第76講 妊娠常見諸疾證治

王雪華教授講

婦人妊娠病脈證並治第二十

同學們好!我們開始上課。

昨天,把二十篇《婦人妊娠病》篇的,第1條和第2條,給大家大體上講完了,講了妊娠早期的診斷,也就是對早孕脈證方面的分析診斷,也提出了,用桂枝湯作為妊娠惡阻的一種治法,進行調治。第2條,關於胎、癥的鑒別,以及桂枝茯苓丸,既可以用於胎、癥互見的情況,按照有故無殞的想法,再一個,就是對癥病有治療作用,桂枝茯苓丸可以說是消癥的代表方子,特別是它具有化瘀利水的作用,是水血同治的代表方劑,因為它對癥病,抓住了瘀血、水和癓三者之間的關係,因此,它有很好的治療作用。

那麼,[臨床應用]我昨天提到,在婦科的範疇裡面,比方對於子宮肌瘤、卵巢囊腫,子宮內膜異位元症,這樣的情況都是常見的,而且比較重,特別是對於一些癓積,如果出血,通過炭類的藥物,或者是固澀的止血藥治療,如果不效,應該考慮到,是不是內有瘀血,新血不生,所以,你可以在這個方的基礎上,化瘀、利水,反而能起到止血的作用,這是很值得參考的。那麼,對於其它疾病,比方說,像附件炎的炎性包塊,也是臨床最常見的,因為這個藥量,你若開成湯劑,是可以隨症加減的。為什麼原方的用量小,我昨天已經講了,因為它針對於胎、癥互見的情況,所以,量要小,而且是丸藥緩之,對於男子前列腺肥大的問題,包括一些甲狀腺腫,慢性肝炎這些疾病,都可以進行辨證用方。

好了,時間的關係,我們往下講,對於妊娠惡阻,把它算一個小單元,其中要涉及到第6條,胃虛寒飲的惡阻治方,叫做乾薑人參半夏丸。為了便於講解,我把這兩個方證,先用表格給大家鑒別,然後,我再來解釋,包括它應該注意的事項。

桂枝湯(1條) 乾薑人參半夏丸(6條)
同 均可治療脾胃虛寒的,妊娠惡阻證
異 證候
特點 脾胃虛寒之輕證
屬胎元初結,嘔吐輕證 脾胃虛寒兼飲的重證
屬嘔吐反復發作病勢劇烈久不愈
治法 溫調脾胃,以和陰陽 溫中補虛,化飲止嘔

下面,我來解釋一下,桂枝湯證,是在第1條裡面出現的,第6條是乾薑人參半夏丸證。相同點,兩方都是用於治療脾胃虛寒的,妊娠惡阻證。不同點,從兩個方面來解釋,1、證候特點,(1)桂枝湯證,是脾胃虛寒的輕證,昨天已經解釋了,是屬於胎元初結,嘔吐的輕證,(2)乾薑人參半夏丸證,是脾胃虛寒兼飲的重證,屬於嘔吐反復發作,病勢比較劇烈,而且久不愈,就是說,經過一段時間的治療,仍然沒有完全止住的時候,如果是屬於寒飲在胃的,就應該用乾薑人參半夏丸。2、在治法上,(1)桂枝湯,是根據那個特殊的生理階段,採取調和陰陽的辦法,因為都屬於脾胃虛寒證,是溫調脾胃,達到調和陰陽的作用,(2)乾薑人參半夏丸是溫中補虛,化飲止嘔的作用。

