王雪華教授講
（一）狹義痰飲證治
第25條 論狹義痰飲冒眩證治
淡（澹蘯流走貌）
“苦冒眩”──清陽不升
澤瀉湯
白朮
第28條、30條、41條 痰飲嘔吐的證治
小半夏湯
小半夏加茯苓湯
指征┬眩──清陽不升，濁陰不降
└悸──水氣淩心
（二）懸飲證治──十棗湯（21、22）
懸“系也”： 懸結不散
（三）溢飲證治──大、小青龍湯（23）
溢：器滿、盈
同學們好！我們現在開始上課，昨天開始，講了第十二篇有關概述的部分，以及痰飲分有四飲，它的主要脈證，並且講了留飲和伏飲的概念，以及臨床表現的脈證。第1條、第2條，以及15條，是一類條文，還有，就是有關狹義痰飲的證治，我們《講義》16條、17條為重點，也是一類條文，必須掌握的，其中“當以溫藥和之”，為什麼要用溫藥？我們從三個方面給大家分析的，一個，是從痰飲病的形成，第二，從飲邪的病理特點，第三，就是溫藥的治療意義，講了這三個方面，一定要用溫藥。為什麼叫“和之”，而不叫“補之”？一定要達到不能專事溫補，也不能過於溫燥，要在溫補之中，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲，或者消水蠲飲這樣的一個功效，為此，立苓桂朮甘湯，溫脾陽以化飲的方劑，作為狹義痰飲的主方，對於脾陽虛，或者說脾運失司的總病機，是一個主方，他講，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之”，我給大家補充了，因為“方後注”裡面說，服後“小便則利”，所以，他當有小便不利症，同時應該有“甚者則悸”，必悸等一系列症狀，腎氣丸證，他強調同樣是狹義痰飲的輕證，但是，兼有一派腎陽虛的表現，就溫腎陽以化飲，這是兩個治本之方，治標的兩個方子，一個是甘遂半夏湯，一個是己椒藶黃丸，為什麼它是狹義痰飲的標急證呢？甘遂半夏湯證，他講的是心下有留飲，“心下續堅滿”，雖然自己有一種自救的趨勢，“雖利”，但是“心下續堅滿”，由“心下”確定是狹義痰飲，這是狹義痰飲的留飲欲去，所以“甘遂半夏湯主之”，特別在煎服法上，我給大家介紹了，為了防止用甘遂、甘草相反的問題，可以是甘遂、半夏同煎，芍藥、甘草同煎，然後再加蜜。實際上，動物實驗過程中，沒有發現甘遂和甘草相反，有什麼不良反應，在歷代的醫案裡，沒有專門記載甘遂半夏湯的治療醫案，但就是有日本人，在他的書裡面提到了控涎丹，是在甘遂半夏湯裡面得到的啟發，對控涎丹的認識覺得更合理，控涎丹實際上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他認為那個作用就比這個更好一些，這僅供參考。因為我對這個方子的應用，沒有體會，而己椒藶黃丸，“腸間有水氣”，狹義痰飲的標證，我說它有強心利尿的作用，很多的臨床報導，包括一些“西學中”的同志，他也感覺到，比方說對於肺氣腫、肺心病代償期，心衰、水腫、小便少，己椒藶黃丸急則治其標，有很好的緩解症狀的治療作用，包括我那天舉的，心包炎、心包積液病例，這是兩個治本方、兩個治標方，仍然屬於狹義痰飲範圍。
今天，我們接下來講，澤瀉湯證，我上次課反復強調了，作為命名來講，不管是四飲之分，還是留飲、伏飲，以及微飲、肺飲，一定以飲留部位，加臨床特徵為診斷標準、診斷的依據，因此，現在請大家看25條，在六版《金匱講義》上，凡是條文寫到“支飲”，包括我們五版《講義》也是，都把它劃作支飲的範圍，這是在我們教研室集體討論之後，得出，既然對飲病的診斷依據，第一是飲留部位，第二是臨床特徵，就是證候特點，那麼請大家看25條：
