王雪華教授講
一、概述
1.篇名《脈經》癰腫 金瘡（金創）
2.概念
二、原文分析
第1條 癰腫初起脈證
表證：惡寒重 ┐當發其癰
發熱 脈浮數 │1.治療，藥物，消散
※痛有定處┘2.診斷
3.蓄結成膿也
第2條 辨癰腫有膿無膿
↓ ↓
熱者 不熱者
軟 硬
痛輕 白 紅 痛重
陷 起
第4條
腸癰者
少腹腫痞：癰腫在腸
按之即痛：實熱證，“拒按”
如淋，小便自調，
時時發熱，自汗出，複惡寒
脈遲緊者──膿未成
熱伏血瘀
治法──可下之
方藥──大黃牡丹湯┬桃仁
芒硝 └丹皮
瓜仁┬冬瓜仁
└瓜蔞仁
第3條
今天我們開始講第十八篇，這是一篇專門論述外科病的專篇，篇名叫作《瘡癰腸癰浸淫病病脈證並治第十八》，首先講一下概述，關於篇名的問題，我們《講義》上也提到了，它這篇名上，開始不是寫的“瘡癰”嗎？《脈經》寫的是“癰腫”。那麼，我們要看癰腫的部分，條文有兩條，還有一個地方，就是它（《脈經》的篇名），在“腸癰”之後，多出“金瘡”，有的版本把“金瘡”寫成“金創”，就是我們開始講“不內外因”的時候，“房事金刃，蟲獸所傷”，它形成外科瘡瘍的話，就寫的“金瘡”，有的版本寫“金創”，也就是說由創傷而來的，如果按照《脈經》這樣的寫法，就和篇章的內容完全吻合，也就是說，講的是癰腫、腸癰、金瘡、浸淫病，就這四個病的內容，我覺得，重點內容，我們要講腸癰的部分，其它的內容，我們就是交待概念，然後，把它的基本情況，給大家作一個介紹。
首先，我來說一下概念，這第一個，是篇名的問題，瘡癰，中醫外科來講，它應該有內癰和外癰之分。所以，在《緒言》的時候，我曾經說過，這樣的一個外科瘡瘍的病，它也要分在臟、在腑、在肌膚，在經脈，所以，在內癰裡面，我們曾經講過了肺癰，那是在臟，在腑，就是在十七篇裡面，我們講不能“見嘔止嘔”，比方說若有癰膿在胃，癰膿得排出，就是“膿儘自愈”，這講的也是一個內癰。今天，如果再講腸癰，就是屬於生在腑的癰膿，那麼，在肌膚的部位，就是癰腫，或者是外科的瘡瘍，這也是應該本著臟腑經絡辨證的思想，來進行辨病與辨證相結合。浸淫病，也屬於外科瘡瘍類的，但是，因為它在認識上，強調了判斷預後來確定它可治不可治，僅出了一個黃連粉，有方名而沒有方藥組成，所以，我們取其法。金瘡的部分也是，就提了一個方，所以，有關的概念，我來說一下，癰腫，若結合條文來說，可以看第1條、第2條，請大家看第1條原文：
“諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰。”（二類）
第1條，實際上講的是癰腫初起的脈證，這個條文，我曾經在講肺癰表證期時，請大家注意了，就是說，在初起的時候，表證期也有發熱、惡寒，包括汗出等，這裡面講的“浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒”，是一個表證，但是，要和表證區別開來，一般的浮數脈，外感風熱，發熱重，惡寒輕，而現在加一個“反”字，“而反灑淅惡寒”，惡寒重，發熱相對輕，它的含義在於，這不是外感風熱的一般表證，“若有痛處”，應當“發其癰”，這個怎麼分析呢？就是說，作為癰腫的初起，它應當見於表證，但是，不同點是“惡寒重”，表證應該是發熱重，它這為了和一般的表證區別，用“反灑淅惡寒”，來提示惡寒重，這是“浮數脈”，辨證的關鍵在於當“有痛處”，痛有定處，把這三個特點，作為癰腫初期與一般表證的，辨證要點，辨證要點關鍵在“痛有定處”，所以，儘管講的是皮膚瘡瘍外科的癰腫初期，我認為，不管是內癰、處癰，在初起階段都應該兼有這樣的情況，包括我們複習肺癰的時候說過，關於振寒、脈數，貫穿有癰膿發生、發展的整個過程，這裡也是，痛有定處，肺癰一定是胸痛，“咳即胸中隱隱痛”，所以，講的條文是癰腫初起脈證。
