成都中醫藥大學 鄧中甲教授
我們下面接著討論本教材各論的第十四章，治燥劑。定義：凡以輕宣辛散，或甘涼滋潤藥為主組成，具有輕宣外燥，或滋陰潤燥等作用，用於治療燥證的方劑，統稱為治燥劑。
| 燥證 | 外燥 | 溫燥 |
| 涼燥 | ||
| 內燥 | 上─肺 | |
| 中─胃 | ||
| 下─腎、大腸 |
從定義看，燥證治法有輕宣辛散和甘涼滋潤，兩類治法。這兩類治法，分別針對了燥證的外燥，內燥兩類病證。燥是外感六淫之一。外感六淫─風、寒、暑、濕、燥、火。對燥的認識，歷史上有一個過程，對於內燥認識得比較早，早在《內經》，以及漢代張仲景《傷寒雜病論》裡，都已經有對內燥的治療方法，和治療方劑。比如我們後面要討論到的麥門冬湯，那就是治療內燥。滋陰潤燥的一個典型方劑。對於外燥，外燥這方面理論，和實踐的探討，產生比較晚。較早的是清初的喻嘉言，喻昌，他提出來外燥燥邪為病的問題。《內經》病機十九條裡邊沒有燥，所以喻嘉言還補充了一條相應的燥邪為病的，他補充一個經文。因為在當時的方劑書裡，都沒有外燥的分類。歷史演變過程中，像王肯堂的《證治準繩》裡，開始有一些治療外燥的方出現。一直到清初《醫方集解》，才有了外燥分類。外燥的代表性方劑的出現，是在清代的中期。吳鞠通的《溫病條辨》裡，他利用參蘇飲，改造組成一個杏蘇散。一般認為治療外燥當中，特別涼燥，一個典型的方劑。由此看來，對外燥的認識有一個過程。
燥，首先分外燥、內燥兩類。其本質，內燥是陰液不足。人體失去津液濡潤的現象，稱之為燥。這一點大家很好理解，對於外燥中的涼燥，往往初學的學員不好理解。
外感涼燥 肺失宣降 痰濕內阻 惡寒無汗
咳嗽 咳痰清稀 頭微痛 鼻塞嗌乾
苔白 脈弦
燥，作為外邪來講，都於秋天發生。所以一般稱它為秋燥。秋燥都容易傷肺。同氣相求。風寒暑濕燥火。燥屬於金，燥金。肺也屬於金 ，所以五行當中有肺金。所以燥易傷肺。秋天的氣候，介於夏冬之間，在初秋的情況下，往往前面連著夏天，這時秋陽以暴，太陽還比較充裕的，氣候仍然比較炎熱。所以初秋容易感受溫燥，它是以傷津為主。深秋就和初秋不同。深秋氣候，後面接著冬天，因此有些人把這種涼燥稱為“燥為次寒”，比寒次一等，或者有叫小寒。因為這時候西風肅殺，氣候開始比較寒冷了。這時感受的外燥，都偏於寒，把它稱為涼燥。
從主治證候來講，外感涼燥，像惡寒、無汗、咳嗽；這我們都好理解，燥易傷肺，肺失宣降，咳嗽，包括頭微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽乾，在深秋時，感受偏於寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉乾燥，這個應該類似於津液缺乏的表現，但反過來主治裡又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。這又像我們前面講到的，小青龍湯證那種寒飲內停，咳嗽痰多清稀的表現。這一點是初學杏蘇散，初學涼燥治法，很難理解的方面。要理解這個問題，主要我們要從燥的本質來看，燥的本質是缺乏津液濡潤的現象，稱之為燥。那缺乏津液濡潤的現象，對人體津液缺乏，可以有整體性的，可以有局部性的。比如內燥，或溫燥(外燥當中的溫燥)，它都是一種整體性的缺乏津液濡潤，所以產生口乾、鼻燥這些燥像。但涼燥之邪，本質上是感受外寒，也有寒性的特點。同學們學過《中醫基礎理論》，六淫的一個發病特點，寒性收引凝滯，使氣機鬱滯，津液津液凝聚在局部，不能佈散，需要津液濡潤的地方，由於津液凝聚在局部，局部可以沒有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒飲內停。需要津液濡潤的地方，得不到佈散，無法輸佈到那裏去。反而產生鼻塞咽乾，咽喉乾燥，這種感覺。所以涼燥證，和單純的外感風寒證，不同的就在這個方面。