“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”（一類）
就說對原文的理解，著眼點應該放到“支飲”上，還是應該放到“心下”呢？一定是飲留部位在心下，“心下”者，狹義痰飲也。之所以叫做痰飲，在廣義的痰飲病裡，要第一個分出來狹義痰飲，著眼點還是在飲上，形容這種飲邪，是比較清稀的水液，在胃、腸之間，它有一種動盪、流動性，或者說這個“澹”，叫狹義痰飲，仍然含有淡（澹）蕩、流動貌之義，所以，在胃腸間，從胃走向腸間，瀝瀝有聲，這是狹義痰飲，一定是這樣。關於他說飲留部位是“心下”了，為什麼還說有支飲呢？大家想，我們剛剛複習過的苓桂朮甘湯證，“心下有痰飲”，第一個症是什麼？“胸脅支滿”，胸脅為什麼支滿呢？因為心下，是在胃，有停飲在那，病人就會感覺有一種支撐脹滿感，不能因為支飲也有支撐脹滿感，而把心下有痰飲，胸脅支滿證，列為支飲範圍。因此，我認為澤瀉湯證，一定是治療狹義痰飲，所伴有的冒眩證，什麼叫“冒眩”？昨天我已經講了，全書裡面幾用“苦”字，來表示症狀的嚴重、明顯，是這麼一個講法。現在，這個主症裡面痛苦在哪呢？“苦冒眩”。什麼叫“苦冒眩”？什麼症狀最明顯呢？冒眩。大家看［詞解］，叫做頭目暈眩，我們講頭暈、目眩，或者叫頭目暈眩，實際頭暈、目眩，在臨床上不能截然分開，頭暈的同時伴有目眩，所以，它這個“苦冒眩”，仍然講的是頭暈、目眩的意思，或者說叫做頭目暈眩。既然是水飲停留在心下，為什麼要“苦冒眩”？清陽不升，飲邪所致。所以，我昨天也提到了，“無痰不作眩”，這個意思已經說出來了，是一種濁陰上冒，清陽不升，具體解釋，我們來看［選注］裡《心典》的解釋。他說“水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也，眩者，目眩轉而乍見玄黑也，澤瀉瀉水氣，白朮補土氣以勝水也”，所以，澤瀉湯這個方，就兩味藥組成的，澤瀉為主藥，輔藥是白朮，就這麼兩味藥組成，大家看，體不體現“溫藥和之”之義啊？誰是甘、溫之品啊？白朮。在甘、溫之中，酌加行消利導之品，不是開導，是“利”，“利小便也”，給水邪以出路。所以，儘管是兩味藥組成的澤瀉湯，相當於“病在上而治在下”，這叫“上病下取”，所以，這個治法上很高明。澤瀉湯，在劉渡舟教授的治療經驗裡面，他最早在《中醫雜誌》上報導，治療美尼爾氏病，或稱美尼爾氏綜合征，這是耳性眩暈，耳性眩暈和一般的眩暈不同在哪呢？中醫辨證它一定得是飲邪所致，以飲邪為主的，耳性眩暈最典型的症狀，是顛倒，不敢睜眼睛，一睜眼睛就覺得這房子都在旋轉，也有的病人，他可能伴有聽力上的減弱，或者就是耳鳴，也有這樣的，但是，最典型的症是“苦冒眩”，同時，從病因上來講，真就是清陽不升，濁陰上冒，你們看這個原方，藥量是多少？五兩的澤瀉，二兩的白朮，比例是5：2。劉渡舟老先生他介紹的，是30克以上的澤瀉，然後，白朮是15克～20克，這個用量，他經驗介紹很多，甚至於他用小柴胡湯合著這個方，來治療耳性眩暈，也叫美尼爾氏病，供大家參考。