下面,請大家看一下乾薑人參半夏丸,這個方劑後面所提到的“方後注”,乾薑、人參、半夏,上三味,末之,以生薑汁糊為丸,而且做得像梧桐子大,一次飲服十丸,一天三次,我們在十七篇講到三個止嘔方,小半夏湯,半夏乾薑散,還有一個,加生薑汁的配伍(生薑半夏湯),三個方子都用了半夏,在妊娠嘔吐證裡面,用半夏,半夏,實際上是屬於妊娠禁忌的藥物,包括乾薑這樣的溫熱藥,也應當按照張元素的《珍珠囊》,還有沈堯封的《女科輯要》,都提到了妊娠禁忌的問題。現在,根據臨床的實踐證明,只要病情需要,適當配伍,該用就得用,所以,這裡面,也能看到它配人參的道理,加上人參,就是為了固胎,而且不礙胎,這也屬於“有故無損”的一種配伍,況且,為了加強止嘔作用,既用了乾薑,又用了生薑汁,我覺得,從我臨床實踐上體會,對於這種妊娠惡阻,希望能夠儘量的給她臨床控制,然後,促進向愈的話,第一,藥得讓她喝進去,哪怕停留10分鐘、8分鐘,都能起作用的,不要怕吐,這一定要鼓勵病人,要吃湯藥,至少與西藥比,沒有毒副作用,所以,第一,一定按照我們講十七篇的,方子裡面,像半夏瀉心湯,就是要求濃煎,要量少,半夏瀉心湯,必要的時候,也可以用於妊娠嘔吐,那就一定把它的藥量,控制在小範圍內,越小越好,就是濃煎的辦法。第二,就鼓勵病人少量頻服,哪怕你喝進去一、兩口停下來,覺得好受一些的時候再喝。第三,一定要溫服,不能涼喝,咱們講了,這樣的病人基本上有脾胃虛寒的問題,所以,用乾薑,再配上生薑汁溫服的道理。第四,就是老專家的體會,原來的食品店裡面有閩薑,現在我看,好像不是薑片上撒的白糖,乾脆就是浸好的甜薑,讓她病人買那種小食品,就嚼著薑,喝著湯藥,我覺得,比那生薑汁更好,甜辣,還好用,效果很好,嚼著,或者是你喝了湯藥以後,馬上去嚼薑,都有助於把藥喝進去,而且有止嘔作用,這是關於惡阻的治療,我覺得,都是臨床行之有效的辦法。

下面,講漏下,妊娠漏下這個部分,涉及到腹痛,下血的問題,這裡面涉及的幾個方子,第一,關於癥病下血,那是胎、癥互見的情況下,桂枝茯苓丸也是一個方,特別是它提到,癥痼害的問題,癥痼害的概念,我想從原文上來講,就是婦人宿有癥病,現在又受孕了,成胎,停經未及三月,忽有漏下不止,見有臍上似有胎動,實際上不是真實的胎動。這是為癥病影響所致,這種病情叫做“癥痼害”,癥、胎互見的情況下,她的腹形超過正學的孕期,胎動不應該出現,但是,臍上有自覺胎動的樣子,所以,這個,張仲景起名叫“癥痼害”,由癥病影響的這種情況,是一種癥、胎互見,或者並見的一種情況,桂枝茯苓丸,由於消瘀化癥而止血。

現在,我要講的就是第4條,沖任虛寒,陰不內守,這種膠艾湯證,請大家看第4條,這裡面要涉及一個胞阻的概念,我剛才講的妊娠惡阻,現在要講的是胞阻:

“師曰:婦人有漏下者,有半產後因續下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之”(一類)

