成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課討論到仙方活命飲，這個外科方，它針對證候的一個病機，是一種熱毒壅滯以後，氣血瘀滯形成的紅腫熱痛，瘡瘍的初期。是陽證的癰瘍初期，從證候的特點。當然初期局部的紅腫熱痛，是個很主要的表現。初期可以兼有一定的惡寒發熱，所以在清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛的同時，要有一定的疏散。
| 清熱解毒 消腫 活血止痛 | 君 | 銀花 | 清熱解毒 |
| 臣 | 白芷，防風 | 增加銀花透邪透散的作用，防風除濕 | |
| 歸尾，赤芍，乳香，沒藥 | 活血通絡消腫止痛 | ||
| 佐 | 貝母，天花粉 | 貝母化痰，天花粉散瘀 | |
| 穿山甲，皂刺 | 潰堅排膿 | ||
| 陳皮 | 舒展氣機，化濕 | ||
| 佐使 | 生甘草 | 清熱解毒，保護脾胃 |
仙方活命飲裡用銀花做君藥。金銀花是瘡家的聖藥，用量較大，才能使功效發揮方向體現在清熱解毒的方面。這臣藥主要在消腫，針對氣血瘀滯的消腫。當然白芷防風，它有增加銀花透邪透散的作用。防風這種除濕呢，也有助於消腫。歸尾、赤芍、乳香、沒藥，一般都在這裡使用可以活血通絡消腫止痛，做為腫脹，紅腫熱痛，既有熱毒，又有氣血瘀滯，當然也結合了津液的不能輸佈，所以最後在成膿以後，形成的膿血包括有血的腐敗，有有津液壅滯。這方的佐藥，考慮了貝母，天花粉，貝母能夠化痰，也有助於散結消腫。天花粉散瘀，有助於消腫。
穿山甲，皂刺這兩味藥，在前期階段一般用量較少，甚至於可以不用。成膿以後，可以潰堅，潰堅排膿。這是外科常用的潰堅排膿的藥。有較強的通絡的作用。
這方裡也配點陳皮，能夠舒展氣機，能夠化濕。所以整個從消腫的角度來講，氣血津液兼顧的。還是以活血止痛消腫，暢通血行，通絡這個在氣血津液當中是主要的。
甘草一般用生甘草，本身有清熱解毒的作用，同時還可以保護脾胃。可以看作佐使藥。
這樣一個基本結構，體現了外科的陽證，癰瘍腫毒初起階段的一個治療方法。外科陽證癰瘍腫毒治療，一般來說，治法有消法，托法，補法。初期用消法，中期用托法，包括消托、補托，這些一個側重不同，後期要結合補法。那在這地方是以消法為主。仙方活命飲作為陽證的癰瘍腫毒的使用，它是一種消法的一個代表方。所以說瘍科，起首第一方的意思，就是這個方是代表方，很重要，又有它作為初起階段使用的首選的意思。
在清熱解毒方面，它代表了外科應用的一個例子。
局部紅腫，紅腫焮痛，或伴有身熱凜寒，脈數有力。
陽證癰瘍腫毒，它和一定的部位有關，發生的部位，要相應的配一些引經藥了。
癰瘍腫毒也有一個程度，有些全身有發熱，熱毒很重的，可以配合五味消毒飲。仙方活命飲清熱解毒的力量不是很強，光靠一個銀花。而五味消毒飲，清熱解毒，涼血力量很強，這是指的癰瘍腫毒，熱毒很重的可以使用這個配伍。
膿已經成了，要配合消腫潰堅排膿的藥，就要適當增加了。
仙方活命飲過去說膿未成，有的書說膿未成使用，未成已成實際上都可以。
| 化膿性扁桃體炎 | 減：乳、沒、皂刺、山甲 |
| 加：馬勃、玄參、桔梗 | |
| 乳癰 | 減：皂刺、防風 |
| 加：青皮、柴胡、蒲公英、紫花地丁、 | |
