第75講 第二十篇:概述 婦人妊娠病脈證並治第二十

王雪華教授講

婦人妊娠病脈證並治第二十

一、概念

二、原文分析
  第1條  論妊娠診斷與調治
    寒→┐  ┌→痰
      ├瘀血┼→水(濕)
    熱→┘  └→毒
    氣虛血滯→┐  ┌←沖任虛寒
         ├瘀血┼←
    陰、陽虛→┘  └←氣血不和

  第2條  論妊娠與癥病的鑒別及癥病治法
    奪命丸
    催生湯


同學們,我們現在上課,《婦科三篇》可以說在中國醫學史上,是比較早的篇章,比方在它之先,有《五十二病方》,或者說有一些方書,包括《內經》,也有一個治療婦科病活血化瘀的方子,但是,作為像仲景把有關婦人特殊的,生理、病理情況,按照經、帶、胎、產分為三篇,有方有論,可以說脈、因、證、治全備的篇章,是較早的。

首先,我們今天要講的是,《婦人妊娠病脈證並治》篇,它涉及到了妊娠的診斷,對早孕的情況描述得非常切合實際,而且,對於出現的惡阻有治法,它還對於妊娠與癥病的鑒別,特別是所提出來的桂枝茯苓丸,已經超過了它原文的本義,這要結合目前臨床和科研,比較成熟的成果,介紹給大家,比方說,在妊娠期間容易發生的疾病,涉及到的是腹痛下血,有胞[bao]阻,而且,它要和其他類型的下血,也進行鑒別,提出了有效方劑膠艾湯,這是一個情況,再一個,就是比方說,他為什麼對於妊娠期的腹痛下血,非常重視呢?到目前來看,就是對於先兆流產,包括習慣性流產,即滑胎的情況,本方是很有意義的。再有就是,在妊娠期的階段,容易出現有胎動不安,也是容易誘發流產的一個因素,所以,他提出了養胎、安胎的方藥,再就是妊娠末期,或者中末期的時候,出現的小便難,水腫,提出了自己的一些方藥,所以我覺得,它不僅在分科上有科學性,而且在所描述的疾病的選擇上,抓主病,抓常見病,到目前婦產科的臨床上仍然是這樣,所以,他給提供了很好的科研資料,或者是臨床上的理論與實踐的基礎。

首先,來看第1條,妊娠診斷與調治的範圍,它實際上講到了早期怎麼鑒別妊娠,然後再說和癥病的鑒別,先來看第1條:

“師曰:婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。於法六十日當有此證,設有醫治逆者,卻一月,加吐下者,則絕之。”(二類)