我認為，它可以推而廣之，凡生有癰腫、癰膿都是這樣。這個條文“當發其癰”的，這個“發”字，歷代醫家有爭議，我歸納，是這麼幾條，第一條，就是從治療學上來說，應該使用什麼藥物呢？就比方說初起的時候，你應該是採取一些，像連翹這樣的“瘡家之聖藥”，給它解毒，到一定時間，讓它（瘡癰）托起，消散，所以，這個“發”，應該是通過藥物起到消散的作用。第二，就是從診斷學上來講，就是說，一般出現這樣的情況，首先腦子裡要意識到，它有沒有痛有定處的地方，和一般表證要進行鑒別，所以教給你，發熱同時，看是發熱重，還是惡寒重，是否有痛有定處，而不拘泥在浮數脈的問題上，這是在診斷學上，提倡早期診斷，早期治療。第三，請大家看這個條文後，就是［校勘］的最後一句話，“當發其癰”作“畜積有膿也”，認為本來是一個癰腫初起階段，要看到它蓄積成膿，那個“蓄”字，它寫了個“畜”，不能念chu，和草字頭的“蓄”一樣，就像咱們講肺癰，“熱之所過，……蓄結癰膿”，是這個“蓄”。這三種意見，我給大家歸納在一起，我認為，各種說法，對於我們認識外科瘡瘍也好，癰腫也好，還是它將要發其癰，都有意義，對我們在認識上都有所説明，從治療上，應該儘早消散，診斷上，應該本著，早期診斷，早期治療的原則，另外，要防止它成膿，或者是瘡瘍發展，我覺得，關於“發其癰”，不管是持哪一種意見，這三種意見對我們認識癰腫，不管是內癰、外癰，都是有意義的。
第1條，就給大家講到這裡，第2條，講了：
“師曰：諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。”（二類）
這個條文，實際上是教給大家，一種辨別癰腫有膿、無膿的方法，這個鑒別方法，它又是在技術上要求你，得直接去對局部的癰腫進行觸摸，進行按診，或者說叫切膚，切膚法，“欲知有膿無膿，以手掩腫上”，的方法，鑒別要點是，“熱者為有膿，不熱者為無膿”，有膿、無膿，通過熱和不熱來鑒別，這個，我覺得，和上一條的發熱，應該聯繫起來看，為了強調癰腫初起和一般表證有別，強調了“反灑淅惡寒”，說惡寒重，實際，若是發為癰腫，甚至成癰，都是要伴隨著發熱的，不是說發熱沒有，或者發熱輕，而且，在癰腫的局部，也有熱，這和《靈樞•癰疽》篇的說法，有關係，《靈樞•癰疽》篇說，“熱勝則肉腐，肉腐則成膿”，所以，有膿、無膿，和熱、毒、瘀血相關，這在《癰疽》篇裡面，關於成癰、化膿，都有一套說法，它為什麼要強調熱？就因為，熱的話，它就容易肉腐，肉腐就等於成膿，是和這個相關。
