡，起到清熱，它有清熱生津，因為濕熱之邪要耗傷津液，蘆根有清熱生津作用。蘆根能夠和胃止嘔，在連朴飲裡，整個來說就是清熱燥濕化濕為主的。結合了和胃降逆止嘔。所以它擅長於濕熱蘊伏中焦，所致的胃氣上逆的嘔吐。當然做為濕熱蘊伏中焦，氣機升降失常，嘔吐泄瀉這個霍亂，原來主治，這個方出在《霍亂論》，它也能夠主治濕熱霍亂。但臨床使用往往以吐為主。
吐瀉，煩悶，熱擾心胸，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。
吐瀉，這是最基本常用的主症，煩悶，熱擾心胸，煩悶，黃連可以清心，梔子豉湯可以治療心煩懊惱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。都是濕熱下注，它全有濕熱特點。這是它辨證要點，使用基本依據。
連朴飲是二類方，當歸拈痛湯也是二類方。這些方作為臨床一些常用方。我們作一些重點提示。
當歸拈痛湯它治療的濕熱，相比前面這些方特殊一點，它主治證候的病機分析，病機是濕熱相搏，實際上就是濕熱內蘊，外受風邪這個證。這裡不是風寒，風邪。從他的病理過程來看，有兩種可能性，一個本身體內有濕熱內蘊，同時又外來感受風邪，這樣濕熱風邪相結合，造成風濕熱合而為患，但是其中濕邪比較突出。它的特點濕邪比較突出。也有一種可能感受是風濕，風濕鬱久化熱，鬱而化熱了。而且濕邪比較突出。這個方子收在祛濕劑。濕比較突出，這是特點。所以不管是哪種情況，都是造成了風濕熱合而為患，以濕邪偏重。這是病機上一個總的特點。
在證候反映方面，它主治分為兩個主要部分，一個部分不管哪個原因來，是風濕熱相合為患，那風濕熱邪它一個是阻滯經絡，這是它證候反應一個重要方面，可以說主要方面了。反映風濕熱邪阻滯在經絡。產生裹結經絡，不通則痛，肩背沉重，遍身肢節煩痛，因為濕熱疼痛，有濕熱可以產生一種煩疼，肩背沉重，遍身肢節煩痛。這裡要說明臨床經常還有，有些骨節不但沉重煩痛，還會腫脹，特別是濕熱濕重，可以有腫脹。腫脹局部發熱。這是風濕熱邪留滯在經絡的一個表現。這是主治證候當中主要的部分。
主治證候當中，當歸拈痛湯還常用於可以表現於濕熱下注，濕熱下注引起濕熱腳氣，腫脹疼痛，下部腫脹疼痛，腳氣可以生瘡，這是濕熱下住的表現。舌苔一般白膩或者微黃，脈弦數。因為整個風濕熱當中濕較重，熱，有一定的熱，但是不是很重，舌可以白膩或者微黃，脈可以有濕熱的弦數。
利濕清熱，祛風止痛。
也就是說，針對了濕熱，風邪挾濕熱這個特點，兩相兼顧，表裡同治。
| 君 | 羌活 | 發散風，散方祛邪，治骨節疼痛 |
| 茵陳 | 清熱利濕 | |
| 臣1 | 豬苓 | 增強茵陳的清熱利水 |
| 澤瀉 | ||
| 臣2 | 黃芩 | 苦寒，清熱燥濕 |
| 苦參 | 苦寒，清熱燥濕，利小便滲濕，治療腳氣生瘡 | |
| 臣3 | 防風 | 升散，常配伍羌活，增強祛風滲濕止痛 |
| 升麻 | 升散，有助於祛邪，清熱解毒 | |
| 葛根 | 解肌透邪 | |
| 佐1 | 白朮 | 燥濕、健脾 |
| 蒼朮 | ||
| 佐2 | 人參 | 益氣 |
| 當歸 | 養血 | |
| 佐3 | 知母 | 幫助清熱，滋陰 |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
君藥羌活茵陳剛好，羌活針對了風邪，茵陳針對了風熱，羌活發散風邪是強有力的。同時羌活又能治骨節疼痛，治一身之傷於風濕的疼痛。祛風除濕力量很強，止痛很好。所以針對了肢節疼痛。茵陳清熱利濕，對於這種風邪兼挾濕熱，特別兼有濕熱下注的很合拍了。這兩味作為君藥。
當歸拈痛湯配伍的藥物較多，大體分為這樣一些，一個組一個組來討論。臣藥有三組，豬苓、澤瀉是增強茵陳的清熱利水作用。清利，使濕熱從小便排出。黃芩苦參共同特點是苦寒的，能清熱燥濕，苦參還有一定的利小便滲濕作用，而且苦參也善於治療腳氣生瘡這些皮膚方面的問題。第三組，防風升麻葛根，共同特點都有升散作用。防風常常和羌活相配。增加它祛風滲濕止痛作用。針對外受風邪，同時兼有濕熱，挾濕了，是比較恰當的。升麻能夠升散，有助於祛邪，本身又有清熱解毒作用。和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和滲利之品，淡滲之品相結合，降中有升，不至於造成降之太過，這是這三組的臣藥。防風升麻葛根總的來講，是協助羌活的。豬苓、澤瀉、黃芩、苦參分別從利濕、燥濕方面增強茵陳的祛除濕熱作用。
佐藥裡也有三組。白朮和蒼朮。這兩個蒼白朮聯用呢，除了增加燥濕的力量以外，很重要的考慮─健脾，有就是扶正。之所以這個病人表裡都有濕，濕邪比較突出，往往是脾不運濕造成。同時濕重之後，哪怕是外濕，也可以濕困，入裡濕困脾胃，內外之濕可以互相引動，所以在這裡用白朮、蒼朮健脾燥濕。同時健脾可以治本。濕熱之邪蘊伏於人體也可以傷人正氣，所以配伍人參、當歸，益氣養血。是考慮到防止有濕熱病邪傷氣傷血。知母在這裡既能幫助清熱，同時也有滋陰作用。也考慮濕熱有一個陰，陰液有一定的影響。
全方15個藥，用量比較大。照顧方面比較多。但是這個方在治療痺症，肢節疼痛，痺症方面，開了獨特的一條新路，一種構思。這在其他風濕痺症方劑當中，它有自己的特色。臨床有很多人很喜歡用這個方，外來風邪，風濕之邪鬱而化熱，或者本身濕熱之體，又感受風邪，可以起倒表裡同治，同時標本兼顧，又能祛邪，又能扶正，考慮比較全面的。所以從六版教材以後，這個方都收到教材裡。
發散風濕和利濕清熱相配，發散風濕治表，和清熱利濕治內相結合。體現表裡同治。苦燥滲利是祛濕，苦燥滲利和補氣養血相結合，苦燥滲利這是方中力量較強，同時酌以補氣養血，使它標本兼顧，能使它祛邪不傷正。這是當歸拈痛湯裡考慮的兩個方面。也就是說它配伍當中的兩個很鮮明的特點。
肢節沉重疼痛，也就是說這個方也常用於痺症，外來風邪引發痺症，但是舌苔白膩微黃，也就是說風濕又化熱，風濕熱這個特點。
[完/52:54]