第56講 第十三篇:消渴小便不利證治

王雪華教授講

消渴小便不利淋病脈證並治第十三

一、概念
二、原文分析
  第3條  論腎陽虛證消渴病治法──下消
    腎陰虛→陰損及陽→腎陽虛
    (本) 小便反多 飲一溲一
    《素問•水熱穴論》“腎為胃之關”
    《類經•二十一卷》司啟閉出入也  氣不攝精,失其制約
    消渴──渴飲無度  不能蒸騰津液以上潤

  第12條  論氣陰兩虛證消渴病治法──上消

  第10條
    氣化不利┬小便不利(失開)  化氣利水
        └苦渴(津不上承)
    下寒上燥  小便反多(失合)  化氣攝水
          口乾舌燥
          渴飲無度

  第11條
    小便不利┬蒲灰散
        │滑石白魚散
        └茯苓戎鹽湯
    白魚:蠹蟲
    戎鹽:大青鹽


我們接著來講消渴病,第2條實際上是講的“中消”,但是沒有出方,現在,講大家看151頁上面,它最後總結的,也等於我把這條文做一個小小的歸納,就是最後幾個字,他落實在病因、病機上,叫做“營衛兩虛是其發病主因”,營氣不足,燥熱內生,於是形成消渴,這種消渴,他(仲景)認為,一個是胃氣有餘,一個是胃熱亢盛,胃熱氣盛,所以,他(病人)出現了消穀善饑,包括多飲,包括多尿,叫做“溲數”,他認為是熱盛耗津以後,出現的中消證,因為“中消”,正好有多飲、多食、多尿症,而以消谷善饑為重,所以,他認為是中消證,中消證拿什麼方來治?他沒有提治法,[按語]裡面說,沒有提出治法,但是後世以調胃承氣湯為主方,程鐘齡,《醫學心悟》作者,提出:“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”,確實有實踐意義,我認為,不能把著眼點就落在,消穀善饑就是胃熱,胃熱就清胃熱,不行,必須得滋陰,“陰虛為本,燥熱為標”,所以,要滋其腎,養其腎陰,有利於清除陰虛的火熱,包括胃熱,這是第2條,就講到這。

下面,我們來看第3條:

“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”(一類)

這是八味腎氣丸,在《消渴病》篇的一見,又是“男子”二字冠以條首,和我們講“男子虛勞”一樣,消渴病女人也得,為什麼要強調“男子”,這裡就是要說和腎為本的關係,和腎陰被耗損的關鍵。八味腎氣丸,方中有桂枝和炮附子,近年來,遵《千金》、《和劑局方》之旨,又有的將桂枝改為肉桂,取其引火歸源之功,我剛才說的,陰虛為本,為什麼用到腎氣丸了?就是陰損及陽的結果,這也能看出來,張仲景,對於大家已經共知的問題,不再贅述,而對於大家容易忽略的,對於(腎陰虛→陰損及陽→腎陽虛),從男子消渴裡面,把腎陰虛為本的問題提出來,日久遷延不愈,陰損及陽,腎陽虛證為主症的時候,怎麼治?臨床表現什麼樣?“小便反多”,仲景善用“反”字,我前面已經講了,無數個有“反”字的條文了,凡是這樣的字樣出現,標誌著反其常,那麼,就是小便不正常了,出現了“多”,多到什麼程度呢?“以飲一斗,小便一斗”,“斗”,是一個量詞,但是,又不是真的去拿斗量,就是來說明進和出的量,幾乎均衡,𡋾多少尿多少,也可以叫做“飲一溲一”,原文說“以飲一斗,小便一斗”,尿得很多。