如果要從方法上來解決的話，我覺得，我們《講義》在［按語］上，也給大家作了補充，這也算是一般的常識。1.若成膿，它是硬，還是軟啊？有膿的話，它肯定就變軟了，沒有成膿的話，它局部相對來說比較硬，這是在軟硬度上的區別。2.從顏色上來說，成膿，我覺得大家都能識別，它肯定得在顏色上，從紅色變得有點白色，就像膿將出頭的意思，因此，在顏色上，有膿的話，色白，這個（無膿）可能顏色偏紅，它沒有成膿，因為癰腫起來的時候，是個炎症的表現，成膿以後，有膿汁在裡面包裹，它顏色就發白了。3.痛與不痛的問題，在成膿階段是最痛的，老百姓都說，“要跳膿了，怎麼痛得這麼厲害啊！”，所以，痛和不痛也是個鑒別要點，作為有膿成，痛得相對來說減輕，不能說不痛，就是痛得輕，我認為，《講義》上說成“不痛”也不現實，就是痛得輕一些，而將要成膿，還沒有成膿的時候，我覺得，它最明顯的症狀就是疼痛，疼痛得比較重。4.還應該從什麼方面，來進行解釋一下呢？就是陷和起的問題，若說成膿以後，它就軟了，軟了就是“陷”，因為它裡面是液體，沒有膿的話，它按不下去，只是腫硬。我覺得從這四方面，對於有膿、無膿，從“熱者”和“不熱者”上，進行補充，更有臨床意義。
這兩條要說起來，還是很簡單的，它畢竟對皮膚瘡瘍，在診斷上，包括操作方法上，給予了啟發。十八篇裡面，首先講了這麼兩條，我說，重點我們要講腸癰的部分，而且，這也是《金匱要略》，對於中西醫結合，用保守（或稱“姑息”）治療，減少手術的痛苦，這樣的情況，為治療急腹症做出貢獻，所以，重點講一下腸癰的證治。在腸癰之前，我還是把瘡癰，特別是癰腫，從這幾方面給大家概括一下，病機就是依據《靈樞•癰疽》篇，所說的，我用語言給大家歸納，就是熱毒壅塞，營衛阻滯，進而血瘀，肉腐成膿，這是癰腫，除了從初起脈證給大家分析之後，病機概括，就是熱毒壅塞，營衛阻滯，進而血瘀，肉腐成膿，關於辨別有膿、無膿，這都是從癰腫的局部說起，全身症狀，應該說和第1條講的，“諸浮數脈，應當發熱，而反灑淅惡寒”，辨證要點在於當“有痛處”，關於“當發其癰”的“發”字，我給大家解釋三個意見，供作參考，所以，癰腫是屬於皮膚瘡瘍外科的一種，它的範圍比較廣，後世的發展也很多，這是關於癰腫的部分。
下面，來說腸癰，腸癰的概念，我們不按照《中醫外科學》強調，腸癰一定是闌尾炎，一定是右少腹部的疼痛，我現在認為，《金匱要略》裡面說的少腹痛，不局限在右少腹痛，應該說，腹之兩側的少腹，包括腹腔、盆腔裡面的病變，只要符合它的病機要點，都可以應用的，所以，把治療範圍擴大了，現在我說腸癰，按照原文給大家歸納的，癰腫發生在腸，症見少腹腫痞，按之劇痛，所以，是一個拒按的情況，少腹腫痞，按之劇痛，甚則腸道內有癰膿的一類疾病，這就是有未成膿，是以大黃牡丹湯為代表的，症見少腹腫痞，按之劇痛等等，作為薏苡附子敗醬散的方子裡面，其條文所講的就是，“腸內有癰膿”，張仲景自己肯定地說，“此為腸內有癰膿”，以此為特徵的一類疾病，就叫腸癰。
下面，根據這兩個條文，我首先講大黃牡丹湯證，大黃牡丹湯，第4條，第4條講：
“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，複惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”（一類）
“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛……”，為了和淋病作鑒別診斷，他說：“按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，複惡寒。其脈遲緊者”，有的書上列印錯了，寫成“沉緊者”，有的《講義》有錯字，這一定是“其脈遲緊者”，“膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”
