第74講 第十八篇:陽癰證治(2)

王雪華教授講

瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八

一、概述
  1.篇名《脈經》癰腫 金瘡(金創)
  2.概念

二、原文分析
  第4條
  第3條

好,我們接著上課,我剛才提到,薏苡附子敗醬散證的條文裡面,它提到“甲錯”,我們講肺癰的時候,曾說“胸中甲錯”,實際上,我們看腸癰,不管是急性、慢性,沒看誰肌膚甲錯,用“甲錯”來提示什麼呢?病機上,和瘀血相關,這就等於,如果是先講第3條,張仲景的行文首先來說,“腸癰之為病”,得了腸癰這樣的病,是因為它的瘀血,內有瘀血,“其身甲錯”,“腹皮急,按之濡”,我覺得,這在鑒別診斷上很有意義,在疑似證當中,你說“腹皮急”,像咱們現在說,腹肌緊張,拒按,他不讓你按,特別是有壓痛、反跳痛的情況,但是,你再讓我去摸准,它到底是個什麼情況?因為它是癰腫,而不是積聚,所以,它“按之濡”,和“如腫狀,腹無積聚”,都是要說明它是一個癰瘍,不是一個積滯,或者說積聚,有形之塊,上一個方證和淋病鑒別,和表證鑒別,現在要和什麼鑒別呢?與腹有積聚進行鑒別,這和咱們現代醫學裡面的診察,是一樣的,“身無熱”是講的全身無大熱,而脈表現為數而無力,用脈數和身無熱來表示,正氣不能勝邪,因為已經到成膿期了,經過了一個過程,而且,肉腐成膿的階段,正氣有被傷的情況,所以說,“此為腸內有癰膿”,肯定膿已成了,在《金匱要略》裡面,有薏苡附子散,治療胸痹急證,“胸痹緩急者,薏苡附子散主之”,現在,加一味敗醬草,但是,在比例上不一樣,薏苡仁用的量很大,因此,如果講原文的本義,是對於成膿期,薏苡附子敗醬散為底方,剛才我說,敗醬草可以配合紅藤、蒲公英,加強清熱解毒作用,那麼,薏苡仁,大家想,我已經講了幾次了,它具有什麼性質呢?不也是寒涼性嗎?癰者,一定要清熱解毒,這樣,就能幫助你理解,為什麼是薏苡附子敗醬散,或者說兩方(與大黃牡丹湯),合起來用,你是用附子,還是不用附子,根據臨證需要,比方說,病體正氣不衰,或者是體質好的人,不用附子,把敗醬草和薏苡仁合到大黃牡丹湯裡,我覺得也很合理,因此,作為大黃牡丹湯,張仲景都認為,有膿則排膿,無膿則下血,有膿、無膿都可以用。那麼,兩方合起來,就是關於附子的情況要有別,用附子的道理,就是體弱者,或者是正氣已傷,陽氣不振者,可加附子,藥量,也是以比例來說,10:2:5,附子的量很小的。現在我說,臨床應用薏苡附子敗醬散這個方,就是慢性闌尾炎的吸收期,已經化膿了,但是,想吸收,可以用這個方,也可以用在腫塊已經形成階段,能夠幫助、促使膿汁的排泄和吸收,它有這個作用,所以,薏苡仁、敗醬草早期應用,還是有道理的。另外,對於闌尾炎的化膿,或者闌尾周圍的膿腫可用,我認為,對於盆腔的一些炎性包塊,特別婦科裡面的附件炎,慢性盆腔炎出現的炎性改變比較重的,疼痛劇烈的,可以寒溫並用,也可以用薏苡附子敗醬散,因為它這是寒溫並用,所以,這個方子還是可取的。另外,也有人認為,薏苡附子敗醬散,和《千金》葦莖湯,或者和桔梗湯配伍,也可以用於肺膿瘍,兩方合用,因為桔梗湯就是桔梗、甘草有利於排膿,為了加強活血化瘀,或者涼血解毒排膿的作用,可以把丹皮、桃仁、瓜仁、紅藤加進去。

說到肺膿瘍,我看過的一位老人,普遍都認為他患的是肺癌,最後,再做檢驗的時候,是黴菌性的肺感染,就是因為抗菌素反復地用,造成黴菌性的感染,因此,其肺部炎症性的片狀影不吸收,最後他咳血了,總是咳血也不好,就用魚腥草,加桔梗、甘草,促進排膿,還有,就是剛才說的薏苡仁,再加黃耆、白及,和茅根、三七這樣的止血藥,很快,兩周,就止血不說,X線片上,原來就像蛋糕那麼大的片狀陰影,最後吸收到什麼程度呢?像手指肚的一半這麼大,這是我們親眼看到的,從片子上追蹤半個月,所以說,就是清熱解毒,消癰排膿的這兩張方子,包括我前面講過的,《千金》葦莖湯和桔梗湯,你就根據情況加減,包括我說的,黴菌性的肺炎,還有黴菌性腸炎均可用。

