第61講 第十四篇:綜述黃汗證治與現代研究

王雪華教授講

水氣病脈證並治第十四

二、原文分析
  黃汗(1、2、4、28、29)

同學們好!我們上課,今天要講第十四篇,有關黃汗的內容,本來作為水氣病的分類,四水之後有“黃汗”,我們一直放到最後來講“黃汗”,就是因為,“黃汗”在歷代的認識上,有爭議,但是,為了啟發大家,對“黃汗”的深入研究,我首先講一下有關的條文,就是1、2、4、28、29條,五條原文論及了黃汗,首先說,在病因上,條文提到了,“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”,這是28條裡面,提到了有關它的病因,“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”,這麼一個病因,我們說,黃汗本身就在出汗,但是,既然是和水腫相關的,一類疾病,我們說,四水裡面,特別是風水、皮水,屬於陽證、實證,應當遵照它的治療原則,叫做“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈”,可是黃汗,本身就在汗出,結果它並不能夠解決水腫問題,那麼,又不能用汗法治療,所以,它是和水腫病相關的一類疾病,有的說,它是症狀,不是病,我們說,它的典型症狀,就是“汗沾衣,色正黃如柏汁”,像黃柏汁黃的,能夠染衣,這個症狀,確實到現在為止,在臨床上我自己沒有見到,但是,我要講原文的本義,同時,我要講目前臨床上研究的近況,以及將現在研究的資料,提供給大家參考,願同學們,在今後的學習和實踐中探討它。

關於病因病機的分析,我想從這五個條文給大家綜合以後,來分析它的內證、外證,就是說,主症肯定是,“汗沾衣,色正黃如柏汁”,這是以症狀命名的,那麼,它相關的兼症有哪些?現在來說外證,身熱或不熱,“兩脛自冷”,指的下肢、小腿脛前部自覺發冷,“四肢頭面腫”而冷,正因為它“四肢頭面腫”,所以,是和水氣病相關,“狀如周痹”,這些症狀裡面,我們認為,突出表現在肢腫和脛冷這兩個方面,這是在外證方面,怎麼理解它呢?因為脾主四肢,所以,它這種腫,應該是屬於脾氣不運所致,不僅是腫,而且冷,應該考慮他剛才提示的,有汗出入水中浴的原因,使邪氣從汗孔而入,這樣的一個情況,所以,衛陽被傷,衛陽不足,不能夠溫煦,因此四肢、頭面既腫又冷,尤其是兩脛的部位,這個部位冷的話,涉及到中陽不能下達,陽虛為本,是應該責之於脾,這是外證,內證,我們綜合起來,它應該表現為胸滿,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,暮躁不得眼,這就是我剛才提到的,脾胃虛寒,脾失健運,在運化的功能上失司引起的,當然,因為汗出過多,陰液有虧耗,另外一個,這是我說的本義之外的引申義,有的人理解成,在汗出入水中浴的時候,又感邪,也容易由此傷及心陽,因為汗為心之液,我覺得,從他(仲景)提示的兩張方子,都用桂枝,也可以佐證,桂枝有通心陽的作用,這是我把引申義直接給大家說,一種認為,在病因上,除了有脾胃虛寒為主因以外,由於汗出入水中浴,又感邪,它容易傷及心陽,我說,還有一個原因,就是兩方均用桂枝,桂枝本身能夠通心陽,所以,對黃汗病的病因,我們可以說,水濕外入僅僅是個誘因,內因,是脾胃虛寒,這是個主因,也就是說,外來的水濕從表入裡,內侵到胸膈,因此,對心陽確實有影響,這個病情虛多實少,在病機的分析上,比方說,由於衛陽被損傷,水寒之邪從汗孔而入,衛郁而營熱,表虛濕遏,病因病機方面,在表的衛分有郁,而且營熱,表虛濕遏的結果,所以,“黃汗”也可由,濕熱交蒸於肌腠所致,有的人說,是交蒸於肌腠和脈絡之間者,為黃汗。這是我說,通過分析這五條原文裡面,所涉及的脈證,給大家綜合出來,外證是什麼?內證是什麼,特別是內證,胸滿,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,這四個方面,就是脾胃虛寒,脾運失司的表現,關於“暮躁不得眠”,這也是與汗出過多,陰液虧耗,或者說傷及心陽有關係,內證這幾方面,剛才給大家歸納,就是為了讓大家理解內因是什麼,外因,僅僅是水濕外入,是個誘發因素。