首先，為了理順條文，講清本義，請大家注意，這又出現了一個倒裝文法，就是“大黃牡丹湯主之”這幾個字，應該落實在哪呢？應該在“膿未成，可下之”之後，也就是大黃牡丹湯，應該屬於治療腸癰膿未成的，採取下法的一個方劑，後面針對脈像進行鑒別，所以，大黃牡丹湯，“方後注”就說，有膿就排膿，沒有膿可以下血，“當有血”，等到具體分析時再說，後面用，“脈洪數者，膿已成，不可下也”，不可下用什麼方啊？之後咱們再講薏苡附子敗醬散，是這樣的一個情況，首先，我們來說，“腸癰者，少腹腫痞”，剛才我已經從概念上給大家概括了，就本條來說，它的主症就是“少腹腫痞，按之即痛”，特別是“按之即痛”的問題，這是在第十篇的時候，我講腹滿寒疝，辨別腹滿的寒、熱、虛、實的時候，用“按之”，是腹診的辦法，來檢查腸癰的病人，它應該在哪個部位呢？少腹部位，臍下為小腹，腹之兩側謂之少腹，少腹的腫痞，為什麼用“腫痞”的字眼來解釋？我覺得，它是腸間、腸中，或者說腸內，或者是腸外，一定是在腸子上面生有的癰腫，還是化膿的病變，它不像積、癥，有形之塊那樣非常堅硬，它是癰瘍類的，所以我們說，是癰腫發生在腸，癰腫在腸的話，它就意味著有熱毒內壅，有營血的阻滯瘀結，因為它不像有形之積塊，按即硬那種疼痛，它是屬於熱毒壅盛以後，營衛阻滯，不通則痛，所以，這也證明，它具備實熱證的特點，一定是拒按的，它特別說“如淋”，一個是要說“按之即痛”，癰和淋病之間的鑒別診斷，為什麼要和淋病鑒別，而不和別的鑒別呢？就是這種疼痛，也有放射性，腸癰，因為它局部有癰腫了，有熱毒，有營衛的阻滯，有血瘀的情況，血瘀再發展，就容易肉腐成膿，所以，這個過程，從少腹向陰竅放射的意思，容易和淋病混淆，那麼，和淋病怎麼鑒別診斷呢？淋病，我們在十三篇講過了，它一定得伴有尿路的刺激性疼痛，而且有排尿的短、澀、少，一系列症狀，作為腸癰，因為病不在膀胱，因此，“小便自調”，拿一句簡短的“小便自調”，說明了不是淋病，而是腸癰，為什麼腸癰“按之痛”，因為它在腸中，或者說腸外、腸間有癰腫，我覺得，他（仲景）很注意檢查方法，而且，在檢查過程中要作鑒別診斷。
下面又說“時時發熱，自汗出”，這可以結合第1條，第1條我說了，是癰腫初起的脈證，作為一個內癰，腸癰的初起，同樣有普遍意義。“時時發熱”，不是說總在發熱，就是熱度上，可以說一開始高熱，也可以是從低熱向高熱發展，“時時發熱”存在著不同情況的意思，在同一病人上，發熱的熱型，或者是先發熱後輕或重，這個“自汗出”不是虛，剛才也說了，表證脈浮數、發熱、汗出，強調“複惡寒”，緊接著就是，如果說惡寒重，隨著發熱體溫升高，所以，肺癰裡面我們講“振寒脈數”，它怎麼不說高熱脈數呢？就是振寒也好，複惡寒，還是惡寒，在表證期，或者開始階段，惡寒重，意味著高熱伴隨而來，所以我說，這不僅是它痛有定處，痛在少腹，伴隨的症，初起的話有什麼呢？有發熱、汗出，特別是“複惡寒”的問題，惡寒為重，惡寒意味著高熱，所以，這個和第1條結合起來說，就說明白了，這裡面又存在一個鑒別診斷，拿什麼作鑒別診斷？“小便自調”，所以，病不在膀胱，而在腸中，寫得非常簡略，最後，它用脈像來進行肯定的，叫作“脈遲緊者，膿未成”，“遲”意味著什麼？脈遲，當然是有力，認為，熱伏血瘀，“遲”應該為寒，但是，這相當於昨天咱們講的脈澀，因為《靈樞•癰疽》篇對於成膿，或者是癰疽發生、發展的病機解釋，它講的是血澀不行，血澀不行，脈來得就不流利，因此，用“遲脈”來說，不能從遲脈、緊脈主寒，而是應該歸結到熱毒深伏於裡，結果和瘀血搏結，它才能生成癰膿，這是在未成階段，強調血瘀和熱毒搏結的問題，這是未成膿，用脈像來論述的，體現病機是這麼樣一個情況。