膠艾湯,咱們通常都記得,好像膠艾四物湯,就是四物湯加上阿膠,再加上艾葉,請大家注意,這個方子裡,一定不要忘了還有甘草,就是四物湯加膠、艾,再加上甘草,艾葉、甘草配阿膠,它的組成,實際上也有調和諸藥之意,不僅是為了止血,也有調和之意,所以,不要把甘草給忘掉了。這裡面,為什麼提到了三種下血?三種下血,一個是經水的淋漓不斷,就是平常我們所說的經漏,第二,就是半產後的下血,一般是妊娠三個月以後,出現的一種流產徵像,或者是胎兒,沒保住(未足月而產),結果,她就出現了半產後的下血不止,這和先兆流產是不一樣的,半產指三個月以後,四個月,她小產了,小產以後,出現淋漓不斷的下血,這屬於半產(又稱小產)後的下血。第三種,就是我說的先兆流產這種,妊娠兩個月左右就開始下血,什麼叫胞阻呢?就是妊娠早期的這種情況,出現腹痛兼有下血為主症的,就叫做胞阻,這個“胞”,應該說是其病位,胞是其病位,阻,就是言其病機,因為三者都屬於沖任虧損,陰血下漏,所以,它就叫做“異病同治”了,對於胞阻的病機,一定是病位加病機,來說明沖任虧損的結果,陰血下漏它就不能入胞養胎,陰血全都不能入胞養胎了,所以,漏下不止,應該止血,有的時候,老百姓都知道,叫“胎漏”,批指孕婦非月經週期的少是下血,張仲景的原文裡面,叫胞阻,這裡有一個鑒別診斷,胎漏的問題,有的就屬於正常範圍的,叫“盛胎”,盛胎的意思就是什麼呢?即指她懷孕的期間,前三個月,她照樣週期性的,有陰道血性分泌物,或者少量的血,但是,不影響養胎,胎兒不受影響,也沒有發生什麼畸形,或者是母體沒有什麼病變,就是一種盛胎,氣血旺盛,體質因素,所以,這不屬於膠艾湯的治療範圍,那是生理性的一種下血。現在,咱們講的是病理性的一種下血,叫做胎漏,而且,這種胎漏,這下血是沒有規則的,下血的量也是時止時下,或者是淋漓不斷,但是,必須得兼有腹痛,如果是先兆流產的特點,她可能還有腰痠,或者血量增加,如果是不可避免的先兆流產,那可以終止妊娠,我們說,如果能用膠艾湯給她止血,而且能保住胎的話,這個方是可取的,我覺得,在臨床上,不僅是要止血、止痛,應該注重保胎的問題,這一篇裡面,最後要講到保胎、養胎的一些方藥,之後我們再講,這就是關於胞阻的概念,以及為什麼三種下血同用膠艾湯,這是很有臨床意義的,一定在辯證上,如果是妊娠下血,包括半產後的下血,以及經絡辨證,屬於沖任虛寒的性質,都可以用膠艾湯,它原方名叫做芎歸膠艾湯,我們現在,通常按照婦科的話,它就說,這是張仲景的膠艾四物湯,但開膠艾四物湯時,別忘了方中有甘草,這個方劑的功效,就是調補沖任來固經養血,解決沖任虛寒,陰血下漏,不去養胎的問題。

好了,關於妊娠漏下,涉及了兩個方子,一個是桂枝茯苓丸,一個是膠艾湯,重點要講一下妊娠腹痛,首先,請大家看第3條,附子湯證,講《緒言》的時候,我曾經說過有方名而沒有藥的,這個附子湯曾經見過面了,現在我們來說,這是一種什麼樣的腹痛呢?

“婦人懷娠六七月,脈弦發熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟,方未見”(二類)

在妊娠末期的時候,已經是中、晚期這個過程的時候,她出現自覺症狀,胎當然是在長了,隨著妊娠的月份,它長得也比較快,一般來說,8、9兩個月,就是胎兒開始長肉的過程,基本上都發育成形了,開始要長肉,所以,胎氣也比較旺,而且,是胎兒發育比較迅速的階段,這個時候,如果見孕婦自覺“腹痛惡寒者”,這裡面有個“少腹如扇”,形容是個什麼樣的症狀呢?[詞解],請大家看,形容少腹有冷如風吹的感覺,拿“少腹如扇”,特別是腹痛又兼有惡寒,提示是陽虛寒盛,“所以然者,子臟開故也”,這個“子臟”是特指子宮的,這個“開”怎麼講呢?實際上,就是說明,腹痛是由於陽虛陰寒之氣,導致的一種寒凝氣滯證,所以,她覺得胎脹,也覺得有一些疼痛,和吹風樣的感覺。這個發熱,“脈弦發熱”,不是真正的外感,屬於虛陽外浮之像,這一定要搞清楚,如果是屬於外感,就不能用附子湯這一類的藥了,附子湯沒有成分,但是,後世有人主張,是《傷寒論》的附子湯,(炮附子、茯苓、芍藥、白朮、人參),建議用這個方子,我們覺得,也是根據病情需要,因為有溫熱藥,還有利水藥,這就作為一個參考,對於陽虛寒盛者,需要的情況下,也是要用的,因為這個方只有名,我們講得不夠確切,所以,僅供參考,就是在妊娠腹痛裡面,有陽虛寒盛的一種腹痛,表現的特徵上一定得有惡寒,包括吹風樣的感覺。另外,那種發熱,一定不是和外感相關的,應該是陽虛陰盛,或者說虛陽外浮的表現,這就提供給大家參考一下。