在黃汗治療方面,我覺得,28條和29條提了兩個方證,提出來的湯劑,一個是芪芍桂酒湯,芪芍桂酒湯的組成,就是黃耆五兩,芍藥三兩,桂枝三兩,然後,苦酒一升。黃耆為君,為什麼?因為它表虛濕遏了,表虛,因此,要重用黃耆,來補氣固表,芍藥在這裡面,因為它(病機)不僅是表虛濕遏,而且衛郁營熱,也屬於營分被傷,所以用芍藥和營。桂枝,顯然是我剛才說的,汗為心之液,心陽被傷,通過桂枝通陽,因此,這三味藥也是兩方共用的藥物,你看桂枝加黃耆湯,它強調的是桂枝湯再加黃耆,為什麼?它怎麼不說桂枝為君呢?桂枝湯在裡面,顯示出桂枝加黃耆湯所主治的,是營衛不調證,營衛不調的原因,是因為濕重而陽鬱,有氣虛濕盛的問題,這個陽鬱證是氣虛濕盛所致,所以,這個方是以桂枝湯為主,那麼,它表現的是汗出不透,腰以上腫,腰以下沒有汗,所以,用桂枝湯為君,調和營衛,同時,也要使它汗出不透的問題,得到解決,這是桂枝加黃耆湯,兩個方側重點不一樣,芪芍桂酒湯中黃耆為君,要解決表虛濕遏,衛郁營熱的問題,也就是說,陽鬱的結果,造成營血有熱,用芪芍桂酒湯。現在,我要說用苦酒是什麼意思,苦酒,實際上就是米醋,米醋的作用有三,第一,就是依賴苦酒的酸味,收其耗散之津液,因為黃汗本身有汗,但是,又不能解決它濕遏營衛,陽郁營血有熱的情況,所以,要用苦酒之酸,來收其耗散之津。第二,苦酒性溫,性濕就可以協助桂枝更好的通陽。第三,就是“方後注”,請大家看一下,芪芍桂酒湯的“方後注”,說煮取三升以後,“溫服一升,當心煩”,服了這個藥,有點不太好受,有心煩的感覺,服到6~7天以後,這個心煩的症狀才能夠解除,心煩這個弊端,是由於餘濕未淨所致,濕邪沒有盡除,他(病人)就像濕蘊結的那種感覺,故用苦酒,阻其餘濕,通過整個方劑,起到的作用是什麼呢?就像我們《講義》說的,芪芍桂酒湯,調和營衛,祛散水濕,我說黃耆的功效,是補氣固表,桂枝通心陽:芍藥和營,再加上苦酒,它有三個方面的作用,特別是能夠把餘濕阻遏,讓它儘快地通過方劑的作用,更好地驅除,因此,是調和營衛,固表利水。我們書上講調和營衛,祛散水濕,特別祛散水濕的作用很好,等於病因療法一樣,這是芪芍桂酒湯。

下面,我們來說桂枝加黃耆湯,我剛才已經說了,用桂枝湯來調和營衛,同時又要考慮,為什麼要加黃耆呢?是因為汗出不透,腰以上有汗,腰以下沒有汗,是陽鬱的證,氣虛濕盛,濕重而陽鬱的表現。所以,這兩個方子,其實都具備了和營通陽的治法,也是通過通陽,來宣達陽氣,有利於排除水濕之邪,這就是用於黃汗的兩張方子,共同體現的治法,這是有關本義,我就講到這裡。

