王雪華教授講
同學們好！我們上課，昨天把第十二篇結束了，共41條原文，除了19條是論述痰飲初起的脈像，20條是論痰飲病的預後，與時令氣候相關，這兩條我沒有講，一共講了39條，內容相當廣泛，可以說是涉及了，內科雜病的方方面面，包括呼吸、消化、迴圈、泌尿、內分泌、精神、神經系統，腎氣丸的臨床應用，和它的研究進展的例子，數不勝數，所以，我只能在原文分析過程中，以病例的形式，或者我講個人體會的方式，作了中、西醫學方面的相關對照，僅供參考，關於這個篇章最後舉的，小青龍湯的案例，我覺得是很值得回味的，它充分體現了張仲景的，“辨病與辨證相結合、以辨證為主”，的臨床思維方法，特別是這種辨證施治理論指導下的，“隨證治之”原則的體現。
現在我們回想一下，它一共是幾變啊？是五變。第一變，就是小青龍湯用過以後，表證已解，飲證為輕，所以，它就在原諒基礎上，去掉了麻黃、芍藥，而且又去掉了半夏、細辛、乾薑，加了茯苓，變成了苓桂甘味湯，為什麼要這麼變？就是因為有沖氣上逆。第二變，沖氣解決了，但是，喘滿的本證又復發了，就在苓桂甘味湯的基礎上，去桂枝把小青龍湯的核心藥物，添上了乾薑和細辛，變成了苓甘五味姜辛湯。第三變，就是因為眩冒加嘔吐，我給它簡稱為“冒嘔”，冒嘔證就是痰飲過多，飲邪、寒飲過盛，因此，在原方基礎上，又把半夏加進來了，使它（小青龍湯）的核心藥物，四味齊全。第四變，就是“身形如腫”的情況，比較突出，這個時候，通過宣利肺氣治療，加了杏仁，他還是加一味藥，說一個藥名。第五變，面赤如醉酒樣，認為是胃熱上熏所致，因此，再加大黃。這五變，活生生的例證，我覺得對全書理解，仲景學術思想很有用。另外，我覺得，我所講到的一些經方，可以說是耳熟能詳的，不管是在《方劑學》，還是在《傷寒論》，包括其它中醫臨床各科，都已經學習過了，我認為就應當按照，這個臨床思維方法，抓住我所講的十大症，有咳、喘、滿、腫、疼，還有眩、悸、嘔、瘦、小便不利，同時，我給大家補充了，大便溏瀉的問題，特別是對於脾陽虛的體質，再加上脈像，主脈是偏弦，如果為留飲，就是脈沉，如果為伏飲，那就更深一層，潛伏不出，脈也伏，這是沉伏的伏，一定要這樣，所以，具體去臨床實踐、理論提高，以加深體會。
十二篇講完了，現在，我給大家歸納一下，廣義痰飲的治法及代表方劑，也等於重新給大家歸納一個框架。溫陽化飲法，代表方劑是“治本”的兩首方劑，溫脾陽以化飲的苓桂朮甘湯，溫腎陽以化飲的腎氣丸，這是溫陽化飲法，治本。有關“治標”的方面，就是體會“溫藥和之”之義，但是，在行消開導方面比較突出，當然，對於標實，一個就是利水降濁法，利水降濁法的這部分，我特別提出了自己的認識，就是把它從支飲的那部分，拿到狹義痰飲來，一個是“苦冒眩”的澤瀉湯證，還有一個就是“瘦人”的癲眩，五苓散證，再有，就是關於治痰飲嘔吐的，小半夏湯，小半夏加茯苓湯，和我給大家補充的，《外台》茯苓飲，都可以說是，利水降濁法的體現，《外台》茯苓飲和木防己湯，有相同的地方，就是久病涉及到正虛，或者是因為誤治，使正氣更傷，我們在《胸痹》篇裡學過的，橘枳姜湯，從治胃的角度出發，就是補氣的同時，行氣滯，調理氣機。所以，這個法則，你說在《痰飲》篇裡學的也可以，我用《外台》茯苓飲舉了個病例，是為了說明，從化飲解決不了的疾病，從痰的方面考慮，這是不是個癲癇，最後給證實，是一個非常難以鑒別診斷的，內分泌系統的腫瘤，那個就提供大家參考，從中醫的辨證思維上，見了病人怎麼入手？