| 宮頸炎 | 減：白芷、防風 |
| 加：遺黃柏、紅?、蒲公英 |
這些是做為一個參考。不是課堂討論的重點。這類外科內服方，在臨床課裡要具體的討論的。
邪熱鬱在某一個特定的臟腑所產生的熱證。
臟腑用藥：
| 心經熱盛 | 黃連、梔子、木通、蓮心 |
| 肝膽實火 | 龍膽草、夏枯草、青黛 |
| 肺熱熾盛 | 黃芩、桑皮、石膏、知母 |
| 熱在脾胃 | 石膏、黃連 |
| 熱在大腸 | 白頭翁、黃連、黃柏 |
組方用藥有一定相當的特點，根據不同的臟腑，這裡列了一些心經熱盛、肝膽實火、肺熱的用藥，脾胃熱的用藥，以及大腸熱的用藥。這些是結合後面要講的，具體這些方劑都反應出來了。 這是臟腑有熱的一些兼證用法。
《小兒藥證直訣》有不少好方子，說是兒科的第一本專科方書，但有很多方，內科也常用。
導赤散原書開始用於就是心經有熱，心熱移熱於小腸，造成下焦的一些證候。這是在後世的運用當中的一個發展，從他原書裡邊主要強調導赤。導赤是清心，是心熱從小便排出，它是這樣一個思路。後世像小便赤澀熱痛這些，是後世運用上的一個發展，所以對導赤散的主治，就成為兩條。一個心經自身有熱，心經有熱可以臟腑自身產生一種結熱，也可以外邪內傳以後成裡熱證，有側重反應在心經的熱盛。心胸煩熱，口渴面赤，喝冷水，這都是內熱的表現。口舌生瘡是屬於心火上炎。所以第一個主治是心經有熱，引起心火循經上炎，循經絡舌本。造成生瘡、舌紅、脈數。
第二方面，心和小腸相表裡，它經脈是相互絡屬的。心經有熱，可以影響到小腸，心熱循經下移小腸，影響了小腸的泌別清濁的作用，這樣小便可以赤澀刺痛，下焦產生淋證這個特點。小便問題甚至於影響到心經，還可以渾濁，有的說渾赤。古代醫書裡談到像導赤散證，也有談到小便渾赤。兼有渾濁，短赤這個特點。
所以從它的主證來講，本原是心經有熱，不管它化火上炎，還是循經下移，本原是心經有熱。心經有熱就會有一定的傷陰，
清心利水養陰。
清心、利水、養陰三法結合。清心、利水在這方裡是很重要，但是這種內熱產生，臟腑之熱會傷陰，所以他口渴，喝水，有傷陰的特點。所以錢乙用於小兒他很注重正氣，注重陰的損傷。當然這個方本身火熱不重，陰傷也不重，但方子考慮到清熱養陰結合。清熱和利水結合。有這種配伍的特點。
| 君 | 臣 | 佐使 | |
| 生地 | 木通 | 竹葉 | 生甘草梢 |
君藥，歷來有兩種分析方法，從近幾版教材，都是以生地、木通聯合做君，從這個看也是清熱利水養陰結合，因為生地能夠歸心經，能夠清心涼血，在這裡主要清心熱，同時有養陰作用，心熱傷陰，它也可以補充陰液。木通可以入心經，入小腸經，也能清熱利水，引心經之熱從小便排出。所以多數的是生地、木通聯合為君。也有一部份醫家提到，生地為君，木通就為臣了。從傾向性意見，是生地、木通聯合做君，體現清心、利水、養陰兼顧，這樣一個結構。
竹葉也能清心除煩，也能利水，所以導赤散整個來講，利水是它很重要一個治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清熱，生甘草梢擅長於止痛，針對了小便赤澀刺痛這個特點。
水虛火不實 (《醫宗金鑑》)