關於它的[臨床研究],臨床研究,我想介紹這麼幾個,(1).是我們《講義》,把這個寫的不對了,173頁,[按語]的第2段,對於黃汗的治療,後世不斷地有所發展,在藥物方面,除選用上述兩方之黃耆、芍藥,看看,“甘草”,只有桂枝加黃耆湯有甘草,所以,這裡應該是“桂枝”,我剛才已經說過了,這是個錯誤,糾正過來。(2).臨床應用的結果,應該根據病情的需要,多用一些清熱除濕的藥,它舉出了,比方說茵陳、梔子、黃柏等,清利濕熱藥,白鮮皮、防己、赤茯苓,木通、淡竹葉等品,以增強它除濕清熱的作用,可供臨床參考,這是我們《講義》提到的。(3).就是六版的《金匱講義》,它提出來,芪芍桂酒湯可以用於急性黃疸型肝炎,見有黃汗者,關於其加減法,僅供參考,因為我在所見的,急性黃疸型肝炎患者中,沒有看過他們出汗能夠染衣,像黃柏汁那樣,我認為,病人確實身黃得,像桔子色那麼鮮明的,但是,這黃汗我不好確定,它說的加減法,我們可以作參考。(4).它提到了,桂枝加黃耆湯有“升白”的作用,我用過很多,特別是我覺得,對於腫瘤的放療、化療之後,造成的白細胞下降,桂枝加黃耆湯,的確是一個非常可用的方子,六版《金匱講義》,在桂枝加黃耆湯的,[臨床應用]上提到,凡放射治療,化學療法,以及原因不明的白細胞減少症,或者黃疸兼表證汗出者,用本方有效,因為咱們今天要講黃疸病的時候,仲景對黃疸兼表證,也是用這張方子,所以,在《黃疸病》篇,[臨床應用]上就不重複提了。(5).我現在還想補充一個,就是放、化療損傷,不僅是白細胞下降的問題,當然,現在新研製的,不管是中藥、西藥,升白的藥物品種很多的,但是,如果說我們來開方、開湯藥,第一,應選用桂枝加黃耆湯,依靠桂枝湯的調和陰陽,調和營衛的作用,確實“升白”作用很好,尤其加黃耆,再加當歸身,當歸補血湯之義,也可以在桂枝加黃耆湯的基礎上,合四物湯,裡面的當歸用“當歸身”,而不用別的,尤其不要用當歸尾。當歸身補血,當歸尾活血,全當歸當然說行血,現在我說的,就是我臨床上用,就是這麼用。第二,我想跟大家說,它說原因不明的白細胞減少症,我認為,甲亢,用他巴唑治療引起的白細胞下降,血液病裡面,白細胞下降,都可以採用我們這個方法,當然,應該結合,中醫辨證治療的基礎方劑來加用,比方,我提示的桂枝加黃耆湯,加四物湯、加當歸補血湯,我認為,其中的白芍、麥冬、五味子、女貞子,這樣的益氣養血,補益肝腎的藥,必須要用,尤其是用這些藥配合黃耆,不僅“升白”,而且對放、化療造成的口舌乾燥,胃腸道不適的感覺,都可以有所緩解,或迎刃而解,包括我們講過的麥門冬湯,都有這樣的滋生肺、胃之津液的作用,很值得參考。如果說,從中醫理論角度上,怎麼分析它,怎麼認識,那就是說,氣能生血,“中焦受氣取汗,變化而赤,是為血”,所以,從補氣來生血,這個道理,是從調和營衛,調和陰陽,來促進它補氣生血,另外,從腎的角度上考慮,我認為,腎藏精,血為精所化,所以,我剛才列舉的這個,就是考慮升白作用,但是,具體怎麼樣,益氣養血,補益肝腎,在這個方子基礎上,應該酌加這一類的藥物,這是[臨床應用]說的這兩張方子。

[現在臨床研究],(1).我想介紹,一位專家,就是陳亦人教授,是南京中醫藥大家《傷寒》學科,著名的老專家,他介紹了一例黃汗,辨析(《國醫論壇》1999[6]:18),我們的原文裡面講的,外因必須是“汗出入水中浴”,他現在講了一個病人,是一位中年婦女,由於減肥所致,她的臨床表現是什麼樣呢?減肥一年多來,體重沒下降,結果下肢腫脹,汗出染衣,這就是證明,她有黃汗,那麼,他寫的是色黃燦爛,沒有講是不是像柏汁那樣。因為下肢腫脹,好多醫生給她投利尿藥,結果造成病人小便失禁,難以控制,這樣的話,這個病人的心理壓力就更大了,越治越重了,為了減肥反而加病了,來就診以後,檢查的情況是下肢腫脹,沉重難移,疼痛非常明顯,而且,有心悸,汗出,月經延期(就是月經推遲了),經行腹痛,另外,有黃帶,從舌質上來看,舌淡紅而苔薄,脈是沉的,這種舌脈,給他(陳老)的印像是什麼呢?即過用了利尿藥,不但沒治好、沒消腫,反而加重,證明是個虛像,這也等於佐證了今天我說的,黃汗周身的浮腫,你用汗法不行,不能用汗法,她本身的汗出,又不能解決這個症狀,因為腫脹的症和水氣病相關,但在病因上,更為複雜,所以,我覺得在本篇,包括我昨天講的氣分病,和今天的黃汗病,之所以放在《水氣病》篇裡論述,才能夠顯現出我們所講的水氣病,是以病機命名的,叫做“氣不化水”,以水腫為主症的一類疾病,叫做水氣病。我認為,四水,符合這樣的病機和主症的命名,而其它的,比方說,婦女因為月經閉止,而引起的水腫病,你看是能用汗法,還是能用利法,一概不行,我昨天告訴大家了,應該用當歸芍藥散,調和肝脾,也可以用逍遙散,調和肝脾,為什麼?等到我們講《婦人三篇》再講,還有婦科的小調經散,都是有效方,實際上,是有化瘀利水的作用,通過調和肝脾,結果是那樣的,才能對婦女月經閉止,引起的水腫病得效,或者因為水腫而導致月經病,用五苓散通利水道,這和治則等原文的本義,都是不一樣的,因此,我認為,這些是其內涵外延,黃汗就是屬於這一類,氣分也是,氣分和水分、血分又是不一樣的,所以,它有證治。