所以,薏苡附子敗醬散這個方,對於黴菌性的腸炎也是很有效的,時間關係,就說到這裡,但總體來說,腸癰,病勢緩慢的,病程較長的,允許觀察的,或者說屬於慢性闌尾炎,好好犯犯的,用薏苡附子敗醬散打底,急發的,疼痛劇烈的,熱證、實證明顯的,就是用大黃牡丹湯打底,但是,我說允許觀察的範圍內,比方說,病人若是處於重型的,急性化膿性的,甚至於壞疽性的闌尾炎,那你一定得服從西醫的手術治療,比方說,對於孕婦、老年人,體質虛弱的,手術應當慎重,用中藥,但是,用量上、選藥上,應當顧護正氣,就說這兩點意見。

下面,再講金瘡,金瘡,我說一下概念,就是指刀斧、金刃等物,所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病,這裡面,它提到了一個王不留行散,王不留行散的方,說法挺多,我現在就告訴大家,王不留行大家知道,蒴藋細葉,蒴藋細葉就是接骨木,我們東北地區草藥有接骨木,就是用它的全草或者根,再一個,桑東南根白皮,這就是選東南方向的桑白皮,還是因它長得粗大,也是偏涼性的緣故,看[方後注]說,桑根皮以上三味藥,就是這前三味藥,一定把它燒灰存性,那顯然是取它燒炭止血的作用,其它藥我就不講了,我現在要說的是,他強調,括弧裡八月八、七月七、三月三等採集的時間,作為藥物的研究,肯定有道理,因為這方面我缺乏認識,這個按成熟時間採集的,植物藥材是最好的,有效成分含量最高,還是怎麼樣,但是,我要教給大家的就是,王不留行、接骨木加桑白皮炒炭,是加強止血的作用,再一個,請大家注意什麼呢?就是[方後注]裡面提到幾個條件,1.是“小瘡即粉之”,什麼意思呢?外用塗搽的散劑,因為所有的藥燒成灰以後,再把別的藥都杵為散,合在一起以後,小瘡,這創面小,你就外敷,撒上,如果大瘡,也可以內服,這就是內服、外用都可以,然後又提到,2.“產後亦可服”,這證明,它是個止血方,它也有川椒、黃芩、乾薑,還有行氣的厚朴,這就供給大家參考,3.“如風寒,桑根勿取之”,為什麼?因為桑白皮是偏寒涼性的,因此,感寒的話,不要“以寒治寒”,其它的,就是他特別說,“前三物”,你為了把它燒乾存性,必須得是新鮮的植物,拿來得一百日,晾乾,然後再“燒存性”,燒成炭,才能達到止血的作用。我覺得,越是大家感到疑惑的地方,越值得去研究探討,這部分放到這,金瘡,咱們的《講義》一般都不講了,我現在就給提示到這裡。

關於排膿湯,這個方是夾在中間的,大家自學,也等於排膿方面,對於是癰腫還是內癰,有什麼樣的治療作用,這都有說法,自學。

浸淫瘡,在概念上,我給大家總結,就是指屬於肌膚,初生甚小,先癢後痛而成瘡,汁出浸淫肌肉,漸及遍體的一種皮膚病,這個概念,是參考了《諸病源候論》的原文,給大家歸納成這樣的概念,為什麼要這麼說呢?因為歷代醫家關於浸淫瘡的說法很多,包括皮膚病的名稱也很多,很不好概括,所以,從浸淫瘡在第一篇裡面,用判斷預後,拿它舉例了,那是因為對於內傷雜病,有普遍意義,現在,又把這預後講到了,如果是從口流向四肢者,可治,從四肢流來入口者,不可治,這就是向心者病重;向四肢者為輕,和由臟入腑,或者由腑入臟,來表現疾病發展的趨勢,輕重同理,很有意義,這個不細講了。治療浸淫瘡的外用法,那當然是針對可治的證,採取了一個什麼法呢?儘管對方藥組成沒有提,我們知道,黃連本身是清熱瀉火,解毒燥濕藥,方方面面作用都具備,特別是《內經》裡面也講了,《素問•至真要大論》裡面說,“諸痛癰瘡,皆屬於心火”。因此,它(浸淫瘡)是屬於火熱類的,就是用它黃連外敷,內用都可以的,浸淫瘡,顧名思義,和我剛才給大家總結的概念來說,就像老百姓講的流膿噠水,它蔓延,那麼,你要控制這種病勢,要讓它滲出減少,把火熱減輕,黃連已經具備這樣的作用,那麼,外用的話呢,對皮膚病,特別濕疹類,我覺得很有效,也有醫家記載,黃柏散,我們現在的外科臨床上,就是三黃散,黃芩、黃連、黃柏合成的藥粉,如果是濕性比較重,就乾撒,如果覺得像濕疹,就是含在裡頭的那種,非常痛非常癢,現在我臨床摸索,用尿素軟膏調敷三黃散,比任何方藥都好使,千萬不要用皮炎平這一類的藥,就是用尿素軟膏,來調敷外撒的黃連粉,比皮炎平效果好,如果破潰有滲出的,一定是乾撒粉,照張仲景的原方,浸淫瘡的部分,就介紹到這吧。我認為,這黃連內服、外用,應該針對濕熱火毒之證,比方說,西藥也有黃連素,是提取的黃連素,治療濕熱的腸炎,不管是急性的,還是慢性的,一定是濕熱火毒型的,我認為,內服、外用都是有效的,十八篇的內容就說到這。

趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九

趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九

  燕支
  胭脂


十九篇,我開始講,說這一篇是,將不便於歸納的雜病合在一起了,講了幾個病呢?趺蹶,其中有的注家,像徐忠可、沈自南和《醫宗金鑒》,這在[校勘]裡面我們提出來,已經介紹給大家,寫的是“跌厥”,但是,大多數注家,都同意原著裡面所提出來的,叫“趺蹶”,所以,我們也遵從這個,按照“趺蹶”來念、來講,為什麼呢?[詞解],看“趺蹶”,可以和提足旁的“跗”一樣,因為這指的是足踝,跗嘛,我原來講是足踝的腫,那是皮水的特徵,現在,如果說“趺蹶”同那個“跗”,是指足踝部位,它這個“蹶”是“僵也”,因此,趺蹶是指足踝,足背僵直,不便於行動的疾病。現在,咱們具體來講,是足背的僵直,不便於行動,如果說“趺(跗)”字,它應該特指足踝,所以,總的來說,就是腳這個部位,關節的活動受限,是運動失靈的表現,我覺得,它和前面我們所講的中風、曆節,包括濕痹等明顯有別,是什麼病因造成足部的僵直,不能行動?沒有涉及,他講了一個治法,他說是“太陽經傷”,可以用針刺法,針刺哪呢?那字念腨[shuan4],還可以念成[chuai4],兩個字音,它指的腓腸肌,我覺得,若是在腓腸肌部位的穴位,就是承山穴,承山穴,針刺小腿肚部位,說刺“入二寸”,而且說,這種不能行動的特點,叫作“但能前,不能卻”,往前走行,往後退不行,運動上受障礙,就這麼一種病,單列出來了。

下面,我再說,就是手指臂腫,手指臂腫,是指手指、臂部關節腫脹,並作振顫,全身的肌肉也發生牽動的一種病證,這又指的是上肢的病變,不僅是關節的腫脹,而且有振顫,身體的肌肉也跟著牽動,這個病證好像是和神經系統,相關的病證,包括的範圍還是挺多的,但是,他(仲景)提出的藜蘆甘草湯,因為有方名,沒有方義,所以就存疑待考,放到這了。

轉筋,老百姓都知道,抽筋,就叫轉筋,而且,除了腓腸肌的痙攣,其它的,像手指、腳趾,或者是胳膊不對勁,都可以叫作“轉筋”,就是指一種經脈的攣急,四肢拘牽作痛的症證,那是又麻、又痛,拘急疼痛,他提出雞屎白散,這個療效也不好說,就放到這了。

關於陰狐疝氣,我原來在講第十篇的時候,把寒疝和陰狐疝進行鑒別,就是說,在病名上和分科上,曾經作過舉例,這個地方,我覺得,它原文說得更準確,叫作“陰狐疝氣者”,就是小腸疝氣,特別形容在男患,表現為“偏有小大,時時上下”,所以,陰狐疝氣的概念,簡稱“狐疝”,是一種陰囊偏有小大,時時上下的病證,我也曾經介紹,女子也得,是腹股溝的斜疝。關於蜘蛛散,就供作參考,自學了。

下面的時間,我想重點講一下蛔蟲病,蛔蟲病的部分,我先講原文,因為這部分涉及一個文獻校勘的問題,我也想提供給大家,首先,看第5條:

“問曰:病腹痛有蟲,其脈何以別之?師曰:腹中痛,其脈當沉若弦,反洪大,故有蚘蟲。”(二類)

首先,它強調了蛔蟲病的前提條件,或者說,決定是不是蛔蟲病,他(病人)得有蛔蟲史,它說“腹痛有蟲”,包括後面我們講蛔厥,也等於證明,不是吐蛔,就是應該便蛔,現在的手段很簡單,做蟲卵檢驗,有蟲卵就知道了,不一定等到成蟲還得便出來,或者吐出來,所以,這等於確定了,蛔蟲病是一種腸寄生蟲病,而且它必須得有先決條件,證實是蟲寄生在腸間。“師曰:腹中痛”,是由於蟲動引起的腹痛,再結合下一條,講的是,“蚘蟲之為病,令人吐涎,心痛發作有時”,因此,這個腹痛,如果蛔蟲在腸,它就表現為腹痛,特別有的是繞臍痛,或者腹痛起包塊,當蟲動,它要上躥入膈,我們說,倒不是到胸腔,講膈下的胃、膽,為什麼它(蟲)要擾動、躥動?一般是由於腸寒,不利於它生存了,它覺得這環境不適宜了,它就要擾動,向上,所以,腹中痛的部位,講到“心腹痛”,應該是脘腹,或者是涉及到膽和胃的部位。我認為,和近代醫學溝通的話,作為腸寄生蟲,應該是心腹的疼痛,而且,疼痛劇烈的時候,可以結合下一條講“令人吐涎”,小孩有蟲的話,確實症見吐吐清涎,當然,還有很多的民嗜癖,比方有的小孩吃報紙,或吃牆灰,都很特殊的,這都是蟲積的表現,還有的表現為,臉上皮膚不那麼滋潤了,像癬一樣,粗糙,還有的在結膜上有灰斑,或者是手指上長一些斑塊,白的,或者什麼顏色的,這都有相對應的表現,請大家看225頁,第5條裡面的[釋義]當中,介紹了一些可見的體征,因為現在,對於獨生子女的衛生習慣,和飲食的要求都比較嚴格,這樣的病已經很少了,但是,如果說偶見,包括我們作為本科生,應該知道這個常識。