《醫宗金鑑》上講導赤散的證候特點是“水虛火不實”。水虛就是說陰有一定的損傷。熱並不是很重。這個特點概括得很不錯。錢乙這個方針對小兒，小兒臟腑嬌嫩，易寒易熱，病變變化較快，所以內熱，心經熱形成很容易傷陰，所以它清心經熱利水同時，很注意要養陰，所以利用生地了。火不實是指的心火不管上炎，不管下移，熱不是太重。所以清熱力量也是比較緩和的。所以做為小兒易寒易熱，`產生一點心經內熱，這個證候並不重。所以叫它水虛火不實，是歷來對這個證候特點的一個歸納。
養陰不斂邪，利水不傷陰，瀉火不伐胃。意思就是說，清熱藥寒涼容易傷脾胃，有甘草相配還能保護脾胃了。有就是說祛邪清熱同時，顧護正氣，顧護陰液，保護胃氣。錢乙很多方子照顧小兒體質特點來的。
心胸煩熱，口渴，口舌生瘡，或小便赤澀，舌紅脈數。
如果心經熱很盛，當然這個方子不夠了。後世又產生個清心導赤散，清心導赤散臨床常用，加黃連。在運用方面，清心經熱利水。變證要點，包括了心火上炎，心經熱循經下移，兩個方面概括了。
在《小兒藥證直訣》，它也可以用於小兒夜啼，睡覺睡不實，心經有熱影響心神，其實這個不能忽視了，我們這裡列了一些隨證加減的方法，也是圍繞著心經有熱，或者循經下移小腸，甚至於灼傷血絡這方面展開的。真正臨床靈活運用，考慮面還可以寬一點，剛才主治裡沒有涉及到心神問題，我們只談到可以用於小兒夜啼，而且不止一本書裡提出來，導赤散有這個作用。小兒心神被熱擾以後心神不安，臨床上我們後來用導赤散，開闢了個新的治療的證候。因為導赤散治遺尿，在這裡介紹一下思路。
中醫很多辨證它都不是單打一的，遺尿大多數考慮腎氣不固，這方面考慮多。通過一個病例的分析討論，後來大膽的用導赤散來治，清心導赤散，導赤散加黃連，也是心腎同治，既固腎又清心來治療。效果很好。後來醫院還做為一個課題來觀察。觀察療效不錯。當然它有一定的指標。這類小兒遺尿要有一定的指標。要心經熱，心神被熱擾，有這個特點。而在現在人們生活條件改變情況下，小孩子這類證型非常多。
開始我們遇到過一個14歲小孩，初中生，父母也是幹部，家裡在縣上當幹部，在地區的重點中學讀書，住校，正好去看病，經人介紹帶孩子來看病。她身材挺高，一個女孩子，她說遺尿，從病程來講，六歲時一次重感冒，以後開始，六歲時遺尿不是很明顯，六歲以後開始明顯，延續了八年。後來進中學住校，一天晚上少則一次，多則兩次，遺尿住宿舍裡很麻煩，很不方便，到處求治。來的時候，病例包括處方，她家長很細心，都整理出來一大堆，這幾年來治的情況。當時抄方子的當地醫生，我就說你們把它分析一下，一般看病必須要看前頭人用的藥，前頭治療。我們經常有的時候不注意看病，光是自己從頭問一下，不看她的病史和結合前面治療的過程，當時我跟彭教授當助手，彭老就跟我說過，他經常說，看看那方，他說不但要醫病人，還要醫醫生，給我印象很深。一分這些方，不外乎兩類。一類方補腎，補腎溫腎，一類方補腎基礎上收澀。類似的以地黃丸為基礎，包括腎氣丸；桑螵蛸散這類那更是。所以如果從補腎固腎的角度，當時首選要開這類方，縮泉丸、桑螵蛸散這類是常規用比較多的。如果別人開了那一大堆，像書一樣的，那幾年，你還走這個路，肯定是此路不通的。
