王雪華教授講
一、概念
二、原文分析
第1條 論妊娠診斷與調治
寒→┐ ┌→痰
├瘀血┼→水（濕）
熱→┘ └→毒
氣虛血滯→┐ ┌←沖任虛寒
├瘀血┼←
陰、陽虛→┘ └←氣血不和
第2條 論妊娠與癥病的鑒別及癥病治法
奪命丸
催生湯
同學們，我們現在上課，《婦科三篇》可以說在中國醫學史上，是比較早的篇章，比方在它之先，有《五十二病方》，或者說有一些方書，包括《內經》，也有一個治療婦科病活血化瘀的方子，但是，作為像仲景把有關婦人特殊的，生理、病理情況，按照經、帶、胎、產分為三篇，有方有論，可以說脈、因、證、治全備的篇章，是較早的。
首先，我們今天要講的是，《婦人妊娠病脈證並治》篇，它涉及到了妊娠的診斷，對早孕的情況描述得非常切合實際，而且，對於出現的惡阻有治法，它還對於妊娠與癥病的鑒別，特別是所提出來的桂枝茯苓丸，已經超過了它原文的本義，這要結合目前臨床和科研，比較成熟的成果，介紹給大家，比方說，在妊娠期間容易發生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞［bao］阻，而且，它要和其他類型的下血，也進行鑒別，提出了有效方劑膠艾湯，這是一個情況，再一個，就是比方說，他為什麼對於妊娠期的腹痛下血，非常重視呢？到目前來看，就是對於先兆流產，包括習慣性流產，即滑胎的情況，本方是很有意義的。再有就是，在妊娠期的階段，容易出現有胎動不安，也是容易誘發流產的一個因素，所以，他提出了養胎、安胎的方藥，再就是妊娠末期，或者中末期的時候，出現的小便難，水腫，提出了自己的一些方藥，所以我覺得，它不僅在分科上有科學性，而且在所描述的疾病的選擇上，抓主病，抓常見病，到目前婦產科的臨床上仍然是這樣，所以，他給提供了很好的科研資料，或者是臨床上的理論與實踐的基礎。
首先，來看第1條，妊娠診斷與調治的範圍，它實際上講到了早期怎麼鑒別妊娠，然後再說和癥病的鑒別，先來看第1條：
“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，卻一月，加吐下者，則絕之。”（二類）
首先說，這個“平脈”是什麼脈？應該說，在婦人，正常的脈，就應該是一種正常的，來去緩和，有神氣，有胃氣，有根，這樣平和無病的脈。那麼，現在得是什麼脈呢？“陰脈小弱”，陰脈是指的尺脈，尺脈小弱，為什麼說是妊娠早期的脈像呢？大概大家都記住了，“陰陽相搏”，那脈得怎麼樣才會是得子啊？滑數的脈，是妊娠的典型脈像。現在，他首先說“陰脈小弱”，就是因為作為懷胎的早期，胎元初結，經血歸胞養胎，胎氣未盛的時候，陰血相對不足，所以，表現在尺脈的小弱，這是正常生理表現，尺主腎與命門，在婦女來說，她以血為本，和肝、脾相關，作為本篇的內容，它側重點放在脾、腎上，因為肝藏血，脾統血，肝和脾為重，同時涉及到腎，那麼，肝和脾從藏血和統血的角度看，當胎元初結的時候，經血歸於胞宮養胎，胎氣未盛的時候，相對來說，陰血不足，所以表現為尺脈弱，這是一種正常的、早期的生理變化，這種微妙的生理變化，它也會引起體內的陰陽、氣血，一時性的失調，因此，它首先表現在嘔，“不能食”，它說“其人渴”，咱們一般來說，早孕的症狀都是噁心、嘔吐，現在講的“其人渴”，也是一種輕證，怎麼來解釋？特別根據“不能食”，有些注家認為，所有早期的妊娠反應，就“不得食”三字已經表明了，為什麼用“不得食”，來概括所有的妊娠反應，個體差異。