怎麼治療？扶正祛飲法的體現，見木防己湯，“虛者即愈，實者三日復發”，病重而藥輕，咱們怎麼辦呢？熱己解，去掉石膏，加茯苓導水下行，加芒硝以軟投堅，這種結實即破，這是木防己湯去石膏，加茯苓芒硝湯。第四，就是表裡雙解法，對於溢飲“當發其汗”，小青龍湯、大青龍湯，特別小青龍湯又是支飲的主方，所以，剛才那個案例，是小青龍湯的加減變化，這一定要把握住，就是對於溢飲來說，用大、小青龍湯，支飲的主方是小青龍湯。還有一種，就是治標用比較峻猛的藥物，瀉水逐飲法，其中狹義痰飲裡面，有兩個治標的方，有胃、心下有留飲，用的甘遂半夏湯，若腸間有水氣，用的己椒藶黃丸，這兩個治標的方，也可以和苓桂朮甘湯、腎氣丸，合起來記，是治療狹義痰飲的代表方，還有就是懸飲的主方，是十棗湯，支飲的重證，如果是實證，用十棗湯也可以，這是一方兩治。還有就是，支飲當服小青龍湯表證已解，但是，存在著邪實氣閉，形證俱實的情況下，肺氣壅塞是由於支飲停於胸肺所致，“葶藶大棗瀉肺湯主之”，如果是支飲胸滿，咳逆倚息，短氣不得臥，兼有腹滿便結的情況，就用厚朴大黃湯，這個方子，需要和厚朴三物湯、小承氣湯，進行類比。行了，十二篇就講到這裡。
消渴小便不利淋病脈證並治第十三
消渴小便不利淋病脈證並治第十三
消渴小便利 淋病脈證並治第十三
一、概述
1.關於篇名問題：
2.合篇意義┬（1）症狀──口渴、小便不利
│（2）病位──腎、膀胱
└（3）方治──可以互通
3.概念 “渴飲無度”
消渴┬疾病名，指多飲、多食、多尿、消瘦（即“三多一少”症）
│ 為特徵的一類疾病
└症狀名，指熱病過程中口渴引飲的一個症狀
（1、4、5、6、13）
小便不利┬廣義──疾病名，指小便困難，量少或點滴，短少，
│ 勢緩，尿道不疼為特徵的一類疾病
└狹義──症狀名，時病，雜病過程中出現的
淋病──指小便不利，淋瀝澀痛，甚則刺痛為特徵的一類疾病
欲出未盡
癃閉（不通） 勢急
二、原文分析
第2條 論消渴病機
寸口脈┬浮──陽虛氣浮，衛氣不足┬營衛兩虛┬消渴
└遲──血脈不充，營氣虛少┘燥熱內生┘
趺陽脈┬浮──胃氣有餘──水為火迫，偏滲膀胱──小便頻數
└數──胃熱亢盛──火能消穀灼津──消穀善饑大便堅
消┬渴飲無度──多飲┬消灼津液→燥熱內生
│穀善饑──多食 │陰虛火旺
直趨下源┤偏滲膀胱──多尿│
└耗肌肉──瘦 ┘
病因：《靈樞•五變篇》“五臟皆柔弱者，善病消癉”
《靈樞•本臟篇》“五臟脆則善病消癉”
臟腑精質論──早期的遺傳學認知
《奇病論》多食肥甘
情志所傷
今天要講十三篇，仍然要涉及腎氣丸、五苓散，這樣的方子，看看這個篇章裡面，又講了什麼內容。十三篇的篇名，請大家注意，首先說，篇名原來叫做，“消渴小便利”，後來，根據那麼多的注家校勘，改成了“小便不利”，我首先按照“小便利”講解，然後我再說，“小便不利”是什麼意思，趙開美本標題，請大家看是，《消渴小便利淋病脈證並治第十三》，首先談一下關於篇名的問題，就是說，現在看趙開美的影印本，標題是“消渴小便利淋病”，消渴病，它兼有小便利，就是小便數，尿多。因此，本篇講的是，消渴病和淋病兩種病，但是，作為淋病的概念，和小便不利或者小便不通，概念上是有區別的，而且，他（仲景）在內容上，單獨來講小便不利證怎麼樣，怎麼治，如果按照“消渴小便利”，來定篇名的話，文題和內容不符，因此，注家認為篇名，應該是“小便不利”，這樣就變成了，本篇講述三種疾病，消渴病、小便不利病、淋病，我現在還要聲明一點，就是小便不利，它也有廣義、狹義之分的，在這裡，仍然是以小便不利的症狀命名的，是疾病，因此，本篇相提並論三種疾病，消渴病、小便不利病、淋病，這是關於篇名問題。