我曾經讓大家注意,腎氣丸在《金匱要略》裡面是五見,用在五種病症上,但是,因為病機相同,都是腎陽虛所致,因此,可以異病同治,另外那四病,全都出現的是小便不利症,消渴病,就不是小便不利了,但這種症狀差異,不是鑒別診斷,或者說,不是辨證施治關鍵的地方,關鍵要辨病機,病機相同,證候相同,治法相同。現在要問,為什麼“小便反多”,腎氣丸也能治,這裡怎麼解釋,我想,還是拿《內經》的說法,來給大家做一個提示,首先來複習一下,《素問•水熱穴論》中,關於“腎為胃之關”的問題,“腎者,胃之關也”,原文就是這麼一句話。現在,我要用張介賓,在《類經•二十一卷》裡,他對這個問題的認識來講一下,張介賓,在《類經•二十一卷》裡面,他對“腎者,胃之關”怎麼認識的,他說:“關者,門戶要會之處,所以司啟閉出入也”,“啟”,打開;“閉”,關上;“出”,小便的通利;“入”,這也是,你喝進去的,得排泄出來,得正常,“啟閉出入也”,“腎主下焦,開竅于二陰”,腎司二陰嘛,“水穀入胃,清者由前陰而出,濁者由後陰而出”,咱們講的水液代謝環流裡面,也能體會出,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱。因此,在胃的降濁的問題上,濁中之清就是尿液,它從前陰排出,濁中之濁,就得從大便排出,這是說升清降濁,脾、胃是中焦樞紐,在這個問題上,和水液代謝、和運化水穀的關係,都是這樣的,那麼,“腎氣化則二陰通,腎氣不化則二陰閉”,這是在講它,這種“啟閉出入”的生理功能,和氣化相關,“腎氣化則二陰通,腎氣不化則二陰閉,腎氣壯則二陰調”,所以,腎氣壯則身體健康,二便調,問診要問二便,那也是要瞭解,整個臟腑的功能情況,“腎氣壯則二陰調,腎氣虛則二陰不禁”,把不住門了,“腎氣虛則二陰不禁,故曰:腎者,胃之關也”,這是張介賓回答,什麼叫做“腎者,胃之關也”,談了關於“腎氣化則二陰通,腎氣不化則二陰閉,腎氣壯則二陰調,腎氣虛則二陰不禁”,所以就叫做“腎者,胃之關也”,咱們《中醫基礎學》裡面講,腎主水,主水液代謝,腎陽虛,膀胱氣化不利則小便不利,現在咱們要講“小便反多”,這“反多”的原因,是它攝水的功能失常了,所以,這裡就得解釋成,氣不攝津,不能化氣以攝水,氣化的功能失常,像這兩天,總強調脾、腎陽虛,用苓桂朮甘湯、腎氣丸,現在要回想,我講的甘草乾薑湯,治的虛寒肺痿,“上虛不能制下”,“肺中冷”,結果“必遺尿,小便數”,這就是肺陽虛,不是脾陽虛、腎陽虛,具體說,“肺中冷”是肺氣虛寒,所以“上虛不能制下故也”,也是說,肺、脾、腎,都是陽氣所主,現在是肺出毛病了,“上虛不能制下故也”,肺氣痿弱,也同時伴有小便頻數,“必遺尿”,那麼,“小便反多”,就是水趨下源了。另外,為什麼要出現口渴呀?“男子消渴”,可不是只說消渴病,病人還有什麼症呢?得有渴飲的問題,也就是“小便反多”,這個“消渴”是指渴飲無度,這又是關於氣化功能裡面,腎陽衰微,不能蒸騰津液以上潤,咱們總說“不能蒸騰化氣”,實際就是不能蒸騰津液以上潤,所以,口乾舌燥,渴飲無度,怎麼喝也不行,喝進去一斗,還尿出一斗,消爍津液,所以,必見口渴,渴飲無度,“飲一溲一”,這就是當病機以腎陽虛為主的時候,是由腎陰虛日久愈,陰損及陽所致,那麼,這個腎陽虛的情況,臨床看是什麼樣呢?特別是夜尿多,超過5次以上/夜,總起夜,所以,這個“溲數”,要和我剛才說的,一般的淋病區別開來,都叫小便頻數。