認為沖脈為血海，沖脈又隸屬於，或者說和陽明胃聯繫密切，咱們講沖氣上逆的時候，是從肝、腎與沖脈的關係而論，現在說沖為血海，沖脈隸于陽明，所以，陰陽失調以後，沖脈之氣要犯胃的，她表現為，首先是胃難受，個體的差異確實都不一樣，但是，胃難受的表現，確實有的噁心，或者有的一見風就想吐涎，包括飲食上，你說“不得食”，也不能說什麼也不吃，本來喜歡吃酸的，她喜歡吃甜的，他就是偏食了，或者是本來喜歡吃的東西，她又不吃了，這都屬於“不能食”的情況，所以，它強調用“不能食”，三字來概括，我覺得，把沖脈和陽明之間的關係，提出來，很值得研究。再一個，為什麼“口渴”？是水氣造成的津液不能上承，再不就是火熱炎上，津液被傷，則口渴，婦人早孕，怎麼渴了？血主濡之，從開始我就講，是陰血的相對不足，身體上的陰陽、氣血一時性不調，因此，血主濡之的功能受到影響了，她表現為口渴，絕對不能當作我在十六篇講，血瘀的病理性改變，變成瘀血造成的一種，影響津液上承的口渴，不是那個，這一定是血主濡之，是陰陽氣血失調的一種表現，血主濡之的功能受到影響，咱們十六篇講了兩條瘀血脈證，一個是“口燥，但欲漱水不欲咽”，是特徵，再一個，當化熱的時候，才變成口渴，但是，一定見瘀血徵像叫做，“唇痿舌青，脈微大來遲”，澀像，這條告訴你的，脈是尺脈，表現為小弱，“不能食”是從沖為血海，隸于陽明，帶來一時的失調而影響的，所以，這種渴，它保證不是飲水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱水不欲咽”，有質的區別，我現在要這麼說，不然的話，特別是他後面說“無寒熱”，和寒熱沒有關係，而瘀血和寒、和熱有關。
現在，借此機會，我也想講一下我對瘀血的認識，這有利於總結前面我們所學過的知識，包括對婦科三篇涉及瘀血的問題，從生理、病理上，我們來作一個概括。我們說，作為血的運行，“氣主煦之，血主濡之”，氣血的周流，它才能夠起到營養周身的作用，如果發生了瘀血，實際上，它已經形成了一種既是病理性產物，又是致病因素，因此，瘀血可以由寒而生，也可以因熱所致。我反復講了，“血不利則為水”，血水互患，痰瘀相關。因此，這裡面也可以是水，或者包括濕，包括婦科病裡面好多的病理形態，它造成的情況就是這樣的，不一定是炎症所致，這就是為了幫助理解。還有一類，就是和毒邪搏結，也是一個很重要的原因。比方，剛才咱們講腸癰還涉及到了，瘀血和毒熱互結，結果肉腐成膿，這是前面學過的，包括將來婦科三篇所涉及的，有關瘀血的病證有這些。
那麼，婦科自己所特有的，比方說，氣虛可以血滯，血滯日久，可以變成瘀血，這不僅是在婦科裡面，其它的也是這樣，包括咱們講的血痹，陽氣不足，可以造成血行不暢，可以出現肢體的局部麻木，當然，有輕、重之別。還有，就是陰虛可不可以出現瘀血？陰虛女勞疸，我剛剛講過，陰虛虛勞，尺脈浮而有熱，是腎陰虛，結果發展到瘀血，硝石礬石散主之。陽虛有沒有？剛才講的薏苡附子敗醬散證，有正不勝邪，陽氣不足、不振奮，所以，這裡面有陰虛，或者陽虛的問題，也會導致瘀血形成。那麼，在婦科裡面，特別是好多的方劑講到，沖任虛寒兼有瘀血，所以，沖任虛寒也是一個問題，著名的“溫經湯”能治那麼多的病，解決沖任虛寒兼有瘀血，還有，就是氣血不和，所以，有關瘀血所造成的，那些臨床常見的脈證，我上次借著有關瘀血的，那兩個條文，已經給大家都介紹過了，我看最集中的，首先是疼，痛有定處，疼，不通則痛，這是瘀血的一個主要脈證，包括他那些體征的特點，所以，瘀滯閉阻，不通則痛，凡是涉及到瘀血，我不再重複它的病因病機了，通過我這樣一個示意圖，不知道能不能概括，我以前所講的一些病證，或者說病因病機相關性，就說到這裡。