首先說,這個“平脈”是什麼脈?應該說,在婦人,正常的脈,就應該是一種正常的,來去緩和,有神氣,有胃氣,有根,這樣平和無病的脈。那麼,現在得是什麼脈呢?“陰脈小弱”,陰脈是指的尺脈,尺脈小弱,為什麼說是妊娠早期的脈像呢?大概大家都記住了,“陰陽相搏”,那脈得怎麼樣才會是得子啊?滑數的脈,是妊娠的典型脈像。現在,他首先說“陰脈小弱”,就是因為作為懷胎的早期,胎元初結,經血歸胞養胎,胎氣未盛的時候,陰血相對不足,所以,表現在尺脈的小弱,這是正常生理表現,尺主腎與命門,在婦女來說,她以血為本,和肝、脾相關,作為本篇的內容,它側重點放在脾、腎上,因為肝藏血,脾統血,肝和脾為重,同時涉及到腎,那麼,肝和脾從藏血和統血的角度看,當胎元初結的時候,經血歸於胞宮養胎,胎氣未盛的時候,相對來說,陰血不足,所以表現為尺脈弱,這是一種正常的、早期的生理變化,這種微妙的生理變化,它也會引起體內的陰陽、氣血,一時性的失調,因此,它首先表現在嘔,“不能食”,它說“其人渴”,咱們一般來說,早孕的症狀都是噁心、嘔吐,現在講的“其人渴”,也是一種輕證,怎麼來解釋?特別根據“不能食”,有些注家認為,所有早期的妊娠反應,就“不得食”三字已經表明了,為什麼用“不得食”,來概括所有的妊娠反應,個體差異。認為沖脈為血海,沖脈又隸屬於,或者說和陽明胃聯繫密切,咱們講沖氣上逆的時候,是從肝、腎與沖脈的關係而論,現在說沖為血海,沖脈隸于陽明,所以,陰陽失調以後,沖脈之氣要犯胃的,她表現為,首先是胃難受,個體的差異確實都不一樣,但是,胃難受的表現,確實有的噁心,或者有的一見風就想吐涎,包括飲食上,你說“不得食”,也不能說什麼也不吃,本來喜歡吃酸的,她喜歡吃甜的,他就是偏食了,或者是本來喜歡吃的東西,她又不吃了,這都屬於“不能食”的情況,所以,它強調用“不能食”,三字來概括,我覺得,把沖脈和陽明之間的關係,提出來,很值得研究。再一個,為什麼“口渴”?是水氣造成的津液不能上承,再不就是火熱炎上,津液被傷,則口渴,婦人早孕,怎麼渴了?血主濡之,從開始我就講,是陰血的相對不足,身體上的陰陽、氣血一時性不調,因此,血主濡之的功能受到影響了,她表現為口渴,絕對不能當作我在十六篇講,血瘀的病理性改變,變成瘀血造成的一種,影響津液上承的口渴,不是那個,這一定是血主濡之,是陰陽氣血失調的一種表現,血主濡之的功能受到影響,咱們十六篇講了兩條瘀血脈證,一個是“口燥,但欲漱水不欲咽”,是特徵,再一個,當化熱的時候,才變成口渴,但是,一定見瘀血徵像叫做,“唇痿舌青,脈微大來遲”,澀像,這條告訴你的,脈是尺脈,表現為小弱,“不能食”是從沖為血海,隸于陽明,帶來一時的失調而影響的,所以,這種渴,它保證不是飲水很多的,和瘀血的“口燥,但欲漱水不欲咽”,有質的區別,我現在要這麼說,不然的話,特別是他後面說“無寒熱”,和寒熱沒有關係,而瘀血和寒、和熱有關。

現在,借此機會,我也想講一下我對瘀血的認識,這有利於總結前面我們所學過的知識,包括對婦科三篇涉及瘀血的問題,從生理、病理上,我們來作一個概括。我們說,作為血的運行,“氣主煦之,血主濡之”,氣血的周流,它才能夠起到營養周身的作用,如果發生了瘀血,實際上,它已經形成了一種既是病理性產物,又是致病因素,因此,瘀血可以由寒而生,也可以因熱所致。我反復講了,“血不利則為水”,血水互患,痰瘀相關。因此,這裡面也可以是水,或者包括濕,包括婦科病裡面好多的病理形態,它造成的情況就是這樣的,不一定是炎症所致,這就是為了幫助理解。還有一類,就是和毒邪搏結,也是一個很重要的原因。比方,剛才咱們講腸癰還涉及到了,瘀血和毒熱互結,結果肉腐成膿,這是前面學過的,包括將來婦科三篇所涉及的,有關瘀血的病證有這些。

那麼,婦科自己所特有的,比方說,氣虛可以血滯,血滯日久,可以變成瘀血,這不僅是在婦科裡面,其它的也是這樣,包括咱們講的血痹,陽氣不足,可以造成血行不暢,可以出現肢體的局部麻木,當然,有輕、重之別。還有,就是陰虛可不可以出現瘀血?陰虛女勞疸,我剛剛講過,陰虛虛勞,尺脈浮而有熱,是腎陰虛,結果發展到瘀血,硝石礬石散主之。陽虛有沒有?剛才講的薏苡附子敗醬散證,有正不勝邪,陽氣不足、不振奮,所以,這裡面有陰虛,或者陽虛的問題,也會導致瘀血形成。那麼,在婦科裡面,特別是好多的方劑講到,沖任虛寒兼有瘀血,所以,沖任虛寒也是一個問題,著名的“溫經湯”能治那麼多的病,解決沖任虛寒兼有瘀血,還有,就是氣血不和,所以,有關瘀血所造成的,那些臨床常見的脈證,我上次借著有關瘀血的,那兩個條文,已經給大家都介紹過了,我看最集中的,首先是疼,痛有定處,疼,不通則痛,這是瘀血的一個主要脈證,包括他那些體征的特點,所以,瘀滯閉阻,不通則痛,凡是涉及到瘀血,我不再重複它的病因病機了,通過我這樣一個示意圖,不知道能不能概括,我以前所講的一些病證,或者說病因病機相關性,就說到這裡。