重點我要來講第5條,當歸芍藥散證,在前面講血分、水分,作為婦女經閉,引起的一種水腫病的時候,他(仲景)沒有提到方劑,我已經給大家引鑒了當歸芍藥散,今天,我們在學桂枝茯苓丸的基礎上,再學一個具有化瘀利水作用的方劑,它在妊娠腹痛裡面,出現的:

“婦人懷妊,腹中㽲痛,當歸芍藥散主之”(一類)

這個[詞解]請大家看,㽲痛,第一個建議念什麼呢?[jiao]痛,這是表示腹中的一種急痛,如果讀成“[xiu]”字,這就是指綿綿而痛,是一個小痛,或者痛得相對來說喜按、喜溫,這樣的情況。關於這個[詞解],是我在研究《金匱》的過程中,根據《中華大字典》,和咱們中醫方面的,《簡明中醫字典》(楊華森等編著),在1984年,成都五版《金匱要略講義》,審定的時候提出,我提出建議以後,周夕林老師寫的這篇,他就給加進來了,後來,我用六年的時間,三屆研究生,搞當歸芍藥散專題研究,特別又把它變成湯劑和膠囊劑的比較,包括藥物組成的劑量,用正交實驗,搞了一些實驗研究,並發表在《中醫雜誌》,《中西醫結合雜誌》的,一些有關文章裡,還有《中成藥研究》,我要說的是,五版《金匱要略講義》也好,還是六版《金匱要略選讀》,講義也好,僅僅提到了肝脾不調,和肝脾失調的問題,我想,就是比方說,提出“㽲[jiao]痛”和“㽲[xiu]痛”的原因,從臨床觀察,確實是這樣,妊娠腹痛有的就表現是疼得很厲害的,也有的,就是偶爾疼得受不了,也有的,是絲絲拉拉的痛,也有的,表現像跳痛似的,這疼一下,那疼一下,所以,這個統統都屬於,㽲痛的範圍裡,那麼,肝脾不調這個問題上,比方說,書上講有肝虛的問題,我們認為,既有肝虛的血虛,也更多的表現為肝鬱的血滯,因為“歸芎芍齊調肝血”,這裡面特別是白芍的量(一斤),是方中的主要藥物,需要解決止疼的問題,通過調肝,來解決肝鬱而血滯,咱們六版《金匱講義》說,肝虛血滯,虛也可以使血滯的,但是我們認為,肝鬱的情況比較多,因為現在臨床上妊娠婦女,從營養上,各方面都是很注意調理的,但是,就是情志問題解決得不好,所以,她會出現疼痛症,脾虛,就是脾虛氣弱則濕盛,因此,調和肝脾從兩個角度,如果是血虛,用歸、芎、芍,當歸,咱們用當歸身,配合川芎量少一些,白芍量大一些,就是起到一個補血虛的作用,如果是肝鬱血滯的話,甚則血瘀,那麼,歸、芎就適當的多一些,但是,一定要注意,不要因為動血而礙胎,利水的藥,茯苓、白朮、澤瀉,我說三味入血分藥,要針對脾虛氣弱而濕盛的病機,白朮就應該是焦白朮,是說脾虛這樣的,如果說她脾也還可以,就是運化水濕的能力差,為了使水邪更好的排泄,就是用普通白朮就行,不要用焦白朮,這裡面就是在白朮,在芍藥的問題上,在當歸和川芎的問題上,偏於血虛,還是偏於血滯,關於脾虛氣弱的問題,是用焦白朮,如果說運化水濕的作用不是特別強,為了防止水邪的留滯,加強利水的作用而不傷胎,那就用普通白朮就可以了,這是仲景的原方,我們體會剛柔相濟,血水同治,這個方子它之所以能夠化瘀利水,是從這幾個方面考慮的。