因為這個方子，我也是臨床體會，覺得這麼用確實很好，但是我最多用到30克，曾經有一個大廈服務人員，她眩暈，做了耳科的檢查，不能診斷是美尼爾氏病，但是，從症狀上看，真就是旋轉性的，不敢睜眼睛，一睜開眼睜，不僅是自覺旋轉，且欲吐，所以，我覺得，配合小柴胡湯，和解少陽的道理也有，因為她胸脅不是支滿，而是苦滿，胸脅苦滿，有鬱鬱微煩，也有嘔吐症，所以，這樣兩相結合，即和解少陽，又能清泄一下，利水除飲邪，所以，症狀緩解非常快，臨證時，我基本上就是20克～25克的澤瀉用量，白朮15克～20克，不用焦白朮，就用生白朮，也是一種向下的作用。所以，這個效果很好。有的時候，也可以按照《中醫內科學》，後來化裁的半夏白朮天麻湯，套用澤瀉湯，效果也很好，因為有天麻的作用在裡，也是化痰的意思。包括二陳湯，配澤瀉湯，對美尼爾氏病都有治療作用，時間關係，就介紹到這裡。
請大家注意，《講義》上澤瀉湯的病案舉例，他提到了“伏飲眩冒”，因此，作為本科教學，為了在診斷上，能夠有一個中醫範圍內的統一說法，而不要其說不一，那就說張仲景，他給四飲概念定的非常明確，第一，是飲留部位，第二，就是臨床特徵，不能見條文說是“支飲”了，這個醫案舉例又說是“伏飲眩冒”，就以為是支飲、伏飲，我認為，本條就應當是屬於，狹義痰飲的眩冒，病機分析，就像尤在涇所說，包括我給大家分析的，飲邪停於胃，你說是哪裡？所以，濁陰不降，清陽不升，眩冒也。澤瀉湯，兩味藥，就起到溫利的作用。
還有三個條文，講的是痰飲嘔吐，在一些《講義》裡面，全部把它劃到支飲裡，請大家注意，是28條、30條、41條，痰飲嘔吐的證治，也可以簡稱“飲嘔”。剛才說有飲而作眩，現在有飲而嘔吐，痰飲嘔吐，請大家看條文28條：
“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”（二類）
又是這樣的一個情況，把它說成是“心下有支飲故也”，30條：
“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”（一類）
“膈間”、“膈上”、“胸膈”，作為飲留部位，是支飲的病位，我昨天給大家介紹，支飲的飲留部位應該在胸肺，所以，它也認為“膈間有水，支飲也”。41條，全文最後一條：
“先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之（方見上）。”（一類）
這一條就很明確的講，水停心下，狹義痰飲，所以，一個小半夏加茯苓湯，可不可以理解為，即可以治療狹義痰飲，又可以治療支飲呢？我認為也可以，既然是膈間支飲，這不矛盾。現在，我要講小半夏湯、小半夏加茯苓湯，為什麼是治療飲嘔的主方，學《中藥學》，學《方劑學》，都說嘔家之聖方，或者說嘔家的祖方，是小半夏湯。不管是半夏和生薑的配伍也好，還是由它兩味藥組成的方劑也好，的確是嘔家之聖方，我們《講義》上也說，它是祖方，是止嘔方之祖。我覺得，這三條原文，你可以把它綜合起來看，共有什麼特點呢？一個，是嘔與渴之間的關係，比方說28條，“嘔家本渴，渴者為欲解”，如果一般的嘔家，已經不是一次、半次的嘔吐，嘔吐一段時間以後，最能傷及胃陰，他應不應當渴呢？應當渴。但現在說“本渴，渴者為欲解”，這不是指傷胃陰的那種嘔家，應該說是痰飲嘔吐的病人，他通過嘔吐，可以使在胃的飲邪能夠稍稍的減輕，所以說，是有“欲解”的可能性。“今反不渴”，說明這飲邪通過嘔也沒有除掉，也沒有減少，病沒好，仍然有新飲在增加，所以他說，“今反不渴，心下有支飲故也”，這和剛才我解釋的一樣，仍然在胃，是狹義痰飲。他說用小半夏湯來治療，小半夏湯什麼作用？就是我們《講義》說的，和胃止嘔，散飲降逆，這是一個辛、溫性質的方劑，一定是針對寒飲，飲邪為陰邪，而且是寒飲，所以，生薑、半夏，是相須又相畏的配伍，都是辛、溫之性，辛、溫的一種協同作用，而且都是溫胃止嘔，都有降逆作用，協同力量加強了，因此，它是和胃止嘔，散飲降逆的功效，符合我所講的，作為飲邪的病理特點，那幾個方面它都應該具備，所以用其，溫胃散寒、化飲降逆以止嘔，是嘔家聖方，是祖方。