所以我喜歡遇到這種難證不要急，在房子裡走來走去，約她來看，還有醫院一些醫生也在，我說這個倒怪了，要考慮考慮，所以就仔細的問，問診，首先判斷她的腎虛不虛，長期遺尿會影響到腎虛，但是是家裡一個獨生子女，而且臉色很紅潤，身材也挺高的，按照十三四歲小孩的身材算高的，很愛運動，在校隊還打籃球，所以你說這腎虛到哪裡去呢？問她晚上遺尿，睡覺這個具體情況。當然有的時候靈感來了，摸脈也挺有力，舌邊尖微微偏點紅，我當時問她，妳是不是晚上睡覺每次遺尿都有夢？這個很重要，有些小孩遺尿有的有夢，有的沒有夢，做夢想上廁到處找不到，找個沒有人的角落一解，一解，喔，還在床上。而且她有這種平時比較好動，脈偏數有力的，也就是說正氣比較旺盛。這類小孩也挺聰明，挺愛活動，你不能老去固腎。
當時想了一下，採取什麼辦法呢？我說你寫方子，我當時就說，開個清心導赤散再加味。當時幫我抄方子是當地中醫院一個院長，我們帶研究生去實習，他是當地不錯的一個中醫，他總想藉機會學一點。但一說這方名，他馬上抬起頭來看著你。我心裡明白，他在想人家遺尿，你開導赤散還利水，我趕快手一擺，意思你寫我要解釋一下，我就說了一句話，通因通用。當時不好具體講，再說下去，他問你一句是利水藥遺尿用，家長聽到了可能不敢吃這個藥。你說個通因通用，這個理論他可能下面，具體那個院長還沒繞過彎來，也就混過去了。
導赤散加黃連以後，裡邊加一些固腎，桑螵蛸是要用的。其實當時用量還沒有過去的方裡用的量大，要加交通心腎的菖蒲、遠志，交通心腎，因為這時候心腎同治，不是固腎，不是單純的治腎。所以加了菖蒲、遠志、桑螵蛸、山藥這些結合。清心導赤散是全方的一大部份，再少量加一點固腎的。
當時我跟他們說我的思路，因為他們老說你怎麼想到這個呢？我說她心火偏亢，不是腎不固的偏虛，而是偏實，而且這個小便來講，不能光看到腎氣的一個固攝，腎藏精化氣是有固腎的作用，但腎精要受心神的控制，仿照比如說遺精病的治療，可以從固腎入手，可以從清心入手。心動則神搖，神搖則精泄，心神不能控制腎精。反過來遺尿呢，我們也用交通心腎，清心固腎相結合，雙向調節。有沒有一個主要呢？清心為主，因為她證候反應。固腎要不要？長期的遺尿，也影響到腎氣，所以兩者結合產生了這麼一個方。
這個方使用時，當地醫生都是長期，她沒有怎麼用導赤散，開始就一開三付藥先吃，適應一下看。吃三付藥以後，因為她斷續的一個多禮拜才能吃到三付藥，首先她夢少了，清心所以夢少了，能夠睡覺，一個遺尿驚醒比較快，有這種改變。後來大概前後用一個月左右，能基本控制，偶而還會發生，這就已經好多了。以後就湯藥少而配丸藥，固腎清心結合配丸藥。適合於讀書的吃了。每週回家的時候集中吃湯藥。
那個醫院也是我們教學醫院，經常有時候去了，他覺得這個治法很有意思，因為在農村這類的病還挺多，他們就給地區申報了一個課題，然後來觀察，第一次收集了五例，他們在用這個方，用這個方案觀察，後來大概到放暑假了，過了幾個月，我們在四川西昌，開了一次全省的大中基的一個分會的學術討論會，他們總結了一篇文章，清心導赤散治療小兒遺尿五例的報導，一個統計。五例中有四例效果很明顯。後來醫院那些醫生，都把這個方，覺得是思路上治療小兒遺尿病程較長的兩個類型。
