第78講 第二十一篇:產後病證治

王雪華教授講

好了,現在我們開始上課。

第9條,它講到:

“產後中風,發熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之”(二類)

這個產後中風證,和剛才我講的陽旦湯,所主的證顯然不一樣,這一定是陽虛中風,為什麼說呢?請大家看這方子由什麼組成呀?炮附子一枚,還有桂枝、人參、甘草,現在我要說,這就是產後正氣偏虛,它可以招致風邪,這是一種情況,那麼對於竹葉湯,為什麼說是主治陽虛中風,在證候特點上,我們說特點是“發熱,面正赤”,怎麼理解?發熱、頭痛,一般來說,為外邪表現,發熱,頭痛是外邪表現,但現在就是面正赤而喘,這在產生原因上,注家的認識不一樣,所以,我給大家作一下分析,提供兩種不同認識。一種認為,這應該是邪實的表現,你像高學山為代表的,他說“面正赤”,應該考慮,和《傷寒論•太陽病》篇,48條所說的“面色緣緣正赤”,溝通起來學習,說那就是胃腑受陽邪影響,結果出現的一種化熱反應,所以,是因為面部為陽明之應,當它“正赤”的時候,就是胃熱上熏,水聚於胃而上熏了,他認為,肺性惡濕,那麼其竅不利,她(病人)就喘,即把面正赤和喘症,歸結到胃和肺的問題上,所以是邪實的表現,這是一種認識,現在我這麼一說,你看和那方的組成,吻不吻合呀?所以,這個地方你把《傷寒論》48條,再回去複習複習,看看是不是那意思。第二種認識,以徐彬為代表,就是說正赤和喘症同時產生,應該歸之于陽虛的原因,這和陽虛的面正赤,也不應該像剛才說的,由於胃熱上熏的那種正赤,不是那種“緣緣正赤”,應該是像抹了淡妝一樣,就是淡紅的顏色,是屬於真陽上浮的表現,如果加上喘症,他說應該考慮是產後大虛以後,她(病人)元陽不能自固,再加上表邪,發熱、頭痛嘛,所以這樣的兩相結合,氣高而不下出現的喘症,前面高氏講邪實的觀點,和這個方、藥不符合,所以,就得從另一角度來想,他(仲景)為什麼用炮附子、桂枝,還用人參、甘草呢?是考慮陽虛,應該按徐氏說屬於陽虛中風,和陽旦湯所主的病因病機,從外感風邪,營衛失和去認識,不是一個意思,所以,這就得採取,竹葉湯來解表祛邪不說,還得溫陽益氣。實際上,是一個扶正祛邪、標本兼顧的方子,這個有頭痛、發熱的表邪,關鍵它是陽氣的不足,所以,這種面赤它是一種淡紅,是一種真陽上浮的表現,是產後大虛以後,元陽不固,又招致表邪引起的,所以,你得標本兼顧,扶正以祛邪,說明這是關於,產後陽虛,外受風邪,形成風邪在表、虛陽上浮的一種病證。