糖尿病的病人,他的尿,第一個特點,甜,裡面有尿糖,再一個,尿的外觀上你要一看,有沉澱物,和膏淋也得區別,有沉澱物,那也是尿糖造成的,還有一個,就是“飲一溲一”的特點,不僅是尿的多,他總渴,喝的特別多,那你要像,我那天說的,前列腺肥大症的老年人,50歲以上者,他如果就是以尿頻、多尿來就診,你首先得鑒別一下,他到底是不是由於前列腺增生,導致的梗阻現像,小便失常,總是尿,還尿得不盡,需要從前列腺方面做檢查鑒別,假設說這個年齡段的患者,既患有糖尿病,又患有前列腺肥大症,這時候,你就得按照咱們說的,“痼疾加以卒病”,當先治其新病,你得區別開來,如果說,前列腺增生症為緩、為輕,你還得把糖尿病,放在主要的位置來治療,一定得是這樣,如果說,糖尿病為輕,而前列腺增生症為重,那麼,你就要按照,中、西醫結合療法來處理,所以,這也是臨床常見的,特別是50歲以上,這個年齡段的病人,應該注意鑒別診斷,同時,在治法上,是兼治,還是有分先後,作為“男子消渴”,“男子”二字,提示了作為腎陰虛為本的情況下,日久不愈,陰損及陽,表現為腎陽虛的特徵,腎陽虛的特徵,一個是渴飲無度,由於在腎的氣化功能上,它不能攝水,只開不合了,所以“飲一溲一”,“小便反多”,它不能蒸騰化氣,所以,不能蒸騰津液以上潤,則口渴,渴飲無度,這就是關於腎氣丸,用來治療“男子消渴”的道理,要區分為什麼“小便反多”,為什麼渴飲無度,都是因為腎的化氣攝水的,功能失常了,只開不合,還有一個,就是腎不能蒸騰津液上潤,所以,上面口乾渴,渴飲無度,下面尿也無度,我覺得這個臨床意義是很好的,而且,你如果不學《金匱》的話,不敢用八味腎氣丸,為什麼呢?《中醫內科學》裡面反復強調,消渴病的病因是肺、胃、腎的,陰虛,陰虛就得用六味地黃丸,陰虛而火熱,就得用知柏地黃丸,現在,要從知、柏的,滋陰降火之功,一下子變成桂、附的壯陽之效,有很多醫生,因為不學張仲景的著作,不敢開這張方子,這個特殊表現,就是夜尿多,而且,他(病人)的全身症狀,表現為虛寒像,肢冷,畏寒,不僅是尿多,大便或者堅,或者是消化不好,這個,一定是腎陽虛的表現。我覺得,用他這個方子,你不要有顧慮,因為滋養腎陰的藥量,是壯陽藥量的10倍,一定是“陰中求陽”,是“壯水之主,以制陽光”,功能上,是補腎之虛,是“陰中求陽法”。溫複腎陽的話,是“益火之源,以消陰翳”,所以,這是很有道理的。

我想講我的一個臨床體會,施今墨老先生治糖尿病的方,也是人所共知的,我想他將方中桂枝變成肉桂,而且量比較大,他用24克,把肉桂切碎以後,蒸汁兌入,就是你的湯劑,不是和肉桂一起煎,把肉桂單煎,而且煎的時間要短,引火歸源,取它辛熱之性,他要求煎煮的時間短,而且單用肉桂汁,再加其它藥的湯藥兌在一起,這就能看出它壯陽、引火歸源的作用,是有所控制的,炮附子是18克,少於肉桂的用量,肉桂是24克,炮附子18克,其中,又加了參、茸,關於人參的使用。

現在臨床上,我們都是根據病人的情況,一個是病情,一個是經濟條件來決定用哪種參,最好用西洋參,因為它補不至於生火,不足以致熱,西洋參辦不到,你應該是用太子參,或者是黨參,再就是,這裡千萬不能用紅參,不能說你有錢,我給你開紅參,紅參用上可就麻煩了,真是在那火上澆油。