那麼，治法上，“可下之”，方藥，大黃牡丹湯。這個方子，在《方劑學》大家都分析得很多了，現在做一個複習，又是用大黃配芒硝，取它通腑攻下的作用，也是從“六腑以通為用”，這個角度考慮。硝、黃的配伍，是通腑瀉下，攻積導滯的作用，但在這裡面，大黃如果配牡丹皮、桃仁，什麼作用啊？活血化瘀的作用，大黃配芒硝，這是一組，大黃又配活血化瘀藥桃仁，丹皮有涼血的作用，不僅是涼血，還有化瘀的作用。還有一個，關於瓜仁的問題，兩種說法，我們現在都同意用冬瓜仁，但是，你若查冬瓜仁的功效，它卻是利小便的作用，利小便的話，它怎麼能夠幫助排膿解毒呢？冬瓜仁的性質，偏於甘而涼，所以，它涼的性質，就幫助清熱，同時，通過利水，我曾經講過，瘀血和水怎麼樣啊？“血不利則為水”，水血互患，因此，它利水的過程，也能夠幫助清熱、排膿，就這麼一個間接的作用，你若單獨去找冬瓜仁的功效，好像很不可思議，但是，你要從《金匱要略》，張仲景的原義上理解，血不利則為水，化瘀的同時，應該有利水的藥，才更有利於防治膿成，這一點上我覺得，和近代醫學的認識溝通也很重要，有好多的疾病，包括婦科的附件炎，盆腔炎等，並不一定是細菌性引起的，所以，用抗菌素，你看點滴青黴素、甲硝唑，最後只能緩解症狀，它根本不能治癒，反復發作，當然，它也有其它的感染機會，我就說，有的局部，你要看，叫這個炎那個炎，實際上局部是一個炎症表現，同時有滲出，也是瘀血加水腫的一個狀態，那麼，咱們這個方藥裡面，活血化瘀法，再加上清熱利水法，或者再加上清熱解毒法，有的病人可能還需要“寒溫並用”，它就起到了一種什麼作用呢？消炎，一個改變這種病理狀態的作用，比方說，腸癰初起的階段，沒有成膿，實際上，局部的迴圈等都已經發生改變，所以說，大黃牡丹湯證，之所以能夠免除手術療法，它抓住了病理上的三個環節，第一，是瘀滯，第二，是梗阻，第三，是它這種病理出現的，血運障礙情況，所以，它的功效就比較突出，我認為，1.就是感染的炎症，2.梗阻，3.血液迴圈的障礙，這三個病理環節，大黃牡丹湯全能夠發揮作用，我就是形容這個，比方說，感染的方面，認為通過抗菌素可以控制，或從中醫角度上來說，清熱解毒，梗阻，所以通腑瀉下，解決梗阻的問題，阻滯的結果，我剛才講了，營衛阻滯，氣血也阻滯，所以，疼痛拒按，再一個就是，它血運障礙，就是我們所說的瘀血形成，在瘀血形成的過程中，它為什麼有滲出，我們認為，只有化瘀利水的作用，方中冬瓜仁配合桃仁、丹皮，包括大黃，有這樣的作用。
還有一類，認為瓜仁應該是瓜蔞仁，為什麼有人主張用瓜蔞仁呢？因為瓜蔞仁，咱們在講，瓜蔞薤白三方的時候提過，它是寒涼之性，要比甘涼之性更具備清熱作用，而且，它專入肺、大腸經，所以，不僅清熱，而且有潤便、通便的作用，有的時候，臨床也可以既用冬瓜仁，也用瓜蔞仁，那就是說，大黃、芒硝的瀉下作用，同時，也可以用瓜蔞仁，來加強清熱解毒作用。我覺得，這一定得針對，有大便乾結證的更為合理，要麼，硝、黃配伍這個力量，如果說他病輕，而硝、黃配伍有點重，你可以在大黃牡丹湯裡，瓜蔞仁、冬瓜仁並用，把活血的藥，桃仁、丹皮合在一起用，看看這個方子，就這麼幾味藥。