下面，我們再來看30條，他所講的，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”（一類），也就是說嘔吐眩悸證治，但是“心下痞”，我也可以說狹義痰飲有，“胸脅支滿”，也是表現為心下胃的支撐脹滿感，也可以理解成“心下痞滿”，所以，這是飲邪停留的心下，狹義痰飲的一個症，說“胸脅支滿”、說“心下痞滿”，包括《傷寒論》裡面，叫做“心下逆滿”，意思完全一樣，所以，這個應當是狹義痰飲。昨天我可能講的過程中，講狹義痰飲水在五臟的問題，“惡水不欲飲”，第3條，請大家看，首先狹義痰飲的這種情況，“心下堅築”，我昨天已經講過了，“心下堅”是胸脅支滿，“築”呢，築築然跳動，心悸，“短氣”，“微者短氣”，“甚者則悸”，然後“惡水不欲飲”，為什麼“惡水不欲飲”了呢？狹義痰飲的飲留部位在胃，胃裡有飲邪停留了，所以，就不能再增加飲邪了，再喝一點，他更加脹滿，而且特別厭惡飲水的增加，這不僅是不想喝水，就是增加了新的飲邪，這是說病理上的，增加新的飲邪，他就更加容易嘔吐，所以“惡水不欲飲”，甚則“水入即吐”，《中醫內科學》裡面，是不是這麼講的痰飲病的特點啊？因此，我認為，由第3條來對照看，還是強調狹義痰飲的嘔吐，這是30條。他又說了一句“眩悸者”，加茯苓，也就是說，加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”，標誌什麼？剛剛說過，清陽不升，濁陰不降。為什麼“悸”？昨天說了，水氣淩心所致，這就證明飲邪停在胃間，不說是“水走腸間，瀝瀝有聲”，就是他不僅伴發著嘔吐，而且眩悸很明顯、很重，證明飲邪並沒有通過他的，“卒嘔吐”，解決根本問題，新的飲邪還在增長，所以，拿小半夏湯止嘔不夠，得用茯苓導飲下行，使飲邪有出路，才能解決嘔吐。實際我們臨床看也是，將來十七篇，我們講《嘔吐噦下利病》篇，對嘔吐證急則治其標，應該是沉降法，給他降胃氣、止嘔，現在來說，病根已經找到了，是飲邪所致，因此，要給飲邪以出路，小半夏加茯苓湯，是一種標本兼治的方，而小半夏湯，僅僅是散飲止嘔。
再看41條，“先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之”（一類），這又講渴與嘔之間的關係，是一個什麼關係？就是飲邪有新久的不同，先渴後嘔，就是以前沒有嘔吐症，當口渴飲水多以後，我認為就像昨天講“食少飲多”，似的，不是因為吃得少、喝得多，導致的痰飲病，一定是因有新的飲邪產生，它歸根結底是脾胃的虛弱，脾運失司，運化水濕的能力差了，所以，我們昨天總結，是“虛＋邪”，內、外因造成的陽衰飲聚，是一種本虛標實的病情，因此，小半夏加茯苓湯證，又一次說明是狹義痰飲，在胃、腸之間的飲邪，它不僅沒有祛除，又不能下，沒有出路，因此，往上怎麼樣呢？出現嘔吐，這個理解就是這樣的，脾運失司，胃氣不降，反應出嘔吐為主症，但這裡面要分析渴與嘔的先後關係，來決定飲邪欲解，還是沒解，是深重了，兼有眩悸者，還是心下痞，這些都是判斷飲嘔病證的輕、重，飲邪是否祛除，也就是說飲邪的去留，拿臨床指征來進行鑒別，我覺得，這個方子很簡單，就說到這，仍然屬於什麼法呢？比方說小半夏加茯苓湯，就是溫利法，和澤瀉湯是一樣的，給飲邪以出路。