施今墨老先生,鹿茸粉3克,分兩次沖服,鹿茸粉,生茸的話,他說以滋腎為主,但是,他要健脾,用生茸來健脾,鹿茸當然也是壯腎陽的藥,用量很小,3克,一次1.5克,沖服,肉桂是汁,兌上,其它藥就是,淮山藥30克,山萸肉12克,酸澀的藥,他配了桑蛸、金櫻子、芡實,通過固澀來收斂,就是固精的道理,因為這也是精微物質下趨膀胱,丟失太多,要不他怎麼那麼消瘦呢?現在用固澀藥,用芡實、金櫻子、桑蛸,補骨脂、覆盆子,看補腎的藥用了多少?而且用了巴戟,健脾的方面,用了白朮和炙甘草,所以,他這個方子,比我們說通過滋腎陰以壯腎陽的治法有進步,考慮到滋腎的基礎上,加健脾的藥,用了白朮、炙甘草和參,而且用了參、茸,他這是湯劑的用法,每日一劑,兩次分服。

他說:“宗仲景之法,壯火補虛,固脫填精”,這就是,對於張仲景特殊舉例的,陰捐及陽的臨床發揮,我說偏於虛寒,偏於腎陽虛為主的時候,一定是這樣,那麼,臨床的特點,他說:“症見尿頻清長”,尿的次數多,而且清長,和前列腺增生的病症,就區別開來了,“朝夕不斷”,沒有什麼早、晚的問題,有的人像尿崩一樣,尿液上浮一層脂膏,就是剛才我說的,糖尿病患者尿的特點,但不欲飲食,舌淡而不紅,所以,有脾虛證,苔滿白,或潤或不潤,氣短音低,大便時溏,四肢厥冷,六脈沉遲,尺部尤甚,說明腎陽虛,以虛寒證為主,這是施今墨老先生的認識。他說:特別是補骨脂配巴戟,能夠通命門,暖丹田,不能用丹皮、澤瀉,反用了巴戟和補骨脂,方中補骨脂和巴戟的用量很小,在湯藥裡面,他僅僅用了9克,《本草綱目》還提到,巴戟和補骨脂,在壯筋骨、益元氣的作用,所以,為什麼去掉丹皮、澤瀉,而用巴戟和補骨脂,這是針對虛寒,下元虛損,關於補脾、健脾的藥,健脾益氣,中氣充沛,這裡面用的白朮、山藥、人參,包括鹿茸,脾腎均補,固腎縮尿的藥,我已經提到了。

作為祝諶予,他在這個基礎上提出來的藥對,除尿糖的藥,用黃耆配山藥,後來又出現了是用地黃加黃耆,關於用生地黃,還是熟地黃,根據當時的病情和體質來決定,這是兩個藥對,都是降尿糖的一個是黃耆加山藥,一個是黃耆加地黃,是降尿糖。降血糖,就用蒼朮加玄參,這是在祝諶予的,一個經驗集裡面提到的,關於降糖的問題就到這。

我認為,目前作為腎虛也好,脾虛也好,大家都覺得應該益氣,益氣包括益脾氣、益腎氣,益氣要養陰,關於氣陰兩虛的證型問題,一會兒我們要講白虛加參湯,也是張仲景給的範例,治本的大法,我說陰虛為本,現在,通過我講施今墨,包括祝諶予的經驗,應該用益氣養陰法,益氣的問題,剛才說參、茸了,這裡是益脾氣、益腎氣以滋陰,這是一個大法,再一個,就應該說,久虛的話,一定要導致瘀血的問題,“久虛致瘀”,因此,要有活血化瘀法,還有,我們說,久病,瘀血形成了,津液一定也會凝聚,因此,還有痰濁的問題,目前的糖尿病,不管是1型、2型,氣陰兩虛還是發展到陰陽兩虛,根本大法上,還是圍繞著我說的這幾種,再一個,就是剛才得到的啟發,對於防止精微物質的過多流失,一定要把固精收澀的藥加進來。