現在,我還來說這個病人,結果是個虛像,按照黃汗的辨證,把兩張方子合起來進行加減的,他(陳老)認為,這兩張方子的道理非常正確,用量太輕,所以,他加重了用量,黃耆用到15克,配的是茯苓15克,桂枝10克,同時他用了一些清利濕熱的藥,比方漢防己、防風、蒼朮、黃柏、威靈仙,如果說依桂枝湯法裡,用黃耆、桂枝、白芍,這樣用了7付,二診的時候,腿的腫脹顯著減輕,他這方裡面,仍然有利尿藥,為什麼症狀還倒減輕了呢?就是桂枝湯的調和營衛,調和陰陽作用,包括黃耆的重用,補氣了。

所以,黃汗,通過這個例證我也覺得,一個是虛多實少證,用汗、利兩法得慎重,應該按照調和營衛,補氣,助心陽的辦法,然後,使得水濕有出路。二診以後,他又給她把白芍用量增加了,增加以15克,原來12克,現在增加到15克。三診,就是服用7付藥以後,黃汗減少了,腫脹減半,然後,他又加萆薢,還是從清利濕熱入手的,用10克。第四診的時候,7付藥過去,那就是28付藥了,心悸止,黃汗消了,下肢還有腫脹,但是輕微的沉重感。最後的方子,他是用黃耆15克,防風、防己各6克,雲茯苓15克,桂枝6克,用澤蘭的道理,是因為調經,因為她月經總延期,是不是和咱們說的血分有關,慢慢來理解,用澤蘭10克,葶藶子6克,黃柏6克,蒼、白朮各6克,威靈仙10克,杭白芍12克又回到12克了,澤瀉15克,這樣又服了7劑,就完全好了。

然後,他對這個方的配伍,是這麼講的,1,生黃耆、漢防己和防風,專走肌膚之表,以祛肌表之水濕,我們講麻黃加朮湯,麻杏苡甘湯,防己黃耆湯,都是為了祛散表濕,他用了黃耆,用了防己,多出個防風,我覺得,和玉屏風散之義相近,走肌表之濕,還能夠幫助調和營衛,或者是來固表。2,蒼朮和茯苓能夠促進脾運,因為講了黃汗的主因,是脾運失司,若能夠升發陽氣,則幫助利尿消腫,桂枝配白芍調和營衛,生黃耆能夠通達郁陽,再三說是“陽氣被鬱”,他認為,生黃耆有這個作用。3,黃柏、蒼朮是“二妙散”不說了,威靈仙,他認為能夠祛風除濕,通絡止痛,由於“久痛入絡”的問題,水鬱日久必生瘀血,所以,針對月經病,他加了澤蘭葉,利水化瘀。我那天講,益母草(坤草)有化瘀和利水的作用。今天,他用澤蘭,同樣也是婦科常用藥,對於水氣病小便不利,是為了加強利尿的作用,化瘀利水,實際坤草、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合,也是為了更好地通絡和祛濕、祛瘀,這是陳亦人教授,他對黃汗的理解,包括他的臨床經驗。