下面,我們再來看一下,它這個方的藥物組成,我曾經講主治虛勞,“風氣百疾”的薯蕷丸,以山藥為主葒,有四君子湯、四物湯,就是補氣補血,即八珍湯在裡,差個黃耆就是十全大補湯了,那裡要說祛風邪的藥,我說有入三陽經的藥,即入太陽經的桂枝,入少陽經的柴胡,入陽明經的防風,三陽藥,現在請大家看本方,除了我剛才說的扶正藥以外,你看看有入太陽經的桂枝,防風是入陽明經的,葛根呢?還是入陽明經,沒有柴胡,有竹葉,竹葉一把,還有大棗和生薑。我說本方有調和營衛的作用,也能幫助,入氣分,入血分,調和氣血,所以,竹葉湯對於陽虛中風證,可扶正祛邪,標本兼顧,葛根和竹葉的應用,很有道理,有清熱作用,還是輕清的。竹葉湯的“方後注”,1、“溫覆使汗出”,患者得蓋上點東西,出點小汗,溫覆使汗出,這可不能“如水流漓”,產後多虛的情況我已經講了,那麼,為什麼要使她汗出呢?因為扶正藥為主,祛邪的藥用得很輕,這個時候,需要覆被使她汗出,為了更好的使它祛邪,讓邪氣得以除盡,這是一個說明。2、就是關於它講到的,“頸項強,加大附子一枚”,加大附子的用量,顯而易見,她頸項強的問題,是陽虛惡風的表現,經脈不舒,不能夠很好的舒展,所以有點“強”。3、又提到一個什麼呢?“嘔者,加半夏半升”,產後的嘔是怎麼造成的呢?這也是要考慮她胃氣不和問題,所以,用它和胃降逆以止嘔,“嘔家之聖方”,這是從什麼時候就開始講呀?張仲景關於和胃降逆止嘔,善用半夏、生薑,因為方裡已經有生薑了,它要加重用半夏,我覺得這個“方後注”,也等於強調對產女的,一些情況要隨證加減,“隨證治之”,關於產後中風講的兩個條文,我給大家歸納一下,1、就是把握產後中風的證候特點,因產後正氣偏虛,所以,產後中風,不管它持續數十日,還是多少天,不在日數的長短,只要它形成了正虛邪實的證候,我們就要扶正以達邪,你不管是用桂枝湯,還是我剛才講的竹葉湯,都是本著扶正達邪的宗旨。2、在治療特色上,(1)就是要注意,不能以某一個症狀,來確定它的證候類型,還是應該,你比方說“面正赤”的問題,你要是想到和《傷寒論》的,48條混同,就按照攻實的辦法,就錯了,所以,要看到整個體征的表現,來確實到底是邪實,還是陽虛,整體看是個陽虛體質。(2)不能因為產後兼虛,有外邪就害怕,不敢去攻邪,不敢去祛邪,剛才講枳實芍藥散證裡,腹痛有氣滯血瘀型,現在我們又講有邪也得祛,不能因為正虛而不祛邪,更體現扶正以祛邪的治法,因此,我把竹葉湯和薯蕷丸兩相比較,可知針對產後中風這樣的一個病,不要忘了扶正,也要敢於祛邪。3、就是證治舉例裡面,比方說我講了陽旦湯就是桂枝湯,但是在注家裡面,(1)比方說尤在涇,在他《心典》裡面說,針對太陽中風還有化熱的傾向,應該是桂枝湯加黃芩。(2)《淺注》陳修園,他說桂枝湯應該加附子,因為她產婦多汗出,有陽虛的傾向,故加附子,這兩種建議,把陽旦湯給說活了,提供給大家參考。

因為我把產後中風證治,給大家總結了,現在我想總結一下,產後腹痛的要點,然後,再和妊娠腹痛證,講的那三個方子比較一下,咱們回憶回憶,為什麼對腹痛要加強辨證的水準,因為這是常見病,首先來說產後腹痛,1、產後腹痛辨證的關鍵,(1)辨腹痛的性質,包括我們第十篇所講的,辨寒熱虛實的辦法,一定要結合,腹診、問診、望診、切診,四診合參,要詳辨腹痛,到底是寒熱,還是虛實,這一定要搞清楚,一般咱們說,實熱證腹滿,腹痛,還是虛寒證的腹痛、腹滿。(2)需要惡露的正常與否,剛才講那個病例也是這意思,一定是在21天以內惡露淨止,如果不竫止的話,就得考慮它的顏色、量,和伴發的症狀,特別是腹痛的情況,像剛才我講那病例,誰能想到她結果是刀口那地方,形成了積血區。(3)就是審其伴發的症狀,一般比方說,1、關於㽲痛的問題,若是喜溫、喜按的,特別是喜溫熨的,他(仲景)是拿當歸生薑羊肉湯,來舉例說的,血虛血寒的情況,虛寒,特別適合產後,用以補虛養血,來散寒止痛,當歸生薑羊肉湯證是一種舉例。

2、就是小腹的脹滿疼痛,而且脹滿生於疼痛,就是講的枳實芍藥散證,我說不去把著重點放在“煩”上,而是講腹痛,滿而不得臥,證明是脹滿重於疼痛,他(仲景)不用厚朴,用的是枳實、芍藥,所以,這裡就是,無法安臥的脹滿症,重於疼痛症,屬實證,是氣鬱而血滯,或者說氣滯而血瘀。

3、就是小腹的刺痛,拒按,而且痛處不移,如果是癥病的話,按之有塊,如果是像後來說“亦主經水不利”,閉經,瘀血閉經,這裡不管是瘀血的經閉,還是瘀血形成的癥塊,或者腹痛非常劇烈,它都屬於實證範疇,屬於瘀血內結于胞宮,這裡,比方說它說下新血,如果從經血來說,我認為瘀血的標誌,第一,月經衍期,她(病人)可以幾個月不來月經,你不用藥物治療,她(月經)可能來不了,這是瘀血標誌,也許她不閉經,會出現什麼情況呢?就是月經衍期,推後,經色深,有塊,發黯,發黑,用活血的下瘀血湯為例,它應該使經血的顏色逐漸轉紅,或者血塊下得比較多,咱們用活血藥以後,那病人她說,她那經血,血塊下得可多啦,問她小腹部痛不痛,痛得輕了,這就有效,顏色逐漸的轉紅、變正,那也是瘀血得治的表現,我用下瘀血湯,為什麼要給大家,引向肝硬化的治療情況,肝脾腫大,因為在以前,沒有大黃䗪蟲丸中成藥的時候,咱們要用湯藥,但大黃䗪蟲丸的組成有,很多味藥,咱們在湯劑裡開不出來,你就莫不如在下瘀血湯的基礎方裡,按照我說的加味方,就合成了,臨床上那得從她(病人),大便的情況,和全身體征的改變情況加減應用,不去追求是不是新血下像豚肝一樣,這是關於腹痛,我想到的辨證施治。