這是關於狹義痰飲的內容，昨天講了兩個治本的方子，兩個治標的方子，今天又講了澤瀉湯，又講了痰飲嘔吐三個方子，還想講一個，五苓散證，就是在31條，飲停臍下。我為什麼不挨著澤瀉湯講呢？我想，就比方說美尼爾氏病，由痰飲所致的眩暈，五苓散不好用，應當用苓桂朮甘湯，小半夏加茯苓湯，還有剛才說的澤瀉湯，這三個方子，所以，對後世形成半夏白朮天麻湯，有很好的啟發意義，是那麼演化來的，一定得是以化飲為主的，因為苓桂朮甘湯是“化飲第一方”，小半夏加茯苓，又進一步來說明，對於眩在其中，一定要小半夏加茯苓。剛才說澤瀉湯，“上病下取”，這三個方子是治療“苦冒眩”，而且由痰飲作眩，是非常得力的，而且對後世所有演化的方子，有啟發意義。若說五苓散是個什麼方，說“假令瘦人”，這“瘦人”二字，提示了還是屬於狹義痰飲範圍，31條：
“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”（二類）
這裡“癲眩”的［詞解］，叫做頭目眩暈，有的人說顛倒性眩暈，不正好就是美尼爾氏病的特徵嗎？但是，不能因為張仲景說了，“吐涎沫而癲眩”，就一定是美尼爾氏病，臨床驗證，五苓散，它只能適合下焦水飲，我們原來也是講了，一個是溫脾以化飲，一個是溫腎以化飲，現在等於教給你，對於下焦的水逆，治本，用腎氣丸，治標，用五苓散。我覺得，這個方子用來治療什麼好使呢？我自己也親自體會，一個是老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫“前列腺肥大”，它表現為小便不利，重的話，就出現尿瀦留，病人很痛苦，特別是夜間，起夜、尿等待，老人都說尿等待，尿不盡，怎麼做尿液檢查也沒什麼問題，Ｘ線檢查，就能看到是良性的增生情況，不是前列腺癌，這一定要搞清，可以說，這個病是從40歲左右就已經發病了，但是，它是緩慢的一個過程，所以，發病嚴重都是50歲以上的病人，而且隨著年齡的增長，越來越嚴重，但是，西醫對這個病，它有診斷辦法，通過Ｂ超，甚至現在還有重量的測定，體積的測定，20克到25克為正常重量，現在如果超過25克，甚至大的到50克，臨床症狀就明顯了，但因人而異，有的時候，因體格、身長，和他個體的差異，所以，完全靠前列腺的大小，來說明到底增生沒增生，已經不確切了，有的人可能前列腺超過25克，臨床症狀不明顯，所以，一定要以臨床症狀為診斷依據，不能僅靠B超顯示的體積、大小，來證明，當然，這些檢查都是無創性的了，所以，對於診斷很有用。那麼，尿瀦留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已經到晚期，或者後期的程度，他才是這樣的，我們中醫就是這辦法，急證發作的時候，就用五苓散，給他利尿，那比插導尿管還是有益，這是我說，可以允許藥物治療的時候，五苓散是第一方，化氣解表，通陽利水，或者說溫陽利水，對於老年人太適合了。然後緩則治其本，腎氣丸法，有的病人，比方排尿，他也改善一些，但總有尿有餘瀝的感覺，甚至下肢活動之後，有浮腫現像，怎麼辦呢？腎氣丸合五苓散，如果伴發炎症，你可以配合雙花、連翹，這也是我們教研室已故的老中醫，他自己說，用銀翹地黃丸，就把桂、附換成雙花、連翹，合五苓散，因為還有桂枝，所以，這個效果就非常適合，這是關於五苓散，也在狹義痰飲裡面，這等於我今天講了幾個方子了？兩個治本的方，兩個治標的方，如果說和眩暈相關的，一個是澤瀉湯，一個是五苓散，之後，我講了三個治療痰飲嘔吐的方子，九個方子，好了，這就是狹義痰飲的範圍。