需要說明的,當歸芍藥散,實際上,它在[臨床應用]上,我覺得還應該擴展到,除了對於妊娠腹痛外,對婦人雜病的腹痛,請大家看一下,256頁17條,

“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。”(一類)

在雜病篇裡,再一次提及當歸芍藥散的治療作用,我說我們在臨床觀察,當歸也是出於這個目的,它到底是針對哪些腹痛,經期腹痛,妊娠腹痛,包括雜病腹痛,我們看了好多種的腹痛,最後確定,還是按照張仲景那種,辨病與辨證相結合,以辨證為主的思想,不管哪一種腹痛,出現在什麼時期,比方妊娠腹痛,雜病腹痛,特別包括經期的腹痛,一定是屬於肝脾不調,就是剛才我講的,是肝鬱導致的氣滯而血滯、血瘀,還是肝虛氣滯而血瘀,脾虛濕盛,那就是脾虛氣弱而濕盛,只要符合這個病機都可以的。所以,包括對於治療不孕症,輕的就用當歸芍藥散來調和肝脾,然後,再加上相關藥物。昨天我還提到,就是由於節育器引起的,那又是從癥,或者是局部的損傷來考慮的,可以兩方合用,還有一個,就是比方說不孕症裡面,她由於輸卵管的堵塞所致,可以用當歸芍藥散,或者與桂枝茯苓丸合方,這就是說,屬於肝脾失調的這方面,如果她兼有感染的情況,也可以配合像連翹、白花蛇舌草,甚至於皂刺這類的藥,還有的,就是當歸芍藥散,配合少腹逐瘀湯,對於輸卵管的堵塞引起的不孕症,使它道路通暢,是一個很重要的方面,因為西醫產科裡面,計劃生育寇里,它就是主張通水,這使女患都特別痛苦,但是也要堅持,我覺得最好是通水,配合我們中藥當歸芍藥散,桂枝茯苓丸,或者是少腹逐瘀湯,通水的治療,有的時候用一些甲硝唑,在以前,還用一些抗菌素(慶大黴素等),結果都有不良反應,我覺得,就應該以咱們的當歸芍藥散,為基礎方,加上我剛才說的,白花蛇舌草、連翹、皂刺等藥,有很好的作用。當歸芍藥散在日本,在80年代,他們就發表了很多文章,而且,咱們中央電視臺,曾經用播音的速度,宣傳了日本研究當歸芍藥散,治療老年癡呆症,這都是很奇妙的。當歸芍藥散很值得研究,現在,比方我臨床上治療,有一些過敏性的結腸炎,用當歸芍藥散,在急發的時候,也可以配伍葛根芩連湯,或者配伍雙花、連翹,很有效的。所以,這個方子,它的適應範圍已經大大超過了,在《婦人三篇》裡面的體現,就是請你注意血水互患的問題,來研究這個方子,這是當歸芍藥散。

第9條:“婦人妊娠,宜常服當歸散主之。”(二類)