這又是一個雙向調節的思想。我們學的方劑這些方，都是個類型、病機比較單一的，實際上可以繼發病邪，心腎不交它也是心和腎兩者相互影響的，你開始心經有熱，可以造成心神不能控制腎精，以心為主的，那造成腎氣不固，也可以腎氣不固，腎精不足，腎精不足發生腎氣不足，腎氣不足以後呢，造成心神不安，反過來失去控制，就是哪個為主？有些需要相互結合。不能在臨床上對這病機都看成單打一，就像我們前面講到的調經方法，從閉藏出發，閉藏的問題出發，或者疏泄問題出發，本身的可能性是兩個方面，有時候兩個方面還是相互影響的。
又譬如說像出血，好像很多剛剛畢業的學生，剛剛臨床的學生，腦子裡很簡單，一說出血，兩大類型，一個肝不藏血，一個脾不統血，好像腦子裡非常標準，就不能夠使兩個病機結合起來來考慮。脾不統血，那就考慮或者陽虛、氣虛，只考慮這個。肝不藏血只考慮這是血熱。難道說肝脾這兩者它不能互相影響嗎？脾不統血說明脾陽或者脾氣不足，脾陽脾氣不足那就土不能榮木。肝的陰血不足以後容易肝旺，肝旺就造成肝不藏血，開始脾不統血時間久了，內涵肝不藏血的因素了。你這個理解的話，那像陽虛氣虛的失血久了以後，會有肝旺。補氣溫陽攝血的同時，要拿一點治療肝不藏血的，涼血收斂藥這一類的。所以為什麼黃土湯也加點黃芩，炒一炒更好。老說制約附子，白朮溫燥，這個牽強┼它本身是脾不統血為主，內涵、繼發肝不藏血。肝不藏血這類多了以後，血隨氣脫，或者說血虛的同時氣也不足。逐漸內在可以含有脾不統血因素。所以這裡像用導赤散，考慮到清心來固腎結合，這個是靈活運用。心經有熱以後，雖然這裡也談到心胸煩熱，心煩，心經有熱必然會引起心神的問題。輕則心神不安，重則心神對下面腎水火不能既濟，心神不能控制腎精，既然在已經的治療裡，已經有用清心方法來交通心腎的，遺尿方面也可以模仿這個，主要臨床上把握好，他心經有熱的整體特徵。舌像脈像整體特徵，以及像多夢等等這些表現。我自己體會有這個特點。
龍膽瀉肝湯適應面很寬，內科用，婦科用，五官科用，皮膚科用，非常寬了。內科裡面涉及到很多系統，所以是一種充分體現異病同治的一張常用方。
主治證候可以把它分為兩個部份，肝膽實火上炎，肝經濕熱下注，有的說三焦濕熱下注。一個實火，一個濕熱。把握這個主治的時候，就是上中下了。首先實火是肝經有火，有熱才化火的。肝經自身有熱，可以反應脅肋灼痛，可以有急躁易怒。整體上可以舌紅、苔黃、脈數。肝火可以脈弦數。這是一個從把握肝經有熱基本特點，當然化火上炎，可以頭痛、目赤，升發太過，肝的升發在正常情況下，有一定的升發的，生舉清陽升發的力量，目的是為了使下部肝藏之血，腎藏之精，腎精肝血上輸頭部，靠肝的升發。升發太過，頭痛、目赤，頭部氣血逆亂，肝氣升發太過，膽熱隨之上犯，可以口苦，少陽經脈循耳可以耳聾，耳鳴，甚至耳腫，這一類，像中耳炎這些，也可以用龍膽瀉肝湯。
這是一組肝經實火，肝經有熱，化火循經上炎，這組表現，上部的。而三焦濕熱，肝膽濕熱下注反映出陰腫、陰癢、陰汗。肝經經脈絡陰器，走少腹，所以出現一組陰腫、陰癢、陰汗，筋痿這類的表現。但是都有濕熱的特徵。偏重於濕熱下注方面，出現苔黃膩，脈濡數，滑數。根據濕熱的程度了。
婦科，帶下黃臭，黏稠，泌尿科方面小便淋濁，那是濕熱下注常見的，根據這三個部份，龍膽瀉肝湯主治由三個部份構成，一個肝膽自身有熱，急躁易怒，脅肋灼痛。最基本的，結合舌像、脈像這類，一部份循經上炎，化火循經上炎，一部份是三焦濕熱下注，產生各種症狀，涉及面非常廣，這就是龍膽瀉肝湯的證候分析。