下面，我們還來說原文，它“無寒熱”，再一次講明，和口渴的關係，不是瘀血來的，是由於妊娠早期造成，一時性的陰陽、氣血的失調，沖脈主血海，因和陽明之間的關係造成的，“不能食”，這個條文裡面要講的，是妊娠反應早孕的一種標誌，然後說“桂枝湯主之”，在這之前，我想還應該說，就像我講蛔蟲病似的，得有一個先決條件，她一定得是育齡青年，有性行為，有這種可能條件，月經在這妊娠之前，至少三月，經水是利的，這個條文在哪？在第2條裡面，請大家看，“婦人宿有癥病，經斷未及三月”，下面第2行講的，“前三月經水利時，胎也”，就是說，在這之前三個月，月經是正常的，經水是利的，突然斷經，出現了這樣的情況，所以，等於告訴你，這種妊娠反應發生的時間，應該在兩個月多一點，三個月之前出現的，所以，這個先決條件，應該結合第2條，必須三月前，經水利，她才能夠出現這個情況。為什麼我說得強調這個呢？因為它後面出現了桂枝湯方治，一會我再講“名妊娠”，關於桂枝湯為什麼能治惡阻，我再說，“於法六十日當有此證”，六十日就是幾個月？兩個月嘛，這個時間性，也等於說，六十天出現這個證的時候，證明在兩個月以前，經水是通利的，是規律的，這也等於告訴你，要想懷孕，首先經水得調順，經血得正常，不然的話，沒有這個條件，所以，先決條件一定要清楚，“設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之”，這裡有注家爭議了，說“設有醫治逆者”就是誤治，還是逆治？“卻一月加吐下者”，爭議就在一個“卻”字上，當什麼講？卻，1）有的認為，是副詞“又……”的意思，就是說，逆治以後，又增加了一個月，是三個月的時候，出現了吐下不愈，這是一種解釋，2）就是經過逆治、誤治以後，而一個月內，反增吐、下（嘔吐、腹瀉症狀），這是一種，當“又”的意思講，一種認為是“而”的意思講，我看，不在乎它時間，是增加到三個月，還是她又出現了吐、下症狀，就不在月份上、日數上去追究，“則絕之”的爭議在哪裡呢？一個認為，就是說，因為治錯了，應該把錯誤的治法停止，叫做“則絕之”，就是絕藥，拿絕藥來解釋，你既然是誤治、逆治了，把錯誤的治法趕緊停止，不能再用那個藥了。第二種解釋就是說，斷絕病根，是因為什麼所致？吐、下（瀉）的症狀，要辨證施治，把病根解除，第三種認為，你既然吃錯藥了，吃得不好了，就應該終止妊娠，我看現在咱們臨床上，也會出現這個，因為她早孕的時候，身體不適，她沒想到是懷孕了，就以為是感冒了，吃的治感冒的藥，特別是吃的一些，像傷風感冒膠囊之類的藥，或者用了一些抗菌素，特別是有的人兼有咳嗽，她用抗菌素，用得很雜。我覺得，妊娠前三個月，對於胎兒的發育很重要，因為西醫也認為，感冒病毒對胎兒心臟瓣膜的形成，特別有影響，所以，有好多先天性心臟病的胎兒畸形，就是因為媽媽可能在，妊娠前三個月的時候，沒注意調理，一個是感冒了，第二，又誤用了很多藥，所以，這是應該值得重視的，如果說到這，以吐、下為例，實際上告訴你，一個是吃藥得不對了，第二，就是不能養慎，結果造成外感風寒，或者說因為“不能食”，結果自己不能夠很好的調養，影響了胎氣，這都應該注意，尤其現在優生、優育，應該注意“母子俱健”，就是母子都應該保養得好才合適。