下面,我們還來說原文,它“無寒熱”,再一次講明,和口渴的關係,不是瘀血來的,是由於妊娠早期造成,一時性的陰陽、氣血的失調,沖脈主血海,因和陽明之間的關係造成的,“不能食”,這個條文裡面要講的,是妊娠反應早孕的一種標誌,然後說“桂枝湯主之”,在這之前,我想還應該說,就像我講蛔蟲病似的,得有一個先決條件,她一定得是育齡青年,有性行為,有這種可能條件,月經在這妊娠之前,至少三月,經水是利的,這個條文在哪?在第2條裡面,請大家看,“婦人宿有癥病,經斷未及三月”,下面第2行講的,“前三月經水利時,胎也”,就是說,在這之前三個月,月經是正常的,經水是利的,突然斷經,出現了這樣的情況,所以,等於告訴你,這種妊娠反應發生的時間,應該在兩個月多一點,三個月之前出現的,所以,這個先決條件,應該結合第2條,必須三月前,經水利,她才能夠出現這個情況。為什麼我說得強調這個呢?因為它後面出現了桂枝湯方治,一會我再講“名妊娠”,關於桂枝湯為什麼能治惡阻,我再說,“於法六十日當有此證”,六十日就是幾個月?兩個月嘛,這個時間性,也等於說,六十天出現這個證的時候,證明在兩個月以前,經水是通利的,是規律的,這也等於告訴你,要想懷孕,首先經水得調順,經血得正常,不然的話,沒有這個條件,所以,先決條件一定要清楚,“設有醫治逆者,卻一月加吐下者,則絕之”,這裡有注家爭議了,說“設有醫治逆者”就是誤治,還是逆治?“卻一月加吐下者”,爭議就在一個“卻”字上,當什麼講?卻,1)有的認為,是副詞“又……”的意思,就是說,逆治以後,又增加了一個月,是三個月的時候,出現了吐下不愈,這是一種解釋,2)就是經過逆治、誤治以後,而一個月內,反增吐、下(嘔吐、腹瀉症狀),這是一種,當“又”的意思講,一種認為是“而”的意思講,我看,不在乎它時間,是增加到三個月,還是她又出現了吐、下症狀,就不在月份上、日數上去追究,“則絕之”的爭議在哪裡呢?一個認為,就是說,因為治錯了,應該把錯誤的治法停止,叫做“則絕之”,就是絕藥,拿絕藥來解釋,你既然是誤治、逆治了,把錯誤的治法趕緊停止,不能再用那個藥了。第二種解釋就是說,斷絕病根,是因為什麼所致?吐、下(瀉)的症狀,要辨證施治,把病根解除,第三種認為,你既然吃錯藥了,吃得不好了,就應該終止妊娠,我看現在咱們臨床上,也會出現這個,因為她早孕的時候,身體不適,她沒想到是懷孕了,就以為是感冒了,吃的治感冒的藥,特別是吃的一些,像傷風感冒膠囊之類的藥,或者用了一些抗菌素,特別是有的人兼有咳嗽,她用抗菌素,用得很雜。我覺得,妊娠前三個月,對於胎兒的發育很重要,因為西醫也認為,感冒病毒對胎兒心臟瓣膜的形成,特別有影響,所以,有好多先天性心臟病的胎兒畸形,就是因為媽媽可能在,妊娠前三個月的時候,沒注意調理,一個是感冒了,第二,又誤用了很多藥,所以,這是應該值得重視的,如果說到這,以吐、下為例,實際上告訴你,一個是吃藥得不對了,第二,就是不能養慎,結果造成外感風寒,或者說因為“不能食”,結果自己不能夠很好的調養,影響了胎氣,這都應該注意,尤其現在優生、優育,應該注意“母子俱健”,就是母子都應該保養得好才合適。所以,有的時候,包括孕婦本身,她說:“我不對勁了,我是不是應該去做流產,不要這個了”,這個情況,我們說應該忠告她,第一,如果是第一胎,你用藥的時候,你不敢保證說這個胎兒就是沒發育好,應該儘量保胎,就是保住它,不能輕易做流產,做流產有它的弊端,應該給孕婦講清,有好多患者,就是因為第一次做流產以後,繼發性的疾病很麻煩的,有的造成不孕,有的婦科病可能就是這樣造成的,還有的說,“我不願意做人工流產,我要做藥物流產”,藥物流產也有個別的出現麻煩,這也不得不注意,有的,她希望減少繼發感染的機會,做藥物流產,結果,藥物流產別人都好使,就她流血不止,或者不全流產,又得進行人工流產術,這就是各種不同的情況,我覺得,仲景也是進行了分析,應該具體問題,具體分析,第一,若是藥吃錯了,咱們就把服錯的藥馬上停止,第二,如果說,因為某種病因,造成的嘔吐或者腹瀉,那你就該吃藥,“有故無殞”,就是去治療疾病,斷絕其病根,第三,(1),如果這胎兒確實影響母體,不能吃,像惡性的妊娠反應,打點滴都救不了她,那確實需要終止妊娠,(2),就是發現胎兒,在發育上出現問題,那就是“則絕之”,三種認識,我認為注家是各持己見,對於我們來說,都有意義,有助於你臨床思維。