(2),我想介紹北京時振聲教授,指導的研究生,(倪青論文發表在《國醫論壇》1997[1]:43),他把曆節和黃汗作了新的解釋,因為在本書裡面,一個是說“曆節黃汗出”,再一個,就是本篇提到的“黃汗”病,他直接把這兩個症狀聯繫起來看,認為曆節黃汗和痛風痛,就是與血清裡面的,尿酸升高的痛風病,所表現的臨床症狀相似,即關節特別疼痛,腫脹如周痹。他認為,痛風是嘌呤代謝紊亂引起的,血中尿酸過高,並沉積於關節、軟組織、骨骼、軟骨、腎臟等處,一組全身性的疾病。所以,咱們剛才說的,這五個條文所顯示的,與它一一對應,有相吻合的地方。但是,他給的提示,就是尿酸性的腎病,現在叫做痛風性腎病,在早期的時候,他(病人)可以表現為輕度的腰痛,和出現輕微的蛋白尿,當患痛風結石,以及痛風性關節炎的時候,是常見的伴隨症狀,當結石堵塞了腎小管和腎以下的尿路,可以引起腎絞痛和血尿,當梗阻尿路的時候,可以引起繼發感染,成腎盂腎炎樣的改變,病程遷延日久,它就會累及腎小球,導致血肌酐、尿素痰升高,而且肌酐清除率下降,所以,尿蛋白排除減少,那麼,尿酸排除也少,最後出現尿毒癥的臨床表現,說和黃汗的症狀描述很相近的,他都給一一對了,包括我說的髖骨疼痛下重,就是說,那個疼痛和尿酸性的腎炎,表現是一樣的,最後他就說,仲景先師講到,“汗沾衣,色黃如柏汁”,並沒有說身、目黃染,他說這個黃汗,和風水、皮水、正水、石水,合在一篇,以資鑒別,強調重點,應該見於不同原因引起的水腫病,和現在講的,腎性疾病的歸類,以及鑒別診斷方法很合拍,所以,體現了辨病與辨證相結合,他讓我們進一步來研究,黃汗到底為什麼屬於水腫病的,相關內容,現在我已經把黃汗,從[臨床研究]到[現代研究],作了一個介紹,希望通過這樣的學習,有所啟發,越是困難的地方,咱們越要搞突破。

整個第十四篇的內容講完了,下面我們對《水氣病》篇,作一下小結。

小結

水氣病脈證並治第十四

 ┌概  念:因氣不化水所致,以水腫為主症的一類疾病。
 │分  類:風水、皮水、正水、石水、黃汗(1)
 │四水脈證┌風┌病因病機:內有水氣,外感風邪──風邪阻滯肺衛,肺失宣降而病水
 │  │ │水│主要脈證:“脈浮”或“寸口脈沉滑”,惡風,骨節疼痛(有痠重感),有熱(汗出)
水│  │ │ │     以浮腫為主症,“面目腫大,目窠上微擁,如新臥起狀”
 │  │ │ │     (腫起於頭面,目窠先腫,波及全身)
 │  │陽│ │     “按其手足上,陷而不起,其勁脈動,時時咳”(1、3)
 │  │ │ │臟腑辨證:肺
 │  │ │ │病  性:表中之表
氣│  │ │ └病  勢:起病急驟,變化迅速?
 │  │ │皮┌病因病機:內有水氣,溢于皮中,外感濕邪──脾失健運,肺失通調,
 │  │水│水│                     水氣瀦留于皮中
 │  │ │ │主要脈證:脈亦浮或沉,不惡風(不汗出),外證胕(跗)腫,按之沒指
 │  │ │ │     (足踝先腫或腫甚),一身面目洪腫,其腹如故,不渴,小便不利
病│  │ │ │臟腑辨證:脾、肺                  (1、5)
 │  │ │ │病  性:表中之裡
 │  │ └ └病  勢:起病緩慢
 │  │ ┌正┌病因病機:腎陽衰弱,水氣停蓄
 │  │ │水│主要脈證:喘(腹滿,浮腫,腫甚),脈沉遲  (1)
 │  │陰│ │臟腑辨證:腎
 │  │ │ └病  性:裡中之表
 │  │ │石┌病因病機:陰寒凝聚于下焦,結於少腹
 │  │水│水│主要脈證:腹滿不喘,脈自沉
 │  │ │ │臟腑辨證:肝、腎
 │  └ └ └病  性:裡中之裡
 └脈證與預後:脈得諸沉,當責有水,身體腫重,水病脈出者死。(10)

 ┌病  因:與風、水、濕、熱邪有關
 │病  機:肺、脾、腎、三焦、膀胱,氣化失調,導致津液運行不利,水氣停蓄,泛溢人體各部。(9、19)
 │要  點:腎虛氣不化水
 │治  則┬“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈”(18)
 │    │“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,
 │    └小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。”(11)
 │辨證施治┬風水挾熱證──越婢湯──發越水氣,兼清鬱熱(23)發汗法
 │    │風水在表表虛證──防己黃耆湯──益氣固表,利水消腫(22)汗、利兩法
 │    │皮水挾熱證──越婢加朮湯──發汗清熱,除濕利水(5、25)發汗法
 │    │皮水錶實無汗證──甘草麻黃湯──宣肺利水,和中補脾(25)發汗法
 │    │皮水陽鬱證──防己茯苓湯──通陽化氣,表裡分消(24)利小便法
 │    │皮水手足逆冷證──蒲灰散──清濕熱,利小便(27)利小便法
 │    └正水錶有水氣證──麻黃附子湯──溫經發汗(26)發汗法
 │血分概念:經水前斷,後病水,名曰血分,為病難治(20)
 │水分概念:先病水,後經水斷,名曰水分,此病易治(20)
 │氣分病┬病因病機:陽氣衰微,大氣不轉
 │   │治療原則:陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散(30)
 │   │辨證施治:水飲┬陽虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽散寒,通利氣機(31)
 │   └     所作└脾弱氣滯──枳術湯──行氣散結,健脾利水
 │黃  汗┬病因病機與脈證(1、2、4)
 │    │辨證施治┬衛郁營熱,表虛濕遏──芪芍桂酒湯──調和營衛,祛散水濕(28)
 │    └    └氣虛濕盛陽郁──桂枝加黃耆湯──通陽益氣,化濕解肌
 └五臟水(13~17)