關於胎動不安,講第9條、第10條,“婦人懷妊”,“婦人懷娠”,“婦人妊娠”,你看,這都是張仲景對於妊娠的命名,說法都是很接近於我們現在的認識,尤其是《婦人妊娠病》篇,和西醫對於婦產的認識,特別是產科的認識,命名完全一致,比方說到“懷妊”、“懷娠”,都是這個意思,像我們現在通常說,懷孕,孕胎,都是很正確的。第9條他講到,“宜常服當歸散主之”,請大家注意看方劑的組成,仍然有歸、芎、芍,所以,這也體現了後世總結的,“女子以肝為主”之說,昨天,我也特別講了,女子的幾個生理特殊時期,和肝血,腎主胞胎,以及沖任等方面的關係密不可分,但是,這張方子,原文強調了“宜常服當歸散”,需要對“常服”的問題思考,而且它寫的是“宜”,是一種建議,是商量的口氣,首先說,為什麼要常服?當然,重視肝脾的道理,通過常服來提示妊娠期間,重視肝脾生理功能的變化情況,因為肝藏血,脾統血,特別是脾又主運化,又是氣血生化的源泉,從這個角度宣導“常服”,但就我們來說,孕期還應該提倡慎用或者不用藥,就是說,有病的話,你該治,該用什麼藥用什麼藥,如果無病,還是不要用藥為好,我覺得,這個方子,他儘管寫到了“宜常服”,不是絕對的,還是一種建議,一種商量的口氣,之所以提到“常服”,我認為,就是從理論上,包括臨床觀察上,醫者應該重視肝脾的情況,從方藥組成上,我們也可以看到,用歸、芎、芍,對肝血調理的重視程度,從當歸芍藥散,再講當歸散,很好理解了,對於脾的問題,用了黃芩和白朮,從本方對後世的重大影響,叫做黃芩和白朮是安胎之聖藥,黃芩的用法,也從中醫婦產科裡面講,叫做“胎前易熱,產後易虛”,這就是說妊娠期間,她容易出現濕熱,因此,用白朮和黃芩,就是既要解決熱的問題,更主要的是什麼呢?我剛才講了,脾虛則運化上就不那麼健全,所以,它要防止濕盛,濕盛若和熱互結,就變成濕熱,病程就纏綿了,因此,“宜常服”,防止濕熱產生,當歸散起的作用,是養血健脾,來清化濕熱,這個道理是很清楚的。我們在講解上,對“常服”的問題作一個建議,還是有病治病,儘量少用藥,關於黃芩和白朮是安胎的聖藥,在這個方子裡面體現,它的出發點,是由於考慮到肝血虛,容易生內熱,脾不運,容易生濕,如果日久濕熱內阻,容易影響胎兒發育,所以,她出現胎動不安的時候,一定要用當歸散,歸、芎、芍、白朮、黃芩,達到既要養血健脾,又要清化濕熱,這是當歸散,談到這裡。

第10條“妊娠養胎,白朮散主之。”(二類)

就是關於妊娠養胎,用白朮散,白朮散的成分,白朮、芎藭(川芎)、蜀椒,然後有牡蠣,這個方子,我們應該看到,特別是用蜀椒這樣的溫熱藥,一定得針對脾胃有虛寒,那麼,為什麼又要用牡蠣?本來就有胎動不安了,為什麼要用牡蠣呢?這個地方,他認為得有白帶,就是寒濕有中阻的情況,她會出現脘悶,或者疼痛,甚至於嘔吐,不思飲食,這是胃中寒濕對於胃的影響,如果是吃得不好,直接影響胎兒發育,所以,他特別注意了,關於對脾胃的治療,再一個,加牡蠣的原因,就是他認為,胎動不安,又有白帶,應該給她除濕、利濕,所以,整體上來說,病機分析上,應該是屬於脾虛而寒濕的,還是責之於脾胃虛弱產生的寒濕,剛才講的是,屬於脾胃虛弱(濕熱不化)型,這個是寒濕型,所以,在養胎和安胎的方面,兩張方子在辨證上是截然分開的。所以,白朮散,它功效是健脾溫中,除濕安胎,除濕方面,是側重於對寒濕之邪,因為後來再發展,就是寒濕白帶,用完帶湯(《傅青主女科》),濕熱黃帶,就易黃湯,雖然講的是一個安胎的方子,但是,對帶下的治療,從中也起到一個打基礎的作用,而且,從中再演化出來的新方,這都是源於臨床的。