所以，有的時候，包括孕婦本身，她說：“我不對勁了，我是不是應該去做流產，不要這個了”，這個情況，我們說應該忠告她，第一，如果是第一胎，你用藥的時候，你不敢保證說這個胎兒就是沒發育好，應該儘量保胎，就是保住它，不能輕易做流產，做流產有它的弊端，應該給孕婦講清，有好多患者，就是因為第一次做流產以後，繼發性的疾病很麻煩的，有的造成不孕，有的婦科病可能就是這樣造成的，還有的說，“我不願意做人工流產，我要做藥物流產”，藥物流產也有個別的出現麻煩，這也不得不注意，有的，她希望減少繼發感染的機會，做藥物流產，結果，藥物流產別人都好使，就她流血不止，或者不全流產，又得進行人工流產術，這就是各種不同的情況，我覺得，仲景也是進行了分析，應該具體問題，具體分析，第一，若是藥吃錯了，咱們就把服錯的藥馬上停止，第二，如果說，因為某種病因，造成的嘔吐或者腹瀉，那你就該吃藥，“有故無殞”，就是去治療疾病，斷絕其病根，第三，（1），如果這胎兒確實影響母體，不能吃，像惡性的妊娠反應，打點滴都救不了她，那確實需要終止妊娠，（2），就是發現胎兒，在發育上出現問題，那就是“則絕之”，三種認識，我認為注家是各持己見，對於我們來說，都有意義，有助於你臨床思維。
關於第1條，說到整個條文分析，現在，我們要來說桂枝湯，桂枝湯凡是用在婦人身上，包括妊娠病，後面如果再涉及桂枝湯，從理論上怎麼認識？佔用這個時間我想說一下，1.對於妊娠惡阻的病機怎麼看待？因為婦人妊娠後，陰血下注於沖脈，聚以養胎，沖脈之氣若充沛，上行得過亢，它就會影響胃的升降，特別是胃氣失和，她就表現為噁心，或者是欲吐，甚至真是嘔吐劇烈，不能食，這就是和陰血下注沖脈有關係，影響到陽明胃，這是一個。另外，我們從藥物上來說，《本草經》對桂枝的描述，包括張仲景反復用桂枝，取它什麼作用呢？除了調和營衛的作用以外，就是平沖降逆的作用，因此，用桂枝湯，我覺得這個取意，除了我們說她（妊娠）容易發生，一時性的陰陽、營衛、氣血失調，靠它（桂枝）調和營衛，調和陰陽以外，我認為，它有平沖降逆的作用，也可以來調胃氣，順降逆氣，這是一個想法。另外，特別是後世醫家裡面，願意用半夏來降逆，這也是因為仲景善用“嘔家之聖方”，小半夏湯，半夏，還是其它的藥，包括小半夏加茯苓湯，作為這樣的藥，都是屬於妊娠禁忌歌裡的，所以，半夏你用不用，是用桂枝好，還是用半夏，就是在辨證需要上，你得看具體情況，這個組方，我們不能說，為了強調桂枝湯的用處，而且治妊娠方面的調理，提到桂枝湯，你就把小半夏湯，或者小半夏加茯苓湯給否了。水飲所作的，痰飲的嘔吐，這樣的方裡面，當然以半夏為主，所以，這個用桂枝湯，而不去用半夏，是考慮半夏偏於辛溫的燥性，溫燥之性比較強，尋到，對於妊娠以後的陰脈小弱，選桂枝就比選半夏更為合理，所以我認為，他現在講的“陰脈小弱”，肯定是妊娠前三月的一種表現，出現的“不得食”，三月以後，脈也滑數了，或者水飲偏盛那樣的，可用小半夏湯，或者小半夏加茯苓湯，我認為，桂枝湯適合於兩個多月，到三個月以內的，尺脈小弱，屬於陰陽不和，胃氣失去和降的情況，所以選桂枝，提供參考，不能說小半夏湯對它不好使，我認為，脈滑數，胎元也基本盛了，水飲造成的痰飲嘔吐，仍用小半夏湯，小半夏加茯苓湯，這是張仲景分別說的，是辨證的意思。
2.關於桂枝湯證的病機，我們再來分析一下，它關鍵在於營衛不和，營衛不和的原因有二，一個，是外感風邪所致，一個，就是營衛自病，這兩種情況在早孕的時候都有發生，一個，本身確實易感外邪，要不怎麼有的患者，她不知道她自己懷孕，以為是感冒了呢？真有這事，第二，就是營衛自病。作為桂枝湯，它適應證應該是屬於營衛自病的調理，因為女子以血為本，在她整個的生理過程當中，有這麼幾期來幫助大家分析，（1），行經前後，氣血入胞宮，這時候體表的氣血相對虧虛，營衛二氣也可以一時性的偏盛、偏衰，表現為不和。（2），妊娠期間，陰血有所耗傷，因為妊娠期間經血去養胎了，就是沒有月經了，陰血耗傷的話，也是可以導致體表的營衛相對減弱，或者不和。