4、還有一個,關於兼陽明裡實的情況,就是小腹堅硬疼痛,惡露排出不暢,並且有大便的乾、秘結,煩躁發熱,日晡加重,這也是純實證,而且是瘀血內結兼陽明裡實,用大承氣湯是一個權宜之計,就是先通開,把裡實去掉,然後再根據瘀血的輕重,怎麼用活血化瘀法。

2、產後腹痛的治療,我們這也等於說了,雖然有虛證,但是,也不乏實證,就是一定不要,拘泥於產後多虛而不敢攻,只補而不去攻邪,否則那病是不能好的,只能是延長療程,這是關於產後腹痛。

3、妊娠腹痛的三個方證,在症狀表現上,(1)腹痛伴有下血的胞阻,一定在病機上屬於沖任虛寒,陰血不入胞宮去養胎,反而下漏,或者說漏下,陰血不能內守了,漏下,所以,膠艾湯一定是,膠艾四物湯加甘草,調補沖任,固經養血。(2)當歸芍藥散證,有腹中急痛,也有綿綿而痛,有小便不利症,眼瞼浮腫症,或者有肝鬱氣滯的,就是經前緊張症,才屬於有脾不調證,這個時候,咱們不管她是諸疾腹痛,還是妊娠腹痛,經期腹痛,只要屬於肝脾不調,肝鬱血滯,脾虛濕盛,就可以用它調和肝脾,血水同治,是化瘀利水法的代表方劑。(2)附子湯證,它提示了在妊娠六、七月的時候,腹部脹滿,甚至於經常腹痛惡寒,這是表示她陽虛寒盛,她有一個標誌性症狀,就是少腹,有像扇風似的一種惡寒狀,這時候,在脈像上要注意,脈弦,它不是肝鬱,也不是發熱,一定是腹痛惡寒,少腹如扇,為辯證要點,是陽虛寒盛,所以,用溫陽散寒、暖宮安胎的方子治,這就是,《婦人妊娠病》、《產後病》,兩篇裡面,咱們針對腹痛,講了七個方證,要注意鑒別。

最後,就是竹皮大丸證,第10條,請看原文:

“婦人乳中虛,煩亂嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。”(一類)

這個“婦人乳中虛”,是指產後哺乳期階段,我們昨天也講了,婦女在產後,她惡露盡以後沒有經血,主要是以血化為乳汁,這個時候她的體質,實際上就表現為,一個特殊的情況,氣血更虛,所以,他(仲景)用,“乳中虛”來表示婦人,在產後一種特殊情況下,是特殊時期,表現的“煩亂嘔逆”症,我認為,竹皮大丸所主治的就是虛煩,產後的虛煩嘔逆,為什麼出現煩擾呢?主要是因為陰虛,虛熱擾及心神了,當然,胃氣不和的話,她就嘔逆,這就是統統從陰虛上,來解釋產生的內熱,實際上我們說,這個方裡還用了,桂枝和甘草,因此,我曾經在講,肺胃的氣陰兩虛證,是用白虛加參湯,對炙甘草湯,我給講的是心的,氣陰兩虛證的代表方,現在要講的是竹皮大丸,講的是什麼的氣陰兩虛呀?看看這個方,是治什麼的氣陰兩虛?它這個方子裡面,比方說對虛熱,張仲景和溫病派,都非常重視竹葉石膏湯的應用,本方是用生竹茹,清其胃熱,當然也為了降逆止嘔,生石膏也是清熱,而且不傷陰,辛涼之品,桂枝和甘草之間,大家看,這用量最多的是甘草七分,它是味君藥,甘草,我們曾經講過,氣虛發熱者用黃耆,或者補中益氣湯,甚至小建中湯,這樣化裁,針對氣虛發熱,現在,它(竹皮大丸)是甘草為君,獨重,用小量桂枝配合辛甘化氣,同時有白薇,白薇是清虛熱藥,所以他(仲景)講的是,脾胃氣陰兩虛,用它清熱降逆,安中益氣。