昨天，因為要重點介紹四飲的主症，我沒有把懸飲的概念跟大家說，因為強調懸飲的飲留部位，《講義》上原文是“脅下”，我給大家說一定是在胸脅，和肝脈、和肺氣的宣降有關係，具體來說，《說文解字》說“懸”字，“系也”，什麼意思呢？就是這個水飲作為縣飲，它飲留部位，既不在胃中，也不是腸間，也不在膀胱，就懸結不散，這個飲留部位在胸脅，不靠上，不靠下，停於胸脅，懸結不散，起這麼個名。它的主方，就是十棗湯，在哪兩個條文裡面顯示出來的呢？21、22條。請大家看，這是兩個一類條文，因為作為懸飲的主方，他說：
“脈沉而弦者，懸飲內痛。”（一類）
“病懸飲者，十棗湯主之。”（一類）
我們說，作為痰飲的主脈，“偏弦也”，“偏”字，來顯示飲邪停留在人體的局部，飲留部位不同，命名不同，臨床主症不同，現在，他說“沉而弦者”，證明它飲病發於裡、發於內的意思，所以，“懸飲內痛”，結合我們昨天講的第2條原文，什麼叫“懸飲”，那就是“咳唾引痛”，咳嗽、吐痰、胸痛，而且，當咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，因此，“內痛”，是胸痛的意思，比方說我們《講義》，引《心典》的解釋，“脈沉而弦，飲氣內聚也，飲內聚而氣擊之則痛”，講為什麼脈沉弦而內痛，講沉弦，是“飲氣內聚也”，聚於胸脅，“飲內聚而氣擊之”，氣飲相擊則痛，所以，內痛是胸脅牽引而痛，它可以導致咳唾引痛，“嚏而痛”，“痛引缺盆”，都是懸飲的臨床可見之症，仲景在原文的描述比較形像，這是飲邪瀦留在胸脅之間，對肝絡有影響，對肺氣的宣發、肅降有影響，因此，它有一系列的症。現在我要說十棗湯，請大家看它的組成，芫花是炒，一般來說，甘遂、大戟、芫花，去其毒性，是醋炒的辦法，原始的辦法，是煨法，用濕面或者濕紙裹起來，放火灰中去烤，然後，紙或麵糊了，就等於把甘遂的毒性去掉了，現在都是用醋炒，三味藥是等份的，請大家注意，“上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓汁，內藥末”，所以，這個方叫十棗湯，是十個大棗煮水喝，沖服三味藥的藥末，一定是這樣的，所以，它用量非常少，看“強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢”，不是說當天一下子用幾遍，“得快下後，糜粥自養”，還得保護胃氣，僅有大棗還不夠。
我就講講我自己當小大夫的時候，親自遇到這麼回事，那時候，本科剛畢業1、2年吧，在病房裡值班，遇到一個嚴重腎變期的患者，他就是尿不下尿來，西藥都用了撒利汞，雙氫克尿噻已經用量很大，他也不尿，這是位高齡的老人，男患，那高度浮腫，就像我們講的“色鮮明者，有留飲”，那皮膚鋥亮，天天他們家的人，包括我們醫生也是，用完藥，天天去看排尿情況，盼尿，盼也盼不下來，後來中醫科的主任，是遼寧中醫學院畢業的，比我高兩屆，他說，我們給他開十棗湯，提筆就是甘遂、大戟、芫花各15克，當時把我嚇一跳，我記得老師說的，甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎麼用15克？