關於第1條,說到整個條文分析,現在,我們要來說桂枝湯,桂枝湯凡是用在婦人身上,包括妊娠病,後面如果再涉及桂枝湯,從理論上怎麼認識?佔用這個時間我想說一下,1.對於妊娠惡阻的病機怎麼看待?因為婦人妊娠後,陰血下注於沖脈,聚以養胎,沖脈之氣若充沛,上行得過亢,它就會影響胃的升降,特別是胃氣失和,她就表現為噁心,或者是欲吐,甚至真是嘔吐劇烈,不能食,這就是和陰血下注沖脈有關係,影響到陽明胃,這是一個。另外,我們從藥物上來說,《本草經》對桂枝的描述,包括張仲景反復用桂枝,取它什麼作用呢?除了調和營衛的作用以外,就是平沖降逆的作用,因此,用桂枝湯,我覺得這個取意,除了我們說她(妊娠)容易發生,一時性的陰陽、營衛、氣血失調,靠它(桂枝)調和營衛,調和陰陽以外,我認為,它有平沖降逆的作用,也可以來調胃氣,順降逆氣,這是一個想法。另外,特別是後世醫家裡面,願意用半夏來降逆,這也是因為仲景善用“嘔家之聖方”,小半夏湯,半夏,還是其它的藥,包括小半夏加茯苓湯,作為這樣的藥,都是屬於妊娠禁忌歌裡的,所以,半夏你用不用,是用桂枝好,還是用半夏,就是在辨證需要上,你得看具體情況,這個組方,我們不能說,為了強調桂枝湯的用處,而且治妊娠方面的調理,提到桂枝湯,你就把小半夏湯,或者小半夏加茯苓湯給否了。水飲所作的,痰飲的嘔吐,這樣的方裡面,當然以半夏為主,所以,這個用桂枝湯,而不去用半夏,是考慮半夏偏於辛溫的燥性,溫燥之性比較強,尋到,對於妊娠以後的陰脈小弱,選桂枝就比選半夏更為合理,所以我認為,他現在講的“陰脈小弱”,肯定是妊娠前三月的一種表現,出現的“不得食”,三月以後,脈也滑數了,或者水飲偏盛那樣的,可用小半夏湯,或者小半夏加茯苓湯,我認為,桂枝湯適合於兩個多月,到三個月以內的,尺脈小弱,屬於陰陽不和,胃氣失去和降的情況,所以選桂枝,提供參考,不能說小半夏湯對它不好使,我認為,脈滑數,胎元也基本盛了,水飲造成的痰飲嘔吐,仍用小半夏湯,小半夏加茯苓湯,這是張仲景分別說的,是辨證的意思。