這裡,“方後注”講得也很好,比方說,“棗肉和丸彈子大”,棗肉和甘草配伍,增強填補真陰的作用,其補脾的作用加強,旨在安中益氣,這是棗肉把它和成丸,然後說“有熱者倍白薇”,那當然是虛熱偏重的話,加用白薇,“煩喘者加柏實”,柏實是什麼呀?柏仁,所以,柏仁的作用應該引起重視,就是說我們原來講,酸棗仁是酸味入肝,亦入心經,與柏仁作為一個藥對,專入哪一經?是入心經,還入哪一經?腎、大腸經,柏仁和棗仁聯合應用,我引用[選注]給大家看,《本草經》說,柏仁、主驚悸,安五臟,而且益氣,所以,柏仁和棗仁,我那天提供給大家是,天王補心丸,柏子養心丸,現在我講的是單味藥,酸棗仁,酸入肝,使魂入於肝,人才能臥,解決失眠問題,柏仁,《神農本草經》裡面,講“主驚悸”,驚悸病我們已經講過了,有虛有實,那麼,柏仁安五臟,而且能益氣,《別錄》說柏仁,療恍惚,指精神恍惚不定,用柏仁,而且治虛損吸吸,所以它是一個很好的補藥,也能夠益血止汗,即能益氣也能益血,本方證裡面有煩亂,也是一種心神不寧證,恍惚不定證,他結果是在原方基礎上,加柏實一分,加柏仁,所以,這個煩、喘、亂、嘔、逆這些症,都是因為,脾胃氣陰兩虛所造成的,加柏子仁養血益氣,氣血雙補,可見張仲景,善用棗仁、柏仁之意,由此給揭示得很清楚,現在首要的任務,要解決氣陰兩虛,所以,甘草為君,有人算了一下,全方裡面,如果不算棗肉的量,棗肉它沒有量,只要是把這些藥量,混合到成丸劑就行了,若不算那個量,甘草的量是最大的,因總量加起來是十三分,其中甘草占七分,竹皮大丸對脾胃氣陰兩虛的,包括虛熱為重,或者是氣虛兼發熱者,這是一個很好的基礎方,你看補氣為君,他卻沒用炙甘草,就是用的普通甘草,加棗肉,他用意是益氣、補血,清虛熱善用白薇,這個方子也等於給你啟發了,這都是考慮,產後這樣一個特殊情況,特殊時期,這是方後注的說明。

我還想再說的,就是這個方子的[臨床應用],1、產後的氣陰兩虛,兼有虛煩嘔逆證,必用,特別是在加減法裡請注意,虛熱為重者,加重白薇,如果煩亂重者,加入柏仁,我還建議可以,將棗仁、柏仁作為藥對同用,補氣益血,還能夠從心主神明,肝藏魂這個角度來增強療效。2、就是用於更年期的綜合征,這個方子對於氣陰兩虛型,我們昨天講的是腎陰、腎陽虛,左歸飲、右歸飲可以應用,現在也可以把這個方子綜合進去,或者和甘麥大棗湯合起來用,都是很好的。3、就是對於妊娠嘔吐,我們講了陽旦湯,講了一個乾薑人參半夏丸,現在這個方子,因為產前易熱,有的是虛熱,有的是因為氣虛,所以,竹皮大丸也可以用於妊娠嘔吐,因為有石膏,有竹茹清胃熱,他不去用半夏,也不用人參那樣大補的藥,用藥非常的柔和,這個方子,在臨床應用上可以這麼用。4、就是小兒夏季熱,屬於陰虛有熱,但是不太重者,你不要去滋陰,因為他是稚陽之體,你稍加陰陽調和,他就好,這方又益氣又養陰,比較平和,既然適合於,產後這樣特殊時期的變化,那麼小兒的話,體質是稚陽之體,他如果表現為氣陰兩虛,特別是陰虛有熱不太重的情況,這個方子很好用,我覺得妙,妙在它既有補氣的除熱,又有白薇清虛熱,特別是竹茹,非常的輕,清化除煩,所以,竹茹、竹葉的應用,請大家回去複習《中藥學》。

再往下說,就是關於產後熱利傷陰,濕熱痢疾,我們在第十七篇講了,“白頭翁湯秦連柏”,秦皮、黃連、黃柏、白頭翁,四味藥組成,考試的時候我發現,有的學生把白頭翁湯方歌記熟了,上去就寫上秦皮、黃連、黃柏,白頭翁這主藥給丟了,你說這不是本末倒置了嗎?現在我要說的產後飲食不當,出現了下利赤白,這時候也要考慮產後的特殊情況,原文說:

“產後下利虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之。”(一類)

這個方也等於教給我們,治痢疾的白頭翁湯,是清利濕熱來止痢的,那麼對於產後的病人,還得加上甘草、阿膠,是考慮她氣血虛的問題,虛到什麼程度呢?是傷陰了,傷中了,所以,得加上甘草、阿膠,養血緩中,這種熱利當然不重,要真是痢疾很重的話,你加上甘草和阿膠也不行,所以,這一定得是雖有下利赤白,但是陰血受傷,熱利下重依然存在,要酌情使用,它這是一種舉例,或者是加減方來提示你攻中兼補。

還應該要說的,就是在245頁最下面,我說過建中法四個代表方,現在,我們看到的是以[附方]的形式,出現的《千金》內補當歸建中湯,就是在建中湯的基礎上加上當歸:

《千金》內補當歸建中湯“治婦人產後虛羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少氣,或苦少腹中急,摩病引腰者,不能食飲。”

“治婦人產後虛羸不足,腹中刺痛不止”,腹中刺痛應該是瘀血徵像,他結果不用下瘀血湯,反而用的是當歸建中湯,他認為是產後虛羸,因虛而致瘀,應治其本,叫做內補當歸建中湯,連這個名取的都是很有意思的,因為產後所有的疾病,包括腹痛,一定不要就其一個症狀而言,產後中風也是,你比如說,不要看面正赤,你得看到底是實熱,還是全身體征是陽虛,這個腹痛也是,你不能聽她一說,“我肚子痛,像針孔那麼樣,就認為是瘀血,馬上用下瘀血湯,忘記了產後這種特殊時期,不行,那麼就治病求其本,告訴你內補,補虛之後,這個瘀血,也能夠得到相應的治療。

下面講的,“吸吸少氣,或苦少腹中急摩(攣)痛引腰背”,你看這肚子疼得不輕,有牽拉的,還有影響到腰背疼痛,“不能食飲”,臨床你若看常了,婦女患者,她經常主述症狀的話,她不只說腰疼,後背也疼,有的時候,可能跟她的職業有關,脊背活動得少,當然有影響,但是虛證,氣血不足的病人,真就是四肢痠軟,腰背痠疼,就是氣血不達,氣虛血少的表現,所以這個地方,他形容得真是這麼回事,腹中㽲痛,應該說,也有脊痛,但是除了腰痠背痛,還有四肢痠軟無力,不能食飲,所以,這也能體會脾為氣血生化的源泉,表現在臨床症狀上。

當歸建中湯證寫得非常全面,“產後一月,日得服四、五劑為善”,產後一月,即在“月子”之後,你用這個方作為調補之劑的話,就假設說沒有這些症狀,吃上這個藥“令人強壯宜”,可補氣補血,所以,這也等於從中焦,給你補益,建立中氣,使你強壯,不會產生,產婦那種三多(多虛、多瘀、易外感),這是認為它是一強壯方,補益方,這就是小建中湯的基礎上加當歸。飴糖,在“方後注”裡面,又特別說了一下,“若大虛”,虛得重的話,把飴糖加到六兩,加重飴糖的建立中氣,為其主要的原因,然後,提到“若去血過多,崩傷內衄不止”,我們今天淨講漏下了,講的是血量少,或者淋漓不斷,或者時止時下,都叫做漏下或者叫做經漏,這裡說“去血過多”,甚至血量很大,就是如崩中了,血崩,崩傷內衄不止,“加地黃六兩,阿膠二兩”,所以我就是這樣,要想補血的話,我就用熟地和阿膠配伍,這就是當歸建中湯給你的啟發,如果因為內熱,你可以用生地配黃芩炭,或者是丹皮,就是得用涼血的辦法,如果有瘀血,那你就不能用阿膠了,就得用三七粉了,當歸建中湯“方後注”講,隨證在原方基礎上加味使用,舉例了,若崩傷內衄不止,失血過多,你得分清是血熱,還是血瘀,若因為血虛,要分別對待,這只是舉例說明,後面是講的替代藥,替代藥怎麼著?“若無當歸,以芎藭代之”,這也是選其什麼呢?就是讓它補血不留瘀,得有行滯活血之意,特別川芎是血中之氣藥,你要用了一系列的補血藥,你得用川芎。“若無生薑,以乾薑代之”,也行,這對我們臨床也有現實意義。