（3），產褥期或者產後，最易耗傷氣血，所以，產後病裡面，一說就是氣血虧虛，產褥期出現的病也是這個問題。（4），哺乳期，沒有經血，卻要以血化乳汁，還是和血有關，所以，要化為乳汁，也會導致氣血相對的不足，影響到營衛的充實。（5），更年期，腎氣漸衰，由於體質的因素表現不同，或損于陰，或損于陽，有的表現不重，實際上，它也和正常的時候有所差異，就是因為腎氣漸衰以後，對於陰陽的虛衰有直接影響，先天之根嘛，是不是經水虧耗了，不足了，它也可以反應到體表，出現營衛不和，特別是更年期，你看那個病人，她老是說：“我這個汗怎麼這麼多啊？”或者突然好好的，沒什麼激動的，她就面部烘熱，或者偏於陰虛，或者偏於陽虛出現的情況，所以，有營衛不和的表現。以上說明，婦女特有的生理過程，導致的陰陽失調，出現了營衛不和證，我覺得，張仲景數篇數條，把桂枝湯拿出來了，等於綜合了我一開始所強調的，在外感熱病裡面，它強調的是調和營衛作用，在內傷雜病裡面，是調和陰陽作用，而對婦人的妊娠期，即可能有外邪的情況，也可能有營衛自病的問題，因此，桂枝湯是第一方，看看這從理論上，能不能幫助大家來理解，因此，在整個用藥裡面，為什麼桂枝湯方劑組成的藥物，頻率出現得最高，我覺得，也和桂枝湯所特有的調理作用，平調陰陽的作用是分不開的。那麼，在桂枝湯治療上，我覺得，對於婦科病裡特別強調，你說它是在生陽呢，還是在化陰，是調營，還是調衛氣呢？我覺得，兩相對照，用於婦科，根據以上我所說的特點，桂枝湯側重用於養陰和營，因為到處都體現的是陰陽失調以後，表現為營血的不足，才被動的影響到衛表，或者是營衛不和，因此，應該重點放在養陰和營上，比方說白芍，其用量常常大於桂枝，但是，不可倍于桂枝，芍藥和桂枝的配伍，酸甘化陰，這就是因為，根據婦女各個時期的生理特點，把桂枝湯和其它的方藥配伍使用，你比方說，經期為了保持經血的通暢，應該桂枝湯配四物湯，這四物湯，你可得慎重，若是流血過多的人，應該把當歸、川芎減掉，我現在要說的，四物湯裡面，對於養陰和營方面靠誰？白芍、熟地，所以，若經血過多的話，歸、芎在什麼情況下使用，就是行經期應該減掉，或者少用，如果血不足，血量少，經色又淺，你就應該用熟地、當歸身，加一點點，量不要多，等月經期過後，再進行補血，但月經期的時候，用白芍和熟地滋陰養血，是這樣的，那麼，妊娠反應的時候，用昨天我剛剛講過的什麼方？橘皮竹茹湯，它可以清降其胃熱，特別是薑竹茹，本來是說可以治噦逆，包括後世講的呃逆，橘皮竹茹湯、施覆代赭湯，特別有效，作為婦人妊娠反應的這種“不得食”，噁心、嘔吐，桂枝湯加入橘皮、竹茹、和胃降逆，這個組方更為合理，包括用蘇梗，或者是紫蘇，還有安胎作用，對於脾胃氣滯導致的胎動不安，紫蘇、蘇梗應該加進來，符合妊娠早期，出現這種反應的用藥規律，產後，我們經常說氣血虧虛，但也有瘀血不去而腹痛的，可以用桂枝湯合生化湯，特別會使惡露能夠正常淨止，正常情況下，惡露應該三周內止，有的，惡露到孩子滿月以後，還有遷延到兩個月以上的，這都有不同情況，等到講具體條文的時候，我要談一個病例的，現在說到這。就是說，生化湯和桂枝湯相合，是為了養血化瘀，那麼，更年期用桂枝湯，應該配什麼呢？剛才我已經說到，涉及到腎陰虛、腎陽虛的問題，就是配左歸飲、右歸飲，來調補腎陰、腎陽，治其本，腎陰虛就是用左歸飲，補腎陰，用右歸飲，補腎陽，這就比咱們講六味地黃丸，力量更集中了，更大了，那麼，作為氣虛明顯的話，你就應該在桂枝湯的基礎上，加上黃耆，來增加補氣的作用，這是關於用桂枝湯，從理論上，包括選方的依據，和婦女的生理特點結合起來，幫助大家理解，所以，我也不用講桂枝湯的組成和方義了。