關於“脈當沉若弦,反洪大”,這個意思就是,比方說有蟲的脈像,它應當是表現為沉,或者是弦脈,這是腹痛的脈像。現在,如果說見洪大的脈,倒不是熱盛的表現,而是說明蟲動,躥擾的結果,病人非常地煩躁,脈像跟著洪大,這是第5條,講了蛔蟲腹痛的脈診,但是,我們覺得,脈診不是關鍵,先決條件得有蟲,然後,再伴發一系列體征,才能鑒別,所以說,應該把它原文,看成是蛔蟲腹痛的診斷,怎麼鑒別?是蛔蟲所致,所以,對於蛔蟲病的概念,我們說,由體內蛔蟲所致,心腹疼痛,令人吐涎,發作有時,腹起包塊為特徵的一類疾病,我把第5條和第6條聯合起來,將蛔蟲病的概念歸納出來,特別是“發作有時”,它得是和蟲動的情況,從蛔蟲在體內,在腸間的情況相關,因為多了、少了,包括小孩能不能及時地發現、根治,這都有關係的,驅蟲藥有效,再一個,衛生習慣,說“飯前便後要洗手”,那麼,便前也要洗手,尤其對於肛、陰疾患的防治,因為你這手工作,或者接觸很多東西,便前也要洗手,這對寄生蟲病和其它感染性疾病,都是有預防作用的。

“蚘蟲之為病,令人吐涎,心痛發作有時,毒藥不止,甘草粉蜜湯主之。”(二類)

下面,我要說文獻方面,提供一下參考,怎麼提出這個問題呢?就是因為,請大家看後面,第6條寫的,“毒藥不止,甘草粉蜜湯主之”。甘草粉蜜湯的成分,有甘草、粉和蜜三種藥,然後,它在煎服法上說,先煮甘草,三升的水取成兩升,去渣滓以後,納粉和蜜,煮完甘草以後,再把粉和蜜加進去,攪和好了,“煎如薄粥”,就是說,這個湯藥熬成像粥狀了,然後說:“溫服一升,差即止”,[釋義]裡面同意,這個“粉”是米粉,[按語]裡面同意是鉛粉,各有各的道理,米粉的道理,認為它作為蛔蟲病,發作有時,發作期的時候,曾經用過毒藥殺蟲,現在不行,既然用毒藥不止,為了安蛔,那麼用甘草粉蜜湯,所以,認為是米粉配合甘草和蜂蜜,可以緩痛,或者緩和之後再殺蟲,這個在驅蟲,或者殺蟲上講,符合病情,符合道理,再一個,就是同意鉛粉的,而且都是各個注家裡面的大家,包括曹穎甫、秦伯未這些老先生,同意是鉛粉,他們認為,甘草和蜂蜜,先是甘、緩,同時又有鉛粉的殺蟲,其依據是後面說的“差即止”,是說好了就不要再吃了,因為鉛粉有毒,所以,好了就不要吃了,各有各的根據。

下面,我把這個問題提出,看怎麼看待這個問題,1.關於仲景用米粉的規律,有四條原文,《傷寒論》兩條,《金匱要略》兩條,正好我們《傷寒論》、《金匱要略》也都學完了,作為一種複習,《傷寒論》的兩見,(1),是《太陽病》篇的大青龍湯,[方後注]裡面寫“溫粉粉之”,成無己的版本,寫的是“溫粉撲之”,這就證明,他(仲景)是用粉來外用,因為汗出特別多,用米粉,而且要戒冷,所以,強調用“溫粉”撒上,起一個止汗的作用,就像咱們用爽身粉,這個是米粉,溫,是防止用大青龍湯汗出過多,所以要戒冷,用溫粉,這個顯而易見,作用是止汗。(2),《傷寒論》的第二見,是在《少陰病》篇下利的條文裡面,就針對下利,“咽痛,胸滿,心煩,豬膚湯主之”,豬膚是豬肉皮的意思,它有潤燥、養肺的功效,他還在豬膚湯[方後注]寫的用白粉,而且,這個白粉,他特別標上了,就是“米粉五合”,直接就寫了是“米粉”,而且,後面帶了兩個字“熬香”,我已經說過,這個“熬”,應該當什麼講呢?炒,米粉,只有炒它才香,因為油茶麵,那不就是炒香嗎?當然,你再加甜的什麼東西,我就說呀,米粉才能炒香,我先都放到這,就是為我將說鉛粉的怎麼回事,這裡面要說明的,就是張仲景對米粉的第二用,豬膚湯裡也加白蜜一升,正好是米粉和白蜜再加上豬皮。(3),在《金匱要略》裡面,一見,就是甘草粉蜜湯,我們認為是用米粉,比方說,剛才說豬膚湯,用米粉的道理,是取其甘緩的作用,現在我說,米粉加到《金匱要略》裡面,治療蛔蟲病,甘草粉蜜湯,是用來解毒的,因為它前面有“毒藥不止”,現在用米粉配合甘草和白蜜,用於解毒。(4),也就是我們婦科雜症篇裡面,講了蛇床子散,要把它做成坐藥,怎麼做呢?就是用白粉少許,然後和這個藥,兩藥相得以後,做成棗那麼大,棉裹,然後納之,納入陰道,起這個作用。這就是作為一種賦形劑,用的白粉,這是張仲景用粉的寓意。