我介紹一個病人,不屬糖尿病範疇,但是病人本身具備糖尿病樣的症狀,他61歲,剛剛退休,一位衛生管理幹部,是位西醫同志,他自己說,突然出現了口乾的症狀,口乾燥得說話都覺得,不是那麼舒服,非常乾,飲水多,總想喝水才覺得舒服。夜尿,每夜達6~7次。體重在這一個月這內下降了4公斤,精微物質不是隨汗出,就是尿出去了,關鍵他有,多飲、多尿、大便不爽,乾,舌紅、苔黃。我們發現他舌的右側有瘀血點,脈弦的,第一個方,給他用的滋陰清熱的方,知柏地黃丸打底兒,是開的湯藥,知柏地黃湯中加什麼了呢,剛才我說的,一定要滋陰清熱,他大便乾,不爽,加的是增液湯,用的地黃30克,麥冬、玄參各20克,在東北地區(哈爾濱),用量就是按照5克一錢,因此,用的量較大,因為他舌苔黃,大便乾,我用的石膏,就等於方中我用了,白虎湯的核心藥物,因為知柏地黃方中有知母,我加生石膏30克,而且先煎,我昨天講了,石膏是清熱而不傷陰,知母,滋陰降火清熱,還有涼血的作用,所以,用生石膏30克先煎,然後,加活血化瘀的藥物,我第一次用了丹參20克、葛根20克,活血。然後,為了解決他口渴的問題,清胃熱,用黃連10克,竹茹15克,花粉20克,花粉,是張仲景教給咱們的,如果想滋生津液、止渴,用葛根、栝蔞根,我現在全用上了。

我又想到了他尿常規裡提示,沒有尿糖,但是,蛋白總呈弱陽性,縮尿固精,用了桑螵蛸25克,實際上,你臨床可以用到30克~1兩,我為什麼不馬上用縮尿藥呢?我就想觀察,這個治法對他到底合不合適,你若硬用治標的藥,他尿少了,但是,最後沒解決根本問題,我沒法辦,所以,縮尿的藥,我就用了一個中等量,25克,臨床上,你若真想治遺尿的病人,或者是病人的尿特別頻,用桑螵蛸30克~1兩都可以的。益智仁、五倍子各20克,一般的人都願用五味子收澀,加山萸肉配合,現在我這方子,五倍子就是為了配合,桑螵蛸來縮尿的,這個方子開了7付,一周以後,他來了,我讓他檢查血糖,初診時他沒有檢查血糖,他說體檢的時候,大夫說他血糖沒有問題,我說不行,下次來必須查血糖。為什麼呢?因為糖尿病的診斷,不是以尿糖為標準,一定是以,空腹血糖升高為依據,血糖化驗單帶來以後,結果是4.84mmol/L,屬正常範圍,咱們血糖值上限是6.01mmol/L,6mmol/L以下,5.~mmol/L就很好,他是4.84mmol/L,尿中的蛋白已經沒有了,服了5付藥,自己覺得夜尿少了,原來6~7次/夜,現在變成是一夜3次,口乾減輕,但是,仍然比平時健康時喝得多,我讓他重新做檢查,我怕給他耽誤了,他做的B超,雙腎結石,腰、腹部有疼痛,現在看他,原舌質深紅,苔黃,現在已經薄了,稍稍有一點,我一想,給他通通結石吧,就在上方的基礎上,做了一下加減,加了金錢草1兩,威靈仙40克。我上次給大家講了,關於結石,用威靈仙和金錢草配合的道理,然後,加琥珀5克沖服,一次服用2.5克,它有活血作用,因為男子排結石的時候,它要經過,三個生理性狹窄處,容易引起疼痛,或者是血尿,用琥珀正好解決這個問題,所以,我讓他沖服琥珀5克,是兩次的量,一次2.5克,把竹茹、黃連去掉,加桃仁和石葦,桃仁,加強下的作用,因為治療糖尿病,像廣州的經驗,是《傷寒論》的桃核承氣湯,為主方,我現在已經明確了,他(腎結石)病在下,我就給他加15克的桃仁,20克的石葦,石葦也是協助排石,舌的瘀斑有所減輕,但是,仍然存在,這次也是開了7付藥,第三診來的時候,特別的好,他自己都很高興,飲水少了,口也不渴了,不像原來那樣了,基本上能夠控制在正常飲水量,夜尿還有1~2次/夜,腰酸疼也減輕了,現在,舌的小瘀點非常輕淺,一點點了,舌紅,苔仍然有薄黃,脈弦,這個時候,仍然以知柏地黃湯為底方,然後加花粉20克,丹參、葛根各20克,桃仁15克,琥珀仍然是5克沖服,縮尿的藥,用桑蛸25克,益智仁、五倍子原量,7付,效果非常好,他不可思議的是什麼呢?他說:“你到底是給我按糖尿病治的,還是按什麼治的?”他非要知道,“那你看我血糖、尿糖都正常,我怎麼有這症呢?”,我說:“我不管你是不是糖尿病,我首先告訴你”,因為我怕他情志上有什麼負擔,“根據西醫,該檢查的都檢查到了,它都不承認你是糖尿病,我現在就是辨證施治,‘有是證便用是藥,添一證添一藥,易一證就易一藥’,增減法是這樣”,這個病人就看3次門診,非常的好,症狀消失,對我的學生,在理解上影響也很大,就是對消渴病的認識,不要單純和糖尿病對號。