現在說第2條，第2條講的是什麼呢？嚴格來說，是癥病與妊娠的鑒別，以及癥病的治法，請大家看第2條原文：
“婦人宿有症病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為症痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝獲苓丸主之。”（一類）
請大家注意，“癥病”的“癥”字，沒有簡寫字，其他任何寫法都是錯誤的，必須按照這個繁體字來寫，才是我們所講的癥積，癥塊。首先來說，原文裡面涉及那個“衃”，我上次講瘀血的時候，曾經給大家介紹過了，是瘀血的一種稱謂，所以，［詞解］說，一般的來指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辭，就是說，這癥病是瘀血所致，我們首先說“婦人宿有癓病”，就是她本來長有有形之塊，現在有Ｂ超跟隨，那很好說，是子宮肌瘤，還是卵巢囊腫，我說的都是良性腫物的範圍內，這就是說，在沒懷孕之前，已經長有有形之塊了，是癥病，結果現在出現了“經斷未及三個月”，和後面所說的，“前三月經水利時，胎也”，因此，癥病要和妊娠鑒別的話，首先得看經水斷絕的時間，另外，再看胎動的時間，和腹形大小是否吻合。這個條文，實際上在胎、癥的鑒別上，它拿出了一個基本要點，首先得看月經經水的通利與否，時間的問題，還有一個，就是說“而得漏下不止”，癥病漏下，像子宮肌瘤，和肌瘤生長的部位相關的，有的在這長個肌瘤，長得挺大的了，月經照常，血量也不多，頂多有的可能有點感覺，也有的經血可能比原來量增加，但是，一般還保持規律，有的可能應和功血鑒別，就得借助內診和Ｂ超下的觀察，我覺得，有今天的中西醫結合，在張仲景的原文上，就更好理解了。現在，有下血的，有漏下不止的，月經淋漓，就是量不算很多，但是不斷，即漏下不止，若說崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血塊等，它這是講的漏下不止，一般來說是淋漓不斷，或者有血塊，或者是經色深，那得具體分析，但這是和癥病相關的漏下不止。
“胎動在臍上者，為癥痼害”，為什麼呢？作為妊娠三個月的話，應無胎動，胎動的時間是在妊娠4個半月左右，有的提前，就是4個月多一點就出現胎動，《西醫婦產科學》裡面它也講了，一般是4個半月開始出現胎動，因這個不符合胎動時間，而且位置比較高，到臍上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的，“妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也”，這就是說，她月經閉止的時間，和胎動時間如果吻合的話，她就是妊娠，“下血者，後斷三月衃也”，如果是漏下不止，而且這種下血的時間，是在月經閉止三個月以後，“後斷三月”怎麼理解呢？我再說一遍，後三個月，又停經不行了，胞宮還是按月的長，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的，然後提出，“所以血不止者，其癥不去故也”，現在，就是來講癥病的治療方法，應該怎麼樣呢？若想治癥病見有下血，得去其癥，血才能止，在歷代醫家裡面，爭議在哪呢？說宿有癥積，又妊娠了，就等於胎、癥共存，這個時候她出現下血，你也應該用桂枝茯苓丸，有故無殞，就是說，為了去其癥，來保胎兒，屬於病情需要，桂枝茯苓丸可以投，這是一種觀點。