2.米粉是何物?米粉它是把米,5、6月裡,把它研細了,就是“粉之”,分散而成,粉之以後成為散劑,所以,這不管是從定義上說,你像引《說文解字》的解釋,得找米部,它就說,“粉,糊面者也,從米,分聲”。什麼意思呢?比方過去做化妝品,像現在美容的方,你能看見,比方說“雪花膏”的製作,就是米粉再加油脂合成的,攪勻以後,成了粉脂,我在湖北進修的時候發現,賣化妝品的店,它叫“燕支店”,這兩個字(燕支),我曾經在美容的方劑裡面看過,燕支,實際就是咱們現在所講的,月肉旁的“胭脂”,凡是用米粉調製的那種,包括面膜之類的,它都這麼寫,燕支,是這兩個字,所以,這也等於說,米粉,它一定得是研得極細的,而且它講,“糊面者也”,粉得研細,這是從粉的定義上。

3.從《千金要方》,《外台秘要》的文獻記載上來看,甘草粉蜜湯所用的“粉”,比方說《千金要方•卷二十四》,它是放在解百藥毒上,寫的是“糧米粉一升”,《千金翼方•蟲毒第二》,也寫“糧米粉一合”,請大家注意,孫思邈用米粉,包括甘草粉蜜湯,是用來解決藥毒的,“百藥毒”,是百藥有毒了,拿什麼解?甘草粉蜜湯。再有一個,本條文的後面說,“煎如薄粥”,要能把這個藥最後煮成像粥一樣,只有米粉和蜜,和甘草合起來,成為粥,你要去查《釋名》,什麼叫“粥”啊?包括仲景願意說“糜粥自養”,我想不用從文字上解決,深有體會。

4.有關鉛粉的幾個問題,(1),鉛粉有毒,是用作丸、散劑使用,鉛粉不溶于水,也熬不成粥,就是鉛粉,咱們都是做丸、散劑用,沒有入湯劑的,這是一點,特別是,我認為,說“煎如薄粥”,鉛粉煎不成粥,它要沉澱的。(2),就是《本草》對鉛粉的記載,不叫“鉛粉”,寫的都是“細粉”,就是“粗細“的”細”,是“細粉”,所以殺蟲,我們說,有很多的藥物,比方殺蛔蟲,你可以用烏梅、使君子、榧子等等,不一定非用鉛粉,尤其是兒科方面,驅蟲藥更應該謹慎。(3),從顏色上來說,鉛粉肯定不白,因為它講到了,納粉以後,“煎如薄粥”,況且說白粉,不是得米粉炒香嗎?鉛粉怎麼炒,它也不能香啊,所以,我們同意是米粉。還有,比方堅持鉛粉意見的人,他說,[方後注]講“差即止”,他理解成,因有毒,故好了就立即停止,不要再用藥了,我覺得,好多的方,好了就是好了,它總也不能當作營養品,一吃就沒夠了,不能拿“差即止”來說,因為鉛粉是殺蟲藥,就不能再吃了,那個“即”字,實際上和我上次講中風相似,強調它是“立即”之義,你若從《廣雅》的《釋名》上,《釋言》上來講,“則,即也”,也可以當“差則止”解,就是好了則不用吃了,也可以是這個意思,不說非得是“立即”,“則”和“即”在古代,是同聲而通用的。

還有一個要說的,臨床證明,米粉的應用,在1965年第8期的《中醫雜誌》上,報導了兒科治療小兒蛔蟲病腸梗阻,那個有效方劑是什麼呢?叫作大黃粉蜜合劑,請大家明白,是這個甘草粉蜜湯中,沒用甘草,它靠粉和蜜,已經是甘、緩之意了,靠大黃的什麼作用呢?通便瀉下,讓蟲體安安穩穩地隨便排出就行了,它在用量上,是生大黃粉5錢,炒米粉3錢,調蜂蜜2兩,加上適量的溫開水,攪均勻,要求這麼大的劑量,按12次/天,1小時1次服用,頻服下去,才能取大黃的急下作用。如果不見排蟲,接著再服,結果,70%左右患兒,全靠這個方,小孩就排出蟲體,也沒有殺蟲作用,就等於安撫了蛔蟲,不讓它擾動,蟲體隨著排泄的這個方法,排出體外,也獲效了。可見,這就是甘草粉蜜湯給予的啟發。現在,我講了鉛粉和米粉之爭以後,那麼甘草粉蜜湯,可以作為安蛔緩痛的方劑來應用,在蛔蟲引起腹痛的時候,作為安蛔緩痛之劑,同時也等於我們在中醫文獻上,得到的啟發,它可以作為解百藥毒的一個有效方劑,所以,像湖北李今庸教授提出,也可以說,藥毒不止,甘草粉蜜湯主之,這也是一種意見,供作參考,這也等於教給大家,有爭議的地方,可以通過一些文獻檢索,包括從理論上,和臨床實踐上來考慮,哪些地方質疑,哪些地方可以解決,時間關係,就講到這。

“蛔厥者,當吐蛔,今病者靜而複時煩,此為藏寒,蛔上入膈,故煩,須臾複止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。”(一類)