我一想，他肯定臨床有經驗，我也不問，我就看，那時候，我還住單身宿舍，一天去好幾遍，我就去看他這尿下不下來，另外，觀察吃這藥，有什麼毒、副反應，這老人歲數大，結果24小時之後，不比西藥作用大，我當時想，這課講的是不是太懸了，講得那麼嚴重，量要嚴格控制在3分～5分，我們都用到15克了，怎麼也不行呢？他（主任）當時也很慎重，就開1付，一看不行，再開2付，等於3付，尿量稍微的多一點，那位老人也確實就病故了。一直到1972年，我調回中醫學院，先講《中藥學》，我再翻中醫學雜誌，正好是在我需要學習的時候，看到《新中醫雜誌》，那是廣州的一個雜誌，它每期都有中藥學講座，正好有峻下逐水藥的這部分，我注意看，特別因為那時，在臨床帶這個問題，實踐用的時候，和理論差這些啊？結果它（雜誌）上面登了，一個北京的實驗研究結果證明，甘遂、大戟、芫花的有效成份，難溶于水，提示用水煎劑效果肯定不行，所以，不知道大家注意沒有，我昨天講的甘遂半夏湯，甘遂，你看他選了多大的量？證明了張仲景當時也經過實踐了，甘遂半夏湯，“急則治其標”，我們說甘遂和甘草相反，那張仲景說不相反，現在咱動物實驗也證明了，它倆沒有毒、副反應，但是，臨床上，我們尤其是小大夫，沒有經驗的話，不要輕易使用，這不建議用控涎丹了，所以，你看，它是“甘遂大者三枚”，那就證明，他（仲景）也發現水煎劑，甘遂的量得大，這樣也等於，使它的毒、副作用也相對小些。
這是我，回過頭來，七年之後，在講《金匱》的時候，我才發現，張仲景自己就分得很清，你看，甘遂入湯劑，選大個的，三枚，那你想這量得多大啊？還和甘草在一起，有的注家就說，這個方子，你不要去顧及甘遂和甘草相反的問題，而是取其相反相激而相成的道理，這是一。第二，說這個方子妙，妙在哪呢？妙在白蜜，我們說白蜜解烏頭、附子的毒，張仲景也發現，入水煎劑毒性不是很大的，同時又加白蜜，加了半升，所以，這個方子的分析，請大家再注意一些解釋，但是，畢竟他用甘遂了，因此，他說甘遂半夏湯，是攻破利導的作用，己椒藶黃丸，前後分消的作用，而五苓散，是表裡分消的意思，所以，若用行消開導，或者行消利導之品，選藥確實有輕、重之別，後來我才發現，十棗湯，張仲景是針對十個大棗來保護胃氣，而三味藥粉，1：1：1的比例，用量控制在3～5分，是散劑，才有這樣的效果。我那天介紹，治療心包炎造成心包積液的病例，而且腹水特別大，不容易下，我真就是三味藥均用了10克，都是從藥局拿來的，是炮製好的，我繼續讓病人用醋炒，然後服用，他說確實是通利二便，早晨起來嘩嘩的瀉水，肚子馬上就輕鬆了，這只能是急則治其標，而不能久用，傷正是不可以的，所以，十棗湯“方後注”也強調了，你要分強人、羸人，而且，平旦服了以後，不下，也得明天再服，而且再加點量，你不可能一日更服，另外，“得快藥下後”，就是說通利二便以後，馬上“糜粥自養”，時時顧護胃氣，這個告誡是非常中肯的，這是關於十棗湯，治療懸飲的主方，對於肺癌的胸水，在第七篇裡面，我們介紹了澤漆湯，現在我說，像十棗湯、控涎丹這樣的方子，急則治標是需要的。