首先說概念,因為本篇的篇名,是從病機命名的,氣不化水所致,症狀一定是以水腫為主症的,一類疾病。分類,我們按照原文所提示的,是五水,風水、皮水、正水、石水加黃汗,四水的脈證,寫上了陽水、陰水,這得一直到元代朱丹溪,才把它明確為陽水、陰水,我現在寫進來,就是為了讓大家理解,風水、皮水屬於陽水的範疇,但是,風水為表中之表,皮水為表中之裡,首先說,風水的病因病機,顧名思義,風挾水,所以,是內有水氣,外感風邪,風邪阻滯肺衛,肺失宣降而病水。主要脈證,我把第1條和第3條,給大家綜合在一起,“脈浮”或“寸口脈沉滑”,這是一個迅即、發病急驟,但旋即蔓延周身,所以,脈從表證,馬上變成水證,沉主有水者,“脈沉”,現在,脈沉滑,當然是水氣偏盛,“惡風,骨節疼痛”,特別是水病的特點,應該是有痠重感,有熱,伴隨汗出,以浮腫為主症,“面目腫大,目窠上微擁,如新臥起狀”,也就是提示了它的臨床特點,腫起於頭面,目窠先腫,波及全身,腫起來的時候,“按其手足上,陷而不起,其勁脈動,時時咳”,我特別提到了,近代醫學裡面,為什麼非常注意結合頸動脈的波動,診斷有意義,特別是用咳症來代表,水要影響到肺氣的宣降,是要咳的。所以,臟腑辨證為肺,病性,表中之表,也可以說陽中之陽。

皮水,病因病機是內有水氣,溢于皮中,外感濕邪,和風邪沒關係,是外感濕邪,加內有水氣,原文裡說“裡水”,是皮裡之水,內有水氣,所以,脾失健運,肺失通調,水氣瀦留于皮中。主要脈證,把第1條和第5條綜合起來,脈亦浮或沉,不惡風,不汗出,那麼,和風邪無關,外證胕腫,原文是月肉旁的“胕”,和我們現在寫的三點水的浮腫,意思一樣,現在,我為了和風水的特點作一對比,給大家寫的是提足旁的“跗”,這也是有根據的,我們[校勘]也提示了,“按之沒指”,來提示足踝先腫或腫甚,下肢腫甚,“一身面目洪腫”,請大家注意不是“黃腫”,原文寫的“黃腫”,一定要給它改成什麼呢?也是形容腫勢迅速蔓延,“洪腫”,“其腹如故”,而不是像鼓那樣,這畢竟是陽水,是屬於在表的陽證、實證,沒有達到腹水那樣嚴重程度,所以,如故,沒有變化,“不渴”,裡無鬱熱,“小便不利”。臟腑辨證為脾和肺,病性,表中之裡,病勢,起病相對緩慢。

正水和石水,我昨天講了,有關正水的命名,是因為它責之于腎主水,所以,它是因腎陽衰弱,水氣停蓄所致。主要脈證喘,脈沉遲,我們對上、下條文,進行“互文見義”的話,它腹滿也應該具備,另外,“浮腫、腫甚”補進來,這是第1條裡面,有關正水的內容,它臟腑辨證是腎,所以,是裡中之表。

而石水,為什麼是這樣的命名呢?就像我解釋它的病因病機所說,陰寒凝聚于下焦,結於少腹,這種腫滿,已經非常硬滿如石板一樣,名為“石水”,所以,主要脈證是腹滿不喘,這個腹滿的程度非常嚴重,所以,相對來說喘得輕了,因為它都已經結于下焦了,“脈自沉”,病情更為深重,因此,臟腑辨證為肝和腎。病性上,裡中之裡,也可以說陰中之陰。