第二，合篇意義，第一，在症狀上，都涉及到口渴，和小便的變化。第二，在病位上，與腎和膀胱關係密切。第三，在方治上可以互通。比方說，我剛才提到的腎氣丸，這裡面它特別講，治療下消，可以用腎氣丸，對於小便不利，如果屬於腎陽虛，也可以用腎氣丸，儘管在小便不利證裡，他沒有出方治。包括有一些像砂石淋證，當它腎陽虛的時候，也可以用腎丸。還有五苓散、豬苓湯也是這樣，它既可以治療熱病過程中的消渴症，反過來說，五苓散對於小便不利，包括對於砂石淋，都是可以應用的，這是說有關方治。基於這三點，把它們合在一篇了，顯然，這在臨床也是常見病，所以，這部分內容也很重要。
下面來說概念，首先來說消渴，廣義的說，是指的消渴疾病名，廣義是一個疾病名，特指多飲、多食、多尿、消瘦，也就是近代醫學裡面所稱的，“三多一少”症為特徵的一類疾病。狹義（消渴），它是一個症狀名，是指熱病過程中口渴引飲的一個症狀。我們說作為糖尿病，或者說消渴病的“多飲”，和它（狹義消渴）在程度上、病情上，截然不同，這個（消渴病的）“多飲”，是渴飲無度，包括原文裡講“飲一鬥，溲一鬥”，喝多少，尿多少，仍然不能解決口渴問題，叫做渴飲無度，和我們說的是因為熱灼津液以後，出現的口渴引飲，那是截然不同的。狹義的消渴，《傷寒論》有關的條文涉及的，“消渴”，實際全說的是消渴症狀，這《講義》裡面，首先，第1條，出現於《傷寒論•厥陰病》篇，第4條，第5條，出現於《傷寒論•太陽病》篇，包括第6條，文蛤散證，4條、5條是五苓散證，第6條，文蛤散證，出現於《傷寒論》太陽篇，再就是13條豬苓湯證，出現於《傷寒論•陽明病》篇，涉及了五個條文，用來和消渴疾病進行鑒別，這就是熱病過程中的消渴症狀，條文裡面全有“消渴”，請大家看一下，第1條原文我們就不講了，因為和《傷寒論》重複，把它拿進來，就是要進行鑒別的，或者說為進行臨床應用，說明其意義。
第1條：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”（三類）
“厥陰之為病，消渴”，但是是症狀，而不是疾病命名。當然，這種口渴是，由於熱病灼傷津液所致，不能用下法，這個，我們《講義》，從［按語］上也說了，“見於《傷寒論•厥陰篇》，其消渴一證”，它寫的證候的“證”，實際是症狀，“是厥陰病熱盛時的一個症狀，與我們本篇要講的消渴病是兩回事，不能混為一談”，說清楚了。
然後，咱們來看第4條和第5條，在152頁：
“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。”（三類）
看，又是“消渴”。
第5條：“渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
這個“渴欲飲水”，渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至喜冷飲，但是，絕對不是像我們說的，“飲一溲一”的程度，仍然是消渴症狀，第5條提到的是水逆證，“五苓散主之”。