整個產後病,講了新產三病,有什麼呢?有病痙,病郁冒,病大便難,我說大便難的問題,不僅新產婦人,你比方說,屬於氣虛的,用補氣藥,在《緒言》裡,我曾經講一位老年人,習慣性的便秘嘛,用很多很多的潤下藥,種仁類的藥,攻不下來,我現在是講產後病的體質因素影響,然有一類習慣性便秘,並不是因為產後,如老年性習慣性便秘,可以考慮是不是氣虛傳導無力,傳化無力,用黃耆、白朮,包括太子參,也可以配合玄參,或者增液湯,玄參、麥冬、生地這樣配伍。還有一類,血虛,就是今天我們講的,當歸的潤燥、通便作用,我們可能還講一些像瓜蔞仁,還有杏仁、郁李仁、火麻仁,郁李仁,火麻仁,那是純潤下藥,我要說加杏仁的道理,因為肺與大腸相表裡,其藥性確實偏溫的,而瓜蔞仁也是,從肺與大腸相表裡去認識,瓜蔞仁卻是偏寒涼的,所以,你說是大便難,我說不要抱泥於,她產後大便難應該怎麼治,對於習慣性便秘,現在實際上已經超越了,麻子仁丸那個篇章那個條文,所講的一種類型,比方說,在用肉蓯蓉,又可以考慮是腎虛還是精血虧虛,所以說,有的病人,比方說年輕的女子,有的不孕症,她曾經伴有大便的不正常,便秘或者大便乾結,你應該給她調經,四物湯為基礎,加上補血潤燥的藥,月經調理,促孕時間能夠縮短,而且,對她的大便自然而然就好,她自己都感覺奇怪,“我說怎麼月經調暢了,大便還好了呢?”所以我們也講,妊娠期小便難,同時也兼大便難,為什麼要用那個方,當歸貝母苦參丸,同時調了,這裡我體會,你要是方與證辨對了,病機辨准了,主證抓對了,其它的症狀迎刃而解,不藥而愈,就是這個問題。

整個講完了,下面我們把產後病,和妊娠病變統一作一下小結:

小結

婦人妊娠病脈證並治第二十

妊娠診斷:(停經後)婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴(嘔),不能食,無寒熱,名妊娠(01)

癥胎鑒別┬婦人素有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害;
    └妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也(02)

辨┬妊娠惡阻┬概念:妊娠早期出現的噁心,嘔吐,擇食或食入即吐
證│    │證治┬陰陽失調,胃弱氣逆──桂枝湯──化氣調陰陽(01)
施│    └  └胃虛寒飲──乾薑人參半夏丸──溫中補虛,化飲止嘔(06)
治│妊娠漏下┬癥痼害:婦人宿有癥病,現複受孕成胎,停經未及三月,忽又
 │    │    漏下不止,並覺臍上似有胎動,此為癥病影響所致(02)
 │    │妊娠(胎漏):沖任失調,陰血下漏,以致不能入胞養胎,見妊娠
 │    │      下血而腹中痛(04)
 │    └證治┬宿有癥病──桂枝茯苓丸──消瘀化癥以止血(02)
 │    ┌──┴沖任虛寒,陰不內守──膠艾湯──調補沖任,固經養血(04)
 │妊娠腹痛├陽虛寒盛──附子湯──溫陽散寒,暖宮安胎(03)
 │    └肝脾不調證──當歸芍藥散──調和肝脾,化瘀利水(05)
 │胎動不安┬血虛濕熱──當歸散──養血健脾,清化濕熱(09)
 │    └脾虛寒濕──白朮散──健脾溫中,除濕安胎(10)
 │妊娠小便難──血虛熱郁──當歸貝母苦參丸──養血開鬱,清熱利濕(07)
 └妊娠有水氣──氣化受阻──葵子茯苓散──利水通陽(08)

婦人產後病脈證治第二十一

新產三病┬成因┬新產血虛,多汗出,喜中風──病痙
    │  │亡血複汗,寒多──郁冒
    │  └亡津液,胃燥──大便難(01)
    │證治┬產婦郁冒:其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出
    │舉例│     ──小柴胡湯──扶正達邪,和利樞機(02)
    └  └病郁冒解能食,七八日更發熱──大承氣湯──逐邪祛實(03)

產後腹痛┬血虛裡寒──當歸生薑羊肉湯──補虛養血,散寒止痛(04)
    │氣血瘀滯──枳實芍藥散──行氣散結、和血止痛(05)
    │瘀血內結──下瘀血湯──破血逐瘀(06)
    └瘀兼裡實──大承氣湯──泄熱通便(?逐瘀)(07)

產後中風┬太陽中風──陽旦湯──解表祛風,調和營衛(08)
    └陽虛中風──竹葉湯──扶正祛邪,標本兼顧(09)