下面，我來說在煎服法上，煮取以後，內芒硝，一般臨床上，咱們都說，芒硝用湯藥沖服，它這裡面，仲景要求的是，“內芒硝”以後，再煎服，燒開，一起喝下去，“頓服”，實際上，我們現在臨床上，對於沒成膿的實熱證，應該記住它的有效藥物，選擇性很強的是紅藤，這也就是說，在腸癰上，首選的藥是紅藤，講肺癰的時候，我曾經給大家介紹，就是首選魚腥草，那麼，在腸癰，就應該選紅藤，還可以再選的，就是下一個方子我們要涉及的敗醬草，敗醬草早期應用，也是加強它清熱解毒作用，為什麼要這麼說呢？就是說，大黃牡丹湯的功效，應該給它歸納為，蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，我說這三個方面，大黃牡丹湯的功效是，蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，就是說，講的是“未成膿”，用大黃牡丹湯，實際上，成膿也可以用，為什麼？根據就在“方後注”，“有膿當下，無膿當下血”，所以也說“大黃牡丹湯主之”，後面寫的“當有血”，原文上就是這樣，原文強調了，“膿未成，可下之”，顯然這個方子有攻下作用，大黃牡丹湯用後，“當有血”，方後注又說，“有膿當下，無膿當下血”，所以，未成膿或已成膿，當然已成膿得未潰，用大黃牡丹湯，就有這樣的作用，我剛才已經重複了，大黃牡丹湯，為什麼它能夠解決，那三個重要病理環節，能夠治療腸癰呢？清熱解毒的力量不夠，你就可以在大黃、芒硝，通腑瀉下作用的基礎上，選用紅藤，或者加用敗醬草，再一個就是，治療腸癰的清熱解毒藥，如蒲公英，蒲公英消癰的力量，比連翹、雙花還好，因為雙花，特別是連翹，它偏於走表，儘管是“瘡家之聖藥”，但是偏表，蒲公英，它對內癰效果也是非常好的，這當然是“急則治標”的情況下，一定要加大藥力，不要考慮苦寒是不是傷脾胃啊，因為它是熱證、實證，而且，將成而未成膿的階段，這一定要用大黃牡丹湯為主方，在加減應用上，我給提供了，加強清熱解毒藥，即在原方基礎上，如果說“有膿當下，無膿下血”，我覺得臨床可見的，就是用上咱們講的湯劑以後，要說得效，他（病人）一定說，他大便偏黑，或者偏稀、偏粘了，那就好得快，在糞便的顏色上，是隨著湯藥的顏色，而不是說膿血隨著大便排出，我覺得中藥真是神奇，你比方說，咱們婦科裡面，有些方子有活血化瘀的作用，你老害怕，“我這活血化瘀方，能不能給她造成血管破裂？”非要去問問：“你是便血了？”，異位妊娠，就是說宮外孕，吃了咱們的方，它就是吸收了，沒有了，根本不是說大便非得“當有血”，腸癰非得排膿，不是那樣的，所以，它促進吸收，就是剛才我講的，改善血液迴圈，把膿血就像排水液一樣，給它消散了，這是中醫瘡瘍科裡面所用的方藥，所發揮的療效，就是這麼神奇，不要去追究，“你是不是下血了，你是不是排膿了？”不是那樣的，我覺得，你應該問二便的情況，就是小便的量、顏色，大便的質、量，和伴發的症狀，這能判斷得效，還是沒得效。