在脈證和預後上,我們給大家補進來,是在第10條上,說的是“脈得諸沉,當責有水”,所以,沉脈是水病的主脈,痰飲病的主脈是什麼呀?“偏弦”,特別“偏”字有含義的,現在說“脈得諸沉,當責有水”,在這麼多的脈證裡面,沉脈和身體腫重,是水病的特有標誌,然後說“水病脈出者死”。什麼叫“脈出”,我在講脈學時說了,這是《金匱要略》特有的,按之幾乎就是摸不出來,上有而下無叫“脈出”,實際也是虛大無根的脈。因為這一部分的內容,正是水氣病從命名,到治則範圍內的。

我們來歸納總結一下,包括治則,病因,與風、水、濕、熱邪有關,這是我們自己總結的,結合昨天講的第9條和19條,實際上,他又是用脈像,來推論水液代謝,因肺、脾、腎、三焦、膀胱,氣化失調,導致津液運行不利,水氣停蓄,泛溢人體各部。這個條文裡面,特別應該強調的是,“脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫”,因為他講的是水液代謝環流失職,造成的水腫病,因此,它不是一般意義上的脾胃虛弱,脾胃氣衰,若從文理上來看,它倆是一個對照,互文就是在說脾胃,因為痰飲的病機要點,也是水液代謝失常,但是,責之於脾運失司,而水氣病的水液,它一定要泛溢到周身,不是停留在人體局部,一定要涉及到腎的氣化失職,因此,我們引了《素問•水熱穴論》,提到了“腎者,胃之關也”,因此,胃氣衰,就不是單獨在胃的納欲問題上了,脾的運化,我一直在強調,是兩個部分,飲食所傷,一定是脾的運化水穀的功能,和脾運化水濕的功能失職。現在,強調的是運化水濕的功能失職,它那個身腫是由於運化不及以後,影響到氣化所致,所以,小便不通利是關鍵,水便不利,水邪無出路,因此身腫。我非常感到遺憾,就是新版的六版《金匱講義》,它在成因上引了那麼多條文,就把19條給取消了,因此,我特別把9條和19條,聯合起來,強調水液代謝在腎的氣化失職上,是水氣病的病機要點,我最後總結這樣的一個病機之後,腎虛氣不化水為其要點,而且和痰飲鑒別開來。治則,到現在我們臨床也是這樣被指導,“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈”。那麼11條,原文前面講的仍然是水證,包括它的目下有臥蠶。請大家注意這裡,就是“目窠上微擁”,風水條文裡面“如蠶新臥起狀”,那“蠶”字是個多出來的字,一定要去掉,那應該形容眼胞先腫,像剛睡醒起來的樣子,“新臥起狀”,而這裡的“蠶”字,是形容腫勢,就像蠶要匍匐的時候,要拱起身來,所以壅腫了,“面目鮮澤”,水證,“脈伏”,比沉脈更深伏於裡,“其人消渴”,當然是津不上承的渴症,“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”,這來說明作為標實的高度水腫,如果汗、利不得法的話,就得用峻下逐水法,“可下之”。我特別引了《素問•湯液醪醴論》,“開鬼門”,發汗,“潔淨府”,利小便,“去苑陳莝”,可下,這些治則非常重要。

而辨證施治這一部分,風水講了兩張方子,挾熱證用越婢湯,發越水氣,兼清鬱熱,發汗法。如果為風水在表表虛證,用防己黃耆湯,為什麼防己黃耆湯,既能治風水在表表虛,又能夠治療風濕表虛,是取它益氣固表,利水消腫的作用,是汗、利兩法。皮水挾熱,用越婢加朮湯,加上白朮以後的作用,不僅是發越水氣,兼清瘀熱了,而且,突出白朮的健脾散濕作用,因此,這個功效,叫做發汗清熱,除濕利水,仍然是汗法。皮水錶實無汗證,用甘草麻黃湯,以麻黃的發汗力,加上甘草的調和,宣肺利水,和中補脾。皮水陽鬱證,請大家注意,這是在表的陽氣,被皮裡之水壅遏,陽氣被鬱,所以,用防己茯苓湯,利小便法,通陽化氣,表裡分消。皮水手足逆冷證,用蒲灰散,請大家注意,在《消渴病》篇裡面,治小便不利,三張方,第一,就是蒲灰散,蒲灰,我特別講了,他(仲景)是用的生蒲黃,蒲灰散治療的小便不利,是濕熱型的,而且,可以用於熱淋,現在說,手足逆冷症怎麼來的,這裡還是得通過,清濕熱,利小便,去除病因,就是我們說的,“通陽不在溫,而在利小便”,這個方,你要說,這蒲灰散是清濕熱,利小便,怎麼能治手足逆冷症呢?仍然是陽氣被鬱的原因,要解決陽氣被鬱,要通陽、利小便解決,關鍵我認為,還是從病因療法上解決。最後,就是正水錶有水氣證的,麻黃附子湯,因為杏子湯是有方名沒有藥,我最後給大家,介紹了一個任老的經驗點滴,講了一個同樣是水氣病,因為給的驅邪路不對,結果腫脹不消,一個痰飲病,也是,那個病例,實際上介紹他用麻黃附子湯,獲效的原因。