產後虛煩嘔逆──竹皮大丸──清熱降逆,安中益氣(10)

產後熱利傷陰──白頭翁加甘草阿膠湯──清熱止利,養血緩中(11)

產後虛羸不足,腹中刺痛不止──《千金》內補當歸建中湯──補血和血,散寒止痛(附方)


好,同學們請看題板,二十篇,婦人妊娠病小結,我們講了妊娠診斷,停經後,婦人得平脈,但是陰脈小弱,講的是尺脈的小弱,是一種早孕的現像,通常大家所知道的,妊娠脈像是滑數的脈,是妊娠三月以後,老百姓都講,給我把把脈,看看上沒上脈,那都是指妊娠三月以後,所以,他(仲景)講的是早孕的情況。其人渴,我講了是血虛,不能夠上濡,因為陰血偏虛了,所以出現血不能濡之,這個“嘔”字,我今天要加上來,是因為在注家裡面,有尤在涇在他的注本裡提出,這個“渴”字應該是“嘔”,為符合臨床實際,但是,大多數注家認為“不能食”,實際上對早孕出現的,噁心,不欲食,或者嘔吐,或者擇食,不吐,但是吃東西有挑剔,都應該在“不能食”範圍內,因此,不用單加嘔症,我昨天已經把渴的病因說出來了,都視為輕症,所以和外感沒關係,因此說“無寒熱,名妊娠”,這裡面突出了一個“陰脈小弱”,和“不能食”,是早孕的一個標誌。

癥胎鑒別,這是桂枝茯苓丸的條文,第2條:“婦人素有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害”,這裡有癥痼害的概念,我們五版《講義》已經解釋了,“妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也”,這是胎癥的鑒別。

在辨證施治的部分,妊娠惡阻,什麼叫惡阻,妊娠早期出現的噁心,嘔吐,擇食或食入即吐。在證治上,陰陽失調,胃弱氣逆,桂枝湯,化氣調陰陽。今天我用一個表格來解釋,它也是一種溫脾胃,和陰陽的作用。胃虛而寒飲,乾薑人參半夏丸,溫中補虛,化飲止嘔,這是為了便於記憶,把這個治療惡阻的兩個方子,合在一起,給大家進行了,一個辨證施治的舉例。

妊娠漏下,就是妊娠下血的這一部分,癥痼害:“婦人宿有癥病,現複受孕成胎,停經未及三月,忽又漏下不止,並覺臍上似有胎動,此為癥病影響所致”,也就是說這個胎動是假像,不是真的胎動,因為妊娠的月份和腹形不符,因此說下血和胎動是癥病影響所致,因此叫做癥痼害。胞阻,也叫妊娠胎漏,是沖任失調,陰血下漏,以致不能入胞養胎,見妊娠下血而腹中痛。所以,胞阻在概念上,一定得是妊娠以後腹痛兼下血,才叫胞阻,它為什麼叫“胞阻”呢?因為它不能夠入胞養胎,而變成陰血下漏了,兼有腹中痛,是沖任失調所致。證治上,宿有癥病,就用桂枝茯苓丸,消瘀化癥以止血。沖任虛寒,陰不內守,用膠艾湯,調補沖任,固經養血。就其原文的本意,是消瘀化癥以止血,對桂枝茯苓丸,目前臨床的應用,和科研成果的研究,已經證實它是化瘀利水方的代表,是消瘀化癥的作用,可以應用在很多疾病方面。

妊娠腹痛,除了我剛才講的膠艾湯證,所表現的妊娠腹痛兼有下血,再就是,陽虛寒盛用的附子湯,溫陽散寒,暖宮安胎,那麼肝脾不調證,用當歸芍藥散,我們講是肝鬱而血滯,或者肝虛而血虛,再就是脾虛氣弱而濕盛,對這兩個方面,有調和肝脾,化瘀利水之功。

胎動不安方面,血虛濕熱的用當歸散,養血健脾,清化濕熱。我覺得,這個條文上,不一定非得去追求要常服,而是應該看到,從理論上要重視肝脾的問題,再一個就產前易熱,那麼這裡面告訴你,黃芩和白朮是安胎之聖藥,因為血虛有濕熱的產生,當歸散還有,養血健脾、清化濕熱的作用。脾虛寒濕的話,用白朮散,健脾溫中,除濕安胎。

妊娠小便難,血虛而熱鬱,用當歸貝母苦參丸,養血開鬱,清熱利濕。貝母的應用,苦參的應用,我覺得,可以外延到,其它疾病的應用上。

妊娠有水氣,這裡寫的是氣化受阻,這不是水氣病,不是脾腎陽虛,所以葵子茯苓散,對於妊娠末期出現的情況,一定要慎重,也是利水通陽作用,利小便僅僅是一個權宜之計。這是關於《妊娠病》篇小結。