下面來講,從腎氣丸藥物的分析上,一定要考慮,它是“微微生火,以生腎氣”,是一種補腎氣的辦法,你不要認為這是去壯腎陽,補火,量用大了肯定有問題,所以,剛才我舉例,施今墨老先生的醫案,他在肉桂和炮附子的湯劑應用上,有點特色,值得咱們學習。這個,一定是陰陽相濟,益陰以攝陽,壯陽而不傷陰,這是陰生陽長的基本理論,來體現用腎氣丸的道理,當然,在具體治療的時候,當腎陽虛證被糾正的時候,還應該求其本,再回到用六味地黃丸,或是用知柏地黃丸,這樣交替使用比較合理,而且,無論用知柏地黃丸,還是六味地黃丸,希望不用蜜丸,用它的水丸,就是精製的那種濃縮丸,對糖尿病病人非常合理,不然的話,這蜂蜜也是屬甜食一類,另外,這個病人需要滋腎,是慢功夫,緩緩圖之,你就就鼓勵他長服這個藥,這對於他不依賴降糖藥,有所幫助,可以逐漸減少西藥量,或者是不至於血糖反跳,這是用腎氣丸,到底用八味腎氣丸,還是是用六味地黃丸,甚至可以用杞菊地黃丸,我現在發現,特別是併發眼目症狀的時候,頭暈無力,舌質特別紅的,用杞菊地黃丸更合理,比六味地黃丸療效還好,都要選濃縮丸,這是一個。

我們現在強調了,證明這是一個慢性過程,是久病,最後由陰損及陽,要導致陰陽兩虛的局面,也要具體分析,到底是一個什麼情況,然後隨證治之。昨天我也引了《證治匯補》的話,今天我繼續來引用李用粹,在《證治匯補》的“消渴篇”裡面,提出久病宜滋腎養脾。所以施今墨老先生,他肯定對經典著作、歷代醫家的見解,是深思熟慮,熟諳了,他說“久病宜滋腎養脾,蓋五臟之津液,皆本乎腎”,剛才說“蒸騰化氣”,蒸騰什麼呢?蒸騰津液,腎對脾什麼作用?昨天,我特別找注家講了化飲,用腎氣丸,不用苓桂朮甘湯,一樣得到化飲的作用,這裡說“蓋五臟之津液,皆本乎腎,故腎暖則氣上升而肺潤”,這全都說的陽氣不足的話,就表現為虛寒像。現在說“腎暖”,你若用溫腎的辦法,“則氣上升而肺潤”,“腎冷則氣不升而肺枯”,津液不足,“故腎暖則氣上升而肺潤,腎冷則氣不升而肺枯,故腎氣丸為消渴良方也”,關於這腎氣丸怎麼用,我已經說過了,這就是李用粹對滋腎道理的闡述,“久病宜滋腎養脾,蓋五臟之津液,皆本乎腎,故腎暖則氣上升而肺潤,腎冷則氣不升而肺枯,故腎氣丸為消渴良方也”。

第四,我想說,就是關於益氣養陰和活血化瘀,包括收澀固精,它的加減法裡面,主要都是針對下焦,陰虛和陽虛區別開來,像常用藥,金櫻子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子,這些攝精固澀的藥可以用,這也是在《金匱要略淺述》中,湖南的譚日強,他出的方,下焦陰虛的話,用六味地黃丸,主方可以把生脈散,人參、麥冬、五味子用上,所以有的人按氣陰兩虛辨證,不是用六味地黃丸,或者什麼方,而是直接用生脈散打底,不是白虎加參湯,而是生脈散,譚日強是80年代初發表的這本書,六味地黃丸加生脈散,再加豬胰子,這不是不“以臟來補臟”呀?對豬的胰腺這麼用,他說療效好,介紹給大家。