2.關於桂枝湯證的病機,我們再來分析一下,它關鍵在於營衛不和,營衛不和的原因有二,一個,是外感風邪所致,一個,就是營衛自病,這兩種情況在早孕的時候都有發生,一個,本身確實易感外邪,要不怎麼有的患者,她不知道她自己懷孕,以為是感冒了呢?真有這事,第二,就是營衛自病。作為桂枝湯,它適應證應該是屬於營衛自病的調理,因為女子以血為本,在她整個的生理過程當中,有這麼幾期來幫助大家分析,(1),行經前後,氣血入胞宮,這時候體表的氣血相對虧虛,營衛二氣也可以一時性的偏盛、偏衰,表現為不和。(2),妊娠期間,陰血有所耗傷,因為妊娠期間經血去養胎了,就是沒有月經了,陰血耗傷的話,也是可以導致體表的營衛相對減弱,或者不和。(3),產褥期或者產後,最易耗傷氣血,所以,產後病裡面,一說就是氣血虧虛,產褥期出現的病也是這個問題。(4),哺乳期,沒有經血,卻要以血化乳汁,還是和血有關,所以,要化為乳汁,也會導致氣血相對的不足,影響到營衛的充實。(5),更年期,腎氣漸衰,由於體質的因素表現不同,或損于陰,或損于陽,有的表現不重,實際上,它也和正常的時候有所差異,就是因為腎氣漸衰以後,對於陰陽的虛衰有直接影響,先天之根嘛,是不是經水虧耗了,不足了,它也可以反應到體表,出現營衛不和,特別是更年期,你看那個病人,她老是說:“我這個汗怎麼這麼多啊?”或者突然好好的,沒什麼激動的,她就面部烘熱,或者偏於陰虛,或者偏於陽虛出現的情況,所以,有營衛不和的表現。以上說明,婦女特有的生理過程,導致的陰陽失調,出現了營衛不和證,我覺得,張仲景數篇數條,把桂枝湯拿出來了,等於綜合了我一開始所強調的,在外感熱病裡面,它強調的是調和營衛作用,在內傷雜病裡面,是調和陰陽作用,而對婦人的妊娠期,即可能有外邪的情況,也可能有營衛自病的問題,因此,桂枝湯是第一方,看看這從理論上,能不能幫助大家來理解,因此,在整個用藥裡面,為什麼桂枝湯方劑組成的藥物,頻率出現得最高,我覺得,也和桂枝湯所特有的調理作用,平調陰陽的作用是分不開的。那麼,在桂枝湯治療上,我覺得,對於婦科病裡特別強調,你說它是在生陽呢,還是在化陰,是調營,還是調衛氣呢?我覺得,兩相對照,用於婦科,根據以上我所說的特點,桂枝湯側重用於養陰和營,因為到處都體現的是陰陽失調以後,表現為營血的不足,才被動的影響到衛表,或者是營衛不和,因此,應該重點放在養陰和營上,比方說白芍,其用量常常大於桂枝,但是,不可倍于桂枝,芍藥和桂枝的配伍,酸甘化陰,這就是因為,根據婦女各個時期的生理特點,把桂枝湯和其它的方藥配伍使用,你比方說,經期為了保持經血的通暢,應該桂枝湯配四物湯,這四物湯,你可得慎重,若是流血過多的人,應該把當歸、川芎減掉,我現在要說的,四物湯裡面,對於養陰和營方面靠誰?白芍、熟地,所以,若經血過多的話,歸、芎在什麼情況下使用,就是行經期應該減掉,或者少用,如果血不足,血量少,經色又淺,你就應該用熟地、當歸身,加一點點,量不要多,等月經期過後,再進行補血,但月經期的時候,用白芍和熟地滋陰養血,是這樣的,那麼,妊娠反應的時候,用昨天我剛剛講過的什麼方?橘皮竹茹湯,它可以清降其胃熱,特別是薑竹茹,本來是說可以治噦逆,包括後世講的呃逆,橘皮竹茹湯、施覆代赭湯,特別有效,作為婦人妊娠反應的這種“不得食”,噁心、嘔吐,桂枝湯加入橘皮、竹茹、和胃降逆,這個組方更為合理,包括用蘇梗,或者是紫蘇,還有安胎作用,對於脾胃氣滯導致的胎動不安,紫蘇、蘇梗應該加進來,符合妊娠早期,出現這種反應的用藥規律,產後,我們經常說氣血虧虛,但也有瘀血不去而腹痛的,可以用桂枝湯合生化湯,特別會使惡露能夠正常淨止,正常情況下,惡露應該三周內止,有的,惡露到孩子滿月以後,還有遷延到兩個月以上的,這都有不同情況,等到講具體條文的時候,我要談一個病例的,現在說到這。就是說,生化湯和桂枝湯相合,是為了養血化瘀,那麼,更年期用桂枝湯,應該配什麼呢?剛才我已經說到,涉及到腎陰虛、腎陽虛的問題,就是配左歸飲、右歸飲,來調補腎陰、腎陽,治其本,腎陰虛就是用左歸飲,補腎陰,用右歸飲,補腎陽,這就比咱們講六味地黃丸,力量更集中了,更大了,那麼,作為氣虛明顯的話,你就應該在桂枝湯的基礎上,加上黃耆,來增加補氣的作用,這是關於用桂枝湯,從理論上,包括選方的依據,和婦女的生理特點結合起來,幫助大家理解,所以,我也不用講桂枝湯的組成和方義了。