下面的時間,我來講蛔厥,用烏梅丸治療,這個方子,和《傷寒論》的338條有出入,它沒有講前面,也沒有講後面“主久利”,等於中間從哪說起呢?“蚘厥者,當吐蚘”,這等於再次證明我所說的,一定得有蛔蟲在腸內寄生,作為先決條件,“令病者靜而複時煩,此為臟寒,蚘上入膈”,這個病位是很明確的,“故煩:須臾複止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘”。前面說“吐蚘”,後面又是“當自吐蚘”,都是這樣,強調得有蛔蟲,原文裡面也提到了三個“煩”,1.“煩”是“病者靜而複時煩”,和蟲動有關,蟲若不動,不躥,這病人還挺安靜的,他不痛,他當然安靜嘛,若他痛了,蟲躥動了,那麼,他就煩,這是第一個“煩”,和蟲動相關的。當然,腹痛劇烈,心腹疼痛劇烈,或者起包塊了,“此為臟寒”,這個“臟寒”是什麼?有的說,就是指脾臟寒,這個地方,需要將蛔厥和臟厥進行鑒別,我們《講義》在它的[按語]裡面,把蛔厥和臟厥進行了鑒別,應該結合《傷寒論》裡的有關條文,一起學習,更為明確。時間關係,我不把它作鑒別,就是說,“臟寒”應該理解成,是脾臟的寒,因為蛔蟲躥擾所致,四肢雖厥,但是,周身的皮膚不冷,這是蛔厥的概念,和《傷寒論》的解釋是一致的,由蛔蟲躥擾所致,四肢出現了一種厥,或者冷的感覺,但是周身的皮膚不冷,這種蛔厥,也叫陰陽氣不相順接,但和臟厥嚴格區別,我剛才講了第一個“煩”,是因為蟲動所致。

2.“煩”,“蚘上入膈,故煩”,脾臟虛寒的話,“臟有寒故也”,所以,蟲子在腸中也覺得虛寒,不適合生存,就向上躥擾,我剛才分析了,應該涉及到入膈,胸膈下,胃、膽的部位,“心下急”,“心下切痛”,應該和《傷寒論》有關的描述,結合起來,像西醫講膽道蛔蟲症,它描述叫作鑽頂樣疼痛,我覺得,和張仲景形容的“心下急”,切痛像刀割一樣,完全一致。

3.“煩”,“須臾複止”,安靜了一會兒,不大一會兒又複煩了,“複止”以後,比方說,煩了以後停下來,靜止,然後,什麼時候又出現煩了呢?飲食之後有嘔,包括他平時也有口吐清涎,口吐清水症,得食以後,為什麼又煩了呢?這就像說蛔聞食臭出,食後對蛔蟲也是有吸引力,也是誘發它擾動和上躥,所以,誘使病人煩,這是和進食有關的,食氣誘發蛔蟲的躥擾,所以,伴發著嘔吐和煩,有的,蛔蟲就隨著嘔吐物出,出現吐蛔。這個方子,我覺得,應該值得考慮的,就是根據臨床實踐,包括我們中醫理論的進展,長期總結的經驗,結論出來了,就是“蛔蟲得酸則靜,得苦則下,得辛得伏”,這個觀念大家要記住,也很重要。

因為我曾經在一個往診的過程中,還是一個風雪的夜晚,帶的急診包裡,根本就沒有什麼治蟲類的藥物,是一個新產婦人,突然在右腹部急痛,因為她是個鮮族人,語言不通,我懷疑她是膽道蛔蟲,但是,沒有任何指征,她自己說不出來,她曾經有沒有進膽囊炎,或膽道的疾患,沒有做過檢查,是在家坐月子的時候,突然急痛,我說請她去住院觀察,我說怕出現危險,但是,他們執意不住院,一個是大雪天、夜晚,第二,她是新產婦人,不去醫院,我為了證明這個印像診斷,也為了放心,我說你家裡有沒有醋,就是說,“蛔蟲得酸則靜”,我希望她平穩下來就好,就為了說要這個醋,費的勁啊,因為語言不通,他們是朝鮮族,最後,我在她家碗櫃裡,挨個瓶子打開,一聞那是醋瓶子,倒出來,我又給她加上糖,因為我認為,她是新產婦人,要考慮對胃的刺激,她正好有紅糖,我就給她加上,就那一碗,我等她喝下去,後來她睡著了,這印像到現在都很深刻,她們家說很感謝我,說這真沒想到,一碗醋加點紅糖,把這個新產婦人安頓好了,我建議她,滿月以後馬上檢查,最後證實,她是膽道蛔蟲症。所以,中醫的基本理論,你現在看來,它很樸素,很簡單,甚至有的時候,講不通道理,但是,如果說有用的東西你記住了,一旦遇到那樣的機會,或者是那個環境下,急需你拿出辦法的時候,可能就發揮我們的專長了。