這是關於大黃牡丹湯，時間的關係，不想重複了，我覺得，在［臨床應用］上，應該給大家說，它對於中西醫結合方面所給予的啟發，特別是對闌尾炎的治療，現在已經走向成熟的認識，它主要的經驗，就在於分期論治，隨症加減，這就等於中西醫結合，認識提高了，比方說，我剛才強調的，大黃牡丹湯的三個作用，覺得它清熱解毒不夠，加用的藥我也給介紹了，取它的本義就是，蕩熱解毒，消癰排膿，通腑攻下。1.在瘀滯期，比方是一個瘀滯期，就是我講的熱伏血瘀，如果是單純性的闌尾炎，就是行氣活血，加清熱解毒，大黃牡丹湯為基礎方，剛才我介紹的那個加減法，腸癰要加上，最適合單純性闌尾炎處於瘀滯期的。3.蘊熱期，蘊熱期一般就是化膿性闌尾炎的，早期情況，開始成膿，還沒有成膿，叫作蘊熱期，以熱重為主的，就是加大清熱解毒藥的用量，以清熱解毒為主，剛才我說，行氣活血為主，輔以清熱解毒，到蘊熱期的時候，是清熱解毒、活血化瘀並用。3.毒熱期，這一般是闌尾周圍的膿腫，甚至於闌尾炎化膿以後破潰，併發腹膜炎，有的時候，如果失掉手術機會以後，中藥怎麼治，毒熱期的時候，就是重用清熱解毒，通利攻下，還是大黃牡丹湯為底方，藥物上就是這樣，所以，本方加減的話，還是圍繞三法，請熱解毒，活血化瘀，通利攻下，三個方面，就是孰有輕重，在外科裡面，它仍然是以這個大法，特別中西醫相結合，有複方大黃牡丹湯，這裡面都介紹了，關於它這三個環節，為什麼用清熱解毒，因為控制它的感染，第二，為什麼一定要加強活血化瘀，（1）是要改善他（病人）血液迴圈，（2）通腑攻下，是為了解決它的梗阻，要攻積導滯，所以它才有效。
我為了幫助大家理解這個問題，我想把我自己的親身體會，就是改變認識，或者說，不敢用湯藥來治闌尾炎的過程，通過活病例來講，就是在我剛從事臨床工作的時候，認識一個小青年，他是一個中藥材公司的工作人員，他總是想來給自己補補身子，二十幾歲，還沒有結婚，後來檢查，說他轉氨酶單項升高，他跟我說，“我就吃你開的，“一貫煎”那個方好使”，所以，給我的印像，他是不是肝不好？實際上，在什麼時候發現他有病呢？深秋季節上山砍柴，大家互相幫助，幫助完了，天都冷的時候，大家得到飯店去吃飯，他可能就是吃的，又喝酒，是涼啤酒，再是，席間可能有些不高興了，之後沒吃完飯，就腹痛，開始嘔吐，腹痛的部位，一開始是胃，就是上腹部的疼痛，給他送到醫院的時候，經檢驗白細胞略高，到底他是因為感冒出現的白細胞略高，還是真有闌尾炎的情況呢？這就給醫生造成迷惑了，後來等著住院觀察，從下午5點多鐘入院，到晚上8、9點鐘的時候，疼痛就開始局限了，到右下腹部了，醫生說，闌尾炎無疑，動員手術，這時候，他的父親去找我，“看看能不能不手術？”就是開中藥治一治，按照腸癰對待，第一，我確實記住腸癰的這兩方了，但是真開，特別是給熟人開，西醫已經說了得手術，這個時候，我沒有膽量，我說：“還是聽從外科醫生的意見，不要去丟失了手術機會，結果，晚上10點多鐘將病人，推進手術室了，首先，打開闌尾的部位，好好的闌尾，什麼事也沒有，因為醫生們與患者都比較熟悉，慌忙之中，就連好的闌尾也沒切，就給縫合了，然後，他（醫生）考慮，他（病人）一開始是嘔吐，能不能是胃潰瘍、穿孔啊，又把胃這個部位切開了，切開一看，胃也好好的，也沒事，後來也有人說，“他平常轉氨酶高，總吃中藥，再看看肝吧！”肝、膽全看了，什麼事也沒有？關腹了，從手術室出來，那是後半夜了，我也急切地等待消息，他到底是闌尾炎，還是胃穿孔啊，什麼也不是，這樣說來，就逼迫我們中國的醫生，應該學會，張仲景時代就會用中藥的方劑，來治療腸癰一類的疾病，允許觀察的話，不要猶豫，最後他（此病人）有機會，在兩年之後，成為中醫學院的大學生了，現在在大連工作，我一看見他，我就笑，我說，“你自己判斷、判斷，你到底當時是寒疝發作，還是真是腸癰的問題？”他說，“可別提了，現在是好幾個刀疤！”現在我想，真是寒疝腹痛，他也嘔吐，也腹起包塊，痛有定處，當時，我估計他也有心理的因素干擾，越緊張，這急腹症越是定不下來，他越慌，假像造成誤診的機會更多了，所以，我通過這個實例來證明什麼呢？只要有允許觀察的過程，最好和西醫同志密切配合。