第二種認為，條文要講的是胎、癥的鑒別，對於這種癥病引起的下血，怎麼治療，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸當作一種去癓的方藥。現在，兩種觀點，我覺得，第一種觀點從理論上講得通，但是，現在來說，確實，如果說癥病它不引起下血，不影響胎兒發育，可以和平共處，到生的時候，剖腹產，一起解決，即儘量在妊娠期間，只要她沒有病理表現，沒有下血症，沒有腹痛症，就讓它和平共處，讓它胎兒和母體都是正常的，健康的，度過整個妊娠期，儘量減少用藥，到生產的時候，剖腹產一起解決，胎兒取出，癥病切除。要說有故無殞，現在我沒有親自實踐過，但是，比方說死胎不下，我用過，胞衣不下我用過，桂枝茯苓丸確實能夠消癥，能夠排出死胎或者胞衣。
有一位婦女，她得了風心病，不能生育孩子，由於懷孕以後，使她風心病加重，心衰，紫紺非常嚴重，肝腫大也非常明顯，必須終止妊娠，她自己非常的不心甘，希望醫生能夠配合保留胎兒，來找中醫，希望能夠用中藥，既不傷胎，又能解決她的心衰問題，我們認為，是不可能的，為了保住大人，為了她的生命品質，那就得是終止妊娠，因為那種情況下，用催產素可能也有危險，所以，西醫也建議請中醫治療，我們就真的給她，用的桂枝茯苓丸湯劑獲效。還一個病例，就是死胎，一位病人，也是心臟的疾患，是心肌病，她心衰不明顯，但是，有氣短的症狀，包括她整個機體狀態不好，因為妊娠反應很厲害，Ｂ超一看，不知道是什麼時候，已經發生死胎了，表現的是什麼樣呢？等於我看到死胎的鑒別，和咱們原來書上記載的一樣，口氣腐臭味，舌苔中心發黑了，很大一塊黑苔，出氣腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不長了，所以，桂枝茯苓丸湯劑吃下去，死胎就下來了。
還有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸確實有這效用，如果說胎、癥並見，說有故無殞，我沒有試過，是這樣的情況，那麼，對於子宮肌瘤，包括卵巢囊腫，桂枝茯苓丸現在有成藥，但我認為，湯劑效果更好，甚至於可以說，桂枝茯苓丸和當歸芍藥散配合，效果更好，包括宮內節育環造成的月經過多，月經不調，從水血互患上考慮，因為把節育器當作一種異物，異物刺激造成的局部瘀血和水腫，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合當歸芍藥散，化瘀利水，不去治其炎症，沒有任何一個清熱解毒藥，或消炎的藥物存在。但是，將剛才我說節育環的問題，當作一種由於金屬異物，刺激宮腔內膜，發生的一種瘀血現像。因此，有很好的療效，兩方合用，比單一使用都好，而且湯藥比丸藥效果好。
對於有故無殞，我也提出個人的看法，關於這個方劑在命名上，比方說《婦人良方》裡面，將此方叫“奪命丸”，剛才我講了胎衣不下，救產婦，要不然失血過多會危及生命，不行，所以，《婦人良方》把這個方名，叫做“奪命丸”，還有就是，《濟陰綱目》把這個方子叫做，“催生湯”，從命名上看出，對桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具體看，這個方子的藥量卻很小，所以，有很多的醫生，有些中醫的婦科醫生，他不相信這個方子。