我這樣講也等於啟發你,烏梅丸,為什麼叫“烏梅丸”?以酸,使蟲靜,酸入肝,我覺得,對於膽道蛔蟲症,部位在膈下,很有道理。烏梅丸的量,做成大成藥的比例,叫300個烏梅,而且,我還請大家看,在[方後注]裡面,他提到了苦酒,苦酒是溫性,有三個作用,在上次講芪芍桂酒湯的時候,我給大家講過苦酒的作用,所以,苦酒是溫性,這個醋,剛才我還給新產婦人,加用紅糖,也是很有意義的,所以,烏梅再加上米醋這個酸勁,主藥的力量加強,而且專入肝經的作用,使蟲靜。因為在《傷寒論》裡面已經講過了,我因為時間有限,我說這個病情“本虛標實”,而且是“上熱下寒”,怎麼記,因為我已經再三地強調了,蛔蟲為什麼要擾動?因為腸寒,不適合它生存,它要上躥,因為胃還比較熱,所以,下寒是腸寒,上熱是胃熱,或者是膽熱,因此,這種本虛標實,需要你寒熱並用,現在,我們說主藥,烏梅先酸味的,包括米醋,已經講清這道理了。那麼,上熱選什麼藥啊?肯定是苦寒的藥,苦寒,黃連、黃柏,這也是入胃經,黃連,當然,除了清胃火,還能清心火,配合黃柏,苦寒以安蛔,針對下寒,一定要選溫熱藥,選了哪兩種藥呢?蜀椒,本身就具有殺蟲作用,而且是溫熱的,所以,辛能驅蟲,而且要針對臟寒,溫熱作為輔藥,我說了兩組輔藥,一組是針對上熱,選苦寒,苦寒安蛔,再選的輔藥,是針對下寒,針對臟寒,選蜀椒、細辛,而且蜀椒有殺蟲、驅蟲的作用,溫臟祛寒,選了炮附子、乾薑,相當溫熱,還有桂枝,我是分兩組來說,針對臟寒,同時也有辛散驅蟲的藥,都是輔藥的作用,本虛標實,那麼,補氣養血選人參、當歸,作為佐使藥,祛邪而不傷正,我通過今天給你們的備課,我又發現,烏梅丸裡有米粉,白蜜。在哪裡體現呢?請大家注意,在[方後注]裡面它講了,“蒸之五升米下”,五升的米,得把這個米煮爛,得熟了,還得爛了,得搗成泥狀,所以,這就是米粉的作用,然後,還有蜂蜜,“與蜜杵二千下”,所以,這地方看來,甘草粉蜜湯的解釋清楚了,就是米粉,甘、緩之意,也有祛邪不傷正的作用,因此,烏梅丸作為丸藥,它有“丸者緩之”之意。我覺得,它寒溫並用的結果,是安蛔止痛止利,有的說也有止厥的作用。在《傷寒論》的338條原文後,“又主久利”,證明痢疾也可以用。

我現在看到其[臨床應用],確實擴展了,包括張仲景自己都覺得,這麼好的一個治療蛔厥的方,可以說是治療蛔蟲的主方,而且他自己也感覺,只治蛔蟲的方,設計得這麼嚴謹,這麼周到,好像有點太局限了,他也發現,本方治痢疾也可以,當然我認為,應該符合寒熱錯雜的病機,現在,烏梅丸應用的範圍,確實,內科、外科、婦科、眼科,只要符合寒熱錯雜的病機,你在遣方用藥上,非常為難的情況下,它又祛邪不傷正,這個方子你可要牢牢記住,不要就認為它是治療蛔厥的。《傷寒論》講,《金匱要略》講,是來治療蛔厥,但是,根據它組方的嚴謹和周到,現在,臨床應用大體上有這麼幾個,1.膽道蛔蟲症,腸蛔蟲症,蛔蟲所致腸梗阻,這是確定無疑的,首選是這個方,因為符合仲景原意。2.慢性結腸炎,包括慢性潰瘍性結腸炎,我臨床也用,一個是把本方合著真人養臟湯,有的潰瘍性的結腸炎,包括潰瘍性的直腸炎,有的懷疑是不是患腸癌了,就可以是烏梅丸配合四神丸,甚至有的加上痛瀉要方,喝進去,解決他的腹痛,腹痛即便,即便就有膿血,我覺得,用烏梅丸非常有道理,但是,在辨證上,一定要屬下焦虛寒,一定是下焦虛寒,造成胃腸道的傳化失司,若是濕熱型的,堅決不能這麼用,不能像我說的那幾個方合成。我現在強調的,一定符合寒熱錯雜,或者是偏於虛寒,因為它整個方子裡面,大家看,是偏溫的,這是第二,對於腸道的疾患偏於虛寒,選它,是寒熱錯雜而且偏於虛寒的。3.就是宮頸癌術後,腹痛,嘔吐,體質下降,這樣的情況,烏梅丸為基礎方,很有意義。4.還有的是婦女崩漏,如果屬於寒熱錯雜,我覺得,就是慢性盆腔炎的反復發作,烏梅丸的療效也是非同凡響的。有時候,婦科局限在婦科方的範疇裡,往往把烏梅丸給忽略了,因為慢性盆腔炎,從病因和發病上很複雜,現在,也算作中西醫結合的一個攻關課題,烏梅丸值得觀察。所以,總體來說,凡屬於寒熱錯雜證,不管是內科疾患,外科、眼科、婦科,都具有良好的治療作用。

首先,我們把十八篇作一下小結:

小結

瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八

 ┌癰腫初起脈證:諸浮數脈,應當發熱,而反灑淅惡寒,若有痛處,當發其癰(01)
癰│病    機:熱毒壅塞,營衛阻滯,進而血瘀,肉腐成膿
腫│辨別有膿無膿:諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上┬熱者為有膿
 └                       └不熱者為無膿(02)