血分和水分的概念,和月經相關的一類水腫病,“經水前斷,後病水,名曰血分,為病難治,先病水,後經水斷,名曰水分,此病易治”,相對而言,作為調經的話,特別是閉經,怎麼也得看三個月經週期,臨床是這樣的。

氣分病,病因病機是“陽氣衰微,大氣不轉”,就是“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”,這個概念,為什麼沒有寫,因為到現在為止,沒有單獨為氣分病寫個概念的,我怎麼理解的呢?因為這個病,它也是出現了水飲所作,比方說,陽虛陰凝的話,用桂枝去芍藥加麻辛附子湯,請大家注意,不用芍藥的原因,是因為它影響飲邪的化除,那麼,加麻辛附子湯,全是辛溫、辛熱、助陽作用的藥,所以,它溫陽散寒,通利氣機,關鍵的目的,是要達到“大氣一轉,其氣乃散”,所以,氣分病,一定是“陰陽相失”了,陰陽兩者之間不相協調了,水液代謝的環流,不能夠正常發揮它的功能,他把“大氣一轉,其氣乃散”的治則,用這個方子來體現的,就這樣治療,因此,桂枝去芍藥加麻辛附子湯證,你看它的病位,是在“心下堅”,病位在心下胃,助陽溫經這些藥的作用,就是要振奮胸中之宗氣,要使“大氣一轉,其氣乃散”,因此,強調的溫陽作用,是為了散去寒濕,因為是水飲所作,是寒濕之邪,那麼,通利氣機,目的是為了“大氣一轉,其氣乃散”,水才能夠通利,水飲所作的另一個方證,就是脾弱氣滯的枳術湯證,我特別給大家講了,枳實是一個破氣行滯的藥物,近代的研究,包括動物實驗藥理研究證明了,它的破氣作用,恰恰能夠選擇性的,對於胃的平滑肌,子宮的平滑肌(收縮力增強),包括中氣下陷引起的胃下垂,子宮脫垂、橫結腸的下垂,在補中益氣丸(湯)的基礎上,你加枳實、枳殼,就有很好的升提作用,因此,枳術湯,現在可以當作一個藥對,放在調理胃腸功能的方裡面,起什麼作用呢?行氣散結,健脾利水,臨床研究上,枳術湯治療胃下垂的研究,報導非常多,而桂枝去芍藥加麻辛附子湯,對於心衰等症,把氣分心下痞堅、堅滿,水飲所作,包括腹水,按照陽虛陰凝的病機,來認識。

黃汗,今天剛剛講過,包括1、2、4條,還有28和29條,辨證施治裡面,衛郁營熱,表虛濕遏,用芪芍桂酒湯,特別是苦酒的應用,共奏調和營衛,祛散水濕。氣虛濕盛陽鬱,則用桂枝加黃耆湯,通陽益氣,化濕解肌。前方是黃耆為主藥,第二個方,是以桂枝湯為主藥,加上黃耆,還是取其益氣固表的作用。五臟水,我給大家作了一下聯繫,為什麼呢?這也是張仲景時代,他所看到的水腫病在臨床表現上,有的按五臟的病位,給它進行脈證分析,和我們所講的四水,兩者之間內在聯繫不是很清的,但是,作為現在臨床研究有意義,特別是臟腑和經絡辨證相結合,我特別說了腎水腫的那一部分,完全都是按照腎經所循行的部位,出現的水腫病變,所以,這部分放在這,給大家作為一個參考。

整個十四篇的內容,看看是不是體現了,我開始給大家介紹的那幾個特色,內容既有內涵又有外延,但是,最終我們應該對本科生要求的,是概念、分類強調在四水上,四水當中,以風水、皮水的脈證、病因病機,病位、病性、病勢,以及主要的辨證施治方藥,放在風水、皮水為重點,然後,就是何為血分,水分。血分,水分,它為什麼有難治,為什麼有易治,從病因病機掌握。水證的特點,第10條“脈得諸沉,當責有水,身體腫重,水病脈出者,死”,這是預後。關於19條的病因病機,應結合起來理解,治療原則,18條、11條。

好了,這節課就到這兒了,下課休息。