因此涼燥證的本質，是津液凝聚不佈。津液的佈散，《內經》講，有很多環節。《內經‧經脈別論》有段話，“飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。”所以要輸佈到肺，通過肺的宣降，使津液佈散。“通調水道，下輸膀胱，水經四佈，五經並行”。由於外感涼燥，肺氣宣降失調，肺氣閉鬱，津液不能正常的宣降佈散，停聚在局部。產生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡潤。可以鼻塞，咽塞，咽喉乾燥。這是病機分析的一個關鍵。了解和外感風寒證的區別。
苔白脈弦，苔白那偏於寒了，脈弦是有痰。大家知道，診斷學中，弦脈主痰濕。
涼燥，這個邪是外來的，溫必兼散，所以要輕宣，所謂輕宣是向外宣透，宣散這個意思。對內有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢復它的正常的宣降，化痰是通過溫化寒痰的方法，所以全方是偏溫的。
| 君 | 蘇葉 | 輕宣涼燥發散 |
| 杏仁 | 發散風寒，降肺氣化痰 | |
| 臣 | 前胡 | 辛散，降肺氣 |
| 桔梗 | 宣通氣機，化痰利咽，升 | |
| 枳殼 | 宣通氣機，寬胸降氣，降 | |
| 佐1 | 半夏 | 燥濕化痰，和胃降逆 |
| 陳皮 | 理氣化濕 | |
| 茯苓 | 健脾滲濕 | |
| 佐2 | 生薑 | 調和脾胃，調和營衛 |
| 大棗 | ||
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，益氣補脾 |
君藥是蘇葉和杏仁，所以方名叫杏蘇散，杏仁辛溫，首先它的作用可以發散，擅長於發散風寒，通過發散風寒，解除涼燥之邪。蘇葉還有理氣作用。特別用蘇梗理氣寬胸，蘇葉在這發散，用量在正常量範圍內偏大一點。因為蘇葉中等量理氣，大劑量發散，小劑量能解鬱，可以疏通氣血解鬱。它是又入氣分又入血分的。杏仁能夠降肺氣，也能化痰，通過病機分析我們知道，外來涼燥之邪，使肺氣閉鬱是關鍵，所以以蘇葉這種辛溫之品，輕宣涼燥發散。杏仁降肺氣，宣通了肺氣，津液能夠佈散。而且他主證當中，咳嗽是個很重要的。秋燥咳嗽，是個很重要的症狀。所以杏仁能止咳化痰。
臣藥有前胡、桔梗、枳殼。前胡是表裡同治的。對表它有一定的辛散作用，辛散可以協助蘇葉的解表，《本草》書裡討論，多數醫家認為杏仁主要是降肺氣，《本草求真》的作者，黃宮綉，他認為杏仁還能散表邪。這可以結合起來理解。前胡也能散表邪，增強蘇葉的散表作用，同時前胡又可以降肺氣。降肺氣有助於止咳。增加杏仁的止咳作用。桔梗枳殼這一組，是宣通氣機的，桔梗擅長於開宣肺氣，也能化痰利咽。桔梗開宣肺氣，它配杏仁以後，這兩個藥是宣降肺氣的一個常用基本組合。因為肺氣以宣降為順。桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢復肺氣正常的宣降。枳殼寬胸，能理氣，理氣側重在降氣，桔梗宣肺來寬胸，枳殼通過降氣來寬胸。兩個相結合，有是一升一降，這就成為長期以來臨床上人們習慣使用的一種生降氣機的組合。大家知道，氣的通暢在人體非常重要，氣行則血行，氣行則津液佈散，如果說氣機阻滯了，胸部脘腹這個氣機阻滯了，那津液凝聚，就會不得佈散，氣機阻滯，瘀血就會產生。所以我們很多治痰濕的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳殼，一升一降這個作用。桔梗、枳殼相配的基本配伍結構，在宋代就已經形成了。所以我們前面所講到的，敗毒散以及參蘇飲裡面，都有桔梗、枳殼。到王清任的血府逐瘀湯治療瘀血的，也有桔梗、枳殼這種組合，它治療胸中血府血瘀，前面我們講理血劑講到的。很有名的五逐瘀湯。頭一個方血府逐瘀湯。就適用桔梗、枳殼一升一降，來暢通胸中氣機，協助瘀血的消散。所以這一組臣藥，桔梗、枳殼是大家理解方解當中，又是一個重點。它通過一升一降，可以有助於行氣而佈散津液。