下面,我要說的,就是白朮散的“方後注”,他說的是“日三服,夜一服”,這可以看出來,服的量比較小,是散劑,而且還用酒,用酒的道理,我們說,作為一個妊娠的特殊時期,用藥是應該相當謹慎的,但是,他為什麼要用蜀椒了?而且還用酒了?還是認為,這種寒濕比較重,作為我們臨床實踐的時候,凡屬於溫熱藥,炮附子、乾薑等慎用,半夏還可以,因為它是屬於妊娠惡阻裡面,加上生薑佐制以後,還是可以用的,現在說的蜀椒,這都屬於溫藥,再就是滑利之品,你看茯苓,因為它是補利兼優之品,滑石,利水不傷陰,這都可以考慮的,其它的,你比方一會我們還要講小便難,包括後來說的子腫,他用冬葵子等,用量一定要小,而且通利以後,一定要減量,或者是停用,不能因有效就一個勁地用,不行,所以,相比之下,我覺得,當歸芍藥散就非常合理了,血水同治,而且量也不是很大的,另外,它都是平和的藥物。

來看一下“方後注”,苦痛,那就是疼得很厲害了,加芍藥,再一次來看張仲景的用藥規律,芍藥治腹痛,通血痹,緩急止痛的作用。心下毒痛,疼的更厲害,叫做“毒痛”,不是一般的痛,倍加芎藭,心煩吐痛,不能食飲,加細辛一兩,完全都是圍繞著虛寒,而且是胃脘部,因寒而疼痛,拘急,甚至疼痛得劇烈,叫“毒痛”,看看,在川椒的基礎上,覺得還不夠勁,需加細辛、半夏,半夏量大的,用到20枚,所以,如果沒有臨床經驗的話,一定要慎重,“服之後,更以醋漿水服之”,醋漿水就是咱們那次講的漿水,就是發酵的酸漿水,是一種清涼的、清熱的作用,他就覺得,用一派的溫熱藥,用什麼來佐制呢?他沒有寒溫並用,用醋漿水沖服,牽制一下溫熱之性。“若嘔,以醋漿水服之”,這就能看出來,這是一種清涼、解熱的作用。“複不解者”,還不行,怎麼辦呢?“小麥汁服之”,證明可以糜粥自養,即服食麥粥,面片湯這樣的,我覺得,小米粥很養,不說產婦飯嗎?即小米粥,實際上民間有說法,說水稻,它偏寒涼,小米穀物,偏溫,溫性,所以,小米粥或小麥汁,面片湯兩用都有利於養胃,“已後渴者”,好了以後口渴,一派溫熱藥之後,去虛寒了,還得注意養胃,靠什麼呢?先是小麥汁服之,後面是“大麥粥服之,病雖愈,服之勿置”,還是叫你時時注意,胃虛寒的保養問題,用藥治到一定程度,再用小麥汁、大麥粥,包括我說的小米粥養著。

下面,我們再看,關於妊娠病裡面,到後期,她出現了一些小便難和水腫的情況,我們按照原文的願意來講,第7條,第8條,它所體現的,一個小便難,一個是有水氣,第7條:

“妊娠小便難,飲食如故,歸母苦參九主之。”(二類)