現在，普外的醫生有好多，他們也知道了，什麼叫複方大承氣湯，什麼叫複方大柴胡湯，複方大黃牡丹湯，我覺得，我們作為中醫，特別是學（張仲景的）《金匱要略》，他自己就發現，腸癰需要鑒別診斷，它肯定是個實證、熱證，拒按的腹痛情況，但是，至少它疼痛的部位，疼痛的性質，全身的伴發症，還要和表證進行鑒別，在診斷的過程中，也是要反復思考、思量的，但是，治法、方藥上，我覺得，他（仲景）給擬定的，到現在仍然適用，從西醫的角度認識腸癰，闌尾炎形成的三個病理環節，組方多少嚴謹啊！非常簡略，清熱解毒，有藥，覺得不夠，我又告訴大家，增加消癰的藥，硝、黃，你看承氣法的作用，為什麼對於急證，包括感染性休克等，用承氣法的藥都有效，這很值得研究，基本理論裡面，“六腑以通為用”，包括十七篇講的，整個都是胃腸以降為和順，不管是嘔、吐、噦，包括咱們講到，說包含後世說的，“呃逆”，還有下利，“通因通用”，還是要用承氣法，這確實，從十篇、十七篇，再講到十八篇，還是在講“六腑以通為用”的道理，另外，還說到了，熱一定要和血分瘀滯到一起，瘀滯到一起，你不能馬上解決，它就要形成癰，而且很容易成膿，還要破潰，這個時候，儘早地應用涼血祛瘀的藥，活血化瘀藥裡面，選涼血作用的，配合清熱解毒藥，你看，所有的都偏於寒涼、鹹寒，是不是這樣的，丹皮仍然是涼血，就說瓜仁，你不管是冬瓜，還是瓜蔞仁，還是偏於寒涼性質，這一點，就腸癰的病性，確定在實證、熱證的腹痛上，所以，和第十篇的內容結合起來記憶就好了。所以，普外做了好多探查的工作，不一定說手術一定是有物可切，有的時候，比方說診斷不清的時候，可以剖腹探查，直接看，到底病在哪裡，這也是允許的，不能說成是事故，但是，我們中醫裡面，就是屬於無創傷性的，或者說，它不是開放的診斷，同樣也可以達到，認證準確，治療有效，我們學《金匱要略》，學內傷雜病的治法、方藥，出發點和目的就在這裡。
下面，我們再來看第3條：
“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”（一類）
“按之濡”不念“按之［ru］”，念“按之［ruan］”。
從語氣上來說，我覺得，確實它應該在前，而大黃牡丹湯證在後，但是，我講的時候，為什麼把大黃牡丹湯先講呢？就是因為目前，單純性的熱證、實證的腸癰，大黃牡丹湯是最應該早用、先用，所以，我覺得，應該先講大黃牡丹湯證，但通過語氣來說，為什麼和瘀血、和熱毒有關才能成膿，他首先在第3條開始的時候就說出來了，腸癰膿已成的情況，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數”，請大家看一下，“甲錯”意味著什麼，“腹皮急，按之濡”是一組症狀，“如腫狀，腹無積聚”，又是一組症狀，“身無熱，脈數”，這是似中別非，在三組的疑似症裡面，進行了鑒別。
休息，下次課再講。