現在說第2條,第2條講的是什麼呢?嚴格來說,是癥病與妊娠的鑒別,以及癥病的治法,請大家看第2條原文:

“婦人宿有症病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為症痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月下衃也。所以血不止者,其癥不去故也。當下其癥,桂枝獲苓丸主之。”(一類)

請大家注意,“癥病”的“癥”字,沒有簡寫字,其他任何寫法都是錯誤的,必須按照這個繁體字來寫,才是我們所講的癥積,癥塊。首先來說,原文裡面涉及那個“衃”,我上次講瘀血的時候,曾經給大家介紹過了,是瘀血的一種稱謂,所以,[詞解]說,一般的來指色紫而暗的瘀血,又作“癥痼”的互辭,就是說,這癥病是瘀血所致,我們首先說“婦人宿有癓病”,就是她本來長有有形之塊,現在有B超跟隨,那很好說,是子宮肌瘤,還是卵巢囊腫,我說的都是良性腫物的範圍內,這就是說,在沒懷孕之前,已經長有有形之塊了,是癥病,結果現在出現了“經斷未及三個月”,和後面所說的,“前三月經水利時,胎也”,因此,癥病要和妊娠鑒別的話,首先得看經水斷絕的時間,另外,再看胎動的時間,和腹形大小是否吻合。這個條文,實際上在胎、癥的鑒別上,它拿出了一個基本要點,首先得看月經經水的通利與否,時間的問題,還有一個,就是說“而得漏下不止”,癥病漏下,像子宮肌瘤,和肌瘤生長的部位相關的,有的在這長個肌瘤,長得挺大的了,月經照常,血量也不多,頂多有的可能有點感覺,也有的經血可能比原來量增加,但是,一般還保持規律,有的可能應和功血鑒別,就得借助內診和B超下的觀察,我覺得,有今天的中西醫結合,在張仲景的原文上,就更好理解了。現在,有下血的,有漏下不止的,月經淋漓,就是量不算很多,但是不斷,即漏下不止,若說崩漏,崩就是血量多,或者是兼有血塊等,它這是講的漏下不止,一般來說是淋漓不斷,或者有血塊,或者是經色深,那得具體分析,但這是和癥病相關的漏下不止。