我們已經從理論上給大家講解，現在，我們來看方劑組成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍藥、桃仁（去皮尖，熬），就這麼五味藥，而且是等分的，上五味，末之，煉蜜和丸，兔屎大的丸，量確實很小，一次吃幾個呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，藥物選得又很平和，我們來把這個解釋一下，就其本義，從仲景選用的藥物來看，方中桂枝和芍藥的配伍，我已經說了，是通調血脈，取其和陰養營的作用，丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，茯苓，健脾利水，特別是茯苓配桂枝，已經幾次講到，它通陽利水，也有健脾溫陽利水的作用，既然是瘀積有形了，長成的癥塊是有形之塊，是癥病，那麼認為，不能求之過速，特別是，如果是胎、癥互見的情況，更應該是“緩緩求之”，因此，它的藥量就用得非常小，應該看條文全方的表達，是屬於胎、癥互見，因此，不可能像鱉甲煎丸，大黃䗪蟲丸那個丸藥，藥味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒飲服，這就是說，儘管是有形之塊，但是，它是胎、癥互見，所以，用蜜丸長期服用，以緩攻其癥，從小劑量開始，這就是要有故無殞，要保胎的，假設說沒有胎、癥互見，就是癥積，如果允許觀察的，那一定得像現在，咱們有B超跟蹤，有內診配合，有的長得很快，2、3個月就長得很大，她患者馬上就感覺到尿頻，尿憋不住，有失禁的情況，儘管是個良性的子宮肌瘤，一定動員她作手術，藥物，說我慢慢給你吃著，桂枝茯苓丸、當歸芍藥散，實踐證明，包括加用一些軟堅散結的藥，不能阻擋它長得很快的情況。所以我說，得因人、因病的情況，具體分析，名老中醫的婦科專家也這麼說，原來如果咱們不懂西醫婦科，固守田園，我們一定堅持這法則，我就這麼開方，關於疾病發展到什麼程度，你願意找西醫去手術，那你就手術去，但現在，我們應該增長知識，手術有利於她，那麼咱們就鼓勵她手術，如果說允許觀察，就用桂枝茯苓丸，或者配合當歸芍藥散，子宮肌瘤在2cm以內的，有的一個月之內，癥就沒有了，特別是子宮肌瘤小結節，小結節都是在1cm左右的，我認為，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，當歸芍藥散等方，包括配合像穿山甲，甲珠這一類的藥物，我現在首先說，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要緩，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。第二，軟堅散結的力量要加強，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。第三，就是再用化痰類的藥物，比方，願意用白芥子、天南星，這一類的藥物，都有利於癥病的治療，也就是說，用活血化瘀藥的同時，和化痰藥、利水藥的結合，是與我剛才給大家交代的機理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用，卵巢囊腫更是，它是囊性的，有的裡面包裹著水液的，更需要桂枝茯苓丸和當歸芍藥散，那是化瘀利水法的代表方劑，我現在要說，桂枝茯苓丸，它之所以能夠消癥，具有消瘀化癥的作用，是因為它既有活血化瘀，又有消癥散結，還有利水滲濕三方面的功效，等於它把握住了瘀、癥、水，這三個病理環節。大黃牡丹湯治療腸癰，我說它從西醫方面的理論，把握了三個理論環節，一個是感染，一個是梗阻，一個是血運障礙，現在要說，桂枝茯苓丸能治療良性的肌瘤、囊腫，就是因為它把握住了瘀、癥和水，這樣一個中醫認識的，三個病理環節。