然後，第6條：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之。”（三類）
喝了，渴也不止，但是，這仍然是《傷寒論•太陽篇》，所提到的，熱病過程中的症狀，而不屬消渴病的範疇，所以，［按語］再一次強調，應予以區別。
然後是第13條，157頁：
“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”（二類）
又是一個“渴欲飲水”，這是出現於《傷寒論•陽明篇》的，我們曾經講過，“審因論治”的原則，熱邪與水邪互結，“渴者，與豬苓湯”，舉例已經說過了，好了，時間的關係，有關症狀部分所涉及的條文，我們就不作具體解釋了。
下面，來說小便不利這個病名，小便不利的概念，廣義說，它是一個病名，是指小便困難，量少或者點滴，短少，但是勢緩，是一個慢性過程，尿道不痛為特徵的一類疾病，叫做小便不利。實際上，它（狹義講）也出現什麼呢？就是疾病過程中的一個症狀，時病也好，雜病也好，都會出現。作為症狀的話，不管是外感熱病，還是內傷雜病，都可以見到小便不利症狀，所以，這個小便不利，在我們本篇裡面，講的應該是疾病的病名，然後，再具體分析它可見什麼樣的證候，比方濕熱為患的小便不利，用蒲灰散治療，挾瘀的話，用滑石白魚散治療，脾腎兩虛的，就用茯苓戎鹽湯治療，所以，這裡一定也是，辨病與辨證相結合，是一種疾病，而我們平常所見到的，在疾病過程中出現的小便不利，是一個症狀。
下面，我再來說淋病，淋病，就是指小便點滴、淋漓澀痛，甚則刺痛為主症的一類疾病。也就是我們通常所說的，有泌尿系的刺激症狀，尿急、尿頻、尿痛，像血淋、熱淋，特別是石淋這一類，泌尿系的結石症，它不僅是有小便淋瀝，特別是刺痛，甚至於可以放散到腰、腹，欲出而未盡，有這種感覺。比方我昨天提到的，關於50歲以後，男子出現的前列腺良性增生症，也叫前列腺肥大，不僅是出現了小便的淋瀝，欲出未盡，但它不屬於淋證，應該屬於小便不利證，這個小便不利，它甚至於出現小便不通，那叫“癃閉”，要和小便不利區別一下，輕的話，就是有一種欲出未盡的感覺，小便淋瀝，尿有餘瀝，或者尿等待的感覺，重的話，可以是小便不通，如果這種情況和淋病要區別，同時也要和我們剛才講的，小便不利症區別開。癃閉，出現的勢急，剛才我特別強調了，這個小便不利勢緩，就像那天我講十一篇的時候，它說下焦的情況，淋秘不通的問題，一個是尿血，再一種淋秘不通，就是淋瀝澀痛，還有一種情況，就是出現了閉而不通，所以，閉而不通，就像癃閉證，是小便不通證，勢急。這是有關的概念，包括需要鑒別的，就是癃閉證和小便不利證要進行鑒別，也是和淋病進行鑒別。淋證，就是我們通常所說的，《中醫內科學》提出的，五淋、六淋，包括血淋、石淋、熱淋、氣淋、勞淋，我們這裡，還有的說有膏淋，實際上，本篇在小便不利和淋病的症狀上，應該嚴格區別開來，但是說，小便不利證，我剛才提到的三張方子，有的可以用於熱淋，有的就可以用於血淋，還有的，就像茯苓戎鹽湯，對於脾腎雙虧者需補益的，它也可以用於勞淋或者膏淋，這個到條文分析的時候給大家講，看我是不是說清楚了，一個是篇名的問題，為什麼要根據注家的看法，把它（篇名）加成“小便不利”，主要為和內容相符。