佐藥有三味藥，半夏、陳皮、茯苓，半夏燥濕化痰，和胃降逆，這裡以咳嗽為主症，咳嗽同時津液凝聚，往往還痰多，半夏既能化痰，又能使肺胃之氣下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。陳皮是理氣的，又能化濕。化濕有助於祛痰，茯苓是健脾滲濕的，健脾滲濕有助於針對生痰之源的脾胃，脾為生痰之源了，這是治本的。半夏、陳皮、茯苓這是一個基礎方。加上後面甘草，就是治療痰濕的一個基礎方，叫二陳湯。二陳湯在後面的第十六章，祛痰劑的第一個方，基礎方，二陳湯。所以這個方裡套有二陳湯。
生薑和大棗，屬於佐藥。它可以調和脾胃，調和營衛。從外來涼燥之邪侵犯體表來說，用薑棗調和營衛，疏通體表的氣血，痰失的產生，跟脾胃運化的功能不足也有關，薑棗能調和脾胃，對表調營衛，對內調脾胃。這也是從前面講桂枝湯時，就提到的常用的配伍。
甘草主要是使藥。用來調和藥性，調和諸藥。而且有益氣補脾作用。
很多是運用了前人的很多基本配伍結構，利用前人很多研究成果，成功的一些配伍結構。所以大家讀到這個方，可能看到有些眼熟。可以回想一下，有點像前面的什麼方呢？實際上這個方就是我們前面學到的，第一章解表劑第三節，扶正解表第二個方，參蘇飲，虛人外感風寒，用參蘇飲治療虛人的外感風寒。由於咳嗽痰多清稀，參蘇飲這個方改造而來。參蘇飲產生在宋代，這個方吳鞠通的，產生在清代中期，參蘇飲和杏蘇散，有三味藥的區別，參蘇飲裡有人參，有木香，這方加了杏仁。差別就是這一點。這個差別，吳鞠通是怎麼把參蘇飲改造成杏蘇散呢？他加杏仁，是由於這個方要增加它的降肺氣，結合蘇葉桔梗的宣，加強宣降肺氣止咳這個作用。因為秋燥咳嗽，咳嗽症狀非常突出，所以加強止咳作用。它去掉木香，是由於惟恐木香太溫燥，在這個方中不必要。他還沒有像參蘇飲裡考慮到氣虛、脾虛，這些用木香理脾氣，而且和人參的補藥同用，用木香有助於補而不滯，所以這裡把木香去掉了。而切參蘇飲主要用於老年人，或體質比較虛的人，有風寒咳嗽。杏蘇散沒有強調要體虛，不是用於虛人外感，所以把人參去掉了。從這兩個方，宋代，公元一千多年左右的方，到十九世紀的方，這中間差了將近八九百年的歷史，怎麼樣用前人的改裝，在配伍上稍做調整，治療範圍就產生變化。這也是我們在運用靈活的組織方劑當中，應當學到的或體會到的一些方法。這是方義分析。
惡寒無汗，咳嗽痰稀，咽乾，苔白，脈弦。
臨床使用的根據，首先表證，明確的有表證。偏於風寒，燥為次寒，或者說小寒。所以惡寒無汗。惡寒代表惡寒發熱中間以惡寒為主的偏風寒方面。無汗反映出它是一種外感風寒，仍然屬於表實證階段。我們前後比較，從學麻黃湯這個基礎方，外感風寒表實證之後，我們討論了包括這個類似方劑裡，像小青龍湯，敗毒散，參蘇飲，這些都是外感風寒表實證，在這裡仍然是表實，惡寒無汗，咳嗽痰稀，而且一般來說量較多。這是辨證當中它寒痰特點。咽乾代表了鼻塞、咽塞，咽喉乾燥，代表津液不能佈散。局部缺少津液濡潤這個現象。苔白，脈弦，這是前面主滯討論過了。
用輕宣解表方法，和溫潤化痰方法結合使用。實際上它整個這個法，嚴格分是三個法。主要部分當然可以看出兩個，也就是溫宣外燥，然後宣降肺氣止咳。對外燥，溫宣、溫散。肺氣不宣的咳嗽，宣降肺氣，主要杏仁為主了。對痰濕，津液凝聚不佈，用溫化。所以我們往往用三個字概括它，“溫、宣、化”是它治法的綱領。溫是溫散表邪，宣是宣肺止咳，化是溫化寒痰。