下面,我們再來看第二十一篇,有關婦人產後病證治:

新產三病,在成因上,我已經用一個示意圖,給大家說了,現在是以原文的基礎,給大家歸納,第1條裡面講“新產血虛,多汗出,喜中風”,病痙。原文說“亡血複汗,寒多”,則生郁冒。“亡津液,胃燥,故大便難”。在證治舉例上,舉了產婦的郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,用小柴胡湯來扶正達邪,和利樞機,柴胡湯在這裡用,到《婦人雜病》篇裡面還要講,熱入血室用柴胡湯,大家就要注意,在柴胡湯的應用上,咱們已經連續幾篇講,所以,應該引起重視,柴胡湯,病郁冒解了,郁冒解的話,能食,七八日更發熱,這種發熱,認為和裡實相關,也是一種急則治標的辦法,就是逐邪祛實,這個實,你得看,我今天講了,有的就是由於積滯所致,可以通過通腑攻積導滯,她也就好了,如果因為瘀血而實,那你得再根據病情來決定,是化瘀,還是怎麼樣,這個實,實際上不單一,來考慮它就是積滯在裡,因為它說能食,郁冒解了能食,但是又發熱,因為是產後的一種病情,應該考慮多方面,這就是一種舉例。

產後的腹痛,血虛裡寒,因為咱們在講血虛寒疝,已經熟悉了,這裡面具體說當歸生薑羊肉湯,對於產後血虛,是補虛養血,散寒止痛,其中這條文裡面“異病同治”,還可以治療虛勞不足及腹痛,還可以治療血虛寒疝,所以一方三治,在這條文裡都已經總結進來了,這是針對在血虛寒疝出現。在產後血虛裡寒的腹痛,再一個就是虛勞不足,氣血瘀滯,枳實芍藥散,行氣散結、和血止痛。瘀血內結的下瘀血湯,破血逐瘀,這個方面我都給大家講了,關於在[臨床應用]上,這兩個方子是很有意義的。關於瘀兼裡實,這就是我剛才說的那種情況,就更證明了產後多瘀的問題,先用大承氣湯,也是這個道理,先通腑,把它泄熱通便,然後逐瘀,可能有的同志也會想到,承氣湯本身,大黃不是有化瘀的作用嗎?但它和硝黃配伍,還是瀉下作用力比較大,取它的泄熱力,所以泄熱通便之後,然後再考慮是逐瘀,還是化瘀,這要進行辨證。

產後中風講了一個太陽中風,用陽旦湯,解表祛風,調和營衛,我給大家補充了,尤在涇希望陽旦湯加黃芩,不讓它從太陽走向少陽,還有陳修園,提出陽旦湯加附子,因為它容易陽虛,容易受風,這都有一個考慮。陽虛中風的竹葉湯,是扶正祛邪,標本兼顧,竹葉湯的應用,我請大家注意了,和薯蕷丸用藥的差異。

產後虛煩嘔逆,用竹皮大丸,清熱降逆,安中益氣,這又講了脾胃氣陰兩虛型,關於氣虛發熱,還是陰虛發熱,何者為重,就氣虛補氣,陰虛加重白薇用量,而且柏仁,柏子仁的用意,給大家解釋了。

產後的熱利傷陰,用白頭翁加甘草阿膠湯,那麼甘草、阿膠的用意,就是在治療痢疾的,清熱止利的白頭翁湯的基礎上,加重養血緩中的作用。

產後的虛羸不足,腹中刺痛不止,給大家把[附方],《千金》內補當歸建中湯提出來,這就等於整個“建中法”的四方齊了,包括小建中湯,黃耆建中湯,再加上當歸建中湯,這都是飴糖為主藥的,若是桂枝湯變方基礎上,加黃耆就是黃耆建中湯,加當歸,就是內補當歸建中湯了,所以,又從這個方,演化出當歸補血湯,就是黃耆、當歸,叫當歸補血湯了,這裡,大建中湯例外,大建中湯是特殊的,用人參和飴糖來加強補中作用,用蜀椒和乾薑配伍,加強溫中散寒的作用,大建中湯和它這個不一樣,是飴糖為主藥,加人參加強補中的作用,用乾薑和蜀椒加強溫中的作用,這是四個建中方裡面,就大建中湯特殊,我們現在說,當歸建中湯,補血和血,散寒止痛,在[附方]裡面,這個方我還講了,“方後注”的加減法,以及替代藥的舉例。

好了,這堂課到這裡,謝謝大家。