下面，講溢飲的證治。“溢”字，“滿也，盈也”，滿了，它就要外溢，這也是飲邪過多以後，它外溢到周身肌表了，所以叫做“溢飲”。我就說的比較簡單，《說文解字》說的“器滿也”，盛東西的那個器，滿了，結果滿漾出來了，它是那麼說的，“器滿”，盈的意思，所以，水滿就外流嘛，現在，飲水流行於四肢，他那詞是用的水飲流行，流行於四肢。23條，講的是“當發其汗，大、小青龍湯。昨天複習溢飲的主症，一個是飲水流行於四肢，表現有四肢腫的問題，還得有全身疼重，再有，就是當汗出而不汗出，無汗，講了這幾個。現在，請大家看，這個條文敘述也很簡單，對於溢飲（23條）：
“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”（一類）
這個適應證，我想他一定得是符合飲邪在表，脈應該是沉呢？還是弦呢？還是浮啊？在表，應該有浮像，但是，作為水飲阻遏陽氣，這個脈的浮，像不像純粹表證那麼明顯？大青龍湯，麻黃是六兩，石膏如雞子大，雞蛋大那麼一點石膏，這也說明飲邪兼有表實證，同時也有一定的裡熱，大青龍湯，我們講必須是兼有鬱熱，煩躁而喘，大青龍湯，倍用了麻黃，用到六兩，用雞子大的石膏，麻黃配石膏，有發越水氣的作用，有兼清鬱熱的作用。所以說越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加朮湯，都是麻黃配石膏，這個道理，就是麻黃辛、溫，發越水氣，開腠理，通調水道，石膏，石膏這藥儘管是大辛、大寒之品，它清熱而不傷陰，所以，作為小青龍加石膏湯，還是大青龍湯裡面，全都是麻黃配石膏這麼用，清其鬱熱，這也等於告訴你，飲邪為陰邪，知其常，要用溫藥和之，一定甘溫之藥裡，酌加行消開導之品，但是，也有飲邪鬱久化熱的問題，這是飲病的變，要“知其常，達其變”，那麼，知其常，飲為陰邪，它所具備的病理特點，一定要遵照“溫藥和之”之義。現在，我們要說加石膏，包括後面有木防己湯，仍然有石膏，這就是，他又提示了飲邪鬱久化熱，是其“變”，仍然不離“溫藥和之”之義，但是，作為加用石膏，或者說石膏配麻黃，更是發越水氣，兼清鬱熱的配伍，因此，不管是大青龍湯，還是小青龍湯，同屬於當發其汗，因為邪在其表，“其在皮者，汗而發之”，當發其汗，這是因勢利導之義。大青龍湯證，一定得兼有，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛，不汗出而喘，煩躁之症，這是飲邪在表，又兼有鬱熱的表現。如果小青龍湯證，它是表寒與裡飲，寒飲並重，所以，它見惡寒、發熱、胸痞、乾嘔、咳喘之症，這就是說，因為有寒和熱之別，挾熱的，大青龍湯主之，寒飲為重的，包括兼有表寒的，小青龍湯主之。
關於大青龍湯的應用，我覺得，在臨床上還有一個啟發，就是素有裡熱，外感風寒之邪，大青龍湯到底怎麼用？我們現在說的是外飲兼有鬱熱，實際上，只要屬於新病，或者說由表將要入裡化熱的時候，還沒有入裡，表氣被鬱閉，或者說飲邪有被鬱化熱的傾向，這個時候，就是應用大青龍湯的指征，所以，它含有麻黃湯的成分，看，麻黃、桂枝、杏仁、甘草，因為有麻黃的成分，所以，它有開表祛邪，發汗利尿的作用比較明顯，因此，可以一汗而解，同時，又有薑、棗來調和營衛，又有石膏，制其裡熱，而不傷陰，所以，大青龍湯不僅是病溢飲的主方，是對兼有鬱熱，對於表寒裡熱，或者是將要化熱而沒有入裡的，也是適應證，不管是驅散表邪，還是邪除飲邪，包括石膏，只清裡熱而不傷陰，這個作用確實，因為大青龍湯證，它所說的鬱熱，就是在汗解之前，飲邪沒有出路，他（病人）就有一種，鬱熱、鬱蒸的感覺，所以，汗出而清，為什麼叫大青龍湯，說“雲興而雨作”，故名，通過大青龍湯一服進去，就可以使汗解飲去。
好，這堂課講到這裡。