“胎動在臍上者,為癥痼害”,為什麼呢?作為妊娠三個月的話,應無胎動,胎動的時間是在妊娠4個半月左右,有的提前,就是4個月多一點就出現胎動,《西醫婦產科學》裡面它也講了,一般是4個半月開始出現胎動,因這個不符合胎動時間,而且位置比較高,到臍上去了,因此,是癥痼,是癥病所造成的,“妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也”,這就是說,她月經閉止的時間,和胎動時間如果吻合的話,她就是妊娠,“下血者,後斷三月衃也”,如果是漏下不止,而且這種下血的時間,是在月經閉止三個月以後,“後斷三月”怎麼理解呢?我再說一遍,後三個月,又停經不行了,胞宮還是按月的長,因有漏下不止,她就是“癥痼害”所造成的,然後提出,“所以血不止者,其癥不去故也”,現在,就是來講癥病的治療方法,應該怎麼樣呢?若想治癥病見有下血,得去其癥,血才能止,在歷代醫家裡面,爭議在哪呢?說宿有癥積,又妊娠了,就等於胎、癥共存,這個時候她出現下血,你也應該用桂枝茯苓丸,有故無殞,就是說,為了去其癥,來保胎兒,屬於病情需要,桂枝茯苓丸可以投,這是一種觀點。第二種認為,條文要講的是胎、癥的鑒別,對於這種癥病引起的下血,怎麼治療,用桂枝茯苓丸,去其癥,血就止了,因此,也把桂枝茯苓丸當作一種去癓的方藥。現在,兩種觀點,我覺得,第一種觀點從理論上講得通,但是,現在來說,確實,如果說癥病它不引起下血,不影響胎兒發育,可以和平共處,到生的時候,剖腹產,一起解決,即儘量在妊娠期間,只要她沒有病理表現,沒有下血症,沒有腹痛症,就讓它和平共處,讓它胎兒和母體都是正常的,健康的,度過整個妊娠期,儘量減少用藥,到生產的時候,剖腹產一起解決,胎兒取出,癥病切除。要說有故無殞,現在我沒有親自實踐過,但是,比方說死胎不下,我用過,胞衣不下我用過,桂枝茯苓丸確實能夠消癥,能夠排出死胎或者胞衣。

有一位婦女,她得了風心病,不能生育孩子,由於懷孕以後,使她風心病加重,心衰,紫紺非常嚴重,肝腫大也非常明顯,必須終止妊娠,她自己非常的不心甘,希望醫生能夠配合保留胎兒,來找中醫,希望能夠用中藥,既不傷胎,又能解決她的心衰問題,我們認為,是不可能的,為了保住大人,為了她的生命品質,那就得是終止妊娠,因為那種情況下,用催產素可能也有危險,所以,西醫也建議請中醫治療,我們就真的給她,用的桂枝茯苓丸湯劑獲效。還一個病例,就是死胎,一位病人,也是心臟的疾患,是心肌病,她心衰不明顯,但是,有氣短的症狀,包括她整個機體狀態不好,因為妊娠反應很厲害,B超一看,不知道是什麼時候,已經發生死胎了,表現的是什麼樣呢?等於我看到死胎的鑒別,和咱們原來書上記載的一樣,口氣腐臭味,舌苔中心發黑了,很大一塊黑苔,出氣腐臭味,另外,她腹形和妊娠月份不吻合,小,不長了,所以,桂枝茯苓丸湯劑吃下去,死胎就下來了。

還有,就是胎衣不下,桂枝茯苓丸確實有這效用,如果說胎、癥並見,說有故無殞,我沒有試過,是這樣的情況,那麼,對於子宮肌瘤,包括卵巢囊腫,桂枝茯苓丸現在有成藥,但我認為,湯劑效果更好,甚至於可以說,桂枝茯苓丸和當歸芍藥散配合,效果更好,包括宮內節育環造成的月經過多,月經不調,從水血互患上考慮,因為把節育器當作一種異物,異物刺激造成的局部瘀血和水腫,因此,用桂枝茯苓丸,化瘀利水,合當歸芍藥散,化瘀利水,不去治其炎症,沒有任何一個清熱解毒藥,或消炎的藥物存在。但是,將剛才我說節育環的問題,當作一種由於金屬異物,刺激宮腔內膜,發生的一種瘀血現像。因此,有很好的療效,兩方合用,比單一使用都好,而且湯藥比丸藥效果好。

對於有故無殞,我也提出個人的看法,關於這個方劑在命名上,比方說《婦人良方》裡面,將此方叫“奪命丸”,剛才我講了胎衣不下,救產婦,要不然失血過多會危及生命,不行,所以,《婦人良方》把這個方名,叫做“奪命丸”,還有就是,《濟陰綱目》把這個方子叫做,“催生湯”,從命名上看出,對桂枝茯苓丸的作用是肯定的,但是,你若具體看,這個方子的藥量卻很小,所以,有很多的醫生,有些中醫的婦科醫生,他不相信這個方子。