這四個方面,對於糖尿病,包括運用腎氣丸法,和常用的治法,我們給做一個介紹,這顯然是對,下消提出來的一個治法,現在看出,下消是寒熱並見的,寒熱錯雜了,但是,一定偏於陽虛寒盛的表現,偏於虛寒證。

下面,我們來講一下第12條的,白虎加參湯證,這條原文就是論氣陰兩虛,上消的證治,條文講:

“渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。”(二類)

在《金匱》裡面,這是第二次見白虎加參湯,第一見,是太陽中暍,傷暑以後出現的口乾舌燥,那是氣陰兩虛所致,我特別講了白虎湯證的四大症,結果它不是脈洪大,而是脈虛,惡寒,所以太陽中暍裡面,氣陰兩虛型,“白虎加參主之”,現在說“渴欲飲水”,這可是渴飲無度,不是熱病過程中的,有的說是《傷寒論》移過來的,對熱病過程中,出現的口渴引飲屬氣陰兩虛者,白虎加參湯主之,一定得是因為證候相同,再者,病機一定是,同屬於氣陰兩虛。現在,我要講的是上消,渴飲無度,多飲為主症,當然,他飲得多,尿得也比平時多,現在要強調的是渴飲無度,多飲為主症、為特徵的,口乾舌燥者,氣陰兩虛證,是肺、胃、的熱盛導致的,說燥熱為標,上消燥熱為標,也是責之于肺,連及於胃,因此,一定是白虎湯為底方,加人參,西洋參最好,不行你就用太子參,包括剛才講,玄參配什麼能夠除血糖呀?蒼朮這一類藥用上,就把這個方給發展了,底方,告訴你了,一定是按照氣陰兩虛辨證,肺胃熱盛,因此,出現了上消的渴飲無度,以多飲為主,當然有多尿,白虎加參湯的功效,依然是清熱止渴,生津益氣,如果說加人參的道理,就是益氣生津的作用,現在我說,堅決不能用紅參,而且,甘草要慎用,在動物實驗裡面說,白虎加參湯,若是沒有甘草,好像降糖作用不明顯,但是,臨床上,我可真用過,那血糖,真給你顏色看了,拿來血糖化驗單,就是升上去,所以,那病人自己都知道,“甘草,你可千萬慎用”。

還要講的條文,就是栝蔞瞿麥丸,我現在要講栝蔞瞿麥丸,因為它是腎氣丸的一個變方,現在,在這個辨證施治方面,這兩張方子(腎氣丸和白虎加參湯),是專為消渴病作的舉例,第10條,這個方很有意思,請大家記住,不只要記住腎氣丸,現在請你看:

“小便不利者,有水氣,其人若渴,栝蔞瞿麥丸主之。”()