從龍膽瀉肝湯證候病機分析來說，就兩大問題，一是肝火上炎，那要苦降，要降火，一個濕熱下注，要清利下焦濕熱，要清瀉上炎之肝火，兩者結合。
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清瀉肝火、清利濕熱
| 君 | 臣 | 佐 | 使 |
| 膽草 | 黃芩、梔子 澤瀉、木通、車前 | 生地、當歸 柴胡 | 甘草 |
龍膽草是苦寒的，苦寒擅長於清肝膽的實火，降火，苦降，又擅於清下焦濕熱，歸經主要歸肝膽。在清肝膽實火方面，苦寒程度很重，說它是涼肝猛降，清肝膽實火方面，它比黃芩這些厲害多了，涼肝猛降。清下焦濕熱，有清利濕熱利水的作用，一味藥物兼兩個方面的作用，說它兩善其功，所以做君藥。當然要注意，這個藥中醫對它認為的副作用，過於苦寒，容易傷胃。這個使用當中一般來說沒有脾胃症狀，脾胃不虛，體質比較壯實。沒有脾胃症狀，這個用龍膽草。如果有，要用其他方法。
臣藥，考慮了兩組。每一組增強龍膽草某一方面的作用，黃芩、梔子可以增強膽草的清瀉肝火作用。梔子還能利水。也有助於解除下焦濕熱，能夠使肝膽之火從小便排出，澤瀉、木通、車前這三個藥，能夠清下焦濕熱，清熱利水，從歸經來看，澤瀉入腎，膀胱經，木通、車前階可以入小腸經。清利濕熱，同時還有清心，分清濁這個作用。這三味是清利藥當中常用的。性質還是比較平和的。
佐藥有兩組，生地當歸是考慮到肝是藏血之臟，肝膽實火容易傷陰耗血，所以用生地，清熱涼血同時又能養陰。當歸有一定的活血作用。偏溫，使整個方涼而不鬱。也有養血作用。生地當歸結合，補益陰血，補益由於肝膽實火引起的陰血損傷。柴胡的運用，首先在於疏理氣機，用苦寒藥清肝膽實火是對的。但肝臟的生理特點喜調達惡抑鬱，過份寒涼容易使氣機鬱滯，所以在清肝涼肝同時，結合疏肝，使涼而不鬱。當然有的說柴胡可以引經，引領方中諸藥到肝經。這裡有兩個問題。一個要清瀉肝膽實火，一個方面要清利下焦濕熱。清肝膽實火要是這些藥不認得那個路，到不了肝膽經絡才要引經。我看這些藥都能到。龍膽草就是以入肝膽經為主，你還要柴胡領它嗎？所以這有點勉強。所以在涼肝同時疏肝，這個配伍是很符合肝臟特點的。雖然在民國初期的張錫純，在用鎮肝藥或者清肝藥的時候，治療肝陽偏亢，他就要帶點疏肝方法來，他說是遂其肝臟的調達之性。不要鎮肝涼肝太過，反而使它抑鬱，抑鬱以後更容易化火上攻，或者是更容易肝陽偏亢。他說壓而不服反生它變，要疏導。這個方裡的柴胡，體現這種整個大苦大寒，涼肝清瀉肝火的同時，要照顧到肝臟喜調達，惡抑鬱的生理特性。當然你要說它也去引經，也可以那樣講。整個龍膽瀉肝湯，從歸經意義上講，引經不太突出。本身黃芩膽草這些，都是可以入肝膽經的。所以龍膽瀉肝湯裡柴胡的運用體會，對肝臟特性很符合。
甘草能夠保護胃氣，防止膽草傷胃。雖然它防止龍膽草大苦大寒傷胃，但是也胃氣上逆，胃氣不和，或者胃有其他宿疾的，這方不宜使用，過於苦寒。
膽草、梔子、當歸、生地四藥酒炒，黃芩是用炒黃芩，便於藥力的佈散。這種做法也考慮到這方太苦寒，涼而不鬱。
瀉中有補，清利并用。
本來這個證候就是實火上炎，濕熱下注，清和利是結合的。在清瀉滲利的同時，要怕滲利可以傷陰，太苦寒也可以苦燥傷陰，所以有生地當歸補益陰血。
脅痛，口苦，尿赤，舌紅苔黃，脈弦數有力。
為清肝經實火的代表方，常用方。
[完/48:45]