我們已經從理論上給大家講解,現在,我們來看方劑組成,桂枝茯苓丸,桂枝、茯苓、牡丹皮去心,芍藥、桃仁(去皮尖,熬),就這麼五味藥,而且是等分的,上五味,末之,煉蜜和丸,兔屎大的丸,量確實很小,一次吃幾個呢?看,食前服一丸,不知,最多加到三丸,量是很小的,藥物選得又很平和,我們來把這個解釋一下,就其本義,從仲景選用的藥物來看,方中桂枝和芍藥的配伍,我已經說了,是通調血脈,取其和陰養營的作用,丹皮和桃仁,是活血化瘀的作用,茯苓,健脾利水,特別是茯苓配桂枝,已經幾次講到,它通陽利水,也有健脾溫陽利水的作用,既然是瘀積有形了,長成的癥塊是有形之塊,是癥病,那麼認為,不能求之過速,特別是,如果是胎、癥互見的情況,更應該是“緩緩求之”,因此,它的藥量就用得非常小,應該看條文全方的表達,是屬於胎、癥互見,因此,不可能像鱉甲煎丸,大黃䗪蟲丸那個丸藥,藥味又多,量和服法上,要求的又日三服或者酒飲服,這就是說,儘管是有形之塊,但是,它是胎、癥互見,所以,用蜜丸長期服用,以緩攻其癥,從小劑量開始,這就是要有故無殞,要保胎的,假設說沒有胎、癥互見,就是癥積,如果允許觀察的,那一定得像現在,咱們有B超跟蹤,有內診配合,有的長得很快,2、3個月就長得很大,她患者馬上就感覺到尿頻,尿憋不住,有失禁的情況,儘管是個良性的子宮肌瘤,一定動員她作手術,藥物,說我慢慢給你吃著,桂枝茯苓丸、當歸芍藥散,實踐證明,包括加用一些軟堅散結的藥,不能阻擋它長得很快的情況。所以我說,得因人、因病的情況,具體分析,名老中醫的婦科專家也這麼說,原來如果咱們不懂西醫婦科,固守田園,我們一定堅持這法則,我就這麼開方,關於疾病發展到什麼程度,你願意找西醫去手術,那你就手術去,但現在,我們應該增長知識,手術有利於她,那麼咱們就鼓勵她手術,如果說允許觀察,就用桂枝茯苓丸,或者配合當歸芍藥散,子宮肌瘤在2cm以內的,有的一個月之內,癥就沒有了,特別是子宮肌瘤小結節,小結節都是在1cm左右的,我認為,2cm以下的肌瘤,可用桂枝茯苓丸,當歸芍藥散等方,包括配合像穿山甲,甲珠這一類的藥物,我現在首先說,不用甘草,原因是你要祛瘀血,不要緩,可以量小,可以用蜜丸,不能用甘草。第二,軟堅散結的力量要加強,可以用海藻、昆布,包括荔枝核、橘核。第三,就是再用化痰類的藥物,比方,願意用白芥子、天南星,這一類的藥物,都有利於癥病的治療,也就是說,用活血化瘀藥的同時,和化痰藥、利水藥的結合,是與我剛才給大家交代的機理,相吻合的,因此,它就有很好的消癥、祛瘤的作用,卵巢囊腫更是,它是囊性的,有的裡面包裹著水液的,更需要桂枝茯苓丸和當歸芍藥散,那是化瘀利水法的代表方劑,我現在要說,桂枝茯苓丸,它之所以能夠消癥,具有消瘀化癥的作用,是因為它既有活血化瘀,又有消癥散結,還有利水滲濕三方面的功效,等於它把握住了瘀、癥、水,這三個病理環節。大黃牡丹湯治療腸癰,我說它從西醫方面的理論,把握了三個理論環節,一個是感染,一個是梗阻,一個是血運障礙,現在要說,桂枝茯苓丸能治療良性的肌瘤、囊腫,就是因為它把握住了瘀、癥和水,這樣一個中醫認識的,三個病理環節。