合篇的意義，有三個方面，從症狀、病位上，以及方藥的互用上將其合為一篇，概念，請大家注意，消渴，有廣義、狹義之分，本篇指消渴病而言，關於症狀的問題我已經提過了，小便不利，也有廣義、狹義之分，小便不利是指小便困難、量少，或點滴短少，但是，這個病勢緩和，是有一個過程，尿道不痛為特點的才是小便不利，要和癃閉進行區別，輕則點滴而出，重則閉而不通，但是，它勢急，所以，尿瀦留，可以有緩的時候，但癃閉階段，是一個勢急的情況。關於狹義小便不利，是包括在時病、雜病過程中，出現的小便不利症狀，淋病，小便淋瀝澀痛，甚則刺痛，或者表現為，疼痛放射牽引到腰、腹部，那就是砂石淋，有欲出未盡的感覺，這一類特徵，就是我們通常所說的尿路刺激性症狀，根據表現的不同，中醫分為五淋和六淋，這是前言部分。
下面，請大家看原文，看第2條，第2條第一段算三類條文，是用脈像來推論病機的，大家作個一般瞭解，第二段算二類條文，作為熟悉條文。首先看，第2條原文說：
“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。”（三類）
第二段說：
“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即為消穀而大堅（一作緊）。氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。”（二類）
現在講消渴病的成因，從脈像上來說，［提要］論消渴病的病機，寸口脈，主心、肺，因為它下面要根據趺陽脈來對舉，因此，它寸口脈，就不單指兩手六脈，是指的寸脈，主心、肺，“浮、遲”，寸口脈浮，標誌著陽虛氣浮，是胃氣不足之像，尺脈主寒，在這裡面，它要講血脈不充，提示的是營氣不足，實際上，這個病因，是屬於營衛的不足，營衛兩虛。那麼，病因病機則落實到，營衛兩虛，燥熱內生，故發生了消渴病，關鍵在於營衛兩虛、燥熱內生，是本條要說明的問題，這是第一段。
第二段，它講到“趺陽脈浮而數”，趺陽脈候脾胃，浮則胃氣有餘，數則胃熱亢盛，這兩個方面體現的是什麼呢？就是我們所說的“氣有餘便是火”，所以，水為火迫，偏滲於膀胱，就會出現多尿，小便頻數，這個“數”，是原文所說的關於溲數的問題，溲數指小便頻數，怎麼來的？由於“氣有餘便是火”，水為火迫，偏滲於膀胱，出現的溲數。數呢，胃熱亢盛，火能消穀灼津，消穀耗津的結果，就是大便堅硬，小便頻數，當然也有消穀善饑，等於把病機拿出來了，同時，也把它的一個主症體現出來，主症有什麼呢？消渴是燥熱內生所致，得有多飲症，對於下盛，偏滲膀胱的小便頻數，叫溲數，尿得多，在中焦的話，由於胃熱消穀，而出現消穀善饑，同時出現津液被傷，濁中之清從小便而出，濁中之濁的話，大便而堅，所以，對於消渴的病名，顧名思義，為什麼以“三多一少”為特徵，現在，消渴，渴飲無度為多飲；消穀善饑而多食；偏滲膀胱，或者叫做直趨下源而多尿，消耗肌肉而瘦，總體上是由於消灼津液，造成燥熱內生，陰虛火旺，因此，“燥熱為標，陰虛為本”。到目前，在病機認識上，基本上都體現在，“陰虛為本、燥熱為標”的，認識水準上，這是張仲景，在《內經》的基礎上的發展，從病名上，我把病因病機概括出來，下面，我再把病因給大家理順一下，這是《內經》的認識，張仲景這裡是怎麼認識的，“燥熱為標，陰虛為本”，這是消渴，消渴的命名，還是以症狀命名，以它渴飲無度這種“多飲”為特徵，伴隨著多尿、多食，消穀善饑而為多食，或者說直趨下源，偏滲於膀胱而多尿，消耗肌肉為瘦，消灼津液，導致津液被傷，燥熱內生，陰虛火旺，因此，陰虛為本，燥熱為標，這樣的一個病情特點，不管它發生、發展，經歷了多麼久，它仍然是陰虛為本，現在已經變成了，包括1型、2型糖尿病，它（糖尿病）確實也是，氣陰兩虛型為多見，最終導致陰陽兩虛，現在看，我覺得，消渴病的範圍比糖尿病要寬廣一些，為什麼呢？