“小便不利者”,這是說小便不利的治法。他寫的是“若渴”,“若渴”還渴嗎?好像渴,那能行嗎?這個一定是“苦渴”,他是說他善用“反”字,還善用“苦”字,[校勘]底下小字給你寫了,徐鎔本,同樣是萬曆年間的刻印的,徐鎔他就刻印成是“苦渴”,合理,“其人苦渴”,你千萬不要背“若渴”,背誦的時候,“其人苦渴,栝蔞瞿麥丸主之”,這是一個腎氣丸的變方,所以,知其常還得達其變,這個怎麼變的,請大家注意,他原方在壯陽的基礎上,用炮附子一枚,然後,“地八八山山四”裡面,有什麼呀?有山萸肉三兩,保留了祛腎邪的,三個裡面保留了一個茯苓,利尿藥裡面加了瞿麥,利尿藥裡,瞿麥也是清熱而利尿的,那麼,茯苓有補利兼優的作用,栝蔞根是花粉,治“苦渴”,生津止渴的,“有水氣”是怎麼造成的呢?為什麼用腎氣丸法來解決呢?剛才我們特別複習了,關於“小便反多”影響它蒸騰化氣,津液不能上承了,那麼,他口乾舌燥,現在“苦渴”,渴得很厲害,仍然是氣化不利造成的,關於腎的氣化功能問題,涉及到“小便不利”和“小便反多”,所以說,腎虛陽不化氣,氣不攝津(攝水)就失動制約,病人就小便反多,現在,小便不利,就是失開。剛才的“小便反多”是失合,都用腎氣丸來治,對小便不利而言,是為了發揮它化氣利水的作用,對小便反多,要使它化氣而攝水。所以都用腎氣丸來治,是因為都屬於腎氣虛而膀胱氣化不利,膀胱氣化不利了,失開,就是小便不利。“苦渴”呢,因津不上承所致,作為“小便反多”,是它失合,所以,用腎氣丸,是為了化氣攝水,讓它加強制約的作用,那麼,制約的作用,同時也對它津液的蒸騰,能夠上潤於咽喉,也能改善他口乾舌燥的問題,補腎陽一個是,治療消渴病“下消”,現在又來說治療小便不利,同用腎氣丸法的道理,現在要進行加減,為什麼要加減,壯腎陽的藥保留著,證明他下寒,腎陽虛,特別強調了渴的程度,非常重,“苦渴”,因此,是上燥,用栝蔞瞿麥丸,若說它是腎氣丸的變法,變方,怎麼變的?因為辨證的結果屬於腎氣虛,是肯定的了,不能開了,氣化不利了,小便不利了,還有苦渴證,是下寒上燥,因此,保留了炮附子,為炮附子、山藥來滋腎,利尿的藥用了,茯苓加瞿麥,特別是瞿麥,也有清熱利水的作用,因為涉及到苦渴燥熱的問題,加瞿麥了,所以,臨床上治療熱淋,為什麼有八正散,用萹蓄、瞿麥呀?就是為了清其熱的問題,為了解決上燥的問題,用了栝蔞根,即花粉,這是他(仲景)的專藥,這很重要。

現在,請大家注意它的“方後注”,這是一個成藥的丸藥,“上五味,末之,煉蜜丸(小丸)梧桐子大,飲陰三丸”,“日三服”,一天三次,“不知”,可以增加到7~8丸,量可以翻倍,從3丸增到7~8丸,那麼,以“小便利,腹中溫為知”,說明什麼呀?除了原文所提到的這兩個症以外,證明腎陽虛的結果,腹、腰有寒冷感,寒涼感,得有這樣的症狀,所以,吃了這樣的,溫補藥和滋潤口燥的藥,“腹中溫”,而且小便“得利”,才是有效的標誌,這是栝蔞瞿麥丸證,這也是臨床常見的症證,而且,只有學了這個方子,你才知道腎氣丸對於下寒而上燥,寒熱錯雜的這種情況,怎麼增減,怎麼變化。

“小便不利,蒲灰散主之;滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。”(二類)

下面第11條,這條敘述非常簡單,就說小便不利證的三個方,“蒲灰散主之”,“滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之”,就得從方測證了,蒲灰散,先說蒲灰是什麼藥呢?蒲黃,我們講中藥的話,生蒲黃,有活血的作用,而炒蒲黃有止血的作用,所以,失笑散裡面,你若想讓它活血,就用生蒲黃,你要是想止血,就用炒蒲黃,這是這個方用蒲黃。

現在要說滑石白魚散,滑石清熱利尿而不傷陰,我們已經在前面,學《百合病》的時候,反復講了滑石的作用,白魚是什麼呢?我想,這個藥源可能有困難,咱們比方說,書放久了,不經常清理的話,有小書蟲,就像小魚似的,叫蠹蟲,嗑書的小書蟲,它這裡叫“白魚”,一會咱們再說它的作用。還有一味藥,一定要提出來的,就是血餘炭,“髮為血之餘”,這有止血的作用,所以,這裡,你不僅要看到它清熱活血,還有止血的作用,這是一張方子。

茯苓戎鹽湯,茯苓好說,戎鹽是什麼呢?大青鹽。休息以後再講。