這個條文寫得很簡單,妊娠為什麼小便難,得從方測證,特別是講得很有意思,“飲食如故”,飲食沒有問題,能吃能喝,這確實,孕婦到後來,真的吃得香,睡得好,母子都健康無恙,但現在是講的需要用藥物治療的,一種情況,從方測證,病情應當屬於氣化受阻了,怎麼造成的氣化受阻呢?我剛才說飲食如故,說明中焦沒病,病在下焦,在哪呢?是在腎,還是在膀胱呢?剛才,我提到了“產前易熱”的問題,是因為血虛有熱,氣鬱還容易化燥所致,所以,這是膀胱濕熱,膀胱濕熱,它就容易造成小便難,或者不爽,在西醫學裡面,它就講,是胎兒壓迫所致,尿頻,現在出現的是小便難,也可以出現,比方尿少,或者是尿得不盡,我們是從膀胱濕熱來理解,看這個方的藥物組成,有當歸,養血潤燥,當歸本身也有養血潤燥而通便的作用,所以,血虛的便難,或者便燥,包括這個期間,小便難,大便也難的情況,更需要用當歸貝母苦參丸。其中,當歸的作用,就是取其養血潤燥的道理,貝母,在咱們《中藥學》裡講,有川貝、有浙貝,而且還有平貝之分,這就根據情況選用,不管是川貝、浙貝,還是平貝,就是取它利肺氣解鬱的作用,因此,對於熱淋,也可以用貝母,牡蠣是清熱利小便,貝母,它是一種解鬱利氣作用,因為肺與膀胱之間的關係,肺為水之上源,通利肺氣以後,也就等於下輸膀胱,通調水道了,因此,對小便難有很好的調節作用。苦參,苦參的用量一定要小,苦參太苦的話,那病人本來不吐,她服藥後都容易吐,故用量要小,但是,他為什麼用了苦參?就是因為出現熱結,治以利濕熱,因為苦參是一個清熱燥濕的藥,通過苦參除熱結、利濕熱,整體來說,這個方子我給它歸納,功效叫做養血開鬱,清熱利濕。

若是妊娠的後期,我認為還是藥量輕點,各10克就可以,我覺得,這個方子用到熱淋,或者說在熱淋的基礎方,比方,我說八正散方裡,你為何不加點苦參,加點貝母,這確實有啟發意義,你不要把它就是用在子腫,或者子淋上,這個方子從條文願意上來說,對妊娠後期的小便難,後來婦科再發展,就叫“子淋”了,當然,咱們《中醫婦科學》裡面,治療子淋、子腫的方藥很多,但是,在張仲景的認識水準上,當時他就舉例,一個是當歸貝母苦參丸,再一個,就是關於妊娠有水氣,氣化受阻的情況,用葵子茯苓散劑。當歸貝母苦參丸是個丸劑,能看出來,對於妊娠期的用藥,包括劑型是很講究的,包以,咱們要做湯劑的話,藥量真得慎重,要小一點,好了,就講到這。

下面,咱們再來講一下第8條:

“妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起則頭眩,葵子茯苓散主之”(二類)

葵子茯苓散就是兩味藥,冬葵子和茯苓配伍的,散劑,一次服方寸匕,一天三次,說小便利則愈,顯而易見,是利尿藥,剛才我已經說了,冬葵子是屬於滑利通竅的藥,冬葵子,比方咱們要治療腎結石,大家都知道,用金錢草、海金沙,再就是石葦和冬葵子應該用的,對泌尿系的結石,用這兩味藥,就是石葦和冬葵子,為什麼?它有一種滑利通竅的作用,茯苓就不用說了,所以,我想它就是一種治標,因為身腫,一定要考慮,這可不是脾腎陽虛的水氣病,是因為胎兒長大得太快,得怎麼樣?這真就是西醫講的壓迫膀胱,是氣化受阻,所以,你用利尿藥的辦法,是一種權宜之計,你看她“身腫,小便不利”,而且還有“起則頭眩”,是不是有一種清陽不升的情況?葉天士說:“通陽不在溫,而在利小便”,實際就這意思,趕緊給它氣化受阻的情況改善就行,所以,是一個急則治標的辦法,可不能常用,但是,如果是,“妊高症(妊娠高血壓綜合征)”的情況,高血壓,伴有浮腫,那得治高血壓,不只是去利尿,這一定要分別清楚。