不僅是指1型、2型糖尿病，特別是2型糖尿病更為常見，因為它允許中藥治療，療效比較好，而1型糖尿病，為胰島素依賴型，而且有的年齡偏輕，併發症出現得較早，確實病情比較複雜，再一類，就是屬於症狀類似糖尿病，但是，是由於內分泌系統的腫瘤，垂體瘤，如腦垂體瘤造成的，多飲、多尿、消瘦，這個需要鑒別。還有一類，根本什麼病也不是，就是出現“陰虛為本、燥熱為標”，這樣一些症狀，按照本篇的一些方治治療，能夠取得臨床療效，一會兒我再給大家介紹。
這個開篇，就是把消渴病和消渴症狀，進行鑒別了，那麼，它提到病因是什麼呢？這是一種省文，因為《內經》裡面，我現在看見的，有六個篇章，涉及到消渴病的病因，我現在點篇名，一個就是《素問•奇病論》，它當時感覺到這病挺奇怪，很特殊，《奇病論》。《素問•氣厥論》、《素問•脈要精微論》、《素問•刺熱論》，這是《素問》的四篇，《素問•奇病論》、《素問•氣厥論》、《素問•脈要精微論》、《素問•刺熱論》、《素問•邪氣臟腑病形篇》，還有就是《靈樞•五變篇》，當時的認識水準，已經落實到分出上、中、下三消，上消責之於肺，上消主肺，中消主胃，而且胃和肺是偏燥熱的，而下消主腎，所以有的人認為，這腎就是《內經》所指的“消癉”，有的人認為，這個“消癉”，它消穀善饑，是中消，但是，作為《內經》的認識，就是這樣的，它叫“病消癉”。現在我要給大家引證的，就是《靈樞•五變篇》，它給提出來，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，這實際上講出了一個，群體易感的病因，就是易感人群，為什麼這個類型的人容易得消渴病，我再說一遍，它提到的就是“人之善病消癉者”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，叫“消癉”，是強調燥熱的問題，“癉者，熱也”，這是《靈樞•五變篇》提到的。還有一個，就是《靈樞•本臟篇》記載的，同樣的話，《靈樞•本臟篇》講，“五臟脆則善病消癉”，這是從易感人群的病因上，和體質因素，五臟脆弱，與五臟柔弱相關，“臟腑精質論”，實際上是早期的遺傳學認識，也就是說，現在西醫也認為，糖尿病的易感人群有遺傳的因素，這是一個體質因素，五臟脆，五臟柔弱，還有一個，就是比較早提出來的，關於“食甘美而多肥”，這是在《素問•奇病論》裡面，在飲食結構上不合理，多食肥甘的問題，肥，就是膏粱厚味，生熱，甘令人生滿，飲食上，飲食失宜、失節，結構不合理是一個誘發因素，其中還涉及到情志問題，情志所傷，目前，我們看有一些糖尿病人，的確是當他激怒的時候，或者憂鬱的時候，病情進展，症狀顯著，這在《內經》裡面都有所描述，所以，對於我們認識，這個病的病因病機有所幫助，對於充實這個條文內容，比單一從脈像上來論述，可加深理解。我覺得，第2條，儘管從脈像上，它歸結為是，“陰虛為本，燥熱為標”，但是，主症拿出來了，是“消穀引食”多食，提到了伴有“大便堅”，而“溲數”，結果精微物質從小便排出去了，當然得消瘦，所以，我把關於命名為消渴病所體現的幾方面，給大家作了一個簡要的介紹。
休息。