| 杏蘇散 | 參蘇飲 | |
| 藥味變化 | 有杏仁，無人參、木香 | 有人參、木香，無杏仁 |
| 病機 | 秋燥咳嗽，咳嗽症狀突出
沒有體虛，且木香太溫燥 | 治療虛人的外感風寒 |
這是複習重點。對杏蘇散，理解很重要。是對它燥的認識。杏蘇散這個涼燥的燥，不應當看作是整體津液的不足，而是整體津液由於氣機鬱滯之後凝聚不佈，不佈導致局部津液得不到輸佈，我把涼燥和溫燥，這兩類的本質，做個比喻。可能有助於大家理解。
溫燥，像喻根初說的，初秋的時候，秋陽以暴，整個天氣很乾燥，水庫裡的水，就因此減少了，城裡自來水廠的水就沒有源頭了。整個城市，整體上缺水。造成乾燥。這是溫燥的本質。
涼燥的本質是精液佈散上的問題。比如說由於某種原因，輸送自來水的管子爆了，或者部分地區阻塞了。這個爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，津液停留在肺，就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液，變成無用的病理產物。但是另一個應當輸佈，取津液濡潤的地方，某些地區缺乏津液，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人們拿水桶等著提水喝。一個道理。涼燥的本質是津液凝聚不佈所造成的。
過去很多學員在學到這個方時，你說杏蘇散發散風寒，他好理解，說到它屬於燥，燥怎麼還咳嗽痰多清稀？單純風寒，咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽塞，咽喉乾燥，而的確在深秋季節，有這種現象。很多病例有這種現象。這是涼燥治法的代表方。
杏蘇散臨床運用，不只可以用於涼燥，也可以用於各種季節的外感風寒輕證。這裡指的外感風寒輕證，當然還是屬於表實證範圍。在外感風寒證中，以咳嗽為主要表現的。不光是在秋季，其他季節出現也可以使用。因此有的教材或參考書裡，杏蘇散也有把它收在辛溫解表劑裡邊。但是由於杏蘇散，作者吳鞠通是以治療涼燥作為代表方出現的，而且深秋季節的感冒，這一類的咳嗽也還比較多。所以我們從理論和實踐的完整性出發，還是放在治燥劑裡。治療外燥的涼燥類方劑作為代表。它既是個常用方，又是個代表方。
杏蘇散和桑杏湯都是一類方，重點方。《溫病條辨》上把桑杏湯和前面的杏蘇散，作為一對。治療外燥的常用方、代表方。桑杏湯治療的是溫燥。外燥當中的溫燥。也就是說，這類證候產生的季節是初秋的階段，初秋階段前面連著夏天，這時候陽光比較強烈，所以說秋陽以暴，燥熱比較重。秋陽以暴，氣候乾燥，傷耗人體津液，肺中津液被損傷，影響肺氣不宣，溫燥作為外邪侵犯人體，六淫外邪，侵犯人體會有表證。所以可以有頭痛，微微發熱這些表證。但桑杏湯證是病邪比較輕淺的。這首先要說明。所以身熱不甚，有發熱，有頭痛，但不重，外邪較輕，它主要表現在溫燥之邪影響肺氣不宣，以咳嗽為主證。由於燥邪引起咳嗽，燥邪傷及肺的津液，津液受灼，因此咳嗽反映出來是乾咳無痰或痰少而黏，這在初秋季節是經常發生的。乾咳，或者有一點痰，很少，黏，不容易咳出來，燥痰特點，咳得可以起絲絲。嚴重的咳久還可以帶血。咳傷肺絡以後，痰中帶血絲。至於口渴、咽乾鼻燥，這是反映了燥傷津液之後，肺衛系統津液不足。舌脈像，舌紅是溫燥本直屬於熱邪，所以外來帶有風熱特點， ....
| 溫燥外襲 ↓ 身熱不甚 | 肺氣不宣 ↓ 咳嗽 | 肺津受灼 ↓ 乾咳無痰或痰少而黏 口渴、咽乾鼻燥 |
| 舌紅、苔薄白而乾，脈浮數而右脈數大 | ||
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