 ┌概  念:指癰腫發生在腸,症見少腹腫痞,按之即痛,甚則腸內有癰膿為特徵的一類疾病
腸│治  則:其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血。脈洪數者,膿已成,不可下也。(04)
癰│辨證施治:┬腸癰膿未成──大黃牡丹湯──蕩熱解毒,消癰排膿,逐瘀攻下(04)
 └     └腸癰膿已成──薏苡附子敗醬散──排膿消癰,振奮陽氣(03)

金┌概  念:指刀斧、金刃等物所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病
瘡└證  治:王不留行散──散消瘀止血鎮痛(06)

浸┌概  念:指發于肌膚,初生甚小,先癢後痛而成瘡,汁出浸淫肌肉,漸及遍體的一種皮膚病
淫│預  後:從口流向四肢者,可治,從四肢流來入口者,不可治(07)
瘡└證  治:黃連粉──清熱燥濕解毒(08)


癰腫,癰腫初起的脈證,“諸浮數脈,應當發熱,而反灑淅惡寒,若有痛處,當發其癰”。病機,熱毒壅塞,營衛阻滯,進而血瘀,肉腐成膿。這都是第1條給予歸納,病機,我是通過《靈樞•癰疽》篇,給大家概括的。辨別有膿、無膿,“諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上”這個方法,“熱者為有膿,不熱者為無膿”,為什麼強調熱和膿之間的關係,也是《癰疽》篇給予啟發。

腸癰,概念,是癰腫發生在腸,症見少腹腫痞,按之即痛,甚則腸內有癰膿為特徵的一類疾病。治則上,用脈像來區別,“其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血”,在脈像上區別,膿已成叫做,“脈洪數者,……,不可下也”,剛才,我們重點將大黃牡丹湯的“可下”,下後是見膿,還是見血,說清楚了,關於“脈洪數者,膿已成,不可下也”,就是引向薏苡附子敗醬散。腸癰膿未成,用大黃牡丹湯,蕩熱解毒,消癰排膿,逐瘀攻下。腸癰膿已成,用薏苡附子敗醬散,排膿消癰,振奮陽氣。

金瘡,也叫金創,指刀斧、金刃等物,所致經脈肌膚斷傷的一類外科疾病,用王不留行散,它的功效是消瘀止血鎮痛,可以外用,也可以內服。

浸淫瘡,概念是指發于肌膚,初生甚小,先癢後痛而成瘡,汁出浸淫肌肉,漸及遍體的一種皮膚病。預後,“從口流向四肢者,可治,從四肢流來入口者,不可治”,用黃連粉,清熱燥濕解毒。

小結

趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九

趺  蹶:指足背僵直,不便於行動的疾病。(01)

手指臂腫:一種手指臂部的關節腫脹,並作振顫,全身的肌肉也發生牽動的一種病證。(02)

轉  筋:即抽筋,是一種筋脈攣急,四肢拘牽作痛的病證。(03)

陰狐疝氣:簡稱狐疝,是一種陰囊偏有小大,時時上下的病證。(04)

蛔蟲病:┬概念:由體內蛔蟲所致,心腹疼痛,令人吐涎,發作有時,
    │   腹起包塊為特徵的一類疾病(05、06)
    │蚘厥:蚘蟲躥擾而致,四肢厥冷,但周身皮膚不冷,
    │   吐蚘或便蚘,病者“靜而複時煩,得食而嘔,又煩”,
    │   的寒熱錯雜證
    │證治:┬蛔動心腹痛──甘草粉密湯──安蛔緩痛(06)
    └   └蛔厥──烏梅丸──寒溫並用,安蛔止痛(07、08)

第十九篇涉及的疾病有趺蹶,手指臂腫、轉筋、陰狐疝氣和蛔蟲病,我們重點講了蛔蟲病,這幾個病就從概念上大家理解,是不便於歸納的一些雜病。

趺蹶,指足背僵直,不便於行動的疾病。特點是能前行,不能後卻。

手指臂腫,是一種手指臂部的關節腫脹,並作振顫,全身的肌肉也發生牽動的一種病證。

轉筋,就是抽筋,是一種筋脈攣急,四肢拘牽作痛的病證。

陰狐疝氣,簡稱狐疝,是一種陰囊偏有小大,時時上下的病證。

蛔蟲病的概念,由體內蛔蟲所致,心腹疼痛,令人吐涎,發作有時,腹起包塊為特徵的一類疾病。蛔厥是因為蛔蟲躥擾而致,四肢厥冷,而周身皮膚不冷,吐蛔或便蛔,病者“靜而複時煩,得食而嘔,又煩”,這樣一種寒熱錯雜證。以上基本是按照仲景原文,給大家歸納,也等於臨床診斷的三個標準,第一標準,一定得有蛔蟲,有蛔蟲的標準,是吐蛔或者便蛔,再一個標準,出現蛔厥是四肢厥冷,但是周身的皮膚不冷,還有一個標準,就是三個“煩”,是蛔厥診斷的三個標準,給命名成它的概念了。證治,蛔動,心腹痛,用甘草粉密湯,安蛔緩痛的作用。蛔厥,用烏梅丸,寒溫並用,安蛔止痛。

好了,下課。